CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA REALIZACION DETOMOGRAFAS

Un CT-simulador consiste en un escner CT con una mesa plana en la partesuperior, un sistema lser de posicionamiento y marcacin de pacientes(preferentemente lseres externos llamados lap laser), un software desimulacin/planificacin de tratamiento 3D y dispositivos de salida de datos, yasea en forma impresa o copia digital (Ver Fig 1).

Fig 1

El CT Simulador nos permite adquirir un scan del paciente en formavolumtrica que representa al paciente virtual o digital. El software desimulacin proporciona representaciones virtuales de las capacidadesgeomtricas de la mquina de tratamiento. Este software puede ser unprograma de simulacin virtual especial o puede ser un componente de unsistema de planificacin de tratamiento. (Ver Fig 2)

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Fig 2

El diseo del proceso de simulacin depende de los recursos disponibles:equipos, personal, carga de trabajo (cantidad de pacientes), la disposicinfsica y la ubicacin del sistema y sus componentes. El Proceso de CT-simulacin se puede dividir en tres etapas:

1. Escaneo, posicionamiento e inmovilizacin del paciente 2. Planificacin del tratamiento y simulacin CT3. Setup del tratamiento

Escaneo, posicionamiento e inmovilizacin del paciente

La simulacin TC es, en muchos aspectos, similar a exploraciones dediagnstico convencionales. Las principales diferencias son los requisitos parael posicionamiento e inmovilizacin del paciente, protocolos de exploracinespecficas de tratamiento, a menudo el aumento de lmites de exploracin, usode contraste, la colocacin marcas en la piel paciente piel, y algunas otrasconsideraciones especiales.

Posicionamiento: dependiendo del tratamiento que se va a realizar en cadapaciente, las consideraciones ms importantes a la hora de elegir elposicionamiento adecuado son:

Regin anatmica: el mdico radioterapeuta junto con el tcnico desimulacin deben evaluar previamente donde se encuentraanatmicamente el target y su proximidad con los rganos crticos, paradeterminar el mejor posicionamiento que permita acceder al mismodisminuyendo en lo posible el ingreso por los rganos a proteger.Ejemplo de esto sera si una lesin se encuentra en la parte posterior deltrax, como ser pared costal posterior, el paciente debera colocarse endecbito ventral. Otro ejemplo podra ser el caso de irradiacin decolumnas dorsal o lumbar, etc.

Estado general del paciente: hay que evaluar tambin el estado fsico delpaciente, para que la posicin elegida sea lo ms cmoda posible. Estodisminuye la posibilidad de movimientos involuntarios por cansancio,calambres, etc, durante la tomografa o el tratamiento en s. El pacientedebe tolerar la posicin durante el tiempo que dure el procedimiento, enlos casos de personas en estados avanzados, donde la movilidad estlimitada, no siempre se puede elegir una posicin adecuada para eltarget sino mas bien se considera la ubicacin mas cmoda posiblepara el paciente.

Equipo de tratamiento: el grupo de profesionales que realiza lasimulacin debe evaluar las caractersticas y limitaciones fsicas de lamquina de tratamiento con la cual el paciente ser tratado. Muchasveces estas limitaciones juegan un rol importante en el posicionamiento

del paciente, y en algunos casos es el factor determinante para larealizacin o no del tratamiento de un determinado paciente en esamquina, por ejemplo, el peso mximo que soporta la camilla detratamiento, el radio de giro que permita tratar un cierto dimetro depaciente, la posibilidad de girar camilla o no para ciertos tipos detratamientos, por ejemplo de SNC, etc

En todos los casos el paciente debe ser colocado en la camilla de maneraalineada, por lo menos en la zona del estudio, esto permite que la posicin seareproducible durante todas las dems instancias del tratamiento.

Elegir un posicionamiento adecuado es el primer eslabn de la cadena quelleva a un tratamiento exitoso, es por eso que esta etapa del proceso debe serevaluada con el mximo cuidado posible.

Inmovilizacin: al momento de elegir un inmovilizador hay que tener en cuentaconsideraciones generales como:

Que sea apropiado para cada regin anatmica. Rgido.

De preparacin rpida y fcil.

Que no altere el tratamiento (que no se interponga en el campo).

Dependiendo el tipo de tratamiento, hay que considerar algunos factores quehacen una diferencia a la hora de mejorar la dosis que reciben las zonas queno se quiere irradiar. Ejemplo:

Tratamientos de mama: por la anatoma de algunas pacientes, a veces ayudacolocar un plano inclinado para evitar que la mama a tratar se eleve formandoun pliegue en la parte superior. En algunas pacientes, colocar el brazocontralateral al costado del cuerpo aleja la mama contralateral disminuyendo laposibilidad de irradiar con altas dosis la misma.

Otras veces se puede realizar un dispositivo termoplstico que eleve la mama amodo de evitar los pliegues que se producen en las mamas pendulares (Verfoto 1 y 2)

Foto 1 y 2

En tratamientos de irradiacin de mama ms regin axilo supra clavicular,conviene realizar un inmovilizador personal (colchoneta de vaco) paradisminuir as los posibles movimiento en la region ASCV, sobre todo si serealiza la tcnica de irradiacin con hemicampos. (ver foto 3, 4 y 5)

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Tratamientos de Cabeza y Cuello: Utilizar baja hombros, los hombros deben quedar lo ms alineados

posibles y fuera de la zona del cuello. Utilizar baja lengua con CORCHO cuando el caso requiera separar

la lengua del campo de irradiacin Estudiar muy bien como conviene colocar la cabeza, dependiendo

la patologa a irradiar, por ej.: cabeza en hiperextensin si hay queirradiar cadenas ganglionares del cuello (esto disminuye lairradiacin en la mandbula y cavidad oral)

La mascara termoplstica debe cubrir de manera correcta todo elmentn desde la laringe, hasta la calota del paciente, debe quedarrgida, sin espacios vacos entre la piel del paciente y el material,no permitir que la cabeza del paciente tenga movimientos,

(conviene sacar el molde solo cuando el material a disminuidototalmente la temperatura, para evitar as que siga contrayndoseuna vez que es retirado del paciente)

Foto 6

Protocolos de exploracin especficas: la adquisicin de los datos debe sertal que permita tanto una buena reconstruccin de los parmetros seos oanatmicos, as como tambin una buena dosimetra de los rganos crticos

Dependiendo de la tcnica de tratamiento a entregar, 3D, IMRT, IGRT, etc, deltamao de la lesin, y de los mrgenes de seguridad que se le da a cadaestructura, se debe adquirir cortes entre dos a cinco milmetros. Por ejemplo,en casos de IGRT de prstata, donde se implantan marcadores de oro enformas de semilla que no superan una longitud de 2 mm, los cortestomogrficos deberan ser cada 1 a 1,5 mm con el fin de asegurar no perder lainformacin de las mismas en el estudio.

Para los rganos de riesgo en serie, como la mdula espinal por ejemplo, solose evala la dosis mxima a la que est expuesta. Sin embargo para losrganos en paralelo (pulmones, riones, corazn, hgado, etc) se debe tener lainformacin de todo el volumen para evaluar correctamente la relacin Dosis-Volumen. Es decir, por ejemplo, si la zona a irradiar est localizada en el trax,el estudio debe abarcar la totalidad de los pulmones ya que los valores dedosis permitidos establecidos en las tablas de referencia consideran el volumentotal del rgano.

Los lmites del estudio entonces varan de acuerdo a la patologa y zona airradiar. Debe ser establecido por el mdico antes de realizar el estudioteniendo en cuenta los factores antes mencionados.

Uso de contraste y colocacin marcas en la piel paciente piel: algunaspatologas requieren la utilizacin de contraste para observar mejor laseparacin entre los distintos tejidos y poder marcar as los rganos de riesgosy los targets de manera ms exacta. El contraste endovenoso ayuda al mdicoradioterapeuta a visualizar mejor la pared vesical, por ejemplo, o estructurasvasculares. Para la zona abdominal y pelviana, administrar contraste oral

permite delimitar las asas intestinales y el estomago, y lograr as una mejordelineacin del target.

Para los tratamientos de prstata y pelvis, se debe colocar zondas rectales quepermiten delimitar el recto y ayudan a desalojar gases indeseados en el mismo,los cuales hacen que la ubicacin del recto no sea reproducible durante eltratamiento en s. Para lograr el mismo efecto en la vejiga, el estudio se deberealizar con un llenado vesical conocido.

Para tratamientos de mama, se debe marcar en la piel del paciente, los lmitesanatmicos de la misma, esto se realiza con la exploracin manual, y es elmdico radioterapeuta el que debe entrenar de manera correcta al tcnico deltomgrafo para hacerlo. Las marcas deben ser tales que permitan reconocerluego en los cortes tomogrficos dichos limites pero que a la vez no produzcandemasiados artefactos en la imagen. Tambin se deben marcar los lmites de lacicatriz para asegurar as una correcta cobertura de la zona donde se va arealizar, en caso de ser necesario, el boost en el lecho operatorio.

Para la colocacin de los marcadores de posicionamiento, se requiere primerocomprender qu tipo de tratamiento y en qu zona se va a realizar el estudio.Las mismas se deben elegir lo suficientemente lejos del centro de la zona atrata, para no crear confusin con los tatuajes de tratamientos, pero tambin losuficientemente cerca de modo tal que permitan posicionar de igual formatodos los das la zona de tratamiento. No deben colocarse en pliegues o zonasde mucha pendiente, y tienen que ser suficientes para tener la informacin delos tres ejes espaciales, esto significa que con un solo tatuaje deposicionamiento no alcanza, lo ideal es que sean tres (anterior/posterior ylaterales) o pueden ser solamente dos, mientras contengan la informacin delos ejes que permitan colocar de forma correcta al paciente en forma sagital,coronal y vertical.

En los casos de simulacin virtual de prstata, estos marcadores deposicionamiento solo ayudan durante la simulacin a localizar luego, por mediode los lser externos, las coordenadas del isocentro (centro de prstata) y sonestos ltimos los que se tatan definitivamente en la piel del paciente.