Sin contratiempos: inducción con secuencia rápida en la unidad de cuidados intensivos
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Nursing. 2008, Octubre 33 Sin contratiempos: inducción con secuencia rápida en la unidad de cuidados intensivos Cómo realizar la intubación de manera segura y rápida. Ryan Holton, RN, CCRN, BSN S on las 3 de la madrugada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y usted acaba de recibir, procedente del servicio de urgencias, a un paciente con disnea progresiva. La gasometría en sangre arterial indica una insuficiencia respiratoria en evolución y ya ha avisado al médico intensivista. Recibe la autorización para intubar al paciente y aplicar la ventilación mecánica. Se escucha el chasquido que indica la puesta en funcionamiento de la unidad de ventilación mecánica. ¿Está preparado? En mi hospital, una intubación de urgencia como la comentada la lleva a cabo habitualmente el equipo de anestesia mediante una técnica denominada inducción con secuencia rápida (ISR). En este artículo se describen el proceso y la participación del profesional de enfermería. ¿Qué es la ISR? La ISR conlleva la reoxigenación, la administración de un anestésico de inducción seguida inmediatamente del bloqueo neuromuscular, la aplicación de una presión sobre el cartílago cricoides y la introducción del tubo endotraqueal (ET) 1 . El objetivo de la ISR es minimizar el tiempo que transcurre entre que el paciente pierde la conciencia y se realiza la intubación traqueal, además de mantener con seguridad la vía respiratoria evitando al mismo tiempo la regurgitación y la aspiración pulmonar 2 . Veamos cada componente. • La preoxigenación con oxígeno al 100% se utiliza para limitar la desaturación arterial durante la intubación 1 . Para evitar la aspiración y la distensión gástrica no se debe iniciar la ventilación con presión positiva hasta que se mantiene asegurada la vía respiratoria del paciente 2 . Si el paciente mantiene un nivel de conciencia suficiente, se le puede pedir que realice varios movimientos respiratorios profundos con oxígeno al 100% antes de la inducción de la anestesia 2 . A los pacientes con riesgo de complicaciones por la manipulación de la vía respiratoria (como son los pacientes en situación crítica con un gasto cardíaco bajo) también se les puede administrar fármacos previos a la inducción de la anestesia, como opiáceos, lidocaína, bloqueadores beta y bloqueadores neuromusculares no despolarizantes 1 . • Los agentes de inducción de la anestesia se administran para inducir la pérdida de conciencia y se utilizan debido a su acción rápida y a su semivida corta. Por ejemplo, el etomidato es un fármaco utilizado con frecuencia en la inducción que da lugar a un efecto rápido, causa efectos mínimos sobre la presión arterial (PA) y presenta propiedades de protección cerebral. El etomidato es muy utilizado en los pacientes con hipertensión y en los que han padecido un politraumatismo, ya que no actúa sobre la PA sistémica 1 . Otros fármacos utilizados para la inducción son el propofol, la ketamina, el tiopental y la escopolamina. • Los bloqueadores neuromusculares se administran inmediatamente después del fármaco de inducción para facilitar la intubación traqueal. Estos medicamentos dan lugar a una relajación profunda del músculo esquelético. El bloqueador neuromuscular de referencia es la succinilcolina, ya que inicia su acción con gran rapidez (30-60 s) y su acción dura muy poco tiempo (9-13 min) 3 . Se pueden utilizar otros bloqueadores neuromusculares, según la situación del paciente. Por ejemplo, el rocurio está indicado en los pacientes con contraindicaciones a la succinilcolina, como los que presentan antecedentes de hipertermia maligna 1 . • La presión sobre el cartílago cricoides es otro componente importante de la ISR. El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso de la tráquea que es continuo en todo su contorno, de manera que la presión sobre él (maniobra de Sellick) cierra el esófago, evita la aspiración del contenido gástrico durante la ISR y facilita la visualización necesaria para la intubación 4 . Si usted tiene una experiencia limitada en la aplicación de presión sobre el cartílago cricoides, debe pedirle al anestesista que le enseñe la técnica correcta, incluyendo la intensidad de la presión que hay que ejercer. La técnica incorrecta puede dar lugar a aspiración con obstrucción de la visualización por parte del clínico que intenta la intubación. • La colocación de la sonda ET es el paso final en la ISR, y su explicación queda fuera del objetivo de este artículo. Preparación Usted debe avisar a la familia del paciente y ayudar y tranquilizar al propio paciente. La disposición de todo lo necesario y la preparación para actuar rápidamente hacen que la ISR se lleve a cabo sin contratiempos. Compruebe que en la cabecera de la cama existe una fuente de aspiración con una
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Nursing. 2008, Octubre 33
Sin contratiempos: inducción con secuencia rápida en la unidad de cuidados intensivos
Cómo realizar la intubación de manera segura y rápida.Ryan Holton, RN, CCRN, BSN
Son las 3 de la madrugada en la unidad de cuidadosintensivos (UCI) y usted acaba de recibir, procedente delservicio de urgencias, a un paciente con disnea
progresiva. La gasometría en sangre arterial indica unainsuficiencia respiratoria en evolución y ya ha avisado almédico intensivista. Recibe la autorización para intubar alpaciente y aplicar la ventilación mecánica. Se escucha elchasquido que indica la puesta en funcionamiento de launidad de ventilación mecánica. ¿Está preparado?
En mi hospital, una intubación de urgencia como lacomentada la lleva a cabo habitualmente el equipo deanestesia mediante una técnica denominada inducción consecuencia rápida (ISR). En este artículo se describen elproceso y la participación del profesional de enfermería.
¿Qué es la ISR?La ISR conlleva la reoxigenación, la administración de unanestésico de inducción seguida inmediatamente del bloqueoneuromuscular, la aplicación de una presión sobre el cartílagocricoides y la introducción del tubo endotraqueal (ET)1. Elobjetivo de la ISR es minimizar el tiempo que transcurre entreque el paciente pierde la conciencia y se realiza la intubacióntraqueal, además de mantener con seguridad la víarespiratoria evitando al mismo tiempo la regurgitación y laaspiración pulmonar2. Veamos cada componente.
• La preoxigenación con oxígeno al 100% se utiliza paralimitar la desaturación arterial durante la intubación1. Paraevitar la aspiración y la distensión gástrica no se debe iniciarla ventilación con presión positiva hasta que se mantieneasegurada la vía respiratoria del paciente2. Si el pacientemantiene un nivel de conciencia suficiente, se le puede pedirque realice varios movimientos respiratorios profundos conoxígeno al 100% antes de la inducción de la anestesia2. A lospacientes con riesgo de complicaciones por la manipulaciónde la vía respiratoria (como son los pacientes en situacióncrítica con un gasto cardíaco bajo) también se les puedeadministrar fármacos previos a la inducción de la anestesia,como opiáceos, lidocaína, bloqueadores beta y bloqueadoresneuromusculares no despolarizantes1.• Los agentes de inducción de la anestesia se administran parainducir la pérdida de conciencia y se utilizan debido a su
acción rápida y a su semivida corta. Por ejemplo, el etomidatoes un fármaco utilizado con frecuencia en la inducción que da lugar a un efecto rápido, causa efectos mínimos sobre lapresión arterial (PA) y presenta propiedades de proteccióncerebral. El etomidato es muy utilizado en los pacientes conhipertensión y en los que han padecido un politraumatismo,ya que no actúa sobre la PA sistémica1. Otros fármacosutilizados para la inducción son el propofol, la ketamina, el tiopental y la escopolamina.• Los bloqueadores neuromusculares se administraninmediatamente después del fármaco de inducción parafacilitar la intubación traqueal. Estos medicamentos dan lugar a una relajación profunda del músculo esquelético. Elbloqueador neuromuscular de referencia es la succinilcolina,ya que inicia su acción con gran rapidez (30-60 s) y su accióndura muy poco tiempo (9-13 min)3. Se pueden utilizar otrosbloqueadores neuromusculares, según la situación delpaciente. Por ejemplo, el rocurio está indicado en lospacientes con contraindicaciones a la succinilcolina, como los que presentan antecedentes de hipertermia maligna1.• La presión sobre el cartílago cricoides es otro componenteimportante de la ISR. El cartílago cricoides es el único anillocartilaginoso de la tráquea que es continuo en todo sucontorno, de manera que la presión sobre él (maniobra deSellick) cierra el esófago, evita la aspiración del contenidogástrico durante la ISR y facilita la visualización necesaria parala intubación4.
Si usted tiene una experiencia limitada en la aplicación depresión sobre el cartílago cricoides, debe pedirle al anestesistaque le enseñe la técnica correcta, incluyendo la intensidad dela presión que hay que ejercer. La técnica incorrecta puededar lugar a aspiración con obstrucción de la visualización por parte del clínico que intenta la intubación.• La colocación de la sonda ET es el paso final en la ISR, y su explicación queda fuera del objetivo de este artículo.
PreparaciónUsted debe avisar a la familia del paciente y ayudar ytranquilizar al propio paciente. La disposición de todo lonecesario y la preparación para actuar rápidamente hacen quela ISR se lleve a cabo sin contratiempos. Compruebe que en lacabecera de la cama existe una fuente de aspiración con una
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sonda de aspiración Yankauer conectada, para la eliminaciónde las secreciones antes y durante la intubación. La cama debeestar separada de la pared para que la persona que realiza laintubación pueda acceder con facilidad al paciente.
También son necesarias una fuente de oxígeno, tubos ETapropiados, un laringoscopio con las hojas correspondientes,y los elementos de confirmación como dispositivoscolorimétricos para comprobar la localización del tubo ET.También se precisa una jeringa para el hinchamiento delmanguito del tubo ET, monitores cardíacos y de oximetría depulso, dispositivos para la estabilización del tubo ET y sondasde aspiración (además de la sonda Yankauer).
Usted debe comprobar que el paciente mantiene un accesovenoso permeable y que el catéter correspondiente estáclaramente identificado, con objeto de evitar la confusiónsobre la vía por que se deben inyectar los medicamentos.También va a ser necesario mantener un elemento demascarilla con bolsa y válvula (con la mascarilla facial) a lacabecera del paciente; este dispositivo permite la aplicación demovimientos respiratorios con presión positiva antes ydespués de la intubación, o entre los intentos fallidos deintubación. Es importante avisar al personal apropiado: elterapeuta respiratorio puede poner en marcha el ventilador yofrecer un soporte adicional de la vía respiratoria si fueranecesario. Los profesionales de radiología pueden realizar unaradiografía de tórax con un aparato portátil para confirmar lacolocación correcta del tubo ET.
Una vez que acude el equipo de anestesia, su actuación esbastante rápida. Sus profesionales quieren respuestas rápidasa sus preguntas sobre la historia clínica del paciente, susituación actual y los datos analíticos más importantes. Porejemplo, es importante conocer la concentración sérica depotasio, ya que la succinilcolina puede causar hiperpotasemia
con aparición de arritmias y de paro cardíaco. La historiaclínica y la hoja de evolución deben estar a mano para queusted pueda responder a todo con rapidez. Si el pacientepresenta riesgo de una intubación difícil, es necesarioinformar de ello al equipo de anestesia. Muchos servicios deanestesia poseen un carro especial con el material necesariopara actuar si se presentan dificultades con la vía respiratoria.
Durante la intubación, se le puede solicitar que aplique unapresión sobre el cartílago cricoides, que maneje una sonda deaspiración o el tubo ET y el fiador, y que compruebe lalocalización del tubo después de su introducción(auscultación de sonidos respiratorios bilaterales,visualización de la elevación y el descenso de la paredtorácica, y determinación de la concentración de dióxido decarbono al final del volumen corriente). Una vez que seconfirma la localización apropiada del tubo ET, fíjelo bien.
La ISR en la UCI no tiene por qué ser un procesoestresante. Si usted sigue los consejos ofrecidos en esteartículo, todo va a discurrir rápidamente y sin contratiemposni para usted ni para el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Heffner J, Reynolds SF. Airway management of the critically ill patient:Rapid sequence intubation. Chest. 127(4):1397-1412, April 2005.
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3. Miller RD. Miller’s Anesthesia, 6th edition. New York, N.Y., Churchill Liv-ingstone, 2004.
4. Gardiner E, Grindrod E. Applying cricoid pressure. British Journal of Peri-operative Nursing. 15(4):164-168, April 2005.
Ryan Holton es enfermero en la unidad de cuidados intensivos del Moses ConeHospital en Greensboro, Carolina del Norte, y estudiante del programa de anestesiade enfermería en el Greensboro/Wake Forest University Baptist Medical Center dela Universidad de Carolina del Norte.
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