de riesgo; así, cabe destacar la alta incidenciaen mujeres embarazadas4, pacientes con ane-mia ferropénica3, con deficiencias de zinc5 y conretrasos mentales6. En el caso que presentamosse observa la presencia de una anemia ferropé-nica de 5 años de evolución y causa no filiada, yal igual que en otros casos aportados2,3, no pue-de determinarse si la deficiencia de hierro es lacausa o la consecuencia de la pica, si bien elepisodio de diarrea sanguinolenta que dio lugaral primer ingreso de la paciente parece orientara una complicación abdominal menos graveque la ingesta de esponja y con resolución es-pontánea, que pasó inadvertida durante todoeste tiempo.Las complicaciones debidas a la pica son muyvariadas y dependen del tipo de sustancia in-gerida; el grado de gravedad de las complica-ciones también es muy amplio, con cifras dehasta un 11% de mortalidad para algunos gru-pos6. Respecto al tipo de complicación abdo-minal, se han aportado algunos casos concierta similitud al nuestro y que comenzaroncon un cuadro de abdomen agudo por perfo-ración de colon7,8 debido a la ingestión de tie-rra. En una revisión de 25 pacientes deficien-tes mentales intervenidos por abdomen agudosecundario a pica se encontró que un 38%sufrió un retraso terapéutico por dificultadesdiagnósticas, lo que elevó la cifra de mortali-dad hasta el 14%10.Nuestra paciente presenta características ex-cepcionales por el tipo de sustancia ingerida–no hemos encontrado en la bibliografía ningu-na referencia a la ingestión de material de es-ponja de baño–, así como por el tipo de compli-cación séptica asociada a hemorragia digestiva,a nuestro entender, justificada por ulceracio-nes de la mucosa por decúbito del molde dematerial extraño sobre la pared del íleon, en unambiente isquémico y con colonización bacte-riana. Dicha situación conduciría a la perfora-ción intestinal por el mismo mecanismo de loscasos aportados secundarios a geofagia7,8.En cuanto al tratamiento, parece que el trata-miento de reemplazo con hierro puede en al-gunos casos llevar a una rápida resolución delos trastornos alimentarios10, lo que avalaría lateoría nutricional, donde la pica sería una con-secuencia del ansia generada por la deficien-cia de nutrientes. Sin embargo, en la actuali-dad persiste la controversia para explicar deforma satisfactoria la etiología y los mecanis-mos en el desarrollo de la pica, habiéndosepostulado trastornos obsesivo-compulsivos y,por tanto, algunos casos graves, como el pre-sentado, pueden requerir tratamiento psiquiá-trico.

Ricardo F. Baldonedo Cernudaa,M. Pilar Mosteiro Díazb, José A. Álvarez Péreza

e Isabel García Beara

aServicio de Cirugía General. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias.

bDepartamento de Medicina. Universidad de Oviedo. Asturias. España.

1. DSM-IV breviario. Criterios diagnósticos. Barce-lona: Ed. Masson, 1999.

2. Álvarez Martín T, Ansó Oliván S, Prieto ConteroI, Barbadillo Izquierdo F, Merino Arribas JM,González de la Rosa JB. Pica como forma depresentación de enfermedad celíaca. An EspPediatr 1998;49:542-3.

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4. Simpson E, Mull JD, Longley E, East J. Pica du-ring pregnancy in low-income women born inMéxico. West J Med 2000;173(1):20-4.

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Síndrome febril por infección por el virus de Epstein-Barr en la enfermedad de CrohnSr. Editor: Las infecciones en pacientes entratamiento inmunodepresor con azatioprinasuponen una complicación de tipo no alérgicoen el 7% de los casos. Presentamos dos casosde infección por el virus de Epstein-Barr (VEB)manifestada inicialmente de forma exclusivacon fiebre sin focalidad en pacientes con en-fermedad de Crohn en tratamiento inmunode-presor con azatioprina.

Caso 1. Varón de 26 años de edad sin antecedentespersonales de interés, salvo enfermedad de Crohncolónica diagnosticada en el año 1997, que seguíatratamiento con azatioprina a dosis de 0,6 mg/kg/díadesde hacía 4 años con buen control. El pacienteacudió a nuestro centro por fiebre de hasta 39 °C de4 días de evolución, sin focalidad clínica aparente.En la exploración física no presentaba adenopatías nihepatoesplenomegalia. Analíticamente destacaba alte-ración de transaminasas, con valores de GOT de 329U/l, GPT de 423 U/l, fosfatasa alcalina de 140 U/l,GGT de 205 U/l, lactatodeshidrogenasa de 725 U/l,bilirrubina D/I de 2,1/1,1 mg/dl, ausencia de leucoci-tosis y una fórmula leucocitaria normal. Se realizó unsedimento de orina, que fue normal, así como hemo-cultivos y determinación de antígeno de citomegalovi-rus, que fueron negativos. La ecografía abdominalfue normal. Se realizaron diversas serologías de virusde hepatitis aguda, Brucella y Salmonella, que fueronnegativas. Se efectuó el test de monosticon, que fuepositivo, confirmándose la infección por la apariciónde anticuerpos IgM frente a la cápside vírica del VEB.Transcurridos 4 días del ingreso desapareció la fiebrecon medidas sintomáticas, y los valores de las transa-minasas tendían a la normalización.

Caso 2. Mujer de 34 años de edad sin antecedentespersonales de interés, salvo enfermedad de Crohndiagnosticada hacía 15 años. Desde hacía 10 mesesseguía tratamiento con azatioprina, a dosis de 0,7mg/kg/día, con buen control de la enfermedad. Acu-dió a nuestro centro por clínica de fiebre de 15 díasde evolución sin focalidad clínica aparente y tras ha-ber iniciado de forma ambulatoria tratamiento empíri-co con amoxicilina-ácido clavulánico sin obtener res-puesta. La exploración física fue normal, sin queexistieran adenopatías ni esplenomegalia. En la analíti-ca destacaba un recuento de leucocitos de 5,1 × 109/l(3% basófilos, 45% neutrófilos, 38% linfocitos, 5%monocitos y 8% linfocitos reactivos) y ligero ascensode transaminasas, con GOT de 65 U/l, GPT de 45U/l, fosfatasa alcalina de 658 U/l, GGT 71 U/l y lacta-todeshidrogenasa de 834 U/l. Inicialmente se realizóecografía abdominal que fue normal. Los hemoculti-vos, urocultivos y las serologías de Coxiella y Salmo-nella resultaron negativas, al igual que los autoanti-cuerpos y PPD. El test de monosticon fue positivo,confirmándose la infección por la aparición de anti-

cuerpos IgM frente a la cápside vírica del VEB. La fie-bre se autolimitó a los 5 días del ingreso, con progre-siva normalización de los parámetros analíticos.

La mononucleosis infecciosa es la manifesta-ción más frecuente de la infección por el VEBy generalmente tiene un curso benigno1. Sepresenta de diferentes formas clínicas, quevan desde la ausencia de síntomas hasta for-mas graves con intensa neutropenia y neumo-nía, pudiendo ser mortal en ocasiones. El sín-drome clásico de la mononucleosis infecciosaestá compuesto por la tríada de fiebre, amig-dalitis o faringitis y linfadenopatías; sin embar-go, pueden aparecer otros síntomas y signos,como hepatoesplenomegalia, erupción cutánea,anemia hemolítica y manifestaciones neuroló-gicas1,2. Las transaminasas y la lactatodeshi-drogenasa suelen estar elevadas en el 90% delos casos, la fosfatasa alcalina en el 60% y labilirrubina en el 45%3. El diagnóstico de estaentidad se establece con la clínica compatible,la existencia de linfocitosis atípica en númerosuperior al 10% y test de monosticon positivo1.En los dos casos aquí presentados se confirmóla infección por el VEB mediante la determina-ción cuantitativa/cualitativa de la IgM específicaantiantígeno de la cápside del VEB (EB-VCA),mediante la técnica de tipo inmunoenzimático(ELISA) realizada como un ensayo inmunomé-trico de captura (ETI-EBV-M reverse, Dia Sorins.r.l.). Se utilizó suero de los pacientes no he-molizado y sin material suspendido. Estudioscontrolados han demostrado que esta técnicatiene una especificidad clínica del 98%, y quesus prestaciones no están influidas por anticoa-gulantes (EDTA, heparina), hemólisis, lipemia,bilirrubinemia, congelamiento, presencia de an-ticuerpos heterófilos o de anticuerpos potencial-mente interferentes.En los pacientes con enfermedad inflamatoriaintestinal es bien conocida la complicación porsobreinfecciones virales, por ejemplo, por cito-megalovirus4. La infección por el VEB en lospacientes con enfermedad de Crohn es muchomenos conocida. Suele producirse en pacien-tes inmunodeprimidos por esteroides o inmu-nodepresores, lo que probablemente cambietambién la presentación clínica de la infecciónpor el VEB, puesto que en estos pacientesexiste una respuesta defectuosa de los linfoci-tos a las infecciones virales5. En este sentido,nuestros dos pacientes recibían tratamientocon azatioprina y clínicamente presentaron fie-bre y aumento de las transaminasas. A pesarde la dificultad en el diagnóstico de la mono-nucleosis por su presentación atípica en pacien-tes inmunodeprimidos por azatioprina, debenllevarse a cabo todas las pruebas necesariaspara su diagnóstico, ante la posibilidad de malpronóstico de la infección por el VEB, ya quese han descrito casos de fallecimiento en pa-cientes con enfermedad inflamatoria intestinaltratados con azatioprina6,7. La aparición de fiebre sin focalidad en pacientescon enfermedad de Crohn tratados con inmuno-depresores puede deberse a una infección porel VEB, que siempre debe descartarse dado elpotencial mal pronóstico que puede tener enestos pacientes.

Beatriz Lobo, Beatriz Mínguez, Xavier Molero y Francesc Casellas

Servicio de Digestivo. Hospital Universitari Vall d’Hebron.Barcelona. España.

1. Strauss SE, Cohen JI, Tosato G, Meier J. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis, andmanagement. Ann Intern Med 1993;118:45-58.

CARTAS AL EDITOR

Med Clin (Barc) 2003;120(17):676-9 677

50.683

2. Schooley RT, Dolin R. Epstein-Barr virus (infec-tious mononucleosis). En: Mandell GL, Gordon R,Douglas RG, Bennett JE, editors. New York: Chur-chill Livingstone, p. 1364-77.

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Utilidad clínica del acetato demegestrol para la ganancia de peso enlos enfermos con neoplasia y caquexiaSr. Editor: He leído con atención el artículopublicado recientemente en su Revista porRuiz-García et al1 sobre la eficacia del acetatode megestrol en la caquexia neoplásica. Enese artículo se efectúa una revisión bibliográfi-ca sistemática y un metaanálisis de los resulta-dos de los ensayos clínicos publicados. En di-cho análisis se define la eficacia clínica delacetato de megestrol en la caquexia neoplási-ca como la ganancia de peso respecto a losgrupos control en los ensayos clínicos contro-lados. El resultado del metaanálisis es que elaumento de peso en los enfermos tratados esdiscreto (menor de 2 kg) y, basándose exclusi-vamente en este parámetro, se cuestiona laeficacia clínica del fármaco. En enfermos oncológicos avanzados sin posi-bilidad de tratamientos específicos que pue-dan modificar la evolución natural de la enfer-medad, la percepción de la intensidad de lossíntomas adquiere una relevancia prioritariasobre otros parámetros de carácter objetivo.Por este motivo considero que el aumento depeso no debe ser el único parámetro evaluablede respuesta farmacológica en la caquexia neo-plásica, y creo que no es adecuado excluir losparámetros de respuesta subjetiva en un análi-sis de eficacia clínica global.Tal como se expresa en el artículo, es razona-ble pensar que el discreto aumento de peso enlos enfermos tratados, contemplado como datoaislado, puede no representar un beneficio realpara estos enfermos. Tanto el título del artículocomo la frase final a modo de conclusión ha-cen referencia a la falta de eficacia relacionadaexclusivamente con la ganancia de peso. Sinembargo, se ha omitido en la discusión de for-ma expresa la valoración de los beneficios sub-jetivos percibidos por el paciente (aumento deapetito, disminución de fatiga, percepción debienestar, interrupción del fenómeno de pérdi-da de peso, satisfacción, etc.). Considero quees poco adecuado sugerir la idea de falta deeficacia clínica sin tener en cuenta estos as-pectos que describen la percepción sintomáti-ca del enfermo en una situación de tanta com-plejidad como la caquexia neoplásica.

He de recordar que Maltoni et al2 publicaron enel año 2001 un metaanálisis sobre este tema, apesar de que en el artículo se afirma que noexisten revisiones sistemáticas previas. La mayo-ría de los ensayos clínicos citados en el artículo yel metaanálisis de este autor concluyen que elfármaco es eficaz en la caquexia neoplásica,basándose en la mejoría de los parámetros derespuesta subjetiva medida con instrumentosvalidados frente a los grupos de control.Como es lógico, en una revisión sistemática sólose valoran los ensayos clínicos controlados.Sin embargo, he de mencionar que existen es-tudios descriptivos observacionales que expre-san resultados de salud en la práctica clínicahabitual (efectividad), avalando también el be-neficio clínico de este tratamiento. Dichos es-tudios, a pesar de su bajo nivel de evidenciaclínica, aportan una valiosa información com-plementaria en situaciones clínicas reales nosujetas a las limitaciones propias de unamuestra experimental necesaria para valorar laeficacia.En la bibliografía médica, como en cualquierotro tipo de comunicación, existe el riesgo desugerir una idea al lector que no corresponde ala realidad global, utilizando conclusiones ba-sadas en datos reales pero expresados de for-ma parcial. De hecho, los datos expuestos enel artículo son correctos y se han analizado conun gran rigor metodológico. Sin embargo, la ex-posición de estos datos excluyendo de la dis-cusión el resto de los parámetros de eficaciano permite cuestionar la utilidad del acetato demegestrol en la caquexia neoplásica, por otraparte demostrada en un metaanálisis previo.

Albert Tuca

Servicio de Cuidados Paliativos. Institut Català d’Oncologia.L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

1. Ruiz-García V, Juan O, Pérez Hoyos S, Peiró R,Ramón N, Rosero MA, et al. Acetato de meges-trol: una revisión sistemática de su utilidad clínicapara la ganancia de peso en los enfermos con ne-oplasia y caquexia. Med Clin (Barc) 2002;119:166-70.

2. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P,Amadori D. High-dose progestins for the treat-ment of cancer anorexia-cachexia syndrome: asystematic review of randomised clinical trials.Ann Oncol 2001;12:289-300.

Sr. Editor: Tras agradecer los enriquecedorescomentarios sobre nuestro trabajo1 realizadospor Tuca, quisiéramos exponer algunas refle-xiones sobre éstos. El acetato de megestrol seutiliza de forma habitual como tratamientopara la anorexia y la caquexia en los enfermoscon cáncer. Sin embargo, en el listado de es-pecialidades del Ministerio de Sanidad su indi-cación afecta exclusivamente a los enfermoscon sida como tratamiento compasivo. Com-partimos con el autor su preocupación por losresultados intermedios en salud, que en estecaso es el aumento del apetito. Declinamosanalizarlo por la dificultad que entrañaba sumedición (por las diferentes escalas usadas).Si algo se sabe, como señalan Jatoi et2 al cuandorevisan este apartado, es que efectivamenteincrementa el apetito sin aumentar la calidadde vida. La explicación del hallazgo de esta

discrepancia en los 15 ensayos clínicos anali-zados por estos autores puede ser múltiple:tests de calidad de vida largos y exhaustivos,estado general afectado o el hecho de queotros aspectos de los enfermos presenten tanmal estado general que, aun mejorando elapetito, no varíen las escalas de forma global.En cualquier caso, preferimos no conjeturar yanalizar el único dato mensurable no cuestio-nable y para el que se supone estaría destina-do el fármaco: el tratamiento de la caquexia. Por otra parte, quisiéramos reseñar que la revi-sión de Maltoni et al3 se centraba en los efectosdel megestrol y otros progestágenos, por lo quelos resultados en puridad no podrían adjudicar-se exclusivamente al megestrol. En cualquiercaso, mimetizan el discreto efecto sobre la ga-nancia de peso que encontramos nosotros. Hayque señalar además que, cuando finalizamosnuestra revisión, el trabajo no había sido publi-cado. Como indicábamos en la discusión, estaganancia de peso debe ser conocida por losmédicos, los enfermos y las familias para deci-dir si justifica o no introducir otro fármaco. No compartimos con el autor la opinión de quedeba darse importancia a los estudios descrip-tivos observacionales, por las limitaciones im-portantes de estos estudios, de sobra conoci-das, cuando en los estudios de mayor calidad,como los ensayos o las revisiones sistemáticas,no se observe efecto o éste sea muy discreto. En cualquier caso, hace falta una revisión deconjunto que abarque los aspectos sobre lacalidad de vida, además de la ganancia depeso, y que incluya aspectos concretos dentrode este apartado, como es el apetito. La inves-tigación cualitativa también podría aportar in-formación sobre la mejoría subjetiva de estosenfermos. La Colaboración Cochrane está preparandouna revisión de conjunto donde estos aspectosverán la luz pronto.

Vicente Ruiz-Garcíaa, Óscar Juanb, Nieves Ramónc y Santiago Pérez Hoyosc

aUnidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital la Fe. Valencia.

bServicio de Oncología Médica. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

cEVES. Valencia. España.

1. Ruiz-García V , Juan O, Pérez Hoyos S, Peiró R,Ramón N, Rosero MA, et al. Acetato de meges-trol: una revisión sistemática de su utilidad clínicapara la ganancia de peso en los enfermos con ne-oplasia y caquexia. Med Clin (Barc) 2002;119:166-70.

2. Jatoi A, Kumar S, Sloan JA, Nguyen PL. On appe-tite and its loss. J Clin Oncol 2000;18:2930-2.

3. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P,Amadori D. High-dose progestins for the treat-ment of cancer anorexia-cachexia syndrome: asystematic review of randomised clinical trials.Ann Oncol 2001;12:289-300.

Hepatitis aguda por bentazepamSr. Editor: El bentazepam es una benzodiace-pina introducida en el mercado español en1981 para el tratamiento de la ansiedad. La in-formación suministrada por el laboratorio pro-pietario advierte únicamente de sequedad oraly malestar gastrointestinal como efectos adver-

CARTAS AL EDITOR

678 Med Clin (Barc) 2003;120(17):676-9

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