SFILIS GESTACIONAL Y CONGNITA

Ana Mara ngel De La CuestaGinecloga asesoraSubdireccin saludCOMFAMA

DefinicinEnfermedad infecciosa de transmisin sexualTreponema PallidumCompromiso sistmicoTransmisin de la madre al fetoAsociado a prematurez, bajo peso al nacer, muerte intrauterina y muerte fetal

DefinicinCaso sfilis gestacional: toda mujer gestante, perperao con aborto reciente con prueba no treponmica (VDRL RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones y las mujeres con 1:2 1:4 con pruebas treponmicas positivas(FTA-abs o TPHA).Instituto Nacional de Salud 2007

DefinicinCaso sfilis congnita: producto de la gestacin (aborto,mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sintratamiento o tratamiento inadecuado, independiente de queel recin nacido tenga signos de enfermedad y del resultadode las pruebas no treponmicas del recin nacido.Instituto Nacional de Salud 2007

EpidemiologaAlta prevalencia en paises en va de desarrolloColombiaMeta OPS 2000: 0.5 por 1000 nacidos vivos Antioquia 2006: 3,5 por 1000 nacidos vivosComfama: 2007 ------- 3,032008 ------- 4,032009 ------- 2,90

EpidemiologaPenicilina: cura la enfermedadTratamiento de eleccinAdministracin oportuna evita infeccin feto Recomendaciones CDC Atlanta 2006

EstadiosPrimariaSecundariaLatenteTerciariaNeurosfilis

Sfilis primariaPrimer estadio de la enfermedadPerdo de incubacin: 10 a 90 das chancro lcera nica, indolora, indurada, fondo limpo, secrecin clara50% casos: linfadenopatas inguinales

Sfilis secundariaSegundo estadio de la enfermedad2 a 6 semanas posterior a resolucin chancroCompromiso multisistmico por bacteremiaRash maculopapular Lesiones mucocutneas Linfadenopata generalizada

Sfilis secundariaGran simuladora

Sfilis latenteIndividuo asintomticoPresencia de anticuerpos por pruebas serolgicasLatente temprana o tarda (arbitraria): < > a 1 aoLatente indeterminada o duracin desconocida

Sfilis terciariaTercer estadio de la enfermedadPresenta en 1/3 de los adultos despes de aos sin ttoCaracteriza: Gomas Sfilis cardiovascular Neurosfilis

NeurosfilisAlteraciones del SNCExisten 4 formas: Asintomtica (LCR anormal) Meningovascular Tabes dorsal Paresia general

Sfilis gestacionalDiagnsticoTratamientoSeguimientoManejo contactos

Diagnstico sfilis gestacionalPocas mujeres tienen manifestacionesMayora: pruebas de tamizacin!Tamizacin pruebas no treponmicas VDRL RPR Sino pruebas rpidas Si es negativa, se repite a las 28 semanas Siempre al finalizar la gestacin

Diagnstico sfilis gestacionalToda mujer con pruebas no treponmicas positivas buscar alteraciones al EFSino hay lesiones: indagar por antecedentesMayora Latente indeterminadaClasificar estadios tempranos o tardiosDepende el tratamiento riesgo de infeccin fetal

Diagnstico sfilis gestacionalRecadas:

Tratamiento incompleto o inadecuado Manifestaciones en piel o mucosas Aumento de 4 veces los ttulos (VDRL RPR) Mayora recadas primeros 4 aos

Diagnstico sfilis gestacionalToda gestante con pruebas no treponmicas positivas requiere prueba treponmica!Pruebas treponmicas rpidas (OMS)Si la prueba es negativa: falso positivoFalsos positivos con ttulos altos ( 1:8): Drogas psicoactivas Enfermedades reumatolgicas Paludismo mononucleosis infecciosa - hepatitis

Diagnstico sfilis gestacionalSerologa positiva (ttulos bajos) y prueba treponmica positiva, dos opciones:

- Sfilis actual - Cicatriz serolgica

Antecedente de sfilis confirmada antes embarazo y recibieron tto adecuado, con ttulos bajos (VDRL 1:2 o RPR 1:4. Cicatriz serolgica

Tratamiento sfilis gestacionalTratamiento ptimo: PENICILINAEfectividad regmenes penicilina benzatnica CDC OMS: 95-100%Alrgica: desensibilizacin Resolucin 412 de 2000No se recomienda tratamientos diferentes a penicilina

Tratamiento sfilis gestacionalEsquema propuesto CDC OMS segn clasificacinRegistrar en la HC, ojal tratamiento supervisadoTiempo entre cada dosis mayor de 10 a 14 das: Se debe reiniciar el esquema!Importancia tratamiento materno: prevencin sfilis congnitaFlujograma manejo Sfilis gestacional NACER

Manejo contactosContactar a/los compaeros sexualesEvaluacin clnica y serolgicaContacto gestante sfilis temprana o latente indeterminada > = 1:32 en los 90 das del diagnsticoContacto expuesto antes de los 90 das

Manejo contactosPosibilidades para contacto con VDRL no reactiva: - No tiene sfilis - Perodo de incubacin - Tuvo la enfermedady se cur - Efecto prozona

En la prctica se recomienda tto a todos!

Puncin lumbar gestantesCriterios:

Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos Evidencia de sfilis terciaria activa Falla al tratamiento (recaida clnica o serolgica) Coinfeccin HIV y sfilis latente tarda o indeterminada Algunos: sfilis latente + ttulos >1:32

Sfilis congnitaDiagnsticoTratamientoSeguimiento

Diagnstico sfilis congnitaNo tamizacin de rutina a los recin nacidosSolo hijos de madres con pruebas reactivas antecedente de sfilis gestacionalNO sirve FTA-abs no se debe ordenar!Recin nacido cuadruplica ttulos maternos (1:8 1:32)Diagnstico final del recin nacido es poco usual

Tratamiento sfilis congnitaClasificar de acuerdo al escenarioTener en cuenta la clasificacin de la madre

Seguimiento sfilis congnitaSeguimiento cada 2 o 3 meses hasta que sean negativosSino disminuyen o aumentan a los 6-12 meses son reactivos a los 18 meses: Reevaluar

Vigilancia epidemiolgicaReportan escenarios 1 y 2Diligenciar adecuadamente la fichaEnvo semanal informacinGestacional: confirmacin laboratorioCongnita: nexo epidemiolgico

GRACIAS

** Cefalea fiebre baja Alopecia condilomas planos uveitis anterior Meningitis esplenomegalia hepatitis Periostitis sndrome nefrtico*

***Control prenatal partoDiagnstico o para tamizajeO al inicio del tercer trimestre (altas tasas de sfilis poblacin colombiana posibilidad de evitar sfilis congnita)Termin en parto aborto*Todo adulto con manifestaciones en piel hay que pensar en sfilisLesiones, tiempo, diagnstico previo, tratamientoNeurosfilis (temprana: alteracin LCR como tarda: sntomas neurolgicos)Sfilis secundaria: 100% transmisin al feto*2 diluciones con respecto al valor al iniciar el tratamiento, ejemplo: 1:8 a 1:32Haber adquirido la enfermedad, principalmente en los 2 primeros aosSin embargo el riesgo de infeccin fetal permanece en el tiempo

*Resultados se demoran o no se dispone de ellos, priorizar aquellas con ttulos bajos (1:2 1:4). Existe duda de la enfermedad.Mas comunes con ttulos bajos*Indagar por antecedentes y revisar historia clnicaNo se realizan nueva treponmica dado que permanecer positiva el resto de la vida. No diferencia sfilis actual de antigua.No requieren ms tratamiento a no ser que cambien los ttulos: importancia del seguimiento durante la gestacinSi se tiene una mujer con ttulos bajos, sin antecedentes y sin posibilidad de prueba treponmica: tratamiento como sfilis latente indeterminada*No resistencia demostrada del treponema, bajo costo, mnima toxicidad, previene la infeccin fetalFaltan estudios aleatorizados comparando diferentes regmenes de penicilina. Reino Unido: penicilina procanica!Eritromicina, ceftriaxona, azitromicina*Tratamiento en las ltimas 4 semanas antes del parto: tratar recin nacido como sfilis congnita*1.Tratamiento presuntivo an con VDRL no reactiva (perodo de incubacin)2. Tratamiento segn resultado de VDRL3. Si el contacto no se puede hace la serologa o el seguimiento: tratamiento presuntivo4. Tratamiento similar al de la gestante

*NO tiene y la mujer la adquiri de otro compaero en el presente o pasado hasta 4 aos atrsVDRL o RPR se torna positivo 4 semanas posterior a la aparicin del chancro

*Uveitis, atrofia nervio pticoAortitis, gomasRiesgo neurosfilis es incierto, no existe recomendacin universal

**Sin embargo recin nacidos pueden tener pruebas no reactivas si los titulos son bajos o si se infect al final del embarazo O ser positivas a expensa de IgG materna (la IgM no atraviesa la barrera placentaria)FTA abs no distingue entre IgG e IgMBeb: confirmacin Treponema Pallidum (campo oscuro, examen histolgico o prueba de infectividad en el conejo RIT). No se utilizan en nuestro medio.

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