Signos y síntomas cardiorespiratorios
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Signos y síntomas cardiorespiratorios Dolor torácico
• Dolor puede ser de estructuras torácicas (jaula torácica y órganos), y también de extratoracicas como columna cervical u órganos abdominal.
• Muchos dolores pueden ser alteraciones emocionales (ansiedad, angustia, depresión)
• Puede ser de cualquier intensidad, sin relación entre intensidad y gravedad (dolores agudos pueden ser triviales, dolor indiciosas pueden amenazar la vida).
• Puede ser de doloso, pecho o costado, pero la de mayor consultas es la de región esternal, precordia o apexiana (dolor al pecho) por su relación a enfermedad coronaria.
• Principal problema es distinguir entre dolor trivial (algias precordiales psicogenias) de otras graves (dolor del infarto o aneurisma de la aorta)
• Estructuras anatómicas puede ser afectadas por patologías de diversa índole.
• Patología cardiovascular del adulto: afección isquemia mas importante por frecuencia y gravedad es la enfermedad coronaria que origina dolor anginoso
o Dolor anginosos típico: retroesternal, irradia al hombro, borde cubital del miembro superior izquierdo y mandíbula, opresivo, intensidad mediana y es desencadenado por deambulación y otro esfuerzo similar, cede rápido al detenerse o ingerir trinitrina. Dolor puede estar en muñecas, pliegue flexión del codo, escapulas, pieza dentaria, paladar o epigastrio. Usar electrocardiograma de reposo o de esfuerzo.
o Infarto agudo al miocardio: dolor en zona atípica, dolor mas intenso y prolongado, seguido de manifestaciones de necrosis del musculo cardiaco (fiebre, leucocitosis, VHS elevada, enzimas cardicas y alteración ECG).
o Angina vascular o prinzmetal: espasmo de la cornaria, sanas o alteradas aunque no estenosantes. Episodios de angina que aaprece casi siempre en reposos, de madrugada. En ECG se comprueba elevación transitoria de ST en pared anterior o posterior.
o Endocarditis infecciosa: en válvulas izquierdas pueden desprender embolo dando IAM.
• Afecciones pulmonares o Neumonía neumococica típica: brusca a raíz de un enfriamiento con
calofrió intenso, prolongado y único, seguido de fiebre alta, puntada de costado, tos, expectoración adherente, aireada y color herrumbroso. Hay síndrome de condensación con auscultación de crepitos de los primeros días, que son reemplazados por respiración soplante (soplo tubario) que traduce proceso de hepatización neumónica y luego por estertores de burbujas originados por disolución del foco neumónico. Frecuente auscultar roces pleurales. Rx revela sombra no homogénea que compromete gran parte o todo un lóbulo.
o Pleuritis aguda tuberculosa: mas en adolecentes y adultos jóvenes, busca con dolor pleural, fiebre, malestar general y tos seca. Hay frotes pleurales, constituyéndose luego síndrome de derrame por semanas. Rx revela sombra basal homogénea en placa, con limite superior oblicuo hacia arriba y afuera.
o Infarto pulmonar: adultos añosos con ICC u otra afección grave, busco con dolor pleural, disnea, taquicardia, inquietud, tos y expectoración sanguinolenta, numular y adherente. Cuando la embolia pulmonar es masiva, dolor puede ser retroesternal y opresivo.
o Neumotórax espontaneo: dolor súbito en hemitorax con sofocación y angustia. Timpanismo unilateral con abolición del murmullo vesicular y ausencia de dibujo pulmonar en lado afectado.
Tos
• Espiración explosiva con glotis cerrada • Síntoma frecuente de patología respiratoria y cardiaca • Tos releja o involuntaria trata de expulsa algo molesto. • Inspiración progunda, cierra glotis, relaja diafragma, termina con busca
compresión de musculos espiratorios. • Estimulo puede ser inflamatorio (edema o hiperemia de mucosa), mecanico
(partículas o compreison), quimico (gases irritantes), térmico (aire frio o caliente).
• La mucosa mas sensible es la laríngea (cuerdas vocales y region interaritenoidea) y traquea (carina).
• Tipos de tos: o Quintosa: acceso de tos cada 5 horas con 5 espiraciones explosivas
consecutivas, seguida de una prolongada y sibilante inspiración (gallito) y de eliminación de mucosidad filante y espesa y a veces vomito.
o Coqueluchoidea: se parece a la anterior, de menor intensidad y duración. No es productiva ni va seguida de gallito. Se ve en síndrome mediastinico, por irritación del vago por tumores o inflamación.
o Ronca: ronca, intensa, semejante a ladrido de perro. “perruna”. Inflamaciones laríngeas o traqueolaringeas intensas.
o Afónica: suena poco y poca intensidad. Lesiones destructivas de cuerdas vocales, como neoplasias, impide que vibren.
o Emetizante: acompañada de vómitos. Se ve en coqueluche y también cuando el material expectorado es aquel que provoca nausea.
o Bitonal: parálisis de una de las cuerdas vocales que vibra mas grave que la otra. Se ve en aneurisma del cayado aórtico o tumores mediastinicos que comprometen el recurrente.
• Precisar si es tos seca o húmeda, lo que se clasifica al oírla, ya que se escucha la movilización de secreciones en el árbol bronquial.
o Tos seca: se ve al comienzo de procesos inflamatorios o congestivo del pulmón antes de que aparezca expectoración. En procesos de la pleura, la tos permanece seca durante todo el cuadro
o Tos humada: se acompaña de expectoración (productiva), en algunos casos (niños y mujeres) el enfermo es incapaz de expulsarla y la deglute.
• Precisar si es tos reciente o antigua. La primera desaparece con o sin tratamiento en días o semanas. La segunda va a necesitar estudio etiológico acuciosos para su manejo. Fumadores y tosedores inveterados no acusan malestar con la tos, especialmente de las mañanas. Estos suelen negar la tos.
• Hay personas que presentan tos cuando tejen lana, barren o en contacto con plumas, con smog o irritantes à reacción alérgica
• Algunos presentan tos cuando adoptan posiciones como decúbito en ICC y tiene mismo significado que ortopnea.
• Tos tiene muchas causas: catarrales de vías respiratorias altas (virales, alérgicas), afecciones al árbol bronquial, parénquima pulmonar, pleura. Aparato cardiovascular también puede dar tos como la estenosis mitral, ICC. Procesos mediastinicos rara vez
dan tos. Procesos miscelaneaos o extratoracicos como procesos oticos o subdiaframaticos.
• En episodios intensos de tos puede haber vómitos, sincope tusígeno, ruptura pulmonar (neumotórax espontaneo), fracturas costales patológicas (mieloma múltiple)
• Tos irritativa y seca puede ser combatida con codeína u otros bequicos, que pueden estar contraindicados en tos productiva porque retiene las secreciones y favorece complicaciones.
Expectoración o esputo
• También llamado desgarro. • Representa contenido del árbol respiratorio expulsado por la tos. • Son secreciones inflamatorias de la mucosa bronquial por exudados o
transudados de origen alveolar o de abscesos o quistes abiertos a los bronquios.
• En un adulto normal secreta 100mL de mucus bronquial cada 24 horas, esta secreción es lenta y permanente desplazada desde bronquios pequeños a la laringe donde es habitual o inconscientemente deglutida sin llegar a provocar tos o formar expectoración. Cuando aumenta a causa de inflamaciones o transudaciones llegan a perturbar la función pulmonar y deben ser eliminadas por la tos.
• Cantidad de expectoración varia según proceso que lo origina, tiempo de evolución y hora del dia.
• La consistencia esta relacionada con la cantidad de mucus, fibrina y agua. De ahí deriva su viscosidad y adhesividad que si esta aumentada hay que facilitar para eliminar el esputo. En neumonía neumococica la expectoración presenta bulas de aire atrapadas entre mallas de mucus y fibrina y se adhiere al fondo de un escupitin seco.
• El color es blanquecino cuando predomina mucus. Amarillento o verdosos cuando se agrega pus. Rojizo cuando hay sangre
• Sangre mezclada con expectoración da aspecto diferentes. Esputos teñidos de estrías de sangre no tienen mayor valor semiológico. En infarto pulmonar hay expectoración color rojo oscuro, uniforme, con sangre adherente y con forma numular. En cáncer broncogenico hay expectoración sanguinolenta que se compara con compota de ciruelas. El absceso hepático fistulizado a bronquios da expectoración de aspecto achocolatado.
• El olor puede ser a “cacho quemado” en neumonías por Klebsiella y la fetidez propia de los abscesos pulmonar al abrirse a bronquios, fetidez en gangrena pulmonar o supuraciones por anaerobios puede ser nauseabunda.
• Expectoración muy abundante (broncorrea) , se dispone de diversos estratos: espumoso, filante, serosos y purulento.
• Inspección es de gran importancia para diagnostico de enfermedades pulmonares y cardiovasculares.
• Tipos de expectoración:
o Expectoración mucosa: consistencia y color blanquecino es parecida a la saliva o clara de huevo. Inflamación estimula secreción de glándulas mucosas del árbol bronquial, cuando se agrega pues se hace amarrilla o verde y es propia de infecciones piógenas y tuberculosis cavitaria.
o Expectoración serosa: aspecto liquido transparente y al batirse dentro del árbol bronquial adquiere carácter espumoso. Mas común es el edema pulmonar, siendo abundante y con tinte asalmonado por contaminación con sangre.
o Expectoración con sangre: sangre íntimamente mezclada con exudado viscosos, rojo oscuro, forma numular en escupitin y adherente. Propio del infarto pulmonar.
o Expectoración neumónica: color herrumbrosos, muy adherente y con burbujas de aire aprisionadas entre mallas fibrinosas de la expectoración.
o Vómica: expulsión brusca y masiva de gran cantidad de pus, liquido hidatídico y otras materias por vías respiratorias, acompañada de sofocación, nausea, arcadas y vómitos. Puede ser del aparato broncopulmonar, pleurales, supuraciones mediastinicas, supuraciones infradiagrafamaticas fistulizadas a los bronquios.
Disnea
• Respiración dificultosa o “conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio” “con sensación de sofocación”
• Síntoma que depende de la percepción del paciente, acompañándose a veces de manifestaciones objetivas como alteración de la frecuencia o ritmo respiratorio, aleteo nasal y otros.
• Puede haber respiración alterada sin disnea. • Puede haber respiración normal, pero con disnea. • Se describe como falta de aire, ahogo o cansancio • Se confunde con hiperpnea, hiperventilación, taquipnea y polipnea • Causas: pude ser cardiaco, respiratorio, ansiedad. También por anemia
acentuada, disminución de presión parcial de oxigeno, obesidad e intoxicaciones.
o Disnea por causa cardiaca: puede ser en esfuerzo o reposo. La de esfuerzo puede ser leve, moderada o intensa según esfuerzo. Adquiere significado patológico cuando aparece con esfuerzo que antes no daban disnea. Una forma practica de estimar la intensidad de la disnea de esfuerzo es relacionarla con numero de metros o cuadras que puede caminar a paso regular o pisos que se puede subir. Disnea de esfuerzo cardiaca se relaciona a ingurgitación pulmonar por falla ventricular izquierda. En etapas mas avanzada la ICC da disnea en decúbito que obliga al enfermo a subir almohadas o incorporarse: ortopnea (también por asma bronquial y derrames pericárdicos). Tos de decúbito tiene el mismo significado (aumento retorono venoso). Fatiga cardiaca es sensación de pesadez en piernas y debilidad general que apaerce con
ejercicio y se acompañan de otros signos de ICC (cardiomegalia, ritmo de galope, signos congestivos). Trepopnea es la que aparece en decúbito lateral en algunos cardiópatas y derrames pleurales. Progresión va hacia disnea paroxisitca nocturna que es después de medianoche, busca crisis de ahogos que despierta al enfermo, obligándolo levantarse, abrir las ventanas. Dura10-‐20 minutos con tos y sibilancias “asma cardiaca”, puede repetirse 2 o mas veces en la noche. El edema pulmonar agudo va a dar sofocación, tos, expectoración serohematica color asalmonado. La respiración periódica o de Cheyne-‐Stoke aparece en mayores de 50 años, varones, con ICC secundaria a cardiopatía hipertensiva, isquémica o aortica. Se define como “cesa por cuarto de minuto, luego empieza a hacerse perceptible muy lenta, después se hace jadeante y rápida para apagarse gradualmente otra vez, todo en 1 minuto”. Puede no conciliar sueño. Se ve en hipertensos o coronarios, sobre los 50 años, también en daño cerebral grave, opiáceos, barbitúricos. Se alivia con oxigeno y aminofilina.
o Disnea de causa respiratorio: obstrucción de vías respiratorias altas se manifiesta por predominio inspiratorio, cornaje (ruido inspiratorio intenso, rudo y audible) y tiraje (depresión inspiratoria de hueco supraesternal y supraclavicular), si es aguda se suma ortopnea. La aguda (cuerpo extraño o edema de glotis) es emergencia. La obstrucción crónica se ve como en tumores traqueotomía o intubación prolongada. La obstrucción de vías respiratorias bajas tiene disnea espiratorio, tos y sibilancias diseminadas. Obedece a broncoespasmo y puede ser agudo (crisis asma) o crónico (bronquitis crónica y enfisema pulmonar, EPOC). La enfermedades infiltrativas difusas del pulmón dan disnea en etapas avanzadas que puede ser invalidante. El enfisema pulmonar es la dilatación de alveolos con ruptura de sus paredes, se acompaña de componente obstructivo con espiración prolongada, roncus y sibilancias. El tromboembolismo pulmonar da disnea de comienzo brusco e inexplicada, con inquietud y taquicardia. Solo cuando se complica de infarto pulmonar se agrega dolor pleural y expectoración hemoptoica. Cuando es masiva da dolor retroesternal con shock y muerte. La cifoescoliosis acentuada y enfermedades que comprometen músculos respiratorios son mas raras que den disnea, pero cuando están, tienen peor pronostico.
o Disnea por ansiedad: frecuente pero difícil de evaluar. Lo describen como “incapacidad para llenar el pulmón” que puede ser en reposo o al iniciar actividad física, mas acentuada al comenzar el día, desproporcionada al esfuerzo realizado. Puede haber respiración irregular en frecuencia y amplitud, salpicada de frecuentes suspiros “disnea suspirosa”. Cuando suspiros son frecuentes y profundos se asocia a hiperventilación con cefalea, mareos, desvanecimientos, adormecimiento de dedos, labios y tetania.
Hemoptisis: • Eliminación de accesos de tos, de sangre pura proveniente del tracto
respiratorio. • Sangre es de color rojo escarlata, liquida y espumosas por haberse batido con
el aire antes de salir. • Puede ser de cualquier punto del árbol respiratorio, pero mas en bronquios
principales y parénquima pulmonar. • Precedida de cosquilleo laringe o hervor traqueal. • Puede repetirse en las próximas horas o días, pero cada vez en menor cantidad. • Cantidad total eliminada es discreta, raro que pase los 100 mL, por lo que en
general no anemiza ni da melena. • Puede confundirse con sangramiento bucal o digestivo. Es fácil diferenciarla de
la sangre nasal y digestiva, pero la hemosialemesis (saliva sanguinolenta eliminada sin tos por succión neurótica de encías) suele dar errores.
• Confirmado que sangre viene de vía aérea, hay que investigar origen.
o Causas pulmonares: TBC pulmonar, bronquiectasias y cáncer broncogenico, contusión pulmonar traumática, quiste hidatídico, adenoma bronquial, vasculitis pulmonares (granulomatosis de Wegener y síndrome de Goodpasture).
o Causas cardiovasculares: estenosis mitral, infartos pulmonares, hipertensión pulmonar primaria, síndrome de Eisenmenger y fistula arteriovenosa pulmonares congénitas.
o Causa rara: aneurisma disecante que puede romperse a un bronquio, menstruación vicariante.
• Enfoque diagnostico: plantear etiología a partir de edad. o En gente joven primero considerar TBC pulmonar y estenosis mitral. En
TBC pedir Rx de tórax y bacteriología del bacilo de Koch en expectoración o contenido gástrico. En estenosis mitral ayudan antecedentes reumáticos den niñez, signos radiológica y EBC de agrandamiento auricular izquierdo, auscultación y ecocardiograma.
o Pasada la edad media de la vida considerar cáncer broncogenico y bronquiectasias. Para cáncer se pide Rx tórax y TAC, broncoscopia,
citología de expectoración y biopsia. En bronquiectasia, la tos productiva crónica y aspecto de panal de abeja en Rx son orientadoras, broncografia permite confírmarlas.
o Otras causas se investigara según hipótesis planteada, y se estudiara con rx de tórax AP y lateral, broncoscopia con citología y biopsia, cintigrafia pulmonar, TAC y a veces angiografía pulmonar.
• Mayoría de casos de hemoptisis de logra aclarar la causa, pero en 10% no. Epistaxis
• Hemorragia de fosa nasales. • Es de color rojo claro brillante, diagnostico es
obvio. • Puede ser leve y fácil coercible o abundante y
persistente. • Puede ser de causa local o un síntoma de
enfermedad general. La de causa local es unilateral.
• Puede ser anterior o posterior. Mayoría son anteriores y de causa local por traumatismo o erosión de mucosa. Región anterior tiene rica vascularización. La epistaxis posterior es infrecuente, menos del 5%. Difícil diagnostico si se deglute la sangre.
• Otra causa local es sinusitis aguda que hay secreción purulenta hemorrágica. También angiomas nasales, tumores benignos, malignos.
• En enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea, gripe, resfrió común, tos convulsiva, difteria nasal unilateral. En HTA, deficiencia heredara o congénita de factores de coagulación , hemopatías y tratamiento anticoagulante con protrombopenicos.
• Causas excepcionales: telangectasia hereditaria hemorragia, menstruación vicariante, toxicomanía, insolación y cambios de presión atmosféricos bruscos.
• Diagnostico de sangramiento de causa local se hace al ver directamente la mucosa con especulo nasal. En epistaxis posterior puede ser difícil de verse. En causa general, problema es el de la enfermedad base.
• Epistaxis anterior es fácilmente controlable, por compresión externa sostenida del ala de la nariz o taponamiento nasal anterior. Excepcionalmente se requiere cauterización del vaso sangrante. Epistaxis posterior obliga taponamiento posterior, procedimiento mas complejo.
Cianosis • Coloración azulada de piel y mucosas por
aumento anormal de hemogliba reducida en sangre capilar.
• Como el tinte azulado lo da la sangre en capilares y vénulas de plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse en tegumentos delgados y vascularizados (labios, alas de la nariz, pabello auricular, lechos ungeales) o en mucosa calientes (lengua y conjuntiva palpebral).
• Hacer con luz natural. • Condición normales la sangre arterial con 15g
de Hb por 100mL de sangre y saturación de 10vol% entrega O2 a los tejidos, por lo que Hb reducida aumenta en sangre capilar.
• La cantidad media de Hb reducida en sangre capilar, que interesa, es el promedio de Hb reducida en sangre arterial y venosa (2.62 g%)
• La aparición de cianosis no depende de la cantidad relativa, sino cantidad absoluta de hemoglobina reducida en sangre capilar, la que debe sobrepasar el umbral de cianosis, que es 5+/-‐ 0.3 g por 100 mL de sangre. Para que hay cianosis, los umbrales normales deben doblarse. Para que esto ocurra debe perturbarse gravemente la oxigencaicon de sla sangre a nivel pulmonar, llegando esta a gran patee insaturada a la periferia, o retardarse mucho la corriente sanguínea a nivel periférico.
• Hay cianosis central y periférico. o Cianosis central: buscar en lengua y
conjuntiva palpebral porque allí es donde primero o exclusivamente aparece. Se hace aparente cuando saturación de O2 ha caído cerca del 75%. En negros o morenos se puede pesquisar mejor en retinas al examen fondo de ojo.
o Cianosis periférica: cianosis cutánea, sin afectar mucosa. Es fría y mejora con masaje o calor. No modifica con administración de O2.
o Cianosis mixta: combinación de mecanismos, como mala oxigenación a nivel pulmonar y retardo de circulación periférica. La ICC grave es causa
mas común. Mas raro ver es cianosis en grandes alturas por esfuerzos importantes.
o Cianosis diferencial: variedad del tipo central limitada a ortejos de ambos pies y no compromete miembros superiores ni cara. Signo casi patognomónico de hipertensión pulmonar severa con cortocircuito de derecha a izquierda por ductus persistente. Sangre insaturada va a aorta descendente por lo que aparece en pies y no manos.
• Se puede tomar por cianosis a otros trastornos como eritrosis (cianosis roja) que se ve en policitemia vera, alcohólicos crónicos y fogoneros. Color rojo cereza en intoxicación de monóxido de carbono y argiria que es un tinte azul.
• La hemoglobina anormal también puede dar cianosis central.
Exploración funcional respiratoria
• 3 grupos de exploración funcionales: pruebas de control respiratorio y aparato efectos, pruebas ventilatorias (mas utilizadas, espirometria muy útil) y la medición de gases en sangre arterial (indispensable)
• indicación de las pruebas de función respiratoria
José Miguel Castellon V IV Medicina – U.Mayor
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