FRANCISCO JAVIER POSADAS BLÁZQUEZ MFYC 1. MIR

ISABEL GRAMUNTELL SEGUÍ

SÍNCOPE

INTRODUCCIÓN DEL CASO

● Motivo de atención: sospecha de infarto en CCEE.● Antecedentes:○ FRCV: HTA, DM tipo 2, Dislipemia. Fumador ocasional. ○ SAHS.○ IQx:

! Cirugía bariátrica. ○ TTO HABITUAL:

! Valsartán 40 mg 1-0-0.! Metformina 850mg 1-0-1.! Simvastatina 20 mg 0-0-1.! Omeprazol 20 1-0-0.! Alprazolam 0.5 mg 0-0-1.! Nolotil 575mg 1-1-1.

ANAMNESIS

● Paciente varón de 59 años que remiten desde CCEE de Endocrinología porque tras realizar un esfuerzo (ha corrido porque llegaba tarde a consulta) ha notado sensación de mareo con palidez intensa y sudoración profusa sin llegar a saber si ha perdido la conciencia.

● No dolor torácico. No palpitaciones.● A llegar a Urgencias está asintomático.● Refiere que tiene “un soplo” por el que le llevan en el

Hospital de Manises. En nuestro hospital no constan informes.

● Episodios similares desde hace años asociados a esfuerzo moderado.

EN RESUMEN TENEMOS…

● VARÓN DE 59 AÑOS CON MÚLTIPLES FRCV Y ESTUDIADO POR UN SOPLO.

● POSIBLE PÉRDIDA DE CONCIENCIA EN RELACIÓN CON EL ESFUERZO.

● NO DISPONEMOS DE TESTIGO CON EL QUE COMPLETAR ANAMNESIS.

¿ES REALMENTE UN SÍNCOPE?

¿ES REALMENTE UN SÍNCOPE?

● ¿La pérdida de conciencia y de tono postural ha sido COMPLETA?

● ¿fue TRANSISTORIO?

● ¿de comienzo RÁPIDO y de CORTA DURACIÓN?

● ¿la RECUPERACIÓN fue ESPONTÁNEA, COMPLETA y SIN SECUELAS?

ANAMNESIS

● Importancia de la anamnesis.○ PILAR FUNDAMENTAL DEL DIAGNÓSTICO.

● Testigo presencial.● Poco rendimiento de las pruebas diagnósticas.● Clave para decidir destino al alta.

ANTECEDENTES PERSONALES

● Edad y sexo.● Especial atención en:○ Enfermedades CARDIACAS PREVIAS.○ Historia de TEP o TVP. Trombofilias.○ Historia de ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.

● ¿Primer episodio o Recurrencia?

● Medicación y consumo de tóxicos.

CIRCUNSTANCIAS JUSTO ANTES DEL ATAQUE

● Posición.○ En decúbito supino, sentado o de pie.

● Actividad que estaba realizando.○ Descanso.○ Cambio de postura.○ Durante o después del ejercicio.○ Durante o inmediatamente después de la micción, defecación,

tos o deglución).● Factores predisponentes.○ ¿Dónde sucedió?○ ¿Identifica precipitantes?

COMIENZO DEL ATAQUE

● Clínica vagal:○ Náuseas, vómitos, incomodidad abdominal.○ Sensación de frío, sudoración.○ Aura, visión borrosa, mareo.○ Dolor en el cuello o en los hombros.

● Palpitaciones.● Inicio rápido.

PREGUNTAS A REALIZAR AL TESTIGO PRESENCIAL

● Forma de caer.● Color de la piel.● Duración de la pérdida del conocimiento.● Forma de respirar.● ¿Movimientos? ¿Convulsiones? ¿Cómo fueron? Inicio y duración.

FINALIZACIÓN DEL ATAQUE

•Náuseas, vómitos, sudoración, sensación de frío.•Confusión.•Dolor muscular.•Color de la piel.•Lesión traumática. Mordedura de lengua.•Dolor torácico.•Disnea.•Palpitaciones.•Incontinencia urinaria o fecal.

EXPLORACIÓN FÍSICA, ¿Qué buscamos?

● Estado general del paciente. ○ ESPECIAL INTERÉS: estado de hidratación, coloración de piel y

mucosas.● Toma de constantes:

○ FC, PA, FR, SaO2, Tma. GLUCEMIA CAPILAR.● Auscultación cardiaca:

○ Soplos sistólicos en foco aórtico.○ Registrar pulso.

● Auscultación pulmonar: ○ ¿existencia de estertores o silencios?

● Exploración neurológica. ● Tacto rectal si sospecha hemorragia digestiva.

CLASIFICACIÓN SÍNCOPES (ESC 2009)

1. REFLEJO.

2. ORTOSTÁTICO.

3. CARDIACO.

1. SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

SÍNCOPE VASOVAGAL O LIPOTIMIA

● Fisiopatología: se produce vasodilatación y bradicardia. Vías eferentes del SNA (simpático y parasimpático) involucradas de forma INTERMITENTE.

● Epidemiología: ○ La causa más común de todos los

síncopes (aprox. el 50%).○ Suelen ser individuos sanos. Jóvenes,

personas asténicas. ● Suele ser repetitivo. Tiene alto riesgo

de recidivar. ● Benigno.

SÍNCOPE VASOVAGAL (LIPOTIMIA)

● Desencadenantes: ○ Temperatura (calor extremo)○ Fatiga.○ Consumo de alcohol, dolor intenso.○ Hambre.○ Bipedestación prolongada.○ Estrés emocional.

● Clínica presincopal:○ Presíncope: mareo, vértigos, alteraciones visuales, presíncope,

hiperhidrosis. Puede tener palpitaciones.● No se produce relajación de esfínteres aunque en

ocasiones se asocia con espasmos musculares en extremidades y cara.

SINCOPE SITUACIONAL

● Asociado a ciertas circunstancias específicas.● Desencadenantes repetidos en estos pacientes.○ Tos, estornudos.○ Estimulación gastrointestinal: tragar, defecar, dolor visceral.○ Micción (postmiccional).○ Postprandial.○ Tras ejercicio.○ Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

OTROS TIPOS MENOS FRECUENTES

● SÍNCOPE DEL SENO CAROTÍDEO:○ Con el afeitado, al apretarse la corbata.○ Al girar la cabeza hacia un lado.○ Varones mayores de 50 años.

● FORMA ATÍPICA.○ Se usa para para describir situaciones en que se produce

síncope reflejo con desencadenantes inciertos o incluso sin ellos.○ El diagnóstico en estos casos se apoya menos en la historia

clínica, sino en la EXCLUSIÓN de otras causas.

2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO

● Fisiopatología. Disfunción del SNA simpático eferente está CRÓNICAMENTE alterado → la vasoconstricción será ineficiente

● “Intolerancia ortostática”: signos y síntomas que se producen en posición vertical por una anomalía circulatoria: ○ Mareo/inestabilidad, presíncope.○ Debilidad, fatiga, letargia.○ Palpitaciones, sudoración.○ Trastornos visuales.○ Trastornos de la audición.○ Dolor en el cuello (regiones occipital/paracervical y hombros), dolor

en la parte baja de la espalda o dolor precordial.

A DESCARTAR EN SÍNCOPE ORTOSTÁTICO

● Disfunción autónoma primaria:○ Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica

múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy

● Disfunción autonómica secundaria:○ Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal

● Hipotensión ortostática inducida por fármacos:○ Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas,

antidepresivos, α bloqueantes.● Depleción de volumen.

2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO

● HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA CLÁSICA: es la caída de PAS ≥ 20 mmHg y de la PAD ≥ o 10 producirse una taquicardia refleja mayor a 20 en los primeros 3 minutos tras ponerse en pie. ○ Una taquicardia refleja mayor a 20 latidos por minuto respecto a

la basal también puede ser considerado como intolerancia ortostática.

● HIPOTENSIÓN INICIAL○ Caídas de la PAS más pronunciadas >40 mmHg.○ Síntomas acontencen en un periodo más corto.○ Pacientes jóvenes o con la toma de alfabloqueantes.

● HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA RETARDADA.

3. SÍNCOPE CARDIACO

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

3. SÍNCOPE CARDIACO

● Fisiopatológicamente: ↓Gc → ↓flujo cerebral.

● Son más graves que los anteriores.● Síntomas sugestivos de origen cardiaco son considerados

como factores de riesgo de muerte.

● Arritmias: Causa más frecuente de síncope cardíaco. ● Problemática:

○ La mayoría son paroxísticas. Arritmia en el ECG no es diagnóstica.○ El diagnostico muchas veces es de sospecha y requiere estudios

posteriores en atención especializada.

BRADIARRITMIAS

● Clínica: Se suelen presentar de forma repentina y puede ocurrir varias veces incluso en el mismo día.

● ATENCIÓN CON LA TOMA DE BLOQUEADORES DEL NODO AV: ○ Digoxina, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio y otros fármacos

antiarrítmicos.

● Entre las más comunes:○ Bradicardia sinusal (enfermedades del seno, síndrome taqui-bradicardia) ○ Bloqueos auriculoventriculares (BAV de segundo grado Mobitz II o BAV de

tercer grado).

TAQUIARRITMIAS

● Taquicardias supraventriculares:○ Causas raras.○ Patología de base que disminuye el Gc, tengan enfermedad

cerebrovascular, pérdida de volumen sanguíneo o se instauren con una frecuencia ventricular rápida.

○ Las más comunes incluyen el flutter auricular, la fibrilación auricular o los fenómenos de reentrada por vías accesorias.

● Fármacos que prolonguen el QT.● Taquicardias ventriculares polimórficas (Torsades de pointes).● Síndrome de Wolff-Parkinson-White.● Taquiarritmias en el seno de una miocardiopatía.

PATOLOGÍA ESTRUCTURAL DEL MIOCARDIO

● Fisiopatología: suele ser una obstrucción dinámica o fija de la salida del ventrículo izquierdo. También puede ser secundaria a una arritmia como una FA.

● Las más habituales: estenosis aortica y la miocardiopatía hipertrófica.

● Estenosis aórtica:○ La estenosis es crítica.○ Suele estar asociado con el ejercicio y producirse durante el mismo.

● Miocardiopatía hipertrófica: ○ También se relaciona con el ejercicio pero en este caso el sincope suele ser posterior al

este.● Estenosis pulmonar severa, la hipertensión pulmonar idiopática.● Cardiopatía isquémica: Se suele acompañar de dolor torácico y cortejo

vegetativo.● Mixoma auricular.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

● Obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho.● El síncope se produce hasta en un 10% de los TEP

masivos.● Suele acompañarse de otra sintomatología como el

dolor retroesternal o la disnea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Crisis de ansiedad y síndrome de hiperventilación.○ No siempre acontecimiento estresante.○ Hay palidez facial y no mejoran con la posición supina.○ Epi: Jóvenes, sin patología cardiaca, presentan quejas por

múltiples episodios.● Desvanecimiento histérico:○ No hay alteraciones de frecuencia y pulso, no alteraciones en

la coloración de piel y mucosas. Evaluación por psiquiatría.

CRISIS COMICIAL

● Presencia de movimientos tónico-clónicos.● Relajación de esfinteres.● Recuperación lenta (estado poscrítico).● Lesiones en sitios distintos que no se explican por

una caída.○ Mordedura lateral en lengua.

Camacho A.; González J. Urgencias en neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre (2ª ed) 

Adaptada de Plug L., Reuber M. Making the diagnosis in patients with blackout: it’s all in the history. Pract Neurol 2009; 9: 4-15

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Migraña.● Hipoglucemia:○ Síntomas vegetativos, estupor.○ Glucemia capilar <60 mg/dl.

● Hemorragia subaracnoidea:○ Se precede de cefalea.

● Drogas de abuso y alcohol:○ Signos de toxicidad.○ Demora en recuperar la situación basal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

● Electrocardiograma. ○ Incluir una tira de ritmo de al menos 30-60 segundos.

● Toma de constantes. ○ ESC 2009 recomienda la medición de la PA en decúbito y

posición erecta. 5 minutos en posición en decúbito y luego 3 minutos en posición erecta.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

● Analítica con: ○ Hemograma (anemia).○ Bioquímica (individualizar):

! Iones: Sodio, Potasio calcio (iones) y BNP.! Troponinas. CKs (aumentadas en crisis tónico-clónicas).! ProBNP.! Dímero D.

○ Considerar orina con tóxicos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

● Cuándo realizar TC CRANEAL. ○ Focalidad neurológica.○ Sospecha de hemorragia

subaracnoidea.○ Primer episodio de síncope

convulsivo.

VOLVIENDO AL CASO…

● Exploración física:● PA 152/80 mmHg; FC 78 lpm; SaO2 98% AA; Apirético.● BEG, Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en

reposo.● AC: tonos rítmicos, soplo sistólico aórtico IV/VI.● AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos

sobreañadidos.● No ingurgitación yugular. Abdomen anodino.● MMII: pulsos presentes simétricos. Signos tróficos de

insuficiencia venosa periférica.● Neurológico: GSC 15. Consciente y orientado, sin focalidad.

● ECG: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje eléctrico a 0º. Intervalo PR 0.24 seg (Bloqueo de 1er grado). BCRIHH previamente conocido.

● Analítica:○ Hemograma y coagulación sin hallazgos.○ Buena función renal. No alteración electrolitos.○ Ck 57 Troponina I ultrasensible: 0.052 ng/ml.

! Seriación: Ck 49 Troponina I ultrasensible: 0.112 ng/ml.

● Se inicia tto con 300mg AAS y es valorado por UCI.

DESTINO AL ALTA

Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients WithSyncope. JACC: Journal of the American College of Cardiology

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE MUERTE

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN

● Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo).

● Características clínicas o del ECG que indiquen síncope arrítmico:○ Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino.○ Palpitaciones en el momento del síncope.○ Historia familiar de muerte cardiaca súbita.○ Taquicardia ventricular no sostenida.○ Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con bloqueo fascicular anterior izquierdo o

posterior izquierdo) u otras anomalías de la conducción intraventriculares con duración del QRS ≥120 ms.○ Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular en ausencia de medicación

cronotrópica negativa o entrenamiento físico.○ Complejos QRS preexcitados.○ Intervalo QT prolongado o corto.○ Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3 (patrón de

Brugada).○ Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales ventriculares

tardíos que indiquen miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha.● Comorbilidades importantes:

○ Anemia grave.○ Desequilibrios electrolíticos.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

DESTINO AL ALTA

● Varón de 59 años con múltiples FRCV.○ POSIBLE SÍNCOPE EN RELACIÓN CON EL ESFUERZO.○ EPISODIOS similares PREVIOS.○ SOPLO SISTÓLICO.

● SE DECIDE INGRESO EN CARDIOLOGÍA.○ ECOGRAFÍA DOPPLER: Estenosis aórtica de grado moderado

(AVAo estimada en 1.2 cm2, Vmáx 3m/s, Gmáx 36, Gmed 20 mmHg).

¡MUCHAS GRACIAS!