Síndrome de FragilidadIncontinencia de orina

Abril 2015, Martin Irigoyen

Clínica Medica

• Paciente de 85 años, DBT con hipoglucemiantes orales, consulta por debilidad generalizada, pérdida de peso de 5kg este ultimo año, hace tiempo que se siente muy cansado. Al examen físico presenta desnutrición leve y marcha lenta. sin otras particularidades. Laboratorio con función renal, ionograma normal. Alb:3,5 Hb:12 Hto:32 Glu:160..

• Signos vitales normales.• Que impresiones dx tiene? Solicita algún

estudio? Cuales son sus sugerencias?

• Paciente varón de 70 años, refiere síntomas prostáticos hace 2 años que mejoraron luego que el urólogo le inicio terazosina, refiere que hace 3 meses nota que tiene perdidas de orina involuntaria con dolor hipogástrico intermitente.

• Cual es el diagnostico mas probable?• Como continuaría con el estudio del

paciente?• Tratamiento recomendado?

• Paciente de mujer de 80 años con dificultad para la movilización por ACV isquémico secuelada, es traída por su hija porque esta cansada de tener que cambiarla a cada rato porque se orina. Refiere que le sucede sobretodo cuando la tiene que levantar de la cama. La paciente dice que solo le paso una sola vez y niega tener incontinencia.

Como procedería a continuación? Cual es el Dx mas probable? Que opción terapéutica sugeriría?

• Riesgo de romperse• Aumento del riesgo de morir• Susceptibilidad inusual de enfermarse• Pérdida de las fuerzas y la resistencia• Riesgo potencial de caídas, fracturas,

infecciones, síndrome confusional• Vulnerabilidad al abandono, maltrato,

aislamiento.• Precursor fisiológico de discapacidad

Ser frágil NO es ser viejo.

Síndrome de Fragilidad• Consenso de geriatras italianos y

americanos lo definen como compromiso de la movilidad, equilibrio, fuerza, cognición, nutrición, resistencia y actividad física.

• La combinación de inactividad y perdida de peso es predictora de discapacidad y muerte.

• Debe haber 3 o mas: debilidad, pérdida de peso, disminución de la velocidad de marcha, fatiga (autoreportada), bajos niveles de actividad. Criterios de Fried

• Estado asociado al envejecimiento por la disminución de la reserva fisiológica que expone al anciano a la vulnerabilidad de eventos adversos. Capacidad reducida del organismo a enfrentar el estrés.

Not the same….

Fragilidad Discapacidad

Comorbilidad

• Cambios fisiologicos podrían originar el Sme, caracterizado por un estado proinflamatorio, disregulación neuroendocrina y sarcopenia.

• Hay mayor riesgo del síndrome en pacientes malnutridos, tanto bajo peso como obesidad (obesidad sarcopénica).

Factores de Riesgo• El mayor FR es la edad, sobretodo por

arriba de los 70 años, anemia, intolerancia a la glucosa, desnutrición y trastornos de la coagulación por endotelitis, comorbilidades asociadas (HTA diastólica, enf CV, DBT, cáncer, artrosis)

• Sociodemográficos: ser mujer, bajo nivel cultural, depresión

Para que sirve saber si un anciano es Frágil?

• Permitiría identificar a un grupo de riesgo para iniciar intervenciones y cuidados, de esta forma evitando resultados adversos generales, disabilidad, caídas, internaciones, institucionalizaciones, muerte.

• Conocer este grupo de pacientes hace que se puede focalizar la atención en la prevención con la finalidad de disminuir las tasas de morbimortalidad a largo plazo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• No se recomienda el uso de hormona del crecimiento, testosterona o tibolona.

• Vitamina D. Previene caídas y sarcopenia (no demostró disminuir la mortalidad)

En una revisión sistemática de 31 estudios, un programa de ejercicios, mejoró fuerza, cap. aeróbica y flexibilidad de lòs ptes frágiles. Se puede reducir el declive funcional cuando viven en su domicilio a través de un programa regular.

También el soporte social es importante para disminuir la mortalidad en adultos mayores frágiles.

Incontinencia de orina

• Se define la IO a la perdida involuntaria y objetivable de orina a través de la uretra, lo suficientemente severa como para producir consecuencias higiénicas y sociales. Deben ser 2 episodios o mas en el ultimo mes o 3 o mas en el ultimo año.

• 15% de la población ambulatoria• 30% de los internados• 50% institucionalizados >65 a • 90% dementes

SUBDIAGNOSTICADA

• En argentina medio millón de personas la padecen.

• El predominio general es femenino• En un estudio del hospital italiano, solo el

7% de los médicos de cabecera conocían dicha patología en sus pacientes

• En los ancianos es un proceso patológico, los cambios que normalmente se asocian con el envejecimiento pueden predisponer a ella, pero de ningún modo justificar su presencia.

• Repercute sobre la calidad de vida individual y en la relación con las otras personas.

Consecuencias

• Medicas• Psicológicas• Socioeconómicas

Fisiología de la micción y la continencia

• Musculo Detrusor: recipiente muscular contráctil

• Esfínter interno: Musculo liso en uretra proximal

• Esfínter externo: musculo estriado periuretral, interrumpe voluntariamente la micción.

Se encuentra regulada por 4 niveles

Nivel 1: SNC (corteza del LF y Tálamo) y CPC (Centro Pontino de la Continencia) que inhiben al detrusor, por lo que permanece relajado, cuando desaparece este estimulo voluntariamente se produce la contracción. T10 y L2: Núcleo Simpático que inerva zona periuretral y esfínter uretral externo. S2 S4 Núcleo del pudendo y Núcleo parasimpático

Nivel2: Axones desde vejiga se relacionan con CPC y refuerzan contracción.

Nivel 3: Fibras propioceptivas del detrusor, producen inhibicion de impulsos motores de músculos pelvianos (relajación de dichos músculos durante micción)

Nivel 4: aferencias del esfínter uretral, anal y m. pelvianos, van cordones posteriores medulares hacia cerebelo-Talamo-LF- y luego bajan por haz corticoespinal para control voluntario de la micción.

o El estimulo simpático favorece el llenado vesical, produciendo relajación del detrusor y contracción del esfínter uretral y cuello vesical.

o El estimulo parasimpático favorece el vaciado por contracción del detrusor e inhibicion del simpático.

o A su vez ambos regulados por control voluntario.

Cambios del sistema genitourinario

o Disminución de la capacidad vesical y la capac de posponer el vaciado

o Disminución de la presión máxima de cierre del esfínter uretral externo en las mujeres

o Aumento del residuo posicionalo Retardo de Sensación de vejiga llena.o Cambio en el patrón miccionalo Aumento de las contracciones del detrusor.

Clasificación

Transitoria: episodio de IO ocurrido en los últimos 6 meses en forma aguda y con respuesta al tto. Relacionadas a algún proceso agudo ITU, Vaginitis Atrófica, Poliurea, Impactación Fecal, Movilidad Reducida, Depresión, Confusión, Drogas.

Permanente: duración mas de 6 meses.

Incontinencia de orina de Esfuerzo (IOE)

• Se produce ante situaciones que aumentan la PIA. Múltiples factores como atrofia del epitelio de la uretra y del trígono vesical y perdida del tono de músculos de la pelvis (E₂ y sarcopenia), multiparidad, prolapsos (laxitud del diafragma urogenital) lo que produce herniación de la uretra que ante maniobras de valsalva se traduce simultáneamente a la vejiga y al estar la uretra herniada (extraabdominal) produce diferencias de presión con posterior IO.

• Es mas común en mujeres y es la primer causa de IO en ellas.

• Característicamente se produce ante maniobras como toser, risa, estornudos, no hay pérdidas nocturnas durante el sueño a medida que el deterioro progresa son mas notorias las perdidas, y el residuo posmiccional es pequeño.

Incontinencia de orina de urgencia (IOU)

• Se produce por aumento de la frecuencia e intensidad de las contracciones del detrusor, generalmente por pérdida de la inhibición del SNC (ACV, demencias, Parkinson), el detrusor tiende a contraerse de forma autónoma con aumentos súbitos PIV y posterior IOU.

• También la producen drogas BDZ, antihistamínicos, neurolépticos, e irritación local por cálculos, cáncer, infecciones.

• Los pacientes no llegan a tiempo al baño, ya que la aparición del deseo de orinar es súbita. La urgencia por orinar es característico, las perdidas se producen de día y noche en forma moderada. El residuo post miccional es pequeño.

Incontinencia de orina por rebosamiento (IOREBO)

• Es la menos prevalente, mas común en hombres.• Se produce cuando la PIV supera los mecanismos de

contención esfinterianas, puede ser con atonía vesical (la vejiga no se contrae y se acumula hasta que rebosa) y sin atonía vesical (contracción vesical conservada pero hay obstrucción de salida y se acumula hasta rebosamiento)

• El caso mas común HPB donde inicialmente la contracción vesical es normal, casos de atonía son neuropatía DBT o etílica, ACV, lesión medular.

• Hay perdidas constantes, puede cursar con globo vesical y el residuo posmiccional esta aumentado, hasta

la hidronefrosis e IR obstructiva.

Incontinencia de Orina Funcional

• Se produce por impedimentos en la movilidad (demencia, ACV, parkinson), problemas sociales, barreras arquitectonicas, etc. Depende de terceros para su solucion.

Incontinencia de orina Mixta

• Aquella en la q se combinan 2 tipos de IO, es muy frecuente encontrar en mujeres OIU asociada a IOE y encontrar en hombres IOU asociada a IOREBO.

Abordaje Dx en el paciente incontinente

Interrogatorio

Se recomienda preguntar a los ancianos debido a la alta prevalencia por lo menos alguna vez. Muy importante crear un ambiente para abordar el problema (empatía, respeto e intimidad). Transitorio o permanente y diferente tipos.Tiene molestias como dolor a ardor para orinar?Orina con frecuencia y en pequeñas cantidades?Orina mas cantidad que habitualmente?Ha comenzado con nuevo medicamento?Tiene dificultades para acceder al baño en su

domicilio?Esta constipado con frecuencia?

Interrogatorio• Exhaustivo de los síntomas, las características de

los episodios y las circunstancias que lo provocan.• Numero de embarazos, menopausia, Cx pelvianas o

irradiación.• Antec prostáticos.• Deterioro cognitivo.Pierde orina cuando tose, ríe, levanta algo?Moja su ropa o toallas intimas?Cuando desea orinar puede retener por 10’ el

deseo?Pierde orina cuando va al baño con urgencia? Con

que frecuencia vacía su vejiga?• Uso de cartillas

Valoración funcional

Valoración mental y afectiva

Valoración socio-ambiental

Examen Físico• Abdomen (diástasis de músculos rectos antec,

masas intrabdominales, ascitis, compresión abdominal).

• Rectal y periné (bolo fecal, tono anal, sensibilidad)

• Genitourinario (próstata, masas pelvianas, atrofia mucosa vaginal, prolapso urogenital, posición del meato y con valsalva, contracción anal 5-10’’,reflejo bulbocavernoso).

Estudios complementarios

• Sedimento-urocultivo• Orina completa (glucosuria, hematuria,

hipercalciuria, etc) • Ecografia renovesical y prostatica (con

residuo posmiccional) no siempre necesaria.

• No se requiere habitualmente citoscopias, tomografias o estudios urodinamicos.

Tratamiento• Transitoria: tratar la causa que la produce, x

ejemplo ITU: TMS/SMX 160/800mg cada 12hs x 3 días, Nitrofurantoína, Fluorquinolonas.

• El 40% de los ancianos pueden tener Bacteriuria asintomática por lo cual la recomendación es no tratarla, pero si se encuentra asociada a IO: tratarla!

• Vaginitis atrófica: estrógenos locales x 2-3 semanas y luego a demanda. CI CA de mama o endometrio.

• Bolo Fecal, fármacos.

Tratamiento

• IOU: definir el umbral de llenado y realizar evacuado programado antes que supere dicho umbral. Cartilla.

• Tratamiento farmacológico local: Oxibutinina (relajante del musc.) 2,5-5mg/d en 1-2 tomas, dosis max 15mg. Tolterodiona (antag selectivo) 2-4mg/d

• Tratamiento Central (aumentan efecto inhibitorio) Amitriptilina 10-25mg/d y imipramina 10-15mg/d

Tratamiento• IOE: para casos leves ejercicio de Kegel.

Se logra una mejoría del 70% si se logra regularidad. También sirve para prolapsos urogenitales leves. Electroestimulación de músculos perineales intraanal o intravaginal.

• Qx: Uretropexia, Cintas Vaginales sin Tensión (elección), Pesarios, Inyección de Colágeno (no recomendado), Cx de Prolapso (grados III-IV).

Tratamiento• IOREBO obstructiva: depende la causa, HPB

drogas: Bloqueantes alfa-adrenérgicos (relajan el musculo liso vesical y prostático) Terazosina, se inicia con 2,5mg, dosis nocturna. Finasteride bloquea la conversión de testosterona a su forma mas activa.

• IOREBO No obstructiva: (atonía vesical) tratamiento farmacológico o evacuación instrumental de la vejiga, en ancianos esta ultima opción por EA de los fármacos. Cateterismo intermitente cada 3-4 veces/día o talla vesical permanente. Evitar sonda vesical!!

Evitar sonda vesical!!

• Incontinencia de orina funcional• Incontinencia de orina mixta

Recomendaciones generales

• En pacientes q no tienen obstrucción de salida del tracto urinario, evitar la sonda.

• Uso de pañales debe restringirse (ultima opción), en caso de su uso usarlos abiertos cdo el paciente esta en la cama.

• En pacientes con buena higiene y postrados, la IO no constituye un FR para ulceras por decúbito.

• Dermatitis y micosis pueden requerir solo control local con cremas antimicóticas, spray siliconados prevención de escaras, ropa holgada, buena higiene.

• Evitar uso de sedantes nocturnos, reducir el consumo de sustancias excitantes (café, alcohol), corregir estreñimiento, actividad física regular, usar ropa cómoda (elásticos, cierres velcro), limitar ingesta líquidos por la tarde y eliminar barreras arquitectónicas.

Bibliografía• Los grandes síndromes geriátricos. 2009. Kaplan-Jauregui-Rubi• Síndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de

Lima Metropolitana 2008. Varela-Ortiz-Saavedra-Chávez. • Fried L, Tangen C, Walston J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et

al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of Gerontology 2001; 56(3):146–156.

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Gracias por su atención!!