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Facultad de Ciencias Veterinarias -UNCPBA- Simulación con maqueta como método de práctica para diagnosticar la Tuberculosis Bovina Etcheverry, Valeria; Chayer, Ricardo; Traversa, María Julia Mayo, 2019 Tandil
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Simulación con maqueta como método de
práctica para diagnosticar la
Tuberculosis Bovina
Etcheverry, Valeria; Chayer, Ricardo; Traversa, María Julia
Mayo, 2019
Tandil
“Simulación con maqueta como método de práctica para
diagnosticar la Tuberculosis Bovina”
Tesina de la Orientación de Sanidad animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Etcheverry Valeria.
Tutor: Med. Vet. Chayer, Ricardo
Director: Dra. Traversa, María Julia
Evaluador: Dra. Chiapparrone, María Laura
Agradecimientos
A la Facultad de Ciencias Veterinarias de la UNCPBA que me ha brindado las
herramientas necesarias para poder llegar a cumplir mi sueño; y ha puesto en
estos años excelentes personas en mi camino.
A Florencia, Gabriela, Graciana, Joana, Marcela y Milka por compartir largas
horas de estudio y por su amistad incondicional.
A Ricardo Chayer y todo su equipo de CONPAS, en especial a Eduardo y
Santiago por su predisposición para brindar sus conocimientos durante la
residencia y por apoyar la realización de una tesina diferente.
A Julia Traversa por su apoyo en todo momento y sus sabios consejos como
docente y por brindar la idea.
A Veterinaria Los Overos y Veterinaria San José.
A María Agustina Dillon Gómez por haber tomado los datos correspondientes a
la cohorte 2018.
Resumen
La Tuberculosis Bovina (TB) es una enfermedad infectocontagiosa crónica que afecta a casi todas las especies animales incluido el hombre. Es producida por bacterias del género Mycobacterium las cuales ingresan al hospedador susceptible por inhalación o ingestión. Los signos clínicos que se presentan en los bovinos son la emaciación, debilidad y tos. Se la diagnostica mediante estos signos, pruebas “in vivo” de hipersensibilidad retardada de tipo IV (que detectan inmunidad celular como lo es la prueba de la tuberculina) y por las lesiones postmortem observadas. La resolución 128/2012 emitida por SENASA establece como pruebas oficiales en nuestro país las pruebas de diagnóstico de inyección intradérmica de tuberculina bovina. Estas pruebas también son oficiales para el comercio internacional. En dicha resolución se mencionan las capacitaciones que deben realizar los veterinarios para su acreditación en TB permitiéndoles ejecutar las acciones de prevención, contralor y erradicación. En otros países, profesionales de distintos ámbitos utilizan simuladores que permiten mejorar sus habilidades técnicas, brindándoles una mayor seguridad a la hora de realizar las prácticas. En el siguiente estudio se utilizó una maqueta que simula la piel del bovino para la práctica de la inyección intradérmica. La misma fue evaluada mediante una encuesta realizada por un grupo experto de veterinarios presentes en el Curso de Actualización y Acreditación en Tuberculosis Bovina en la Facultad Ciencias Veterinarias (UNCPBA). Los mismos consideraron que hubiese sido importante contar con este simulador cuando cursaban la carrera de grado. Mediante los datos obtenidos en dicha encuesta y lo observado en la práctica podemos concluir que este método de enseñanza podría ser útil para los estudiantes de grado permitiéndole desarrollar mejores habilidades al momento de aplicar la prueba de la tuberculina. Diagnósticos certeros permiten certificar la calidad sanitaria de productos derivados de la producción pecuaria.
Palabras clave: Tuberculosis Bovina, zoonosis, Mycobacterium, prueba de la tuberculina.
Índice
Introducción……………..……………………………………………………………1
Materiales y métodos
Maqueta evaluada………………………………………………………10
Grupo experto…….……………………………………………………. 13
Metodología de evaluación.................………………………….... 14
Resultados ………………………………………………………………………… 16
Discusión y conclusiones……………………………………………….………. 20
Anexos………………………………………………………………….…………… 23
Referencias bibliográficas……………………..………………………………… 30
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Introducción
La tuberculosis bovina (TB) o emaciación es una enfermedad infectocontagiosa
de curso crónico ocasionada por miembros del género Mycobacterium
pertenecientes al complejo tuberculosis; afecta a casi la totalidad de los
animales incluido el hombre y se caracteriza por la formación de nódulos
granulomatosos llamados tubérculos cuyas ubicaciones dependen en gran
medida de la ruta de infección. La misma posee distribución mundial y la
signología clínica en los bovinos con enfermedad terminal es la tos, emaciación
y debilidad, aunque estos signos no confirman la enfermedad (Admassu et al.,
2015). Dentro del género Mycobacterium se pueden encontrar tres complejos:
complejo tuberculosis; que incluye como principales representantes en relación
a salud humana y animal al M. tuberculosis, y M. bovis; complejo lepra; con el
M. leprae como principal agente de patología humana y el tercer complejo está
compuesto por las denominadas micobacterias no tuberculosas (MNT) o
micobacterias ambientales (Palmero, 2011).
En nuestro país la enfermedad está presente en todo el territorio a excepción
de la provincia de Tierra del Fuego; en la cual existe una población bovina de
44.101 cabezas representando un 0,08% del stock ganadero bovino del país (el
cual es de 53.353.787 de bovinos). Esta baja densidad de bovinos explicaría el
por qué no se han reportado casos de TB allí (Gorelik, 2017). En un estudio de
prevalencia de TB realizado a los animales faenados en frigoríficos con
Inspección Federal, llevado a cabo desde marzo de 1995 a febrero de 1997, se
observó que la provincia que tenía más casos era Buenos Aires (Torres, 2004).
Recordemos que dicha provincia posee la mayor concentración de bovinos,
con una cantidad de 18.615.034 cabezas (representando un 34% del stock
ganadero) (Gorelik, 2017).
En cuanto a las pérdidas económicas que esta enfermedad provoca se deben
mencionar la disminución en la producción de leche y carne (por una merma en
la ganancia de peso) de forma directa, e indirectamente las pérdidas
reproductivas que se presentan (Admassu et al., 2015). A su vez hay
importantes pérdidas por decomisos en frigoríficos y mataderos (SENASA,
2012).
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Un amplio rango de especies animales es susceptible a la infección por M.
bovis; como por ejemplo los rumiantes, los cerdos, las aves y los animales
silvestres, los cuales intervienen en la propagación de la enfermedad
impidiendo la erradicación de la misma en algunos países. Dado que esta
enfermedad es una zoonosis, los seres humanos pueden padecerla causando
un serio problema de Salud Pública donde la enfermedad es endémica en los
animales. El hospedador primario de M. bovis es el ganado bovino, pero como
se mencionó anteriormente puede afectar a otras especies (Admassu et al.,
2015).
Las micobacterias tuberculosas son microorganismos intracelulares obligados
ácido alcohol resistentes, no esporógenos; los cuales tienen la capacidad de
resistir a muchos detergentes, a la desecación y a otros factores adversos del
medio debido a la estructura de su pared la cual posee un alto contenido de
lípidos (Admassu et al., 2015).
Por lo general los gérmenes penetran en el hospedador susceptible por
inhalación o ingestión. La inhalación es la vía de entrada más habitual en el
ganado bovino. La ingestión es la segunda ruta de infección en importancia;
donde la enfermedad es endémica el consumo de leche infectada por parte de
los animales jóvenes es la principal fuente de infección. Además de la
transmisión por la leche la transmisión es posible en el ganado criado a campo
a través de la contaminación del pasto por las heces o del agua de los
bebederos, pero es necesario que la carga infecciosa sea muy elevada para
que ésto suceda. En condiciones naturales, el agua estancada puede causar
infección hasta 18 días después de haber bebido de ella un animal tuberculoso.
Mientras que las vías infrecuentes son la intrauterina, el empleo de semen
infectado y la infección intramamaria mediante los instrumentos de ordeño
(Blood y Radostits, 2002). En la Figura 1 se presenta gráficamente las formas
de transmisión de la TB.
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Figura 1. Tuberculosis (Mycobacterium bovis). Modos de transmisión.
Fuente: Bacteriosis, pp: 3-308. In: Acha N., Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y a los animales. Volumen 1. Bacteriosis y Micosis. Publicación científica y
técnica N° 580. Organización panamericana de la salud 2003.
Los bacilos al ingresar al huésped por inhalación tienen la capacidad de llegar
hasta los alvéolos pulmonares donde son reconocidos por los macrófagos
alveolares los cuales van a fagocitar a dichas bacterias. En el interior de los
mismos algunos bacilos se van a multiplicar mientras que otros van a ser
eliminados por estas células activadas. Aquellos bacilos que evaden este
proceso son los que logran multiplicarse y seguir invadiendo a otras células
hasta desencadenar la enfermedad; ésto lo logran gracias a la estructura
lipídica y cerosa de su pared a lo que se suman los péptidoglicanos. Esta
relación entre el microorganismo y el sistema inmune del hospedador estimula
un foco inflamatorio el cual ocasiona la presencia de hipersensibilidad
retardada de tipo IV mediada por células. Los macrófagos activados liberan
citocinas las cuales generan una lesión tisular específica, llamada tubérculo; el
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mismo es un granuloma avascular compuesto de una zona central con células
gigantes y una zona periférica con linfocitos y fibroblastos (células epiteloides)
(Admassu et al., 2015).
Las micobacterias tienen la capacidad de liberarse de los macrófagos y
también migrar dentro de éstos alrededor del cuerpo. El huésped monta una
respuesta inmune mediada por células con macrófagos activados y células T
sensibilizadas seguidas de una respuesta de hipersensibilidad retardada de
tipo IV con la formación del granuloma. Así el sistema inmune del hospedador
trata de aislar a los macrófagos infectados con tejido fibroso. Esta lesión
presenta color amarillo o gris y es redonda y firme a la palpación. Cuando se la
secciona el núcleo presenta restos celulares amarillos, caseosos o necróticos
secos. Cuando esta lesión está activa los granulomas crecen llegando
romperse, así la infección puede diseminarse a otras estructuras orgánicas.
Los signos clínicos que se presentan en los bovinos infectados en estadios
avanzados son pirexia, debilidad, anorexia, emaciación, disnea, agrandamiento
de los ganglios linfáticos y tos, no siendo éstos patognomónicos de la
enfermedad (Admassu et al., 2015).
La TB se diagnostica implementando métodos que permitan medir la inmunidad
celular a través de pruebas que detectan la hipersensibilidad retardada de tipo
IV como son la prueba de tuberculina y la prueba del interferón gamma.
Durante el diagnóstico post-mortem se observan tanto macro como
microscópicamente los granulomas. Además, a partir de los mismos puede
realizarse el aislamiento de M. bovis (Admassu et al., 2015).
Dado que la enfermedad se detecta tempranamente con la prueba de
tuberculina (OIE, 2015) la cual es oficial para el comercio internacional y para
nuestro país, es que en 1999 la ex Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca
y Alimentación establece el Plan Nacional de Control y Erradicación de la
Tuberculosis Bovina en la República Argentina a través de la resolución N°115
donde esta prueba es obligatoria. El otro pilar fundamental de este plan fue
implementar conjuntamente con las Facultades de Ciencias Veterinarias de las
Universidades Nacionales de Argentina la capacitación específica de los
veterinarios para su acreditación en TB. El objetivo de los cursos es actualizar
a los profesionales que participen en tareas de saneamiento de rodeos bovinos
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para que obtengan una acreditación, emitida por el Servicio Nacional de
Sanidad y Calidad Agroalimentaria (SENASA), que les permita ejecutar las
acciones de prevención, contralor y erradicación de la enfermedad, como así
también adquirir el aprendizaje de las herramientas epidemiológicas
necesarias, a los efectos de lograr un suficiente y rápido control de la TB
(Torres, 2004). En esta resolución además se detallaron los perjuicios
económicos que la TB ocasiona siendo uno de ellos la limitante en el comercio
internacional (OIE, 2015).
En el año 2012 SENASA, debido a las nuevas circunstancias, problemáticas y
exigencias referida a la TB, modifica la resolución mencionada y pone en
vigencia resolución 128/2012 la cual no ha sido derogada en nuestro país
(SENASA, 2012). En la misma se mantiene como estrategia de control de la TB
la aplicación de la prueba de la tuberculina, la cual permite el diagnóstico “in
vivo", por parte de los veterinarios acreditados como procedimiento básico de
diagnóstico para reconocer los animales infectados en el rodeo. Además, esta
estrategia se alimenta de actividades como la realización de talleres de manera
conjunta con las Facultades de Ciencias Veterinarias de todo el país
destinados a estos profesionales para intercambiar sus experiencias respecto
de tareas de saneamiento y criterios de bioseguridad (SENASA, 2012).
Las pruebas de la tuberculina son tres:
1. La prueba ano-caudal simple, que es la de rutina y en ella se inocula
intradérmicamente derivado proteico purificado (PPD) bovino en el pliegue
anocaudal izquierdo. Esta prueba se utiliza como prueba tamiz para rebaños
cuyo estado frente a la tuberculosis es desconocido.
2. La prueba cervical simple, que es la prueba intradérmica en la que se
inocula intradérmicamente PPD bovino en la tabla del cuello. Esta prueba se
utiliza para la erradicación de la infección y de la enfermedad en rodeos en los
que se ha comprobado la presencia de M. bovis.
3. La prueba cervical comparativa es la prueba intradérmica que utiliza el
PPD bovino y el PPD aviar simultáneamente.
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Las tuberculinas que se utilizan son del PPD bovino elaborado con la cepa AN5
de M. bovis cuya concentración es de 1mg/mL y la PPD aviar elaborada con la
cepa D4 de M. avium cuya concentración es de 0,5 mg/mL (SENASA, 2012).
Figura 2. Comparación de ángulos de inserción para intramuscular (IM) (90°),
subcutánea (SC) (45°) e intradérmica (ID) (15°).
Fuente: College of Licensed Practical Nurses of Alberta (2006). Intradermal medication module.
For Licensed Practical Nurses, pp: 1-13.
A nivel mundial Europa, Irlanda y el Reino Unido se enfrentan a tasas de
morbilidad de TB muy elevadas. En Gran Bretaña la incidencia de TB está
aumentando y se espera que la erradicación de la enfermedad lleve al menos
20 años. Mientras que en EEUU la campaña de erradicación de TB ha sido
muy exitosa; la prevalencia ha disminuido de 5% en 1917 al 0,001% en 2009.
Además, en EEUU los requisitos para alcanzar el estado de libre son más
estrictos que en la Unión Europea. En EEUU se utiliza como método de
diagnóstico la prueba de la tuberculina como prueba primaria antemortem; este
país ha evaluado inclusive la posibilidad de realizar la lectura de la prueba
mediante la aplicación de la termografía infrarrojo lo cual determina la
reactividad a la prueba cutánea sin la necesidad de medir el grosor de la piel
con un calibre (Schiller et al., 2010).
En este país además se encuentra instrumentada como prueba
complementaria el interferón gamma, el cual es un ensayo “in vitro”. La prueba
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se usa como parte de la investigación del rodeo de origen de aquellos animales
que han presentado lesiones durante la inspección de faena. Estos rodeos
además de encontrarse identificados inequívocamente, se interdictan a la
espera de la confirmación por las lesiones detectadas durante la matanza. Esta
confirmación es por histopatología, cultivo y Reacción en Cadena de la
Polimerasa (PCR). En Australia que ha erradicado con éxito la TB se considera
que la meticulosa identificación animal fue uno de los factores principales en
esa erradicación (Schiller et al., 2010).
Como se mencionó anteriormente esta enfermedad es una zoonosis y en los
seres humanos una de las formas de corroborar la sospecha clínica de
infección por M. tuberculosis es realizar la prueba cutánea de tuberculina
denominada prueba de Mantoux, la cual tiene como finalidad medir el grado de
hipersensibilidad a la tuberculina. La misma consiste en inyectar una dosis
estándar de cinco unidades de tuberculina (0,1 mL.) por vía intradérmica,
generalmente en el antebrazo izquierdo y proceder a la lectura luego de las 72
hs. de administrada. Cuando la inyección se ha administrado por la vía
intradérmica se debe producir una elevación visible discreta y pálida de la piel,
de 6 a 10 mm de diámetro. Después de someterse a la prueba, el paciente
debe mantener el sitio de la prueba limpio, descubierto y que no raspe ni frote
el área. La lectura debe realizarse con buena luz, con el antebrazo ligeramente
flexionado en el codo. La base de la lectura es la presencia o ausencia de
induración, que puede determinarse mediante la inspección. Posteriormente a
la palpación se debe registrar la medida exacta de la induración en milímetros
(mm). En caso de haber eritema no debe medirse (Surajit y Basanti, 2012).
Esta clase de protocolos médicos son los que han dado origen a los protocolos
de tuberculinización aplicados en otras especies de animales como los
descritos previamente para los bovinos.
Como es tan importante el resultado de la prueba en los programas de control
de esta enfermedad, tanto en seres humanos como en animales, el personal
técnico que trabaja realizando las mismas en humanos, se entrena para lograr
habilidades prácticas. Un ejemplo de esta clase de capacitación es el módulo
dictado por el Colegio de Enfermeras Licenciadas prácticas de Alberta Canadá
(CELP), el cual está destinado a enfermeras con licencia y provee la
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información necesaria para que éstas desarrollen la habilidad y un mejor
desempeño a la hora de administrar una medicación intradérmica y cómo
actuar ante el paciente. Al completar dicho módulo, la enfermera debe tener el
conocimiento y la habilidad para administrar medicamentos intradérmicos de
manera segura y competente para todas las edades. Luego de estudiar este
módulo un profesional autorizado, ya sea médico o enfermera experimentada,
observa si se llevan a cabo todos los pasos que se requieren de manera
correcta antes de aplicar la intradérmica (tomar los datos del paciente, fecha de
vencimiento del fármaco a aplicar, dosis, etc.) y luego de la misma, asegurando
que la jeringa y la aguja se desechen de manera correcta (CELP, 2006).
Para lograr esta capacitación, desde hace ya varios años en los países
desarrollados se han aplicado distintos tipos de simuladores comerciales para
que los profesionales puedan practicar una técnica determinada realizándola
de manera segura. En el caso de los países en vías de desarrollo estas
prácticas se realizan con simuladores creados por el cuerpo docente teniendo
un menor costo de implementación y mantenimiento, funcionando de manera
semejante a los simuladores comerciales. Estos simuladores también ayudan a
que el profesional no experto y que los estudiantes tengan mayor desarrollo de
las competencias específicas y avanzadas sintiéndose más seguros a la hora
de realizar las prácticas médicas en el campo (Trung et al., 2012). Estos
simuladores pueden basarse sobre la aplicación de “software” específico, las
demostraciones en videos, los modelos plastinados, y las maquetas de cuerpo
entero o de determinados sistemas fisiológicos. Estos modelos además de
permitir la mejora en las prácticas permiten mejorar sustancialmente las
condiciones de bienestar animal ya que se reduce el sufrimiento de los
animales “in vivo” (Valliyate et al., 2012).
El estudio que se describe a continuación surgió luego de analizar distintos
artículos académicos a nivel mundial los cuales dejan en claro la importancia
de la simulación en la enseñanza de la medicina veterinaria mediante la
aplicación de elementos de simulación como las maquetas. Éstas permiten
practicar y repetir una habilidad o procedimiento las veces que sea necesario
hasta lograr el fortalecimiento motor que permiten mejorar la confianza del
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operador lo cual repercute en la eficacia de las técnicas aplicadas a campo sin
comprometer el bienestar del paciente.
Es por esto que los objetivos de esta tesina son utilizar por primera vez una
maqueta diseñada por docentes que simula la piel para la práctica de la
inyección intradérmica y evaluar su utilización por parte de un grupo de
veterinarios expertos.
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Materiales y métodos
Para cumplir los objetivos de esta tesina a continuación se describirán: las
características de la maqueta evaluada, las características del grupo experto de
veterinarios que participó de esta actividad y la metodología de evaluación
mediante una encuesta y una planilla de relevamiento de competencias.
Maqueta evaluada
Se confeccionaron varias maquetas de iguales características tomando como
modelo la maqueta utilizada por la cátedra de la asignatura Cirugía General de
la Facultad de Ciencias Veterinarias UNCPBA. Para realizar las prácticas
simuladas de sutura (Anexo 1). Las maquetas se confeccionaron con cajas de
telgopor que fueron higienizadas con hipoclorito de sodio al 10% debido a que
previamente habían sido utilizadas como conservadoras. Primero las tapas se
fenestraron a 3 cm de los bordes (Figura 3. a). Luego se cortó la espumina del
mismo tamaño que la fenestra de la tapa la cual fue adherida a los bordes de la
fenestra con cinta de papel por ambas caras. Al pegar la cinta tratamos que la
espumina que simula al tejido subcutáneo no quedara demasiado tensa ni laxa
para obtener así una mejor simulación durante la maniobra (Figura 3. b y c).
Posteriormente se colocó por encima de la espumina la goma eva la cual
simula la piel del animal, la misma se fija con alfileres de cabeza plástica
atravesando la totalidad de los bordes de la fenestra (Figura 3. d). La tapa así
ensamblada se fija a la caja (Figura 3. e). Los alfileres de cabezal plástico se
utilizaron porque evitan la perforación de los materiales y son de una longitud
tal que permiten fijar la tapa a la caja.
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Figura 3. Ensamblado de la maqueta. a) Fenestrado de la tapa. b) y c)
Adhesión de la espumina a la fenestra.
Esta maqueta fue probada por primera vez por dos operarios realizando los
pasos descritos en la planilla de relevamiento de competencias que se
describirá posteriormente. Para realizar esta prueba se utilizó una jeringa
comercial de inyección de insulina, la cual es de 1 mL adosada a una aguja
cono naranja 25G. Con la misma se aspiró 0,1 mL de aire volumen que se
inyectó posteriormente en la matriz de goma eva. Al penetrar la matriz de goma
eva se puede observar y palpar el bisel de la aguja el que imprime un reborde
sobre la superficie de la misma. Una vez introducida la aguja se expulsó el aire
cargado y se observó como la fuerza del émbolo de aire regresa
automáticamente el émbolo hacia atrás manteniendo el volumen de 0,1 mL
(Figuras 4 y 5).
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Figura 4. Demostración de los pasos a seguir para la inoculación
intradérmica
Figura 5. Inserción de la aguja y palpación del reborde del bisel sobre la
superficie de la goma eva
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Grupo experto
El grupo experto para esta primera evaluación estaba conformado por dos
cohortes de profesionales que tomaron los Cursos de Actualización y
Acreditación en el diagnóstico de la Tuberculosis Bovina, durante los años
2017 (16 veterinarios matriculados participantes) y 2018 (10 veterinarios
matriculados participantes). El curso se realizó en dos días, tal como se indicó
en el programa que se le entregó a cada uno de los participantes al comenzar
el curso. Los programas de ambas ediciones del curso se incluyen en el Anexo
2. Estos profesionales poseen experiencia respecto a la inoculación
intradérmica como método diagnóstico de la TB debido a que la práctica de
dicha técnica forma parte de los contenidos curriculares de la carrera de
Medicina Veterinaria y que al momento de tomar la acreditación ya han
trabajado como “veterinario junior” a cargo de un colega ya acreditado que
oficia de “veterinario senior”. Ambos cursos fueron desarrollados en la Facultad
de Ciencias Veterinarias (UNCPBA) en la ciudad de Tandil en el marco del Plan
Nacional de Control y Erradicación de la Tuberculosis Bovina, Resolución
128/2012. Para probar la maqueta los integrantes de cada cohorte se
agruparon de a pares para completar la planilla de relevamiento de
competencias (Anexo 3) y siguieron las indicaciones brindadas por las
personas que habían realizado la primera prueba de maqueta en oficina
(Figura 6).
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Figura 6. Indicaciones brindadas a los participantes del curso acerca del uso
de la maqueta
Metodología de evaluación
Al momento de llevar a cabo la práctica con la maqueta se registró la actividad
del operario mediante el uso de una planilla, utilizándola como relevamiento de
competencias y habilidades (CELP, 2006) (tal como se detalla en el Anexo 3).
Al finalizar la misma se llevó a cabo el uso de la maqueta por parte de los
profesionales, mientras que al día siguiente se realizó la práctica a campo, con
el animal en la manga, finalizando con la evaluación escrita y completando las
encuestas por parte de los profesionales presentes en el curso (Anexo 4).
La encuesta tenía ocho preguntas, de las cuales cuatro tenían sólo dos
opciones (SÍ/NO) una tenía la opción de SÍ/NO y además la posibilidad de
responder el ¿Para qué?, mientras que otra tenía como opciones las dos
técnicas diagnósticas y además las opciones, ambas, ninguna, no contesta.
Dos consignas eran abiertas, teniendo la posibilidad de que el profesional
conteste lo que considere adecuado. Las preguntas se formularon con el
objetivo de evaluar la utilidad de la maqueta, como método de simulación para
mejorar el desempeño, tanto de los médicos veterinarios como de los alumnos
que cursan la carrera de Medicina Veterinaria, al momento de diagnosticar TB
mediante la prueba de tuberculina.
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Las encuestas se procesaron en el programa Google Forms teniendo acceso
por medio de Google Drive.
Figura 7. Demostración de la técnica a seguir por parte de los profesionales
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Resultados
Los resultados obtenidos fueron extraídos del resumen de la planilla de
relevamiento de competencias utilizada durante la actividad práctica y de las
encuestas respondidas por los profesionales presentes en los Cursos de
Actualización y Acreditación en el diagnóstico de la Tuberculosis Bovina.
Como se mencionó anteriormente, los 26 participantes tenían edades dispares.
Si bien no se puede afirmar que la edad de los entrevistados haya o no influido
en las respuestas, si se puede afirmar que las fechas de graduación oscilaron
entre los años 1998 y 2018 abarcando de esta manera 30 años laborales.
A continuación, se presentarán los resultados correspondientes a ambos
análisis.
Al momento de analizar la planilla de relevamiento, el 100% de los
entrevistados consideraron satisfactoria la realización de los procedimientos
respecto de las habilidades 1, 3, 4, 6 y 7 y el 96.3% consideró también
satisfactorio la realización de las habilidades 2 y 5.
Al momento de preguntarles a los participantes si consideraban a este método
de práctica como importante para comprender mejor la técnica cuando
cursaban la carrera de Medicina Veterinaria, el 88,5% de los entrevistados
respondió afirmativamente, el 11,53% respondió lo contrario y ningún
profesional no respondió la pregunta (Tabla 1).
A la hora de cuestionarles si la maqueta es una herramienta importante durante
la formación de grado de los estudiantes el 96,1% de los profesionales
respondió que sí lo era, mientras que solamente uno (3,8%) consideró lo
contrario y ningún profesional no respondió la pregunta (Tabla 1).
Con respecto a si resultó útil o no la práctica con la maqueta, 96,1% de los
profesionales respondieron que sí mientras que un sólo profesional (3,8%)
respondió que no. A su vez esta pregunta tenía la opción de responder ¿Para
qué? la cual fue respondida por un 94,54% de los participantes. Los mismos
expresaron que sí era importante este método de aprendizaje para:
1- Tener más presente como se hace la técnica.
2- Porque imita la prueba muy bien.
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3- Confirmar el ingreso de la intradérmica.
4- Saber que estamos inoculando en el lugar correcto.
5- No pasar la aguja a subcutáneo.
6- Realizar la técnica de mejor manera.
7- Porque parece piel.
8- Entender la aplicación.
9- La correcta punción de la piel.
10- Entender que el punto de inoculación es importante de respetar y que,
si no se hace con tranquilidad, podemos aplicar mal la técnica.
11- Saber que cuando queda exacto la aguja vuelve el émbolo, pero yo lo
hago con jeringa automática.
12- Aprender la técnica y la manipulación de la jeringa.
13- Conocer materiales de manejo.
14- Visualizar una inoculación simulando la dermis.
15- Poder saber el grado de inclinación con el cual se debe introducir la
aguja en la piel.
16- Una correcta aplicación de la inoculación.
17- Cuando realizamos la prueba en la manga sea más fácil.
18- Estar seguro de inyectar bien el reactivo.
19- Darse cuenta cómo administrar intradérmica.
20- Comprender la técnica de inoculación en el lugar exacto de aplicación.
21- Inocular en el sitio adecuado y que no nos interfiera luego en la lectura.
La pregunta número cuatro hace referencia a si esta práctica es de mayor
utilidad para la prueba anocaudal o para la prueba cervical; el 30,8% respondió
que era útil para la prueba anocaudal, el 7,7% para la prueba cervical, el 15,4%
para ambas y el 46,2% no contestó esta consigna.
La consigna número cinco plantea si considerarían a esta práctica de utilidad
para realizar la prueba doble en el pliegue axilar en los ovinos, el 80,8% de los
profesionales la consideraron útil, 11,5% manifestaron que no sería útil aplicar
esta práctica en ovinos y sólo un 7,7% de los participantes no respondieron
(Tabla 1).
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En cuanto a la sexta pregunta la cual hace referencia a si la práctica es de
utilidad para realizar la prueba doble en el pabellón auricular del porcino; un
61,5% de los participantes afirmaron que les resulta de utilidad, un 26,9% no
respondieron mientras que un 11,5% no la consideró de utilidad (Tabla 1).
A la hora de analizar las preguntas abiertas obtuvimos distintos puntos de vista
en cuanto a si era más fácil la inoculación con la jeringa automática en manga
o con la jeringa hipodérmica en el modelo, si bien algunos prefirieron la jeringa
hipodérmica debido a que en el caso del animal vivo éste se mueve y dificulta
la maniobra, otros respondieron que les resulto más fácil con la jeringa
automática.
Al finalizar las preguntas, se habilitó a los encuestados a agregar sugerencias
referidas a la maqueta con el objetivo de realizar mejoras sobre ella. El grupo
de profesionales demostró interés y sugirió lo siguiente:
Uno de los encuestados planteó la idea de realizar la maqueta de forma
vertical, simulando la ubicación del pliegue anocaudal bovino.
Dos profesionales manifestaron que la goma eva podría plegarse sobre
sí misma de modo tal que simule al pliegue anocaudal bovino,
considerando que ésta sería una buena opción al momento de ser
utilizada por los estudiantes.
Otra de las sugerencias enriquecedoras, para mejorar la calidad de la
maqueta y así el método de aprendizaje para los alumnos, fue la de
utilizar la franela Kanebo como piel (en vez de goma eva) y utilizar gel,
aceite o agua para poder observar también la formación de la pápula.
Esta sugerencia fue brindada por tres de los participantes del curso.
Solo uno de los participantes manifestó que la maqueta era muy
diferente a la realidad.
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Tabla 1. Resultados obtenidos de la encuesta realizada por los veterinarios
presentes en los Cursos de Actualización y Acreditación de Tuberculosis
Bovina 2017 y 2018.
Respuestas
Preguntas SI
NO
NO
CONTESTA
Absolutos % Absolutos % Absoluto %
1 23 88,46 3 11,53
2 25 96,15 1 3,84
3 25 96,15 1 3,84
4
5 21 80,76 3 11,53 2 7,69
6 16 61,53 3 11,53 7 26,92
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Discusión y conclusiones
Este trabajo surgió luego que la directora del mismo participara de las 1ras.
Jornadas Institucionales de Enseñanza de las Ciencias y la Tecnología
realizadas en la Facultad de Ciencias Veterinarias (UNCPBA). En estas
jornadas la Dra. María Clausse en representación de la cátedra de la
asignatura Cirugía General, presentó como metodología de enseñanza la
utilización de una maqueta que sirvió de modelo para la maqueta desarrollada
aquí. Además, la primera autora de esta tesina conocía este dispositivo dado
que se formó utilizándolo durante la cursada de la mencionada asignatura.
De acuerdo a lo respondido por los profesionales en la encuesta la maqueta
permite la práctica de la vía de inoculación intradérmica. Ésto repercutiría
positivamente en la realización del diagnóstico de TB por medio de la prueba
de la tuberculina que se vale de esta vía de inoculación y es la prueba primaria
con la cual EEUU logró disminuir la morbilidad de un 5% a un 0,001% en 90
años de implementar el plan de control (Schiller et al., 2010). Además, en los
trabajos más innovadores que evalúan la realización de la prueba de
tuberculina, la vía de inoculación intradérmica del reactivo se mantiene como
uno de los puntos críticos en el diagnóstico (Casal et al., 2015).
Una de las ventajas que se mencionan en las prácticas con maquetas es la
posibilidad de repetir la actividad tantas veces como sea necesario hasta
desarrollar las habilidades técnicas, permitiendo de este modo un aprendizaje
individualizado (Valliyate, 2012). En nuestro caso observamos que la repetición
individualizada era factible porque los participantes repitieron la inoculación las
veces que lo consideraron necesario, además las mismas maquetas fueron
utilizadas en la edición del curso 2018 y a futuro se utilizaran debido a que la
goma eva ha mantenido sus características intactas hasta la fecha.
Además de permitir la utilización del mismo dispositivo repetidamente esta
maqueta presenta otras ventajas como son su bajo peso, lo que facilita el
traslado y el uso de la misma en diferentes ámbitos, y el bajo costo de
implementación y mantenimiento ya que la misma se elaboró con
conservadoras recicladas y el resto de los materiales presentan un valor
monetario accesible. Estas características fueron mencionadas como
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deseables al momento de implementar con estudiantes las maquetas
desarrolladas por Valliyate (2012).
Esta maqueta también se adaptó a múltiples aprendizajes (Trung et al., 2012)
como son las prácticas de la asignatura Cirugía General y las prácticas de la
vía de inoculación intradérmica del Curso de Actualización y Acreditación en el
diagnóstico de la Tuberculosis Bovina. A ello se suma que el grupo experto de
profesionales que la probó consideró que le hubiera resultado útil tener esta
clase de práctica durante su formación de grado.
La mitad de los participantes de este grupo experto respondieron que la
maqueta era de gran utilidad para la inoculación intradérmica por la gran
semejanza existente entre la goma eva y la piel del bovino, lo que nos permite
corroborar la capacidad de adaptación por parte de los participantes del modelo
a la realidad mencionada como otra ventaja que presentan los simuladores
pedagógicamente efectivos (Trung et al., 2012).
Durante la práctica que realizó la segunda cohorte se observó el intercambio de
ideas entre los participantes de los cuales tres acordaron una sugerencia para
mejorar la superficie de inoculación en la maqueta. Ésto nos permitió observar
la retroalimentación durante la experiencia de aprendizaje que es otra de las
ventajas en la utilización de las maquetas descritas por Trung (2012).
Valliyate (2012) también describe que la utilización de maquetas mejora las
condiciones de bienestar animal. Si bien ningún participante hizo referencia a
este aspecto al responder la encuesta, uno de ellos manifestó oralmente
durante la práctica con la maqueta, que esta metodología de aprendizaje
beneficiaría al animal debido a que los profesionales al momento de realizar la
maniobra con el animal en pie tendrían menos intentos de inoculación
intradérmica fallidos, obteniendo una mayor tranquilidad por parte de los
animales en la manga.
Además de la maqueta, en la presente tesina se utilizó la plataforma
tecnológica Google Forms, por medio de la cuenta de Google Drive accediendo
a ellas mediante dispositivos tecnológicos como teléfonos celulares. Ésto
permite almacenar y disponer en forma digital de la información de la planilla de
relevamiento de habilidades y de las encuestas.
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Durante mi residencia pude observar que los datos provenientes de los
establecimientos (condición corporal, raza, resultados de palpación transrectal)
en los cuales se trabajaba se cargaban en planillas de Excel; lo cual también se
podría realizar de manera similar con el programa Google Forms. Ésto nos
permitiría obtener la información resumida y de manera segura facilitando el
análisis de los mismos mediante los gráficos de torta. Otros usos que se le
puede dar a esta plataforma sería, realizar los informes para entregar a los
propietarios de los establecimientos y de manera similar, para analizar los
resultados obtenidos utilizando distintos protocolos de Inseminación Artificial.
A consecuencia de lo observado con el grupo experto al momento de realizada
la práctica y luego de analizar sus respuestas podemos concluir que este
método de aprendizaje de práctica de inoculación intradérmica con la maqueta
podría ser útil para los estudiantes de grado porque les permitiría desarrollar
mejores habilidades al momento de aplicar la maniobra durante la prueba de la
tuberculina ya sea en la prueba anocaudal, cervical y del pabellón auricular en
porcinos. Ésto permitiría el diagnóstico de la TB realizando el diagnóstico de
manera más segura y confiable. Considero que diagnósticos más certeros
permiten certificar la calidad sanitaria de los productos derivados de la
producción pecuaria.
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Anexo 1
Confección de la maqueta. Material brindado por la cátedra de Cirugía
general
Maqueta para práctica de suturas
Materiales
Una caja de telgopor de 20x30 y de 20cm de alto.
Una hoja de goma eva de 20x30 cm y 3 mm de espesor.
1 rectángulo de espumina (goma espuma de 20x30 cm y 2 cm de
espesor.
1 Cutter/ Hoja de bisturí/ Hoja de afeitar.
4 agujas hipodérmica o alfileres.
Cinta de papel.
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Instrucciones
1) Fenestrar la tapa de la caja a 3 cm del borde
2) Ubicar la goma eva en la boca de la caja y encastrar la tapa fenestrada
cuidando que queda bien sujeta.
3) Fijar la tapa con una aguja hipodérmica en cada esquina, asegurar la fijación
enrollando las esquinas con cinta de papel.
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Anexo 2
Programa del Curso de Actualización y Acreditación de Tuberculosis
CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN DE MÉDICOS VETERINARIOS EN EL MARCO DEL PLAN NACIONAL DE CONTROL Y ERRADICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS BOVINA. NOVIEMBRE 2017 1.- OBJETIVOS:
Actualizar a los médicos veterinarios para ejecutar acciones de
diagnóstico, control y erradicación de la tuberculosis bovina.
Aportar metodología diagnóstica estandarizada que permita resolver en
forma correcta la presencia de animales tuberculosos en los rodeos
bovinos del país.
Proponer a los participantes que aporten sus experiencias regionales y
estimular el juicio crítico y objetivo en la planificación de estrategias de
saneamiento.
2.- PROGRAMA Día 1: Inscripción y desarrollo de los contenidos teóricos Inscripción 8-8:30 hs Área Medicina Preventiva: Disertante: Dra. María Julia Traversa 8:30-10:30 hs 1.- Presentación del curso. 2.- Etiología 3.- Mecanismos de transmisión 3.1.- Estrategias para cortar la cadena de transmisión 5.- Patogenia 5.- Diagnóstico- Diagnóstico diferencial Área Epidemiología: Disertante: Dr. Juan Passucci 11.00-12.00 hs Especificidad- Sensibilidad- Valor predictivo - Eficiencia. Área Inmunología: Disertante Dra. Nora Lía Padola 14:30-15:30 hs 1.- Respuesta inmune a Mycobacterium 2.-Inmunología diagnóstica 2.1.- in vivo: tuberculina PPD 2.2.- in vitro: interferón gamma (inmunidad mediada por células)
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ELISA (inmunidad humoral) 3.- Fundamentos de las pruebas diagnósticas Plan Nacional: Disertante: Vet. Tomás Cesio 15:30-16:30 hs Área Medicina Preventiva: Disertante: Dra. María Julia Traversa 16:30-17:30 hs 1. - La situación de la tuberculosis en la Salud Pública Día 2: Práctica de campo: Vet. Mariano Carrica 8-12 hs 1.- Prueba de tuberculina 1.1.- Inoculación y lectura 2.- Criterios de selección 3.- Taller de discusión y evaluación: Dra. María Julia Traversa LUGAR DÍA 1 (2 de noviembre): SALA AUDITORIO DE LA BIBLIOTECA CENTRAL UNCPBA. CAMPUS UNIVERSITARIO. DÍA 2 (3 de noviembre): SECCIÓN MANGA. FCV-UNCPBA. CAMPUS UNIVERSITARIO.
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CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN DE MÉDICOS VETERINARIOS EN EL MARCO DEL PLAN NACIONAL DE CONTROL Y ERRADICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS BOVINA. NOVIEMBRE 2018 1.- OBJETIVOS:
Actualizar a los médicos veterinarios para ejecutar acciones de diagnóstico, control y erradicación de la tuberculosis bovina.
Aportar metodología diagnóstica estandarizada que permita resolver en forma correcta la presencia de animales tuberculosos en los rodeos bovinos del país.
Proponer a los participantes que aporten sus experiencias regionales y estimular el juicio crítico y objetivo en la planificación de estrategias de saneamiento.
2.- PROGRAMA Día 1: Inscripción y desarrollo de los contenidos teóricos Inscripción 8-8:30 hs Área Medicina Preventiva: Disertante: Dra. María Julia Traversa 8:30-10:30 hs 1.- Presentación del curso. 2.- Etiología 3.- Mecanismos de transmisión 3.1.- Estrategias para cortar la cadena de transmisión 5.- Patogenia 5.- Diagnóstico- Diagnóstico diferencial Área Epidemiología: Disertante: Dr. Juan Passucci 11.00-12.00 hs Especificidad- Sensibilidad- Valor predictivo - Eficiencia. Área Medicina Preventiva: Disertante: Dra. María Julia Traversa 13:30-15:00 hs 1.- La situación de la tuberculosis en la Salud Pública 2.- Mostración de material para la realización de la prueba Plan Nacional: Disertante: Vet. Tomás Cesio 15:00-16:00 hs Área Inmunología: Disertante Dra. Nora Lía Padola 16:00-17:00 hs 1.- Respuesta inmune a Mycobacterium 2.-Inmunología diagnóstica 2.1.- in vivo: tuberculina PPD 2.2.- in vitro: interferón gamma (inmunidad mediada por células) ELISA (inmunidad humoral) 3.- Fundamentos de las pruebas diagnósticas Día 2: Práctica de campo: 8-12 hs 1.- Prueba de tuberculina: Vet. Mariano Carrica 1.1.- Inoculación y lectura: Vet. Mariano Carrica 2.- Criterios de selección: Dra. María Julia Traversa 3.- Taller de discusión y evaluación: Dra. María Julia Traversa
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Anexo 3
Planilla para registrar la actividad del operario utilizando la maqueta. S
(Satisfactorio) NS (No satisfactorio)
Pasos a verificar S NS Comentarios
Remover la tapa de la aguja
Dosificación de la jeringa con 0,1 ml de
aire
Sostener la jeringa entre el pulgar y el
índice de la mano dominante
Realizar inoculación de arriba hacia abajo
con el bisel hacia la cara del operador
Inclinar la jeringa de modo tal que el cono
de la aguja rose la símil piel de la
maqueta (es decir una inclinación de 5 a
15 grados). Insertar la aguja con esta
inclinación hasta sentir la resistencia.
Luego hacer avanzar la aguja 3 mm
debajo de la superficie de la piel.
Observar y palpar la aguja a través del
símil piel
Inyectar el aire contenido en la jeringa.
Percibir la resistencia durante la
maniobra. Sino percibe resistencia
reiniciar la maniobra. Si percibe
resistencia verificar el éxito de la
maniobra con el regreso del embolo
equivalente al contenido de aire inyectado
Retirar la aguja
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Anexo 4
Encuesta realizada sobre la utilidad del uso de la maqueta durante la
inoculación intradérmica
1- ¿Cree que hubiese sido importante este medio de aprendizaje cuando
usted era alumno para entender mejor el tema?
2- ¿Considera que la maqueta en este curso sería importante durante la
formación de grado de los estudiantes?
3- ¿Le resulto de utilidad la práctica con la maqueta? ¿Para qué?
4- ¿Considera que esta práctica es de mayor utilidad para la prueba
anocaudal o para la prueba cervical?
5- ¿Considera que esta práctica es de utilidad para la realización de la
prueba doble en el pliegue axilar en los ovinos?
6- ¿Considera que esta práctica es de utilidad para la realización de la
prueba doble en el pabellón auricular en los porcinos?
7- Le resulto más fácil la inoculación con la jeringa automática en manga o
con la hipodérmica en el modelo ¿Por qué?
8- Si usted tiene alguna sugerencia para la actividad práctica de maqueta
consígnela a continuación.
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