SNDROME HEPATOPULMONARDr. Carlos Colonia R1N

INTRODUCCIN.El trmino SHP fue usado por primera vez en 1977 para describir la vasodilatacin microvasculra intrapulmonar que conduce a anormalidades en el intercambio gaseoso en el contexto de dao heptico. Dos sndromes pulmonares con caractersticas propias: El sndrome hepatopulmonar (S.H.P) y la hipertensin portopulmonar (H.T.P.P). Guardan relacin patognica en la hipertensin portal, pero sus ecanismos fisiopatolgicos son distintos.

AUTORESAOTIPO DE ESTUDIONPREVALENCIA SHP (%)Stoller et al[62]1995R98 C4Abrams et al[63]1995P40 NC17,5Binay et al[79]1999P45 NC6,7Aller et al[80]1999P88 NC22Aller et al[49]1999P71 NC18/22Martnez et al[81]2001P80 C17,5Shenk et al[42]2002P127 C32,31,2819,15,15Schenk et al[36]2003P111 C24Lima et al[33]2004P55 C16Schiffer et al[32]2006R90 C10Przybylowsky et al[82]2006P104 C24Arguedas et al[69]2007P127 C32Fallon et al[35]2008p218 C33Grilo,Pascasio et al[39]2010P316 C25,6

SNDROME HEPATOPULMONAR.Se trata de una entidad clnica caracterizada por la trada de: 1) hepatopata crnica, 2) defecto de oxigenacin arterial y 3) dilataciones vasculares pulmonares.Se presenta sobre todo en la cirrosis heptica de cualquier causa y tambin, en otras hepatopatas crnicas.Pronostico malo: mortalidad del 41% a los 2,5 aos.

FISIOPATOLOGIATres posibles mecanismos (hipoxemia): 1. Alteracin de la ventilacion-perfusion 2. Shunt intrapulmonar.3. Alteracin de la difusin.

Se produce dilatacin vascular Intrapulmonar por: Fallo de aclaramiento de sustancias vasodilatadoras. Produccin de sustancias vasodilatadoras (NO). Inhibicin de sustancias vasoconstrictoras (endotelina, tirosina, serotonina, prostaglandinaF2y angiotensina 1.)

Este desbalance ocasiona incremento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno y a un estado hiperdinmico.La hemodinmica pulmonar se caracteriza por gasto cardaco aumentado, PAP normal o baja y resistencia vascular pulmonar reducida

La alteracin en la rel. V/Q ha sido demostrada con la tcnica de eliminacin de gases inertes, mediante la cual se ha comprobado que los pacientes con SHP son incapaces de responder a la hipoxia.

Roberto Rodrguez-Roisin, M.D., and Michael J. Krowka, M.D.Hepatopulmonary Syndrome . A Liver-Induced Lung Vascular Disorder. N Engl J Med 2008;358:2378-87.

MANIFESTACIONES CLNICASSintomatologa propia de la enfermedad Heptica.Sintomas Respiratorios:DISNEA PROGRESIVAPLATIPNEAORTODEOXIA hipocratismo digital telangiectasias aracniformes

Las telangiectasias son un indicador de gravedad del sndrome, se asocia a hipoxemia grave (PaO2al aire ambiente menor de 50 mmHg), a mayor vasodilatacin vascular intrapulmonar y a falta de respuesta al oxgeno suplementario.

DIAGNOSTICOEl SHP debe de sospecharse en los pacientes con dao heptico crnico que cursen con hipoxemia por debajo de 60 mmHg. Gasometra arterial: alcalosis respiratoria con hipoxemia, la PaO2 es menor de 60 mmHg al aire ambiente.Prueba de funcin respiratoria: patrn restrictivo, disminucin de la CVP disminucin de la capacidad de difusin, ensanchamiento del gradiente alvolo-arterial y enestadios avanzados puede observarse obstruccin al flujo de aire

La diferencia entre la saturacin de oxgeno en posicin supina y de pie medida por oximetra de pulso, demostr una prueba de diagnstico razonablepara la deteccin de Dilataciones vasculares intrapulmonares .Voiosu A, Voiosu T, Stnescu CM, Chiril L, Bicu C, Voiosu R.Novel predictors of intrapulmonary vascular dilatations in cirrhosis: extending the role of pulse oximetry and echocardiography.Acta Gastroenterol Belg. 2013 Jun;76(2):241-5.

Rx de Torax: Es posible observar un patrn reticulonodular bibasal o subpleural que est relacionado a las comunicaciones arteriovenosas anmalas. Ecocardiograma: mediante la tcnica contrastada con micro-burbujas. Es la ms sensible para detectar vasodilatacin pulmonar . Las burbujas se visualizan en las cavidades izquierdas entre el tercer y sexto latidos desde que se objetivaron en las cavidades derechasAbrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. 1995

Una vez se constata la existencia del shunt, se ha de cuantificar la magnitud del mismo.

La gammagrafia pulmonar de perfusin con 99mTc-Macroagregados de albmina (99mTc-MAA) permite observar la captacin en caso de shunt derecha-izquierda, pasa a circulacin sistemica.La positividad de esta prueba para diagnstico de SHP es del 10 al 70% . Depende del dimetro d las comunicaciones arteriovenosasAbrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome.

V Izquierdo Muro, D Gmez Durn, E Macas Fernndez Et. Al.Sndrome hepatopulmonar y gammagrafa de perfusin pulmonar. Rev. Esp. Med. Nuclear, 17, 2 (116-119), 1998

Se mide la radiactividad cerebral y su relacin con la radioactivadad pulmonar, permite cuantificar la patologia vascular pulmonar (normal < 5%) .Estudios reportan que TC-MAA esms sensible que el ecocardiograma constrastado en la deteccin de los cortocircuitos intrapulmonares.Khabbaza JE, Krasuski RA, Tonelli AR. Intrapulmonary shunt confirmed by intracardiac echocardiography in the diagnosis of hepatopulmonary syndrome. Hepatology. 2013 Oct;58(4):1514-5. doi: 10.1002/hep.26482. Epub 2013 Aug 22.

Gammagrafa pulmonar con macroagregados de albmina. A la izquierda con captacin cerebral menor al 6 % (negativo). A la derecha con captacin cerebral superior al 6 % (positivo).

ARTERIOGRAFA PULMONAREs el estndar de oro para localizar y valorar de manera dilataciones vasculares y las comunicaciones arteriovenosas, permite determinacin del estado hemodinmico la medicin de la presin y cortocircuito pulmonares. Se reserva para los pacientes con escasa respuesta al tratamiento con 02 al 100% ,en los casos de sospecha de comunicaciones intra-pulmonares.

Dos patrones:El tipo 1 en el que la angiografa puede parecer normal o mostrar un infiltrado reticular difuso finodando un aspecto espongiforme, si las dilataciones son mayores y mostrando buena respuesta al oxgeno al 100%.El tipo 2 con discretas comunicaciones arteriovenosas y pobre respuesta al oxgeno al100%

TRATAMIENTOObservar si el paciente responde a O2.Si responde a oxgeno :O 2 continuo con flujos de 2-5 litros / min con lo cual se ha observado mejora en la calidad de vida y en la sintomatologa.

Se han publicado casos de SHP tratados con oxigenoterapia domiciliaria en los que se observ una mejora de la funcin hepticaFukushima KY, Yatsuhashi H, Kinoshita A, Ueki T, et al.Two cases of hepatopulmonary syndrome with improved liver function following long-term oxygen therapy. J Gastroenterol 2007; 42:176180.

de somatostatina, betabloqueantes, inhibidores de la cicloxigenasa, corticoides e inmunosupresores, vasoconstrictores pulmonares, inhibidores del xido ntrico, antibiticos y preparados de ajo. Ninguno de ellos ha demostrado de manera consistente mejora de la oxigenacin .

Trasplante heptico: El trasplante de hgado es la modalidad teraputica que mejores resultados.

Se observ mejora significativa del SHP con el trasplante heptico, aunque hay algunos casos reportados en los cuales el SHP recae meses despus del trasplante.

Recientemente, se ha realizado un estudio con pentoxifilina sin mostrar mejora en los parmetros gasomtricos y con muy baja tolerancia al tratamiento por toxicidad gastrointestinal.Tanikella , Philips GM, Faulk DK, Kawut SM et al. Pilot study of pentoxifylline in hepatopulmonary syndrome. Liver Transpl 2008; 14: 1999-1203.

SUPERVIVENCIASchenk et al, observaron que la presencia del SHP aumenta la mortalidad de forma significativa tanto en pacientes trasplantados como en no trasplantados. Realiza un subanlisis en los pacientes no trasplantados manteniendo la significacin estadstica (p=0,005), con una mediana de supervivencia de 4,8 vs 35,2 meses.

Schenk P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V, Madl C, Silberhumer G et al. Prognostic significance of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2003;125:1042-1052.

SUPERVIVENCIAFallon et al en un estudio prospectivo multicntrico y con una muestra de 72 pacientes con SHP, demostraron que el riesgo de muerte es 2 veces superior frente a los que no lo tienen (RR=2,03; IC 95%, 1,15-3,60; p = 0,015). Estos resultados no se modificaban despus de ajustar segn la edad, sexo o raza, o probabilidad de TH. Este riesgo aumentaba incluso cuando se ajustaba segn el ndice MELD. No se observ asociacin entre los niveles de hipoxemia o el AaO2 y el riesgo de mortalidad a diferencia del estudio de SchenkFallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF et al. Impact of hepatopulmonary syndrome on quality of life and survival in liver transplant candidates. Gastroenterol 2008; 135: 1168-1175.

SUPERVIVENCIA POSTRASPLANTE HEPTICOLas tasas de mortalidad posTH obtenidas en estos estudios se sitan entre un 7,7% y un 33%.Estudios retrospectivos observaron que la mortalidad era superior en los pacientes con hipoxemia menor a 50 mm de Hg y con una captacin cerebral en la GPMA elevada.Egawa H, Kasahara M, Inomata Y, Uemoto S, et al. Long-term outcome of living related liver transplantation for patients with intrapulmonary shunting and strategy for complications. Transplantation. 1999;67:712-717

Un estudio prospectivo estableci que una hipoxemia menor o igual al 50 mm de Hg y una captacin cerebral en la GPMA mayor o igual a 20% eran predictores de mortalidad postoperatoria.R guedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology 2003;37:192-197.

Pascasio JM analiz la reversibilidad del SHP Se observ que la reversibilidad del SHP es completa a los 12 meses y que esta reversibilidad es precoz, ya que a los 6 meses en el 95,8 %. Con respecto a la evolucin de los parmetros que definen el SHP, mejoran ms rpidamente de forma respectiva la pO2 y el AaO2 que la presencia de shunt intrapulmonar demostrada mediante ecografa con burbujas.Pascasio JM, Grilo I, Rodrguez- Becerra E, Lpez Pardo F, et al. Prevalence and severity of hepatopulmonary syndrome in cirrhotic patients under evaluation for liver transplantation. Influence on survival and outcome after transplant. [Abstract] Hepatology 2010; 52 (S1); 886.

CONCLUSIONESEl SHP es una entidad de reciente conocimiento que presenta una prevalencia elevada en los pacientes cirrticos, aunque la mayora de los casos son leves.Su presencia parece empeorar la supervivencia de los pacientes cirrticos lo cual puede tener implicaciones en la gestin de las listas de TH. El TH consigue la reversibilidad completa y precoz del SHP sin empeorar la supervivencia tras el mismo en la mayora de los casos.

Medicina.Interna.17.Edicion Farreras.Rozman.

El SHP puede presentarse en pacientes con dao hepticosecundario a: cirrosis posnecrtica, cirrosis alcohlica, hepa-titis crnica activa, cirrosis biliar primaria, atresia biliar, de-ficiencia de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosi-nemia, hepatitis aguda fulminante y en rechazo agudo de tras-plante heptic*La hipoxemia es una manifestacin fundamental en los en-fermos con SHP. Cuando la hipoxemia es por debajo de 60 mmHg es muy probable que el paciente curse con SHP como fue demostrado por Krowka

El hallazgo morfolgico pulmonar ms caracterstico es el aumento difuso del calibre de los vasos perifricos, precapilares y poscapilares, de distribucin topogrfica heterognea en el contexto de una estructura del parnquima pulmonar bien con-servada.

Dilataciones vasculares intrapulmonares esfundamental para el desarrollo de este sndrome y es secundariaal imbalance entre vasodilatadores y vasoconstrictores de las arteriolas pulmonares, el cual est en relacin a un incremento en la sntesis o sensibilidad de los vasodilatadores, o a falla delmecanismo vasoconstrictor normal. Tambin se ha postulado que la disminucin en el metabolismo de los vasodilatadores es parte de la gnesis de este imbalance por incrementar sus niveles.xido ntrico, factor natriurtico auricular, pptido rela-cionado al gen de la calcitonina, neurocinina A, pptido in-testinal vasoactivo, sustancia P, factor activador plaquetario,glucagn, estrgenos y prostaglandinas.

Los niveles sricos estables de los metabolitos de ON (NO2-/NO3-) se elevan en la cirrosis biliar, probablemente en relacin con el aumento de la concentracin de endotoxinas. Este ltimo fenmeno puede ser consecuencia de la menor depuracin por parte del hgado, por la mayor permeabilidad del intestino y por crecimiento bacteriano excesivo en intestino delgado. La exposicin a bacterias y sus endotoxinas, en forma directa o mediante citoquinas como factor de necrosis tumoral a se asocia con mayor sntesis de ON. *El O2 debe recorrer una larga distancia desde el alvolo hasta la Hb de los eritrocitos que pasan por el centro del capilar dilatado, adems a velocidad mayor por la circulacin hiperdinmica. Sin embargo al administrar O2 al 100% mejora la oxigenacin de los eritrocidos alejados por lo que no se comporta como una verdadera fistula.Shunt intrapulmonar a travs de comunicaciones arteriovenosas y un tras-torno de la difusin alveolocapilar de O2debido al incremento del dimetro capilar y a la disminucin del tiempo de trnsito capilar por el gasto cardaco elevado.* Edell ES, Cortese DA, Krowka MJ, Rehder K. Severe hypoxemiaand liver disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1634-35La alteracin en la rel. V/Q ha sido demostrada con la tc-nica de eliminacin de gases inertes, mediante la cual se hacomprobado que los pacientes con SHP son incapaces de res-ponder a la hipoxia mediante el mecanismo de vasoconstric-cin pulmonar hipxica lo cual traduce un mecanismo an-malo de compensacin de la rel. V/Q, secundaria a dilatacinvascular, lo cual altera el intercambio de gases**La ortodeoxia y la platipnea aunque no son patognom-nicos del SHP se presentan hasta en el 90% de los enfer-mos. La ortodeoxia se define como la desaturacin de la sangre arterial (en ms del 10% de los valores basales) con el paciente de pie y que revierte con el decbito. La platip-nea es la disnea que se presenta cuando el enfermo se incor-pora y que mejora cuando adopta la posicin sedente o eldecbito supino*sHunt intrapulmonar a travs de comunicaciones arteriovenosas y un tras-torno de la difusin alveolocapilar de O2debido al incremento del dimetro capilar y a la disminucin del tiempo de trnsito capilar por el gasto cardaco elevado. Los dedos en palillo de tambor estn asociados en el SHP al estado hiperdinmico, incremento de la mezcla venosa de oxgeno y a mayor cortocircuito.* ACOTT: Es la prueba ms sensible y especfica para diagnosticar SHP, adems de ser no invasiva y fcil-mente accesible. Las microburbujas que se inyectan a nivel de laaurcula derecha, en condiciones normales no se observanen la circulacin izquierda debido a que son atrapadas enla circulacin pulmonar.Pero cuando existen comunicaciones arteriovenosas an-malas de ms de 8 mum, las microburbujas (de 6-9 mum)pasan a la circulacin izquierda y pueden ser observadasen la aurcula izquierda, lo cual se observa hasta en el 80%de los pacientes con SH*Gammagrama: Es una prueba complementaria al ecocar-diograma contrastado. Consiste en la inyeccin de macroa-gregados de albmina marcados con Tecnecio 99. Estosagregados miden ms de 20 mum y habitualmente son

La gammagrafia pulmonar de perfusin con 99mTc-Macroagregados de albmina (99mTc-MAA) atra-pados en la circulacin pulmonar****Pascasio JM, Grilo I, Rodrguez- Becerra E, Lpez Pardo F, et al. Prevalence and severity of hepatopulmonary syndrome in cirrhotic patients under evaluation for liver transplantation. Influence on survival and outcome after transplant. [Abstract] Hepatology 2010; 52 (S1); 886. *