Sigmoidectomía Laparoscópica

Sigmoidectomía laparoscópica.

Técnica.Disección medial, abordaje vascular.

Consorcio Sanitario Público del Aljarafe.Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla

Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Dr.Francisco Alba Mesa


Preparación.

Profilaxis antibiotica.Profilaxis tromboembolica.Sonda urinaria.Manta térmica.Anclajes del paciente.Fluidos a temperatura corporal

Fast-Track:-Sobrecarga glucosada.-No preparacción mecánica.-Enemas preoperatorios?.-No SNG

Posición.

Posición modificada de Litotomía.

Trendelenburg.

Antitrendelenburg.

Decúbito lateral.


Posición de los trocares.

Optica.10mm

Trocar 5mm

Trocar 12 mm

Trocar 5mm

Espina iliaca anterosuperior

Lineas medioclaviculares

Linea umbilical


Fase 1. Hacer campo

Adhesiolisis.

Exploración hepática.

Exploración de adherencias suprahepáticas.

Movilización de asas desde pelvis hasta H.D.

Suspensión uterina.Necesidad?

AMFE

Pinzas atraumáticas.Manipulación bajo visión directa.Vigilancia de puertas de entrada.Evitar desgarros mesentéricos.


Fase 1. Hacer campo

Posición forzada de Trendelenburg con decubito lateral derecho.

Desplazar asas de delgado a flanco derecho, hipocondrio derecho.

Posición craneal del epiplon mayor.

Tracción de la arteria mesentérica inferior por parte del ayudante, para inciar la disección vascular

F a s e 1


Fase 2.La decisión

¿Es necesario descender el ángulo esplénico?

Descender el Angulo Esplénico según el análisis AMFE como primer gesto quirúrgico disminuye el Numero de Errores Previsible

SI No

Técnica

Transmesocólica medial lateral

F a s e 2


Fase 2.Disección y transección vascular

Localización de la arteria mesenterica inferior.

Apertura de la ventana mesenterica.

Localización de ureter izquierdo y gonadales(todo lo azul hacia abajo)

Sección de vena y arteria mesenterica inferior.

Liberación de parietocolico izquierdo.

Comunicación de parte medial y lateral.

F a s e 2


Fase 3.Transección del recto y mesorrecto

AMFE. Errores evitables

El nº de disparos de endogía en la sección del recto se relaciona directamente con la dehiscencia de anastomosis.

Fallo evitable

Causa evitableLa causa evitable del fallo anterior es: disección y sección incompleta del mesorrecto.

F a s e 3


Fase 3.Transección del recto y mesorrecto

Movilización lateral derecha e izquierda de recto superior.

Sección distal de mesorrecto: -Ligasure -Ultracision. -Endogia.Carga vascular recubierta PTFE

Sección distal de recto superior:

-Correcto posicionamiento Trocar 12 mm en FID. -AMFE, mas de 2 disparos aumentan la dehiscencia.

CONVERSIÓN

T.A

F a s e 3


Fase 4. Extracción pieza, sección proximal

F a s e 4

Extracción del neumoperitoneo antes de abrir abdomen.

Incisión de Pfannestiel de unos 7 cm aproximadamente.

Protección de la incisión con VI-DRAPE.

Extracción de pieza----SIEMPRE SIN TRAUMA--------

Sección proximal de la pieza.

El región proximal de colon debe llegarA la sínfisis del pubis sin tensión

Bolsa de tabaco. introducción yunque de CEEA.(29,31,33).

Cierre de laparotomía

Sigmoidectomía laparoscópica. F a s e 5

Fase 5. Anastomosis

Cierre de la laparotomía.

Introducción transanal de la CEEA bajo visión directa.

Evitar la torsión del extremo proximal.

Anastomosis T-T con CEEA, evitar interposición de asas.

Testado bajo inmersión de la anastomosis.

Disminución de presión insuflación a niveles inferiores a TAPara visualizar sangrado residual.

Cierre de puertas superiores a 10 mm.


Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectomía laparoscópica

El Analisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) cuantifica las fases de un proceso en Función de la posibilidad de generar errores evitables.

Esto se expresa a través del Indice de Prioridad de Riesgo. IPR

Este número nos indica en que fases debemos estar especialmente alertapues es frecuente cometer errores con consecuencias graves y que puedenSer evitados

Los resultados que se citan a continuación son aplicables a esta técnica en su curva de Aprendizaje, por lo que no es aplicable a procedimientos realizados por cirujanosExpertos en esta técnica

AMFE

No liberación ángulo esplénico IPR 640

No sección de pedículos arteriales en su raíz IPR 576

Sección extremo distal rectal en varios planos IPR 392.

Marcaje defectuoso con tinta china IPR rectal 432 no rectal 48.

Dificultad al hacer campo IPR 576.

A nivel industrial un IPR >300 implica cierre de la cadena de producción

Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectomía laparoscópica

Resultados

BARRERAS DERIVADAS DEL AMFE

Anclaje firme del paciente, posiciones extremas.

Primero posición segundo insuflación.

Liberación ángulo esplénico como primer paso en colon izq.

Sección arterial en su raiz.

No mas de 2 disparos de endogia en recto------ conversión.

Sección completa mesorrectal izquierda pre sección rectal.

Resultados

EFECTOS AMFE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4

INFECCION DESITIO QUIRURGICO

EXITUS

DEHISCENCIA DEANASTOMOSIS

AMFE

Diferencias significativas p<0,001 pre y postamfe

Resultados

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

E S T A N C IA > 7 D IA S

P R E A M F E

P O S T A M F E

Diferencias significativas en estancia p<0,05.La estancia es un indicador indirecto de morbilidad

Resultados

Diferencias significativas p<0,05 en:Dehiscencia de anastomosis.Nº Adenopatías.Reintervención precoz

0

5

1 0

1 5

2 0

D A N A M M R

P R E A M F E

P O S T A M F E

Resultados

No existen diferencias significativas en:Ileo Paralitico.Infección de Sitio Quirúrgico

0

2

4

6

8

1 0

IP IS Q

P R E A M F E

P O S T A M F E

Esta presentación ha pretendido estandarizar de forma clara unProcedimiento quirúrgico.

Existen diferentes formas de realizar una sigmoidectomia laparoscópica.,creemos que hemos presentado el abordaje mas simple y reproducible.

Material didáctico preliminar del I Curso de Cirugía Laparoscópica Colorrectal

Copyright CSPA.Servicio de Cirugía General y Digestiva.2007Copyright CSPA.Servicio de Cirugía General y Digestiva.2007

Gracias.

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