SINDROME MONONUCLEOSICO

Dra. Iliana E. Romero GiraldoPediatra- Medicina del Adolescente

INSN

2011

SINDROME MONONUCLEÓSICO (SM) Definición

Sd. Mononucleosis -likeClínica:

Fiebre

Odinofagia

AdenopatíasHematológica:

Linfocitosis (>50% cél. mononucleares)

Linfocitos atípicos (>10%)

Etiología

Infecciosa: V. Epstein Barr ( primoinfección) CMV Toxoplasma gondii Virus Herpes 6 y 7 VIH ( primoinfección) Streptococcus β - hemolítico del grupo A

Poco frecuente: Hepatitis viral, Rubeola, Varicela, Listeriosis, Fiebre tifoidea, Brucelosis, Paludismo, Mycoplasma, Adenovirus, etc.

Medicamentos: Fenitoina, Carbamazepina, fenilbutazona, etc.

V. Epstein Barr

JEFFREY I. COHEN, M.D. EPSTEIN–BARR VIRUS INFECTION. N Engl J Med. Volume 343 Number 7·481 (2000)

Rpta. Huésped: Linfocitos T citotóxicos y NK inhiben proliferación: linfocitosis Déficit proliferación monoclonal linfomas de células B

Etiopatogenia de Mononucleosis Infecciosa por VEB

Replicación

•Inmortalización •Activación policlonal

Ag

CD8

Estado de latencia :

1- 50 X 10 6

linfocitos B

Guardan ADN VEB en núcleo

Manifestaciones Clínicas

Dependen de:

Agente causal y

Edad del paciente

Manifestaciones clínicas Agente Enfermedad

asociada %

Present SM

Características clínicas

V. Epstein Barr Mononucleosis infecciosa(MI)

50-90 % Fiebre (90- 100 %) 1 a 2 semanas de duraciónAsteniaLinfadenopatía (90-95%): > cervical anterior, posterior, occipitalFaringoamigdalitis y dolor de garganta (45- 55%) Exudado faringoamigdaliano (40-50%)Esplenomegalia (50-60%)Hepatomegalia ( 30-50 %)Rinitis, tos (15-50 %)Exantema (20-30 %)Dolor abdominal (10-20%)Edema palpebral (15%)

•Petequias en paladar•Adolescentes y adultos•Adenopatías inguinales

Virus Herpes Humano 6

Roseola Infantil

(Exantema súbito)

9 % Adenopatías bilaterales, no dolorosas anterior y posterior que dura > 3 meses•Fiebre leve en adultos •raro en niños• menos expresión clínica que VEB

Manifestaciones clínicas

Agente Enfermedad asociada

% Present. SM


CMV En inmunocomprometidos

5- 7 % Hepatitis anictérica ( imp)Fiebre prolongada (1 a 4 sem. , 93%)Adenopatía cervical discreta (17%)Antecedente : transfusiónFaringitis (31%)Esplenomegalia (20%)Mialgia y dolor abdominal llamativos (8-13%)

MUY RARO: Exantema (6%)

•75 % de SM producidas por otros agentes•Inicio insidioso •Evolución más solapada

Virus Herpes simple Tipo 1

Herpes labial 6 % Gingivoestomatitis , exudado amigadliano.Odinofagia severa

Agente Condición asociada

% PresentSM


Streptococcus pyogenes

Beta –hemolitico grupo A

Faringitis Fiebre reumática

3-4 % Inicio brusco de molestias faríngeasEritema faringo amigdalianoAdenopatía grandes dolorosas cervicalesNo hay adenopatías occipitales ni retroauricularesNo hay VMG En 30 % de MI por VEB se aísla Streptococcus grupo A de faringe

Toxoplasma gondii

Toxoplasmosis ≤ 3 % Adenopatías pequeñas, simétricas no dolorosasAntecedente de Ingesta de carne cruda , contacto con heces de gatos < 1% de Sd.MononucleósicoAstenia Linfocitos atípicos (raro exceda 10 % de linfocitos)Hepatoe splenomegalia (< 10%)

Manif. > frec: Linfadenopatía cervical asintomática + fiebreNo afecta faringe ni pruebas hepáticas


bradizoitos en quiste y libres (flechas)

Agente Condición asociada

% PresentSM


VIH SIDA ≤ 2% Ulceras dolorosas mucocutáneas (oral, genital y anal)Adenopatías no dolorosas axilar, cervical y occipital de 7 a 14 díasExantema sin prurito, macular o maculopapular generalizado desde la cara y tórax a extremidades 48 a 72 h después de fiebre .Dentro de los 6 m de adquirir infecciónPuede haber: fiebre , odinofagia., artralgias, mialgias.

En ocasiones signos y síntomas de meningitis aséptica ( cefalea, náuseas, vómitos)

En adultos

Adenovirus Problemas resp. Altos

≤ 1% Conjuntivitis con faringitis folicular ( 1 – 2 mm)•Faringitis más frecuente en < de 4 años •No VMG•Más agresivo en adultos: traqueobronquitis o neumonía atípica ( > en inmunodeprimidos)


Síndrome MononucleosicoEpstein-Barr y CMV

Característica Epstein -Barr Citomegalovirus

Odinofagia +++ +/++ Cefalea + ++/+++ Adenopatías +++ ++ Angina faríngea ++ (-) Linfocitosis precoz tardia Hepatitis ++ +

Exámenes auxiliares

Etiología Exámenes auxiliares

VEB Linfocitosis absoluta (≥50 % linfocitos) - Linfocitos atípicos (≥ 10% del total de leucocitos) – No son específicos de la mononucleosis infecciosa Leucocitosis (12.000-18.000 leucocitos por mm3).

Ac. Heterófilos Reacción de Paul Bunnel –Monotest PRUEBA SEROLOGICA MÁS ESPECIFICA Y SENSIBLE (Adultos y 80% niños > de 4 años presentan)..Ig M Ac aparecen a 2 semanas de infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. falsos positivos, principalemnte si se presentan otras enfermedades como la Hepatitis viral, Leucemia, linfoma y enfermedad del suero. También pueden existir casos de falsa negatividad como en niños pequeños, extraccion precoz de muestra y falta a de sensibilidad de la tecnica. Método de elección: Ig M e Ig G para cápside VCAEstudios especificos: •DNA VEB (PCR) en sueroAntígeno VEB en células B y tejidos (inmunohistoquímica e inmunofluorescencia)

Mononucleosis Infecciosa VEB

AntiVCA

Ig M - + - +/-

Ig G - + + +

Anti EBNA - +(>80)

+ Bajo /-

AntiEA - - +/- +

Diagnóstico No hubo infección

MI aguda

Latente Reactivación

Anti VAC Ig M con síntomas , 2- 4 sem luego desaparece Ig G aparece a 2-4 sem, queda años—IFI- no útil para agudoAc anti EA :( Ag temprano) desde inicio , luego baja Anti EBNA: aparecen tarde, duran de por vida

Katherine Luzuriaga, M.D., and John L. Sullivan, M.D. Infectious Mononucleosis. N Engl J Med 2010;362:1993-2000.

Variaciones de niveles Ac especificos a VEB



CMV infección aguda Ig M especifica para CMV x IF o ELISA persisten 6 sem-3m ó mas

Limitado: CMV aislado en faringe u orina menos valor por persistencia meses- años

Inmunodeprimidos: Serología menos fidedigna pedir antigenemia , PCR o histología para ver efecto citopático

Ig M puede ser positivo en reactivación de infección latente



Toxoplasmosis

IgM antitoxoplasma x IFA, ELISA e ISAGA ( aglutinación inmunoabsorción)

Ig M aparecen en 1era. Semana , máximo a l mes y persisten ≥ 1año

ELISA E ISAGA más sensibles

En > 1 año y adultos Ig M negativo excluye , si: (+ ) ojo a persistencia no ayuda a diagnóstico de agudeza

Síndrome MononucleosicoSíndrome MononucleosicoEvaluación de LaboratorioEvaluación de LaboratorioHemograma y VHSPruebas Hepáticas: Bilirrubinemia directa e

indirecta, Transaminasas pirúvica y oxalacética, Fosfatasas alcalinas, GGT.

Diagnóstico etiológico:Serología (EB, CMV, Toxoplasma, otros)Antigenemia (CMV, AgP24)Cultivo viral (CMV) PCR (VIH, CMV)

Algoritmo Diagnóstico para evaluación de SM

Triada: Fiebre, LAD, faringo amigdalitis

Buscar otra causa DX

Mononucleosis Infecciosa

Hemograma con leucocitos conteo diferencial

Sí

Ac heterofilos – Spot test

Dx presuntivo de VEB con Ac. heterofilos negativos

De leucocitos < 50 % linfocitos y/o

Linfocitos atípicos≤ 10 %

De leucocitos ≥50 % linfocitos y/o

Linfocitos atípicos≥ 10 %

VEB- anti VCA Ig M e Ig G

VEB serología positiva

Dx. Presuntivo: Sd.

Mononucleosico por CMV o VHH 6

Positivo Negativo

No

VEB serología negativa

serología negativa serología positiva

Exámenes específicos para Dx de otras enfermedades

Anti Ig M para CMV y VHH6

Retomar y profundizar historia y ex. físico con

atención especial a datos epidemiológicos y

factores de riesgo no evaluados previamente

Complicaciones

Complicaciones en SM por VEB y CMV

CMV: > en infección congénita

En Niño sano Neurológicas: S.Guillain Barré , MEC Hepáticas: hepatitis, hepatitis graulomatosa Cardíacas: miocarditis,pericrditis Hematologicas; trombocitopenia, anemia hemolitica, Osteoarticulares; artralgias, artritis

TOXOPLASMOSIS:

muy raras en inmunocompetente

neumonía intersticial- CMV

Sd. Fatiga Crónica en adol : fatiga severa, malestar musculo esquéleticoCon problemas cognitivos Factor predisponente: Infección por VEB( aprox. 75% adol con SFC) estudios de 2 años de seguimiento

Biopsia hepática: múltiples linfocitos atípicos en sinusoides

Microscopia electrónica

Síndrome Mononucleosico Manejo

Epstein-BarrEpstein-Barr

Medidas generalesMedidas generalesCorticoides: Corticoides:

excepcionalmenteexcepcionalmenteAntivirales: Antivirales:

excepcionalmenteexcepcionalmente

CitomegalovirusCitomegalovirus

Medidas generales.Medidas generales.Corticoides: No.Corticoides: No.Antivirales: Antivirales:

excepcionalmenteexcepcionalmente

Tratamiento Mayormente sintomático.

• Tratamiento de la fiebre: paracetamol o AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

• Reposo Relativo. Reducir el riesgo de rotura esplénica en MI.

• Corticoesteroides: En complicaciones como obstrucción de vías aéreas, anemia hemolítica,

trombocitopenia severa o afectación miocárdica o neurológica.

• Tratamiento antiviral: En MI Aciclovir no indicado ( A pesar de efecto disminuyendo virus en orofaringe).

Uso de corticoides

Futuro

infusión linfocitos T citotóxicos específicos para prevenir sd. linfoproliferativo en

personas riesgo

Vacunas: efectivas en animales (VEB glucoproteína viral gp 340)

Y por su amable atención ...

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