SIGNOS VITALES
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INTRODUCCION Los Signos Vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del estado funcional del paciente. La toma de los signos vitales no debe convertirse en una actividad autónoma o por rutina debe realizarse; su interpretación adecuada y oportuna ayuda tanto a los profesionales de salud como a los que brindan primeros auxilios a decidir conductas de manejo. La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.
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INTRODUCCION
Los Signos Vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que
son del estado funcional del paciente. La toma de los signos vitales no debe
convertirse en una actividad autónoma o por rutina debe realizarse; su
interpretación adecuada y oportuna ayuda tanto a los profesionales de salud
como a los que brindan primeros auxilios a decidir conductas de manejo.
La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los
servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros
clínicos, algunos en estado crítico.
OBJETIVOS
Reconocer la relación que existe entre los signos vitales, la actividad
fisiológica y los cambios fisiopatológicos.
Conocer la naturaleza periódica de actividades fisiológicas como base para
evaluar la medición de signos vitales.
Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como
factor determinante para valorar la evolución del cliente, la respuesta al
tratamiento y las intervenciones de enfermería.
Reconocer y evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores
ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de
los signos vitales.
Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado
del paciente lo requiere.
Comunicar los datos de los signos vitales a los médicos con la terminología
correcta y registros adecuados para mejor tratamiento.
VALORACION DE SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES O CARDINALES
Definición: Son señales de vida. Signos físicos, tales como ritmo cardiaco,
frecuencia respiratoria, temperatura y presión sanguínea, que indican que un
individuo está vivo. Pueden ser observados, medidas y monitoreadas para
evaluar el nivel de funcionamiento físico de un individuo. Los rangos normales
de medidas de los signos vitales cambian según la edad y la condición física.
1. TEMPERATURA CORPORAL
A. Definición: Es el grado de energía interna de nuestro cuerpo;
mantenido en el organismo, por el equilibrio entre el calor producido
por el metabolismo celular, actividad muscular y otras fuentes, y el
calor que se pierde a través de la piel y pulmones.
La temperatura de la superficie del cuerpo, varía según la temperatura el medio
ambiente, el estilo de vida de cada persona.
Según DUBOIS refiere que las temperaturas son diferentes según las distintas
áreas del cuerpo y varían en condiciones extremas a 38ºC a 36.1ºC, hay
gradientes, así tenemos:
Temperatura rectal 37.5ºC promedio es mas en 0.6ºC que la oral
Temperatura bucal 37ºC promedio es mas en 0.6ºC que la axilar
Temperatura axilar 36.5ºC promedio es menos 0.6ºC que la oral y 1.2ºC
que la rectal
Sistema Termo regulador: El sistema de regulación de la temperatura es
uno de los mecanismos homeostáticos principales por los cuales se
conserva el medio corporal interno o un nivel óptimo para el funcionamiento
Mecanismo de Producción:
1. Metabolismo basal de todas las células del organismo.( energía liberada por
los alimentos
2. Aumento del metabolismo por actividad muscular, (incluyendo en el caso de
estremecimiento del cuerpo).
3. Aumento del metabolismo por actividad o efecto de la tiroxina sobre las
células
4. Aumento del metabolismo por efecto de la noradrenalina y la estimulación
sináptica.
5. Aumento del metabolismo por mayor temperatura de las células corporales
(fiebre).
Mecanismos de Pérdida:
1. Evaporación de la piel y pulmones ( sudoración de la piel)
2. Radiación: transferencia de calor en forma de ondas electromagnéticas ejm.
Del cuerpo a objetos más fríos por contacto directo.
3. Conducción: paso del calor de una sustancia más caliente a una más fría en
forma inmediata o por contacto directo ejm. Del cuerpo al aire del ambiente.
4. Convección: movimiento del aire o circulación por corrientes alrededor del
cuerpo, (a medida que las corrientes de aire eliminan el calor proveniente de
la superficie del cuerpo)
5. Entibiamiento del aire inspirado
6. orina y heces.
A. Centro regulador de la temperatura:
Centro termorregulador es el Hipotálamo se localiza en área pre óptica
(porción inferior del encéfalo), se encarga del equilibrio entre la producción y la
pérdida de calor en un Sujeto sano. Las neuronas de esta área responden a
los cambios de temperatura de la sangre que circula por esa región, enviando
impulsos al centro anterior de pérdida de calor en el hipotálamo o al centro
posterior del mismo que promueve el calor. Estos centros ejercen efectos
recíprocos, cuando uno se activa el otro se deprime.
B. Factores que afectan la temperatura corporal:
En condiciones normales diversas actividades y procesos fisiológicos afecta la
temperatura corporal, así por ejemplo.
1. El aumento del índice metabólico elevará la temperatura o por el contrario
su disminución reducirá la temperatura.
2. Los ejercicios aumentan la temperatura debido a la producción de calor de
los músculos esqueléticos, puede elevarse hasta el 2.2ºC pero vuelve a su
normalidad cuando se interrumpe el ejercicio.
3. Las emociones intensas como el enojo también elevan la temperatura , al
estimular el sistema nervioso simpático
4. La producción de tiroxina, cuando hay un aumento de la tiroxina se eleva la
temperatura y sucede lo contrario cuando hay deficiencias tiroideas.
5. La temperatura ambiental incrementa la temperatura corporal por lo tanto
estimula el metabolismo celular que puede llegar a ser hasta 40 veces
mayor dando una temperatura elevada que aumenta más la fiebre. La
disminución tiene efecto inverso, reduce el metabolismo, bajará más la
temperatura corporal.
6. La humedad de la atmósfera, cuando el aire es seco y hay suficiente
corriente de aire para eliminar el calor del cuerpo por convección la persona
puede soportar temperaturas altas con poco o ningún aumento de la
temperatura corporal. El clima húmedo enfría más que el seco y cuando hay
un gran movimiento de aire se elimina del cuerpo mayores cantidades de
calor. En consecuencia el “FRIO _VIENTO” produce el efecto de una
temperatura mucho más baja de la que se registra en el termómetro
exterior.
7. La ropa disminuye los efectos de las temperaturas ambientales en el calor
corporal. En climas cálidos la ropa de algodón absorben la humedad a
diferencia de las fibras sintéticas y la lana en consecuencia impiden la
eliminación de la sudación del cuerpo.
8. Las enfermedades, con frecuencia las aumentan, las más comunes son las
infecciones, afecciones del sistema nervioso central, neoplasias y trastornos
metabólicos.
9. El uso prolongado de algunas drogas como la morfina. LSD puede causar
fiebre muy alta.
LA FIEBRE:
Es el aumento de la temperatura a valores fuera de los normales por estímulo
del centro hipotalámico. Se dice que una persona tiene fiebre cuando la
temperatura axilar supera los 37.5 C.), generalmente porque el organismo es
invadido por algún tipo de gérmenes. Estos viven en el aire, el suelo, el agua,
los alimentos y en otras personas y animales infectados. Pueden entrar al
organismo por diferentes vías: inhalatoria, absorción, percutánea y digestiva
entre las principales.
Fases:
1. Fase de escalofríos: vasoconstricción, pilo erección piel pálida, fría piel de
gallina, la persona siente mucho frío.
2. Evolución de la fiebre: se eleva la temperatura, fiebre, piel caliente, rubor
generalizado, aumento de oxígeno y glucosa, frecuencia cardiaca y
respiraciones elevadas, irritabilidad nerviosa, fotofobia, inquietud,
somnolencia, confusión mental, delirio, desorientación, alucinaciones,
agresividad, colapso, convulsiones y la muerte.
Clases de fiebre:
Fiebre Intermitente: llamada también cotidiana, es el aumento de la
temperatura que disminuye en algún momento del día especialmente en las
mañanas.
Fiebre remitente: Hay variaciones muy marcadas durante las 24 horas del
día.
Fiebre recidivante: se mantiene la temperatura normal por algunos días
pero luego aumenta por periodos regulares.
Fiebre séptica: es la fiebre intermitente en la que hay grandes variaciones
de la temperatura durante el día.
Fiebre constante: permanece la temperatura elevada durante todo el día y
por semanas.
3. Terminación de la fiebre: temperatura vuelve a su normalidad después de
que la persona ha recuperado la salud., o recibió tratamiento
PRINCIPIOS RELACIONADOS CON LA REGULACIÓN DE LA
TEMPERATURA:
1. La temperatura del cuerpo varía con los cambios ambientales.
2. La temperatura interna o central se conserva dentro de un margen muy
estrecho que normalmente no varía más de 1º C en un individuo.
3. Los límites superiores de la Tº corporal es de 46º C y los inferiores de 20º C.
4. El calor se produce en el cuerpo por los procesos del metabolismo celular.
5. El calor se pierde del cuerpo por los fenómenos de evaporación, radiación
convección conducción.
6. La Tº corporal, la producción y la pérdida de calor se controla en forma
termostática en el hipotálamo.
7. El aumento de la temperatura es el primer signo de enfermedad
8. La persistencia de la temperatura alta, requiere un aumento del gasto de
energía del cuerpo.
9. Una Tº corporal alta puede estimular por si misma el aumento de producción
de calor.
10. Las células del cuerpo se lesionan con Tº internas o externas muy altas.
11. Los tejidos del cuerpo se congelan cuando se expone a temperaturas
ambientales muy bajas.
12. Si no se interrumpe la temperatura alta del cuerpo puede producir daño
cerebral o tisular grave. Es posible evitar la destrucción celular si se
interviene de inmediato
13. Tanto los lactantes y los ancianos son más susceptibles a los cambios
de Tº ambiental que otros individuos.
VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA
Temperatura: en grados centígrados (y Fahrenheit):
oniños de 0 a 3 meses: 37,4°C (99,4°F)
oniños de 3 a 6 meses: 37,5°C (99,5°F)
oniños de 6 meses a 1 año: 37,6°C (99,7°F)
oniños de 1 año a 3 años: 37,2°C (99,0°F)
oniños de 3 años a 5 años: 37,0°C (98,6°F)
oniños de 5 años a 9 años: 36,8°C (98,3°F)
oniños de 9 años a 13 años: 36,7°C (98,0°F)
oniños de 13 años a adultos: 36,5 - 37,3°C (97,8 - 99,1°F)
PROCEDIMIENTO PARA CONTROLAR LA TEMPERATURA.
Una temperatura estable fomenta el correcto funcionamiento de células, tejidos
y órganos; un cambio del patrón normal de la misma suele indicar aparición de
enfermedad.
La temperatura corporal se puede medir con termómetro de mercurio,
electrónico o químico de puntos.
Equipo:
Termómetro de mercurio (oral, axilar, rectal), torundas de algodón, alcohol,
vaselina, papel desechable, hoja de gráfica, lapicero azul.
Procedimiento: Desinfección y limpieza del termómetro
PROCEDIMIENTO BASE CIENTIFICA
1. Lavarse las manos con técnica
aséptica.
Previene contaminación cruzada.
2. Preparar psicológicamente al
paciente
Para disminuir la ansiedad y
obtener colaboración.
3. Desinfección del termómetro de
mercurio: Coger al termómetro de
mercurio de la parte opuesta del
bulbo que contiene el mercurio,
sacudir con firmeza pero con
seguridad hasta que el mercurio
desciende a menos de 35ºC;
colóquelo a la altura de los ojos
procurando que haya una buena
iluminación y gírelo lentamente
hasta hacer visible la columna del
mercurio, para ver si se encuentra
en 35ºC
Para obtener una medición exacta
de la temperatura
4. Lavar el termómetro con agua y
jabón si es que el termómetro ha
sido utilizado con otros pacientes y
no se encuentra desinfectado.
Luego coger una torunda embebida
en alcohol y desinféctelo
Previene contaminación cruzada.
comenzando desde el bulbo del
mercurio hacia los dedos con
movimientos giratorios.
Para medir la temperatura bucal:
PROCEDIMIENTO BASE CIENTIFICA
1. Antes de introducir el
termómetro pregúntele al
paciente si ha bebido algo
caliente o frío, si ha masticado
goma de mascar, o a fumado en
15 a 20’previos. Si es así
posponga la medición 30’
1. Porque pueden afectar el
resultado.
2. Acomode el bulbo del
termómetro bajo la lengua del
paciente, introduciéndolo cuanto
sea posible a un lado del frenillo
2. Favorece el contacto del
depósito del mercurio con
abundantes vasos sanguíneos
superficiales y permite obtener
una medida exacta.
3. Explique al paciente como debe
cerrar los labios, pero sin
oprimir los labios.
3. Si los aprieta puede romper el
termómetro, herirse la boca o
los labios o ingerir trozos de
vidrio.
4. Deje el termómetro colocado
entre 7 minutos para registrar
la temperatura exacta
4. Para evitar dudas
5. Pasado ese tiempo tome el
termómetro por el extremo libre
retírelo con cuidado de la boca
5. Evita contaminarse con la saliva
del paciente
6. Mediante movimiento giratorio y
utilizando una torunda de
algodón limpie el termómetro
para retirarle el moco o la
secreción que puede tener la
columna de mercurio
6. Para prevenir llevar a nuestro
cuerpo gérmenes patógenos,
evitando la contaminación
cruzada.
1. Lea la cifra registrada, 7. Evita equivocaciones, datos
colocando el termómetro a la
altura de nuestros ojos
falsos
2. Agítelo suavemente para bajar
la temperatura y hacer
nuevamente el procedimiento
de la desinfección del
termómetro antes de ser
guardado o colocado en el
frasco de desinfección.
8. Mantener libre de gérmenes
patógenos que se reproducen
en la humedad.
PARA CONTROLAR TEMPERATURA AXILAR:
PROCEDIMIENTO BASE CIENTIFICA
1. Paciente debe permanecer
decúbito dorsal o sentada, con la
axila descubierta
Se asegura que el paciente se halle
relajado
2. Secar la axila con torunda de
algodón o con papel desechable,
sin frotar con fuerza.
1.La humedad se pierde calor y
además si se frota con fuerza
produce calor
3. Pida al paciente que la mano del
lado de la medición quede apoyada
sobre el hombro contrario elevando
el codo sobre el pecho.
2.Se asegura que el termómetro no
se mueve del hueco axilar donde
debe permanecer.
4. Coloque el termómetro en el hueco
axilar de modo que el bulbo apunte
hacia arriba, que continúe
apoyando el codo sobre el pecho
mientras dure la medición.
3.Ello favorece el contacto del
termómetro con la piel.
5. Dejar el termómetro colocado
durante 10 minutos.
4.Se requiere más tiempo que la
bucal o la rectal porque el
termómetro no queda encerrado en
una cavidad natural.
6. Transcurrido ese tiempo retire el
termómetro con cuidado, limpie con
papel desechable o con una
5.Para retirar el sudor que puede
dificultar apreciar la columna de
mercurio.
torunda de algodón en forma
giratoria
7. Tome la lectura sosteniendo el
termómetro a la altura de los ojos.
6. Evita confusiones
8. Sacúdalo para hacer descender el
mercurio.
7. Para dejarlo listo para tomar
nuevamente
9. Desinfecte el termómetro antes de
ser guardado.
8.Evita la contaminación cruzada
10. Registre la temperatura en hoja
gráfica
9. para evitar olvidos o
equivocaciones.
PARA MEDIR LA TEMPERATURA RECTAL: PASOS 1, 2, 3, 4, DE LA
DESINFECCIÓN DEL TERMÓMETRO
PROCEDIMIENTO BASE CIENTIFICA
1. Colocar al paciente en posición
decúbito lateral flexionando la
pierna que queda encima, cubra
al paciente y sólo deje
descubierta la zona del ano
1. Reduce al mínimo su incomodidad
y evita enfriamientos
2. Lubrique la punta del termómetro
en una extensión de 1.5 cm.
3. En los lactantes y 4 cm. Para un
adulto.
2. Para evitar contaminar todo el
lubricante, tome sólo un poco en
un pedazo de papel desechable
3. La aplicación de lubricantes
reduce la fricción y facilita la
introducción.
4. Levántele la nalga superior e
introduzca el termómetro como
1.5 cm. En un lactante y de cm.
En un adulto. Con suavidad dirija
el instrumento en contacto con la
pared rectal en dirección al
ombligo.
4. Para evitar perforar ano o recto o
romper el termómetro y asegurar
una medición exacta ( pues el
termómetro registra la temperatura
de las arterias hemorroidales y no
la de las heces que pudieran
haber).
5. La presencia de materia fecal
puede aumentar la temperatura
debido al calor que emite al
descomponerse.
5. Sostenga el termómetro en su
sitio durante tres minutos.
6. De esta manera se evita dañar los
tejidos rectales por
desplazamiento o introducción
total del termómetro.
6. Extraiga con cuidado el
termómetro y límpielo con un
pañuelo desechable y con
movimientos giratorios.
7. Ayuda a retirar la materia fecal, la
cual puede obstaculizar la columna
de mercurio.
7. Tome la lectura, colocando el
termómetro a la altura de los ojos,
después sacúdalo para bajar el
mercurio
8. Evita confusiones
8. Limpie la región anal del paciente
para retirar cualquier residuo de
lubricante o heces.
9. Para dejar cómodo al paciente
9. Registre los datos en hoja de
gráfica de signos vitales.
10. Evita olvidar los datos
10. Dejar el termómetro
desinfectado según procedimiento
antes de guardarlo
11.Para volverlo a utilizar nuevamente
Precauciones:
1. Utilice el mismo termómetro cuando se va a tomar varias veces al
paciente, para evitar falsas variaciones atribuidas al termómetro.
2. Para evitar que los termómetros mercuriales de vidrio se quiebren
lávelos con agua fría.
3. Nunca se debe utilizar el termómetro bucal para controlar temperatura
rectal porque la forma alargada de este (a comparación del extremo
romo del rectal), puede lesionar los tejidos rectales.
4. Si un paciente recibe oxigenoterapia se puede controlar la temperatura
bucal siempre que este reciba oxígeno por vía nasal. Dicho tratamiento
sólo eleva la temperatura en 0.16 º C aproximadamente.
5. La temperatura axilar debe medirse antes de realizar el baño al paciente
de lo contrario no se debe controlar inmediatamente pues la temperatura
del agua y la fricción del cuerpo y el secado pueden alterar el resultado.
6. Siempre registrar la hora y la vía por la que se midió la temperatura.
2. EL PULSO:
A. Definición: Es el latido rítmico, resultante de la expansión y contracción
regular de una arteria, cuando la contracción del ventrículo izquierdo
expulsa la sangre hacia el interior de las arterias.
Se percibe en cualquier punto de las arterias que pueden oprimirse
contra un hueso.
B. Mecanismos de regulación del pulso :
1. Fisiológicos: bulbo raquídeo, bomba cardiaca, riñones, glándulas
endocrinas.
2. Hormonal: son sustancias hormonales o iones que se hallan en los líquidos
corporales. Agentes Vasoconstrictores como la adrenalina, noradrenalina ,
angiotensina, vasopresina.. Agentes Vasodilatadores como bradicina,
serótina, histamina, prostaglandina.
3. Agentes Químicos: iones de potasio que son agentes vasodilatadores y
también inhiben la contracción de la fibra muscular lisa. Los iones de calcio,
su aumento produce vasoconstricción estimula la contracción del músculo
liso.
C. Lugares donde se toma el pulso:
Para propósitos prácticos se toma el pulso en cualquier arteria grande que
descansa directamente sobre un hueso contra el cual se le puede oprimir.
Algunos lugares son:
Arteria radial o también cubital en la muñeca de la mano
Arteria temporal por encima de la oreja.
Arteria humeral en la flexura del codo.
Arteria yugular a nivel del cuello.
Arteria pedial en el dorso del pie manteniéndolo en extensión en la
prolongación del dedo gordo.
Arteria facial a la altura del mentón.
Arteria femoral en el punto medio de la ingle sobre el hueso pélvico.
Arteria poplítea en el hueco poplíteo
Arteria carótida en el seno carotídeo bifurcación de arteria.
Pulso apical de 5 a 7 cm a la izquierda del esternón por debajo del
pezón izquierdo.
D. Factores que alteran el pulso:
La edad: disminuye a medida que el niño va creciendo.
El sexo: suele ser más lento en varones que en mujeres.
Actividad física o mental: el ejercicio aumenta al igual que las
emociones intensas.
Las enfermedades: se observa variaciones según las dolencias de las
personas.
La fiebre también lo eleva la frecuencia cardiaca
Variaciones climáticas.
El embarazo: disminuye el gasto cardiaco suele aumentar la frecuencia
hasta 20 0 15 latidos por minuto más de los valores básales de la
gestante a l finalizar el embarazo.
Estados de estrés emocional y físico: como por ejemplo el dolor.
Consumo abusivo de drogas.
Cambios bruscos de postura.
E. Alteraciones frecuentes del pulso:
Bradicardia: cuando es menor de los valores normales.
Taquicardia: cuando esta acelerado o por encima de los valores
normales. Frecuencia que puede llegar de 150 a 250 latido/ min.
Arritmia: cuando el pulso es irregular.
F. Valores normales:
bebés de hasta 3 meses despiertos: 100 - 220
bebés de hasta 3 meses dormidos: 80 - 200
niños de 3 meses a 2 años despiertos: 80 -150
niños de 3 meses a 2 años dormidos: 70 -120
niños de 2 a 10 años despiertos: 70 -120
niños de 2 a 10 años dormidos: 60 - 90
niños de 10 años hasta adultos despiertos: 55 - 90
niños de 10 años hasta adultos dormidos: 50 - 90
atletas bien entrenados: 40 - 60
G. PROCEDIMIENTO PARA CONTROLAR LOS SIGNOS VITALES
PROCEDIMIENTO PARA CONTROLAR EL PULSO:
Dado que el pulso es un indicador de la función cardiaca, en el se aprecia:
La frecuencia: es el número de latidos por minuto.(LPM)
Ritmo: se refiere al patrón de los latidos,
Volumen: cantidad de sangre bombeada en cada latido.
Intensidad: o fuerza de los ruidos cardiacos.
Equipo: reloj pulsera con segundero, estetoscopio, torundas de algodón
con alcohol, hoja gráfica, lapicero rojo.
Preparación del equipo: si no se está usando el propio estetoscopio antes y
después se debe desinfectar los auriculares con una torunda de algodón
embebida en alcohol, a fin de prevenir la contaminación cruzada.(modulo)
PROCEDIMIENTO BASE CIENTIFICA
1. Lavarse las manos con técnica
aséptica.
1.Para evitar la contaminación cruzada.
2. Preparar psicológicamente al paciente,
comunicarle el procedimiento a
realizar.
2.Ayuda a disminuir su ansiedad y lograr
su colaboración
3. Paciente debe permanecer en reposo,
cómodo y relajado por espacio mínimo
de 5’antes de controlar los signos
vitales.
3.Evita datos dudosos o falsos.
4. Colocarle al paciente en posición
supina, apoyando el brazo elegido a
un lado o sobre su tórax.
4.Una posición incómoda puede afectar
la frecuencia del pulso
5. Con los dedos índice, medio y anular,
oprimir con suavidad la arteria radial,
situada en la parte externa de la
muñeca (del lado del pulgar), se debe
sentir ejerciendo presión apenas
moderada.
5.Si esta es excesiva puede obstruir el
flujo sanguíneo en la región distal al
punto oprimido. No se debe usar sólo
el pulgar para palpar el pulso porque
las fuertes pulsaciones propias de
dicho dedo puede ser confundidas con
las del sujeto.
6. Una vez localizado el pulso cuente los
latidos que hay en 60 segundos, o en
30 segundos si el latido es regular
luego multiplíquelo por 2, para
determinar la frecuencia por minuto.
Mientras va contando, valore el ritmo y
volumen estudiando el patrón y la
fuerza de los latidos
6.Ayuda a una mejor evaluación del
estado del paciente.
7. Si el pulso es irregular cuente los
latidos en 60 segundos. Si es
necesario repita la medición, pues las
irregularidades del pulso son signos
importantes. En caso de persistir la
duda controle el pulso apical o
precordial
7.El contar por periodo más prolongado
ofrece una imagen más precisa de las
irregularidades.
Para controlar el pulso precordial
PROCEDIMIENTO BASE CIENTIFICA
1. Coloque al paciente en posición supina y
cúbralo
1. Una posición incómoda puede
afectar la frecuencia del pulso
2. Caliente el diafragma del estetoscopio frotándolo
contra la mano, antes de colocarle sobre el
pecho del paciente.
2. Si está frío y toca la piel del
paciente el sujeto puede
sobresaltarse lo cual aumenta
la frecuencia cardiaca
3. Coloque el diafragma a nivel de la punta del
corazón, situada en la intersección del quinto
espacio intercostal con la línea clavicular media
del lado izquierdo Acomódese los auriculares y
vaya moviendo el diafragma hasta localizar
donde los latidos suenan con mayor fuerza.
3. Facilita una mejor valoración
4. Controle en un minuto la frecuencia, al mismo
tiempo que controla ritmo , volumen y la fuerza
o la intensidad de los latidos
4. Ayuda a una mejor evaluación
del estado del paciente.
5. Retire el estetoscopio y deje cómodo a su
paciente.
H. Precauciones:
1. cuando el pulso periférico es irregular, mida preferiblemente el precordial
para estudiar los latidos cardiacos en forma más directa.
2. Si no se puede conseguir la ayuda de otra persona para medir el pulso
precordial-radial el diafragma del estetoscopio puede sostenerse con la
misma mano que lleva el reloj pulsera, al tiempo que con la otra mano se
palpa el pulso radial, así se puede percibir cualquier alteración entre
ambos pulsos.
3. Anotar frecuencia, ritmo y volumen del pulso en el momento de la
medición.
4. El pulso pleno o fuerte indica volumen aumentado; el débil o filiforme
volumen disminuido.
5. Al registrar el pulso precordial, incluya la descripción de la intensidad de
los ruidos cardiacos.
6. Cuando anote el pulso precordial-radial indique cada uno por separado
por una barra diagonal ejemplo: pulso P/R de 80/76.
3. Presión Arterial:
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias,
cuando se contrae el ventrículo izquierdo y la resistencia de las paredes
arteriales al paso de la sangre.
Al tomarse la presión arterial, tiene dos valores o cifras:
El primer número, o el mayor: cuando el corazón se está contrayendo,
la presión de la sangre en las arterias sube al nivel máximo de 120
milímetros de mercurio (mmhg) su valor máximo que es durante la
sístole.
El segundo número, o el menor: cuando el corazón esta descansando,
la presión de las arterias llega a su valor mínimo que es durante la
presión diastólica.
A. Mecanismo de regulación:
1. Fisiológico: Es regulada por el sistema nervioso autónomo. El control
nervioso se da con el Sistema Nervioso Simpático durante el ejercicio se
activa el área motora de la corteza cerebral, los impulsos nerviosos
excitan las fibras vasoconstrictoras simpáticas de todo el cuerpo
elevando la P.A.
2. Regulación hormonal: Son sustancias hormonales que se hallan en los
líquidos corporales.
Los agentes vasoconstrictores son los que elevan la presión, como la
adrenalina, noradrenalina, angiotensina, vasopresina.
Los agentes vasodilatadores son los que disminuyen la presión
arterial; como la bradicina, serótina, histamina, prostaglandina.
3. Agentes químicos: Iones de potasio que son agentes vasodilatadores y
también inhiben la contracción de la fibra muscular lisa.
4. Líquidos corporales y electrolitos: Un exceso de sodio en la pared
vascular produce vasoconstricción dando presión arterial aumentada;
igual la retención de agua y electrolitos por los riñones produce aumento
del gasto cardiaco y por lo tanto aumenta la presión arterial.
B. Factores que alteran la P.A
La edad: aumenta a medida que el individua va creciendo.
El sexo: suele ser más lento en varones que en mujeres.
Actividad física o mental: con el ejercicio aumenta al igual que con las
emociones intensas.
Las enfermedades: se observa variación según las dolencias.
Durante el sueño: la presión desciende a los valores mínimos normales.
La disminución o el aumento del volumen sanguíneo Ej. Las
hemorragias.
Sobre el mar: la presión es menor que a mayor altura.
C. Alteraciones frecuentes
Hipertensión arterial: es el aumento de la presión arterial, ya sea de la
sistólica o de la diastólica. La hipertensión, junto con la
hipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los tres factores de
riesgo cardiovascular más importante y modificable. Es una enfermedad
silenciosa, en sus primeros estados.
Hipotensión arterial: es el descenso de la presión arterial por debajo de
los límites normales.
D. Valores normales
Los valores normales de presión arterial varían entre 90/60 y 120/80
mmHg.
Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de
hipertensión o presión arterial alta.
Valores por debajo de 90/60 son indicativos de hipotensión o presión
arterial baja.
Equipo
El equipo preciso para la medida de la presión arterial está constituido por el
estetoscopio, el esfingomanómetro y el manguito.
Estetoscopio:
Los sonidos arteriales son bien transmitidos y serán bien percibidos si se
coloca sobre la arteria humeral, en el pliegue del codo.
Esfigomanómetro:
Puede ser de mercurio, aneroide
de mercurio: consiste en una cubeta que contiene mercurio conectada
a un tubo vertical de cristal con un extremo abierto por donde sube el
mercurio al inflar el manguito. El tubo está calibrado entre 0 y 300 mm.
El sistema va conectado mediante un tubo de goma al mecanismo de
inflado que consiste en una pera y una válvula que regula el paso del
aire hacia el sistema o hacia el exterior. Deberá estar en posición vertical
sobre una mesa horizontal o mejor aún colgado de una pared.
aneroide: se trata de un mecanismo a resorte que se moviliza a una
presión determinada y de forma proporcional a la misma, desplazando
una aguja en una esfera graduada en mm de Hg. Aunque vienen
calibrados de fábrica, son sensibles a la temperatura y humedad y se
deben recalibrar cada 6 meses
Manguito:
El maguito consta de una cámara de caucho inflable situada en el
interior de una funda de tela que la engloba y que permite un
abombamiento en su parte interna. Las dimensiones del mismo son
críticas, ya que un brazal demasiado ancho dará valores anormalmente
bajos de la PA, mientras que uno demasiado estrecho dará valores más
altos.
E. Procedimiento para la toma de la presión arterial
Para proceder a la medición de la tensión arterial, procura que la persona
esté tranquila por 5 a 10 minutos previos. Cerciorándose que no haya fumado
ni ingerido café y que se halla con la vejiga vacía.
Siente a la persona en posición cómoda, con brazos y piernas
relajadas, evitando cruzarlos. En caso de que la persona esté
inconsciente o no pueda sentarse, mantenla acostada y prosigue con la
toma.
Coloque el brazo izquierdo si es diestro y viceversa a la altura del
corazón, apoyándolo en una mesa o el brazo del sillón. Si está acostada
simplemente que extienda su brazo.
Colocar el brazalete, alrededor de su brazo sin ropa, por encima del
codo. El brazalete no debe quedar muy apretada, dejar espacio para
colocar el tensiómetro.
Identifique y palpe el latido del “pulso braquial” producido por la arteria
del brazo (se localiza a dos centímetros por encima del pliegue del codo,
en la cara interna del brazo).
Sobre este latido, apoye el diafragma del estetoscopio. Donde los
latidos se escuchen más fuertes, sosteniéndole con una mano.
Con el pulgar y el índice cierre el tornillo de la perilla.
Bombee aire al manguito rapidez hasta que la presión alcance 30 mm
Hg más de la máxima esperada, 30 mm Hg por encima del momento en
que desapareció el pulso radial que estábamos palpando (esto ocurre
porque al comprimirse el brazo, se comprime la arteria y desaparece el
pulso.
Desinfle el manguito lentamente observando la escala del tensiómetro,
haciendo que la presión disminuya 2 a 3 mm Hg por segundo.
En el momento que escuche (ausculte) el primer latido, deberá observar
el nivel que registra la aguja
Ese valor registrado corresponderá a la Presión Arterial Máxima (o
Sistólica).
A partir de ese momento seguiremos desinflando el manguito e iremos
escuchando los latidos hasta escuchar el último que indica la Presión
Arterial Mínima (presión diastólica).
Desinfle con rapidez el manguito, espere 15 a 30 segundos y repita el
procedimiento, anotando los resultados para verificar los resultados
originales.
Termine de desinflar el aire del brazalete retire enrollando y guardando
en su estuche correspondiente.
Registra en hoja de gráficos de signos vitales o en cuaderno señalando la
presión sistólica y la diastólica.
Dejar cómodo al paciente.
4. LA RESPIRACIÓN:
A. Definición : La respiración es un proceso vital mediante el cual nuestro
cuerpo toma el aire del ambiente y lo introduce al organismo al mismo
tiempo que recupera el bióxido de carbono del interior del cuerpo, para
ser expulsado mediante el mismo sistema.
El aire es un elemento natural que contiene nitrógeno, oxígeno y bióxido de
carbono, pero en el momento de hacer el intercambio de gases, los alvéolos
pulmonares solamente toman el oxígeno y lo demás, lo desechan.
La respiración es de dos formas:
Respiración Externa o la que se lleva a cabo entre el aire atmosférico y
los alveolos pulmonares. Presenta dos momentos:
La Inspiración o inhalación ingreso de aire a los pulmones; tórax y pulmones se
expanden a la misma profundidad que la cavidad torácica
La Espiración o exhalación que consiste en expele el aire de los pulmones,
produce relajación del diafragma y los músculos intercostales, cavidad torácica
disminuye de tamaño.
Respiración Interna la que se realiza entre los capilares sanguíneos y
las células de los tejidos.
El oxígeno en los alveolos pasa a la sangre por diferencia de presión a nivel de
la membrana alveolo capilar (presión de oxigeno =10Mm. H g. De la sangre
venosa es de = 40 Mm. H g.)
Durante la inspiración la presión atmosférica es mayor o superior a la de los
alveolos por lo tanto el aire entra a los alveolos. Cuando la presión alveolar
excede a la presión atmosférica se produce la espiración , entonces el aire sale
de los pulmones al exterior.
Los músculos que intervienen en las respiraciones son: diafragma y los
músculos intercostales, los músculos accesorios en caso de disnea son: el
escaleno, esternocleidomastoideo, trapecio y los pectorales.
Características de la Respiración:
Frecuencia: numero de respiraciones por minuto.
Ritmo es el espacio de tiempo de una respiración a otra.
Profundidad: es el volumen de aire inhalado y espirado de cada ciclo
respiratorio se determina observando los movimientos del tórax, lo
normal es que sean profundos y uniformes.
Simetría: es la sincronización de movimientos de cada lado del tórax en
algunos casos pueden presentar simetría.
B. En centro regulador se encuentra en el bulbo raquídeo, son
automáticas y reguladas de acuerdo a las necesidades de oxigeno; pero
la frecuencia y la profundidad pueden regularse voluntariamente.
Mecanismo de ventilación Pulmonar:
1. De Expansión y Contracción Pulmonar
Movimientos hacia arriba y abajo del diafragma
Elevación y depresión de las costillas, aumento o disminución del
diámetro antero posterior de las misma cavidad torácica.
2. Presiones respiratorias:
Presión intraalveolar, aumenta o disminuye por compresión y
distensión de los pulmones , dando lugar que en la inspiración la
presión intra alveolar se halla negativa, mientras que en la espiración
aumenta hasta 1 mm de hg.
Presión intrapleural es la presión negativa que tiene los pulmones y
es necesaria para evitar el colapso de los mismos, normalmente es
de 4 mm de hg. Ejemplo en una inspiración profunda la presión
intrapleural necesita de hasta 18 mm de hg.
3. Volúmenes Pulmonares
Volúmenes de ventilación pulmonar es el aire inspirado y espirado en
cada respiración, el volumen normal es de 500 ml aproximadamente.
Volumen de reserva inspiratoria aire que pueda ser inspirado
aproximadamente 3000 ml.
Volumen residual, aire remanente en los pulmones después de una
respiración forzada, volumen en promedio 1200 ml.
4. Capacidad Pulmonar:
Capacidad inspiratoria, volumen inspiratorio pulmonar mas volumen
de reserva inspiratoria, volumen de reserva inspiratoria, volumen
promedio 3500 ml.
Capacidad funcional es el volumen de reserva inspiratoria mas
volumen residual volumen promedio 2300 ml.
Capacidad vital. Volumen de reserva inspiratoria mas volumen de
ventilación pulmonar mas volumen de reserva inspiratoria, volumen
promedio 4600 ml.
Capacidad pulmonar total: es el volumen máximo de los pulmones y
que se puede alcanzar con máximo esfuerzo inspiratorio, volumen
promedio 5800 ml.
Formas de respiración:
Respiración Torácica: Intervienen músculos costales, generalmente lo
realizan las mujeres.
Respiración Abdominal o Diafragmática: Se lleva a cabo a nivel de los
músculos abdominales, generalmente la realizan los hombres.
C. Factores que alteran la respiración:
1. Alteraciones de la presión atmosférica.
2. Distensibilidad anormal de los pulmones (destrucción o cambios
edematosos del tejido pulmonar o bloqueo de los alveolos).
3. Vías aéreas no permeables (Obstrucción mecánica por ahogamiento,
cuerpos extraños, obstrucción de las vías aéreas con la lengua o
dentadura postiza, aspiración de vómitos, bronco constricción por
reacciones alérgicas.)
4. Cantidades inadecuadas de hemoglobina (anemia severa,
envenenamiento.)
5. Aporte de oxigeno inadecuado (inhalación de humo, envenenamiento
por monóxido de carbono, altitudes elevadas, gases anestésicos como
el oxido nitroso.)
6. Deformidad o destrucción de la caja torácica (sifosis, escoliosis intensa,
pleuritis fibrotica, músculos paralizados y fibrocitos)
7. Aumento de la presión arterial inhibe las respiraciones.
8. La emociones fuertes como la ansiedad y el enojo.
9. Enfermedades a nivel del sistema nervioso central especialmente en el
bulbo raquídeo.
10.Presencia de gases tóxicos como incendios o humo que emanan los
carros.
11.Drogas como la morfina y el lSD.
D. Problemas comunes:
1. Taquipnea (Polimnia), incremento anormal de la frecuencia respiratoria.
2. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.
3. Puentea: respiración anormal que no hace esfuerzo ni ruido.
4. Apnea: falta de respiración.
5. Jadeo con sibilancia: respiraciones dificultosas acompañadas con ruidos
sibilantes.
6. Disnea: dificultad para respirar.
7. Hiperventilación: cuando el volumen de aire que entra a los pulmones es
mayor de lo normal.
8. Hipo ventilación: bajo volumen de oxigeno en el aire.
9. Estertores: cuando las burbujas de las celdillas en los alveolos o en los
conductos bronquiales.
E. Valores normales:
Niños de 20 a 25 resp/ min.
Adultos de 15 a 50 resp/ min.
Lactantes de 30 a 40 resp/ min.
F. Técnica para controlar la respiración:
Cuando se controla la respiración se hace para poder evaluar el estado
metabólico del organismo, el estado del diafragma, de los músculos del tórax y
la permeabilidad de las vías respiratorias asi como de los pulmones se tiene en
cuenta los siguientes principios:
Frecuencia
Ritmo
Profundidad
Equipo: Reloj con segundero, hoja grafica de registro clínico, lapicero azul.
Procedimiento Base científica
1. El mejor momento de controlar
la respiración del paciente es
inmediatamente después de
haber controlado el pulso, sin
dejar de oprimir la arteria radiar
Para evitar que el paciente se de
cuenta y modifique sus respiraciones
2. No se debe comunicar al
paciente que se le esta
controlando las respiraciones
Puede tomar conciencia de ellas y
modificara la frecuencia de las
mismas
3. Cuente las respiraciones
observando el ascenso o el
descenso del pecho conforme
el individuo respira
Puede confundir la frecuencia si se
controla ambas, salvo que el ascenso
y el descenso del pecho se considere
como respiración
4. Cuente las respiraciones en 60
segundos o en 30 segundos y
multiplíquelo por 2
Para poder observar las variaciones
de la frecuencia y el tipo de
respiraciones que presenta el
paciente
5. Observe los movimientos
torácicos para determinar la
profundidad de la respiración
Si el paciente inhala un pequeño
volumen de aire califíquelo como
respiración superficial: si inhala un
gran volumen de aire, regístrelo como
respiración profunda
6. Estudie los movimientos
torácicos y escuche la
respiración
Para determinar el ritmo respiratorio y
los ruidos adventicios.
G. Precauciones:
1. Se considera anormal la frecuencia respiratoria de 8 y mayor de 40,
informar al medico si se presenta cualquiera de ellas.
2. Buscar signos de disnea; como son: facies de angustia, aleteo nasal,
pared torácica abombada.
3. Buscar signos de cianosis, como ver lechos ungueales, labios, mucosa
sublingual o de carrillos o conjuntivas, en busca de color violáceo.
4. Anotar la frecuencia. Profundidad y ritmo respiratorio, así como de los
ruidos respiratorios adventicios.
BIBLIOGRAFIA
ALCALDE GIOVE, Margarita, Modulo de aprendizaje: metodología del
cuidado de enfermería.
BAENA DIAZ, José, LOPEZ SÁNCHEZ, Susana, MARTIN ALVAREZ,
Ricardo, OTROS, Manual de Enfermería, Capitulo 5: técnicas de
asistencia general de enfermería, Lexus editores, 2005, Colombia, 61-72
Pág.
BEVERLY WITTER, Du Gas: Tratado de Enfermería Práctica, 4º Edición,
Editorial Interamericana, México 1995.
Guías de aprendizaje metodología de enfermería
www.paraqueestesbien.com/.../primaux1.htm
WWW.wikipedia.com
www.medicinayprevencion.com/.../presion+arterial.htm
