Síndromes reumatológicos autoinmunes

Dra Diana Dubinsky

División Reumatología

Hospital de Clínicas

Etiología desconocida

Multifactorial

Patogenia inflamatoria crónica-Autoinmune

Predominio sexo femenino

Características comunes

Evolución variable

Signos y síntomas semejantes

Compromiso Sistémico

Asociación familiar

Concomitancia de enfermedades autoinmunes

Características comunes

Etiopatogenia multifactorial

Autoinmune

Genéticos

Virales

Ambientales

Hormonales

Psicológicos

Etiopatogenia multifactorial

La probabilidad de desarrollar autoinmunidad y la severidad, es función de la carga genética

Las enfermedades autoinmunes son poligénicas, involucran múltiples defectos genéticos.

A mayor número de locus comprometidos mayor penetrancia de la enfermedad

Autoinmunidad y genes

C Mohan. Environment versus genetics in autoimmunity: a geneticist’s perspective

Lupus (2006) 15, 791–793

Genes / Género/ Medio ambiente

Autoinmunidad

Presencia de autoanticuerpos

Laboratorio inmunológico

Test del Látex

FAN título e imagen o patrón

Anti DNA dc

ENA : Ro / La/ RNP/ Sm

Scl 70, anti-centrómero, anti-sintetasas

C3, C4, CH50 / Crioglobulinas

ANCA

Ac anti-cardiolipinas / anticoagulante lúpico

Autoanticuerpos - Antígenos

Proteinas séricas

Superficie celular

Nucleares

Citoplasmáticos

Interpretacióndentro del

contexto clínico

Laboratorio inmunológico Evaluación de autoanticuerpos

Organo afectado Actividad PronósticoDiagnóstico

Factor antinúcleo (FAN) Autoanticuerpos

Solicitar título y patrón o imagen

Títulos altos

Enfermedades del

tejido conectivo

Títulos bajos

• Sanos > 60 años• Infecciones• Neoplasias • Drogas• Familiares 1º grado

Curso clínico

Subagudo Crónico Exacerbaciones y remisiones espontáneas

Signos y síntomas

Compromiso Sistémico

Danchenko N. Epidemiology of SLE: a comparison of worldwide disease burden Lupus. 2006;15(5):308-18

Manifestaciones generales (muy sensibles)

Astenia

Adinamia

Adenomegalia

Esplenomegalia

Manifestaciones Musculoesqueléticas

Artralgia

Poliartritis no erosiva, no deformante

Mialgias

Debilidad muscular

Disnea

Tos seca, irritativa (xerotráquea)

Infección respiratoria recurrente

Manifestaciones respiratorias

Gastritis atrófica

Hepatomegalia / hepatitis crónica activa

Cirrosis biliar primaria

Pancreatitis aguda / crónica

Síndrome de mala absorción

Manifestaciones Digestivas

Acidez, reflujo, cambios en ritmo evacuatorio, ascitis, etc.

Manifestaciones Hematológicas

Anemia

Leucopenia

Trombocitopenia

Fenómenos trombóticos

Manifestaciones cardiológicas

Pericarditis Miocarditis / Arritmia Endocarditis Libman Sacks HTA

Neuropatía periférica sensitivo-motora

Neuropatía craneal (Neuritis óptica)

Convulsiones, Mielitis transversa

Trastornos cognitivos

Alteraciones Psiquiátricas

Manifestaciones neurológicas

Concomitancia de enfermedades autoinmunes

Tiroiditis

Sindrome de ojo seco

Raynaud

Vitiligo

Celiaquia

Diabetes

1.Lupus eritematoso sistémico

2.Síndrome de Sjogren

3.Esclerodermia

4.Dermatomiositis

5.Vasculitis

Lupus eritematoso sistémico

Criterios de clasificación

1. Rash malar

2. Rash discoide

3. Fotosensibilidad

4. Ulceras orales

5. Artritis

6. Serositis

Rash malar

Rash malar

Rash discoideo : eritema papuloso

Rash discoideo : eritema / queratosis

Rash discoideo: eritema / atrofia

Rash discoideo : eritema / atrofia /queratosis

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Lupus cutáneo subagudo

7. Compromiso renal

proteinuria > 0,5 g/d / cilindros.

8. Compromiso neurológico

psicosis / convulsiones.

9. Compromiso hematológico: leucopenia, anemia con reticulocitosis, linfopenia, trombocitopenia.

10. Compromiso inmunológico

anti DNA+ , Sm +, AFL+: aCL, AL, VDRL+ falsa.

11. FAN (título e imagen o patrón) por IFI

Sedimento patológicoProteinuria > 0.5 gr/24 hs Cilindros hemáticos,

granulosos, céreos,

GR > 4 a 5 dismórficos

GB > 8 a 10 /c

Urocultivo

Positivo Negativo

ATB

HemogramaCreatininaanti DNA, C3Proteinuria / 24 hs

Rx abdomen/ Ecografía

Biopsia Renal

Glomerulonefritis lúpica ISN/RPS 2003

Tipo histológico

I GN mesangial mínima

II GN mesangial proliferativa

III GN proliferativa focal

IV GN proliferativa difusa

V GN membranosa

VI GN esclerosante

Observar:

Historia serológica de cada paciente

• DNA ↑

• Complemento ↓

Actividad lúpica

Señal de alarma:

fluctuaciones en los títulos

Síndrome de Sjögren

Primario Secundario

Artritis ReumatoideaEsclerodermiaLupus Eritematoso Polimiositis

Causas de ojo seco

Drogas

Antihistamínicos

Psicotrópicos

Anticolinérgicos

Enfermedades

Sarcoidosis / Diabetes

TBC / HIV / Hepatitis

Queratoconjuntivitis sicca síntomas

Xeroftalmía

Sensación de cuerpo extraño

Prurito

Secreciones matinales

Ojo rojo

Dolor agudo Ojos llorosos Lagrimeo Visión borrosa transitoria Pesadez ocular o palpebral Cansancio de ojos o párpados Sensibilidad a la luz Inflamación del borde palpebral

Otros síntomas ...

Glositis

Caries y pérdida de piezas

Disgueusia

Ardor

Tumefacción Parotídea recurrente

Disfagia alta

Xerostomía

Xerostomía: glositis

Otros síntomas ...

Dificultad con protésis dentarias

Dificultad para hablar

Quemazón crónica

Incapacidad con alimentos secos

Infecciones por cándiada

Queilitis angular

Tumefacción parotídea

Recurrente

Indolora

Duroelástica

Asimétrica

Bilateral

Malignización

Causas de Hipertrofia parotídea

Neoplasias.

Infecciones bacterianas y virales

Sialoadenitis Crónica.

Sarcoidosis.

DBT / Cirrosis hepática

Anorexia / pancreatitis.

Prurito, Ardor

Dispareunia

Sobreinfección por cándida

Sequedad nasal síntomas

Prurito

Costras / epistaxis

Sequedad vaginal síntomas

Manifestaciones extraglandulares

La magnitud de la respuesta inmune inflamatoria en las glándulas salivares

Gerli R, Quantitative assessment of salivary gland inflammatory infiltration in primary SS: Br J Rheumatol; 1997;36:969e75.

Manifestaciones extraglandulares sistémicas correlación directa con

Biopsia del nervio sural: infiltración celular de la

pared vascular

Comienzo

Duración

Hipertrofia parotídea

Bazo / adenomegalias

Manifestaciones extraglandulares

Vasculitis / Linfoma

Ro / La Positivo Negativo

SS 1°Temprano

Prolongada

Frecuente

Presentes

Frecuente

Probable

SS 2°

Tardío

Menor

Rara

Raros

Poco frecuente

Rara

Laboratorio inmunológico

Ro +, La +

FAN + Moteado

CH50 ┴ / ↓

↑ Crioglobulinas

Comienzo temprano

Duración prolongada

↑ parotídeo recurrente

↑bazo, ↑ ganglios

Vasculitis /citopenias

Factor reumatoideo 36-74%

Crioglobulinas Artritis Manif. extraglandulares

Pruebas Oculares

BUT (Break up Time)

Schirmer

Rosa de Bengala

Dermatomiositis / polimiositis

Debilidad muscular

Mialgias

Artritis / artralgias

Compromiso cutáneo

Grupo 1:PM primaria idiopática

Grupo 2: DM primaria idiopática

Grupo 3: DM o PM asociada a neoplasias

Grupo 4: DM/ PM niños asociada a vasculitis

Grupo 5: DM/PM asociada a colagenopatías

Clasificación

Criterios de clasificación (Bohan-Peter, 1975)

Debilidad muscular

Biopsia muscular: evidencia de miositis

Elevación sérica de enzimas musculares

Patrón electromiográfico de miositis

Rash típico de dermatomiositis

Proximal, bilateral y simétrica. Cintura escapular y pelviana y flexores del cuello

Instalación insidiosa, subaguda y progresiva

Mialgias en el 50%

Marcha de Trendelemburg / Hiperlordosis

Reflejos músculotendinosos preservados

Raro compromiso de la musculatura ocular

Debilidad muscular

Valoración de la debilidad muscular Test de fuerza

0/5: Sin evidencia de contracción muscular

1/5: Contracción no efectiva

2/5: Movimiento que no vence la gravedad

3/5: Movimiento vence gravedad no resistencia

4/5: Movimiento casi normal contra resistencia

5/5: Movimiento normal contra resistencia

Artralgias simétricas (30%)

Artritis leve no erosiva

Bursitis recurrentes de hombros y caderas

Contracturas tendinosas (+ fc DM juvenil).

Manifestaciones articulares

Eritema rojo-violácea de párpados y zona periorbicular La intensidad del eritema varia en horas. Marcado edema de párpados y tejidos periorbiculares.

Eritema en heliotropo (60%)

Eritema heliotrópo

Eritema maculopapular sobre prominencias óseas, nudillos, codos y rodillas y en áreas periungueales Signo de Gottron: placas eritemato-violáceas, descamativas formadas por la evolución de las pápulas de Gottron

Pápulas de Gottron 70%

Alteraciones periungüeales

Cambios capilaroscópicos: Dilataciones irregulares, tortuosas de asas capilaresTrombosis de asas capilares hemorragias en astilla.

Eritema difuso del lecho ungüeal

Hiperqueratosis e irregularidad cutícular

Telangiectasias, queratosis

Rash eritematoso

Áreas fotoexpuestas: cara, cuello y tronco.

Fotosensibilidad

Eritema difuso (30%)

Signo del Chal

Líneas irregulares de aspecto sucio

Manos de mecánico

RugosidadHiperqueratosis

Insuficiencia ventilatoria: intercostales/diafragma.

Neumonías por aspiración

Tos seca y disnea por enfermedad intersticial

Manifestaciones respiratorias

síndrome antisintetasa

Complicación tardía y discapacitante de la DM

Adultos 15%, Juvenil: 50% .

Depósito difuso de calcio en piel y músculo.

Puede llevar a ulceración crónica y celulitis

Cinturas, tronco y extremidades.

Calcinosis universalis

Esclerosis sistémica progresiva

Scl 70Ac anticentrómero

EsclerodermiaDifusa

Esclerosis cutánea difusa Raynaud Fibrosis pulmonar T. Gastrointestinales Crisis renal Fibrosis miocárdica

Calcinosis Raynaud Esclerodactilia Dismotilidad esofágica Telangiectasias

Esclerodermia limitada

CREST

“cara de pájaro”

Contracturas

Pliegues

Cambio de coloración

Contracturas

Pliegues

VASCULITIS

• Grandes Vasos• Arteritis de Takayasu• Arteritis A. Temporal

• Medianos Vasos• Poliarteritis Nodosa• Enfermedad de Kawasaki

• Pequeños vasos• Enfermedad de Wegener• Enf. De Churg-Strauss• Poliangeitis Microscopica• Vasculitis por Hipersensibilidad

• Enfermedad multisistémica

• Sindrome febril prologado

• Nefropatía (compatible con GNF)

• Signos y síntomas de isquemia

• Livedo, púrpura palpable , nódulos, úlceras

Sospecha de vasculitis

Mialgia, debilidad

Dolor, distensión abdominal, perforación

Infiltrados, nódulos, cavidades pulmonares

Mononeuritis múltiple

Compromiso del SNC

Sospecha de vasculitis

Motivos de consulta

Actividad de la enfermedad

Infección

Infección + actividad

Toxicidad por drogas

Cronicidad

Enfermedades inmunológicas asociadas

Enfermedades coincidentes