SI T U A CIONES ESPECI A LES DE DOLOR · Obstrucción de canales biliares ... de parte de los...

SI T U ACIONES ESPECI ALES DE DOLOR

SI T U ACIONES ESPECI ALES DE DOLOR

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Como apuntábamos en el Capítulo 1 deesta Unidad 4, hay que concretar el tipo dedolor en función del tipo de cáncer. Rev i-samos a continuación un grupo de patolo-gías que por su frecuencia, o por su especi-ficidad, implica una situación concreta det r a t a m i e n t o .

DOLOR EN CÁNCERPANCREÁTICO

El cáncer de páncreas exocrino es la cuar-ta causa más frecuente de muertes por cán-c e r. Casi todos los pacientes que desarrollanla enfermedad, mueren de ésta y el tiempode sobrevida suele ser menor de un año. Laenfermedad y algunas veces los tratamien-tos para combatirla, producen muchos sín-tomas crónicos y debilitantes, entre los quep r evalecen el dolor, la desnutrición y la de-presión mental.

Como la curación es muy rara, la paliaciónóptima y el apoyo resulta casi siempre el ob-jetivo más importante del cuidado médico deun paciente con dicho problema.

Los síndromes dolorosos más frecuentesen sujetos con cáncer pancreático se indicanen la tabla 1.

SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS FRECUENTESEN EL CÁNCER PANCREÁTICO

Dolor agudo

Obstrucción aguda del intestino o canales biliares

Metodos diagnósticos

Laparotomía

Dolor crónico en relación con el cáncer

Infiltración tumoral directa

Infiltración retroperitoneal

Obstrucción intestinal

Obstrucción de canales biliares

Obstrucción de vías urinarias

Infiltración intestinal

InfiItración hepática

Infiltración ósea

Terapéutica del cáncer

Fibrosis por radiación y enteritis

Quimioterapia por infiltración

Tabla 1.

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El síndrome doloroso crónico dominantetiene que ver con infiltración tumoral delpáncreas y con otras estructuras retroperi-toneales. El área retroperitoneal posee iner-vación rica y los estudios histológicos confrecuencia muestran encajonamiento peri-neural o envoltura por el tumor. Sin embar-go, el mecanismo específico por el que eldolor se produce no queda claro. Éste pue-de ser doble; dolor visceral y neuropático,además la secreción de péptidos por el tu-mor pancreático constituye al menos unaposibilidad teórica de dolor.

El dolor se presenta en un 70% de los in-dividuos con carcinoma de la cabeza delpáncreas y en casi un 90% de los cánceresdel cuerpo y cola.

En algunas ocasiones se presenta en po-cos meses y con frecuencia define el diag-nóstico específico. El dolor a menudo esabdominal alto: constante o episódico; rít-mico y en relación con los alimentos.Algunos pacientes lo padecen en el lado iz-quierdo o aun en el abdomen bajo.

El dolor se irradia a la espalda en el 25%de los casos, y en ocasiones esta zona pue-de ser la única que duela. Quizá la variaciónen la intensidad del dolor con los cambiosde postura cediendo al sentarse y apoyar loscodos sobre las rodillas puede constituiruna característica de este síndrome doloro-so. El dolor suele comenzar de forma insi-diosa y con frecuencia se vincula con otrossíntomas como malestar, anorexia, pérdidade peso o ictericia. Es de calidad variable te-nebrante, mordiente, ardiente o sordo. Amenudo se convierte en el síntoma domi-nante clel cáncer pancreático, por lo que serequieren medidas terapéuticas más allá delos analgésicos.

La mayoría de los pacientes con carcinomapancreático padecen dolor a la presentacióndel mismo, así que la recurrencia o el empeo-ramiento del dolor, por lo general (y de ma-nera justificada), se considera un signo ine-quívoco de progresión tumoral. Casi todoslos enfermos cambian su nutrición a causa dela anorexia, náusea y vómito, malabsorciónintestinal, diarrea e intolerancia a la glucosa.Estos factores inducen fatiga, malestar y de-bilidad a menudo graves. Todo ello empeorael dolor y hace más difícil el control.

El problema de la malabsorción limita laefectividad de los analgésicos orales. La afec-tación psíquica es debida a un efecto paraen-docrino o por la ictericia. Casi el 75% de lospacientes muestran síntomas de ansiedad ydepresión, esta última es más problemáticaen individuos con enfermedad avanzada ymal estado general. La infección puedeacompañar a la obstrucción biliar y la infla-mación concomitante a veces contribuye aldolor. La colangitis ascendente puede causardolor pero también induce debilidad y conello exacerba muchos síndromes dolorosos.Los tratamientos antitumorales sobre todoradiación y terapia antitumoral sistémica, porsí mismos en ocasiones producen una misce-lánea de síntomas debilitantes.

La paliación del dolor resulta más efectivacuando los problemas asociados se identifi-can y si es posible, se controlan. El manejo delas consideraciones específicas para el cáncerpancreático incluye la incorporación por víaoral de enzimas pancreáticas a menudo com-binadas con bloqueadores de histamina, enprogramas que se dirigen a conservar o me-jorar la nutrición si se evidencia esteatorrea yel uso de pequeñas dosis de tricíclicos cuan-do aflora la depresión.

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor

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TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DELDOLOR

Bloqueo del plexo celíaco

El síndrome de dolor retroperitoneal delcáncer pancreático constituye la clásica indi-cación para el bloqueo del plexo celíaco. Lamayoría de los pacientes con dolor por carci-noma del páncreas, vive al menos un año. La

morbilidad y mortalidad del procedimiento,resultan bajas si lo realizan anestesiólogosclínicos experimentados que cuentan conadecuadas facilidades de apoyo radiológico yequipo. Las principales indicaciones, con-traindicaciones, morbilidad y beneficios, seenumeran en la tabla 2.

En muchos casos, primero se realiza unbloqueo diagnóstico, mediante un anestésicolocal, como la bupivacaína. El bloqueo tera-

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolor

BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO POR EL CARCINOMA DEL PÁNCREAS

Indicaciones

Dolor abdominal de espalda de grado moderado a intenso por síndrome doloroso por

tumor retroperitoneal

Sobrevida anticipada mayor de un mes

Paciente recuperado de los efectos agudos de la cirugía abdominal

Contraindicaciones

Sin dolor

Médico inexperto

Carencia de monitoreo apropiado/facilidades de apoyo tales como tomografía

computerizada (TC) o ambos

Importantes alteraciones de sangrado

Sobrevida anticipada menor de un mes

Paciente incapaz de permanecer despierto y en posición prona durante el

procedimiento

Morbilidad

Sangrado retroperitoneal, hemorragia

Neumotórax

Hipotensión postural

Beneficios

Aproximadamente el 80% muestra mejora significativa del dolor, con duraciones que

van de menos de un mes a más de 12 meses

Tabla 2.

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péutico puede realizarse con un volumen si-milar de 50% de alcohol, si el beneficio delbloqueo diagnóstico resultó positivo. El apo-yo con soluciones cristaloides endovenosas,se requiere para minimizar el efecto de la hi-potensión postural después de instaurado elbloqueo. Puede esperarse una apreciable me-joría del dolor en casi el 80% de los pacien-tes tratados. El beneficio suele persistir, entrepocos días y muchos meses. A veces, el dolorempeora por neurolisis del plexo celíaco,apareciendo un dolor neuropático.

OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Los principios generales recomendadospor la OMS en el uso óptimo de los analgé-sicos y sus coadyuvantes permanecen válidospara los enfermos con cáncer pancreático, noobstante, la experiencia nos indica que hayque empezar el tratamiento por el tercer es-calón. Dos consideraciones requieren unamención adicional. Primero la relación fre-cuente de depresión y ansiedad con cáncerpancreático, significa que los antidepresivostricíclicos se indican como tratamiento coad-yuvante. Además, en contraste con muchasotras situaciones el efecto constipante degran parte de los programas analgésicosopiáceos puede ser un beneficio más que unefecto adverso, ya que la diarrea constituyeuna complicación frecuente de la enferme-dad.

Los enfermos pueden obtener considera-ble mejoría de su dolor mediante la adminis-tración de morfina intratecal y al igual queotros sujetos tolerantes a los opioides, mues-tran bastante inmunidad a los efectos de de-presión respiratoria.

DOLOR EN CÁNCER DE PULMÓN

El dolor del cáncer pulmonar presentaproblemas diagnósticos y terapéuticos entres situaciones especiales cuando el dolores el síntoma relevante de una neoplasia sindiagnosticar, cuando el dolor invade estruc-turas próximas y cuando el dolor persistedespués de una adecuada terapéutica antitu-m o r.

El tratamiento depende del diagnóstico. Delas diferentes medidas terapéuticas se eligenlas siguientes:

—Tratamiento del tumor.—Analgésicos opioides y no opioides.—Fármacos coadyuvantes de los analgésicos.—Procedimientos neuroquirúrgicos.—Intervenciones psicológicas.

La elección de una de estas formas de tra-tamiento depende de la etiología y curso deldolor. Cuando el dolor es el síntoma eviden-te de una neoplasia, por lo general respondebien al tratamiento del tumor básico o a anal-gésicos menores. Si el tumor se difunde a es-tructuras vecinas con inervación sensitiva, eldolor quizá responda al tratamiento antitu-moral, aunque pueden requerirse analgésicospotentes o procedimientos neuroquirúrgicosy psicológicos. Si el dolor persiste después deuna apropiada terapéutica inicial del tumor,éste en muy pocas ocasiones cede con trata-miento antitumor o analgésicos convencio-nales y se deben intentar otros sistemas.

Con excepción del síndrome de Pancoast(tumor del surco pulmonar superior), el dolorde tórax muy raras veces es el síntoma mani-fiesto del cáncer pulmonar. Únicamente el tu-mor de Pancoast presenta dolor en el 90% de


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los casos. El dolor se produce por la invasióntumoral del plexo braquial. Se describe comoquemante o disestésico y se le diagnosticaerróneamente como osteoartritis, bursitis oradiculopatía.

El dolor se inicia en el tórax, hombro obrazo, y su distribución más frecuente abarcadesde la séptima metámera cervical a la pri-mera torácica. Cuando se valora al pacienteno se encuentra evidencia clínica de que elplexo braquial se encuentra invadido (debili-dad y pérdida sensorial). Pueden presentaralteración neurológica evidente el 8% de lospacientes y del 33 al 88% presentan síndro-me de Horner.

Las terapias quirúrgicas van, desde la sim-ple biopsia con radioterapia, hasta la extirpa-ción radical del tumor de la pared torácica yde parte de los cuerpos vertebrales.

En realidad no puede hablarse de diferen-tes patrones para el alivio del dolor entre losdiversos recursos terapéuticos, justificadopor los pobres resultados que obtiene cual-quier medida terapéutica en fases más avan-zadas de la enfermedad, cuando el tumor hadestruido buena parte del plexo e invadido elespacio epidural. El enfoque principal en eltratamiento de la tumoración de Pancoastconsiste en el establecimiento temprano deldiagnóstico y el tratamiento oportuno de lalesión subyacente.

Aunque el dolor acompaña pocas veces alcáncer de pulmón, se presenta en el preope-ratorio, y así, cerca del 30% de los pacientes,a quienes se someterá en breve a una tora-cotomía, sufren dolor. Éste se ubica en la pa-red torácica. A veces se manifiesta, aun cuan-do la pleura y la pared del tórax carezcan detumoración, en el momento de la interven-ción quirúrgica. Todavía no se conocen los

mecanismos del dolor, pero su tratamientoconviene iniciarlo en fases tempranas. En esteperiodo son suficientes los analgésicos me-nores y el dolor responde bien a la terapiaantitumoral.

El dolor cuando hay invasión de estructu-ras sensitivas depende de las estructuras in-vadidas como son la pleura, pared del tórax,plexo braquial, los cuerpos vertebrales y es-pacio epidural.

El dolor pleural característico es agudo, yse exacerba durante la fase inspiratoria. Seconsidera que lo genera una respuesta infla-matoria en la hoja pleural, y se incrementacuando la pleura inflamada sufre tracción(inspiratoria). Si los tumores del pulmón inva-den la pleura, el dolor no se localiza con pre-cisión. Por lo general, se detectan puntos cu-táneos en la espalda, pared torácica uhombros. Aun cuando el dolor parece en-contrarse en un solo dermatoma, los bloque-os nerviosos somáticos, en muy raras ocasio-nes resultan útiles, pues el tumor abarca másde un dermatoma además de que el sitio dereferencia dermatómico puede no corres-ponder al área invadida por la tumoración.

La invasión de la pared torácica (costillas ymúsculos intercostales) produce dolor locali-zado e insidioso. A la palpación se encuentrahipersensibilidad. El tratamiento de este dolornociceptivo depende de la extensión de la in-vasión. Si daña los nervios intercostales elsíntoma doloroso se localiza algunas veces atodo lo largo del trayecto del nervio y poseelas características del dolor de desaferencia-ción: quemante y disestésico, más que las delsomático. Si es posible emprender el trata-miento del tumor de base, esta es la mejormedida terapéutica. La extirpación quirúrgicade una tumoración en la pared torácica con


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una invasión amplia por lo general no es fac-tible y en estos casos la radioterapia es el tra-tamiento indicado.

La farmacoterapia es una alternativa y unrecurso útil, si se emplea de manera racional.Se recomienda un “escalonamiento analgési-co” para el control de los diversos grados dedolor. La primera etapa incluye los analgési-cos no opioides; en la segunda, se agreganlos analgésicos opioides “menores”; y en latercera, los opioides “potentes’’. En cada nivel,pueden incluirse los fármacos coadyuvantesdel tipo de los antidepresivos tricíclicos o loscorticosteroides. El apoyo psicológico formaparte integral de cada una de las etapas.

La terapia analgésica puede iniciarse conlos antiinflamatorios no esteroideos, puesuna respuesta inflamatoria suele acompañara la invasión de la pared torácica. No se haprobado que con uno solo de estos com-puestos se consiga mejor analgesia que si secombina con otros, en el caso del dolor torá-cico; Ia elección del fármaco depende de lafamiliaridad del médico con el medicamento.

Los analgésicos opioides menores puedenagregarse a los antiinflamatorios no esteroi-deos más que darse en lugar de ellos. Si setoma en consideración que los no opioidesactúan en la periferia en tanto que los opioi-des lo hacen en el sistema nervioso central secomprenderá que la combinación de ambos,proporciona analgesia potenciada.

Cuando se agota la eficacia de los analgé-sicos opioides menores, se pasa a la siguien-te etapa, Ia de los opiáceos “potentes’’. En lospacientes con cáncer de pulmón, un efectopresente con frecuencia durante la adminis-tración de opioides, es la depresión respira-toria. Si se tiene en mente que lo primero quealteran los opioides es el ritmo respiratorio, la

vigilancia de los efectos secundarios resultamuy sencilla.

Con el tiempo y el progreso del padeci-miento, el dolor por la infiltración tumoral dela pared torácica llega a ser incontrolablecon analgésicos. Si se localiza en uno o dosdermatomas, el bloqueo paraespinal del ner-vio puede brindar alivio. Si el dolor es somá-tico, el bloqueo debería incluir al dermatomadoloroso más uno inmediato superior e in-f e r i o r. Antes de intentar cualquier tipo debloqueo permanente (neurolítico), es precisogarantizar que el dolor responda, de maneraadecuacla, al bloqueo temporal con anesté-sicos locales. Si cada bloqueo temporal pro-porciona alivio, pueden utilizarse los agentesneurolíticos tipo alcohol y fenol. Las princi-pales complicaciones del bloqueo paraespi-nal, son la inyección accidental del fármacodentro de los vasos sanguíneos o la perfora-ción accidental de la pleura, producto delcual es el neumotórax. En manos diestras,esas complicaciones son raras. Si el dolortiene un importante componente de desafe-renciación o simpático (dolor quemante odisestésico), está indicado el bloqueo simpá-tico epidural.

La cordotomía anterolateral es uno de lospocos procedimientos neuroquirúrgicos quese recomiendan en el dolor por cáncer pul-monar. Se dirige a seccionar el tracto espino-talámico (vías principales del dolor en la mé-dula espinal), en el lado opuesto al tumor,con ello se produce analgesia en el lado tu-moral, por debajo del nivel de la operación.Por lo general, se realiza por método transcu-táneo entre los espacios C1 a C2, se realizacon anestesia local. Cierto grado de disfun-ción motora es frecuente en el lado de laoperación. Si la lesión se practica entre los es-


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pacios C1 a C2 llega a presentarse disfuncióndiafragmática del mismo lado quirúrgico.Como esto ocurre en el lado opuesto al deltumor pulmonar, conviene tener en mente laposibilidad de que ocurra disfunción pulmo-nar bilateral. El procedimiento va a fallar si lalesión resulta incompleta, si el nivel de anes-tesia no se instala por debajo del nivel del tu-mor, o si las estructuras sensitivas al dolorquedan fuera de la región que cubre la anes-tesia.

En el tumor de Pancoast es frecuente quela masa tumoral incluya el plexo braquial. Enla fase inicial del padecimiento el dolor a me-nudo responde al tratamiento del tumor pri-mario. Si además afecta al plexo, el dolor esmuy intenso y no responde a la terapéuticaantitumoral ni a los analgésicos. La calidad esquemante y disestésica, característica del do-lor de desaferenciación. En esta fase, casi to-dos los pacientes muestran signos de depre-sión; para tratarla, se emplean los tricíclicos,tanto para el dolor neuropático como para lapropia depresión. Las aminas terciarias tricí-clicas (amitriptilina y doxepin) en estos casosson la primera opción, ya que tienen com-probada eficacia clínica.

Si el dolor no responde, se administrancorticosteroides a dosis elevadas (se iniciacon 20 a 100 mg de dexametasona y se dis-minuye lentamente hasta suspenderla en sie-te a diez días).

La invasión de los cuerpos vertebrales, es-pacio epidural o de ambos, amenaza con lacompresión de la médula espinal. Para dife-renciar si se trata de una simple metástasisósea o de una compresión epidural de la mé-dula espinal, se realiza mielografía o imáge-nes por resonancia magnética. El dolor es elsíntoma más notable en la compresión epi-

dural de la médula espinal. Es un dolor de es-palda con hipersensibilidad local, que confrecuencia se acompaña de dolor radicularbilateral. En el dolor en “banda” que rodea eltórax: de un canceroso, debe considerarsecomo compresión epidural de la médula es-pinal, hasta que no se demuestre lo contrario.La mielopatía con astenia y adinamia e hipe-rreflexia, con signo de Babinski positivo ypérdida sensorial, constituye una manifesta-ción tardía. Las radiografías por planos de lamédula espinal y la gammagrafía ósea, noson procedimientos fiables, para descartar lacompresión medular, puesto que el tumorpuede crecer dentro del espacio epidural, através del foramen intervertebral sin afectar alhueso.

Una vez confirmada la compresión me-dular, se inicia el tratamiento, a base de do-sis elevadas de dexametasona, indicándosesi es posible la descompresión quirúrgica.Por otra parte, la radioterapia es el trata-miento de elección. Cuando se interrogacon cuidado, una tercera parte de los pa-cientes, relatan alucinaciones no amenaza-doras después de la alta dosis inicial de cor-ticosteroides. Estas no son tan graves comolas psicosis esteroideas y además resultanautolimitantes. Los corticosteroides se dis-minuyen poco a poco durante las dos se-manas de la radiación. A menos que el tu-mor reaparezca, tanto la radiación como lacirugía, proporcionan adecuado alivio deld o l o r.

—Dolor recurrente después de una terapiainicial adecuada

El dolor postoperatorio en pacientes concáncer, resulta raro que persista o recurradespués de una toracotomía por lesión del


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nervio intercostal. Casi en el 90% de los ca-sos, el dolor recurrente significa evolución dela masa tumoral. La tomografía computado-rizada del tórax es el método más sensiblepara localizar la recurrencia. En esta fase, lasopciones terapéuticas para el tumor primariopor lo general se agotan, y el tratamientoanalgésico se establece como en el caso deinvasión tumoral de las estructuras sensiblesal dolor.

En los tumores de Pancoast, la aparicióndel dolor constituye un signo de recurrencia.El tumor invade el plexo braquial y, en algu-nos casos el espacio epidural. La terapéuticainicial se efectúa con radioterapia y descom-presión quirúrgica, si es necesaria. Si fracasanlos analgésicos y los fármacos coadyuvantescomo suele ocurrir en los tumores recurren-tes de Pancoast, se intenta la cordotomía.Como el tumor alcanza a las raíces cervicalesinferiores, se necesita una cordotomía alta. Lalesión se realiza en C1 a C2, en el sitio con-tralateral, para garantizar un buen nivel sen-sitivo y en el lado enfermo por debajo de C4a C5.

DOLOR EN EL CÁNCER DE MAMA

El adenocarcinoma mamario es el padeci-miento maligno que con mayor frecuenciacausa dolor en la mujer.

Se conocen varias explicaciones. La prime-ra es la tendencia del cáncer mamario a me-tastatizar a hueso, en varios estudios radioló-gicos antes y después de la muerte, sedetectó una incidencia del 48 al 73% de me-tástasis óseas. En segundo lugar, el plexobraquial, con una rica inervación aferente ysimpática, se localiza en estrecha proximidad

a la región axilar en donde drenan los nódu-los linfáticos de la mama, lo que favorece elfrecuente síndrome de plexopatía braquialmaligna. Por último, algunas intervencionesterapéuticas como la mastectomía, radiaciónaxilar, a veces se complican con un estadodoloroso.

En la tabla 3 se enumeran los síndromesmás frecuentes de dolor en relación con cán-cer mamario. La presente exposición se refie-re sólo al tratamiento de los cuatro síndro-mes dolorosos más frecuentes: dolor pormetástasis óseas, compresión epidural de lamédula espinal, plexopatía braquial maligna ysíndrome postmastectomía.

DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEA

Como prototipo de dolor somático, estesíntoma causado por metástasis óseas originótanto la terapéutica que se dirige a tratar el tu-mor como del tratamiento específico del sínto-ma. La medida terapéutica ideal consiste eneliminar la causa del dolor; si ello se consigue,puede prescindirse del empleo del arsenal te-rapéutico destinado a controlar el síntoma. Enla t a b l a 4 se exponen las opciones disponiblespara el control del tumor. Sin embargo, en lapráctica, se emplean al mismo tiempo que laterapéutica analgésica y se les ajusta a las ne-cesidades individuales en el periodo que com-prende el inicio del tratamiento antitumoral,hasta que se vislumbran sus efectos.

Terapia específica del tumor:

—Q u i m i o t e r a p i a . La decisión de usar qui-mioterapia se toma luego de consultar conel oncólogo. Se dispone de pocos datos queen realidad consignen la eficacia de la qui-


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SITUACIONES DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA

Síndromes dolorosos que se relacionan con

infiltración tumoral

Infiltración de tumor a hueso

Metástasis a la base del cráneo

Síndrome del foramen yugular

Síndrome del cóndilo occipital

Síndrome orbital

Síndrome paraciliar

Síndrome de la fosa craneal media

Metástasis a cuerpos vertebrales

Metástasis a odontoides

Metástasis vertebral de C7 a T1

Metástasis vertebral a L1

Metástasis a sacras

Infiltración tumoral de nervio, plexo, raíz y

médula

Infiltración tumoral de nervio periférico

Plexopatía maligna lumbosacra

Plexopatía braquial maligna

Carcinomatosis leptomeníngea

Compresión epidural de médula espinal

Infiltración tumoral de una víscera hueca

Síndromes dolorosos relacionados con terapia

del cáncer

Síndromes de dolor postquirúrgico

Dolor postmastectomía

Dolor de mama fantasma

Síndromes de dolor postquimioterapia

Neuropatía periférica

Síndrome de suspensión de esteroides

Necrosis aséptica de la cabeza del fémur

Neuralgia postherpética

Síndromes de dolor postradioterapia

Plexopatía braquial por radiación

Mielopatía por radiación

Tumores de nervios periféricos postradiación

Necrosis de hueso postradiación

Tabla 3.

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mioterapia en el dolor intenso de las metás-tasis óseas; pero en teoría, si tales agenteserradican la masa tumoral, desaparecerá eld o l o r.

—Terapia hormonal. Se ha estudiado bas-tante esta modalidad terapéutica con respec-to al alivio del dolor y en la actualidad se dis-pone de una gran variedad de compuestos.De nuevo, la decisión de utilizar un fármacoen lugar de otro, cae dentro de la responsa-bilidad del oncólogo, además de depender deotros factores, como la presencia de recepto-res de estrógenos y de progesterona, y la ex-tensión de la enfermedad (las metástasis a hí-gado y a pulmón responden mal a losagentes hormonales). Se cuenta con pocosestudios que respalden la eficacia de los an-tiestrogénicos en el tratamiento del dolor pormetástasis ósea.

—Radioterapia. Es la terapéutica tumoralpor excelencia en el control del dolor óseoconsecutivo a cáncer mamario metastásico,pues el cáncer de mama es uno de los carci-nomas más radiosensibles.

—Manejo quirúrgico . La cirugía ortopédicadesempeña una función especial para tratarel dolor por metástasis óseas. Cuando el áreainvadida es mayor del 30% del segmento dehueso, se justifica la fijación profiláctica inter-na seguida de radioterapia. En esos casos, ladebilidad mecánica es, por lo general Ia prin-cipal causa de dolor y la estabilización qui-rúrgica evita las fracturas patológicas, ade-más del dolor y la morbilidad. Cuando unafractura patológica abarca la cabeza del fé-mur, o cuello femoral, el reemplazo total decadera puede reducir en forma drástica o eli-minar la necesidad de analgésicos opioides.


Terapia antitumoral específica Terapia sintomática

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEA

Quimioterapia Analgésicos

Terapia hormonal Analgésicos no opioides

Antiestrógenos Analgésicos opioides

Hormonas Fármacos coadyuvantes

Radioterapia

Tabla 4.

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TERAPIA SINTOMÁTICA

Analgésicos no opioides y coadyuvantes.La terapia analgésica o de control de los sín-tomas debe instituirse tan pronto se establez-ca el diagnóstico. La meta es planear un régi-men que integre analgésicos no opioides,opiáceos, y fármacos coadyuvantes, paraproporcionar alivio continuo con mínimosefectos secundarios.

Los antiinflamatorios no esteroideos hansido en extremo útiles en el manejo del doloróseo; la explicación de ello reside en su granefecto inhibidor de la prostaciclina sintetasa,sistema enzimático que sintetiza las prosta-glandinas. Se cuenta con muchos antiinfla-matorios no esteroideos en el mercado: áci-do acetilsalicílico, ketorolaco, indometacina ynaproxeno, son algunos de los fármacos quese utilizan con mayor frecuencia y con menorefecto tóxico. Los efectos secundarios que li-mitan su empleo incluyen una deficiente fun-ción plaquetaria, irritación gástrica, toxicidadhematológica y del sistema nervioso central.

Los corticosteroides han ganado un im-portante lugar en el control del síntoma do-loroso en la fase ósea avanzada. Al inhibirla fosfolipasa A2 que secreta el tumor, lacual cataliza la liberación de ácido araqui-dónico de las membranas plasmáticas, queinterfieren con la formación de prostaglan-dina E. A la vez, reducen el edema, mejoranel apetito.

La administración de antiinflamatorios ocalcitonina, asociados a lidocaína, medianteiontoforesis da lugar a resultados positivos,cuando el dolor por metastasis está muy lo-calizado.

Cirugía neuroextirpadora y neuroestimu-lante. Los procedimientos quirúrgicos están

indicados en enfermos con dolor en extre-midades inferiores o lumbar, en quienesademás fracasa la terapéutica tumoral espe-cífica. La cordotomía anterolateral resultaefectiva para aliviar el dolor somático en unsolo lado. La técnica percutánea cervical altapermite al cirujano cortar la vía espinotalá-mica sin utilizar anestesia general. Los efec-tos secundarios incluyen debilitamiento dela pierna del lado quirúrgico, por lo generaltransitorio y la posible parálisis del frénicode ese mismo lado si el abordaje se realizaa nivel de C1 a C2. Siempre se debe confir-mar el funcionamiento pulmonar contrala-teral, antes de una cordotomía cervical alta,al momento de abrir o por técnica transcu-tánea.

Compresión epidural de la médulaespinal

El procedimiento para tratar el dolor deesta patología, con frecuencia resulta de laextensión de la metástasis vertebral hasta elinterior del espacio epidural. Se siguen losmismos principios que para el tratamientosintomático y para la terapia antitumoral,pero el corolario del manejo debe establecerla preservación de la función neurológica lomáximo posible. El prevenir las consecuen-cias desastrosas por una compresión medu-lar sin tratar o mal tratada (disfunción de es-fínter, parálisis y pérdida de la sensibilidad),colocan a la terapia antitumoral en una posi-ción de singular importancia. La bibliografíaal respecto refuerza la observación clínica deque en la compresión epidural de la médula,el éxito del tratamiento antitumoral es, con


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pocas excepciones, de manera usual sinóni-mo de alivio efectivo del dolor.

El tratamiento de la compresión epiduralde la médula espinal ha sido objeto de re-cientes revisiones, que diseñan algoritmospara vigilar y tratar sujetos con cáncer y do-lor de espalda (Figura 1).

—Corticosteroides. Estos medicamentos seadministran cuando se sospecha o confirmael diagnóstico de compresión epidural de lamédula. La dexametasona es el que más seutiliza por su carencia de actividad mineralo-corticoide y su elevada potencia, pero cual-quier corticosteroide se acepta siempre quese use en dosis farmacológicas equivalentes.Estos compuestos actúan al reducir el edemaque induce el tumor (o por la radiación), si seutilizan a dosis de 100 mg por vía intraveno-sa. Estudios recientes confirman el rápidoefecto analgésico de la dexametasona en pa-cientes con dolor intenso por dicha compre-sión.

Las dosis se ajustan en las siguientes se-manas, mientras se administra el tratamien-to antitumoral más definitivo. El esquemaque más se usa es de 96 mg al día fraccio-nados en cuatro dosis, durante tres días;luego 48 mg al día divididos en cuatro do-sis por tres días; y después de esta dosis, 32mg diario, por otros tres días y por último16 mg los últimos tres días, entonces seajustan en las siguientes dos a cuatro sema-nas, según se toleren. Otro régimen utilizadosis más convencionales de dexametaso-na: 20 mg al diagnosticar, seguidos de 4 mgpor vía oral o intravenosa cada seis horas.La dosis se ajusta durante el periodo de ra-dioterapia, mientras se observa el deterioroclínico del enfermo. A pesar de los efectos

analgésicos benéficos, que promueven lasdosis altas del primer régimen, no hay dife-rencia en cuanto a la respuesta neurológicaa largo plazo entre los dos regímenes.

—R a d i o t e r a p i a . Ya no sorprende que la ra-dioterapia represente el recurso terapéuticodefinitivo de la compresión epidural de lamédula espinal y del dolor que la acompa-ña, cuando se usa sola o con cirugía. Si elenfoque terapéutico se dirige a aliviar el do-lor como meta última, se sabe, que el obje-tivo se cumple en el 50 a 75% de quienessólo se tratan con esta técnica. Los efectospositivos se manifiestan casi siempre una odos semanas después de iniciada la terapia.Una excepción notable se presenta cuandola compresión epidural de la médula espinalalcanza a una o dos estructuras vecinas,afecta a las vértebras y la radioterapia fraca-sa, o continúa el progreso pese a esta últi-ma. El procedimiento quirúrgico depende dela compresión tumoral; de manera más fre-cuente, el espacio epidural lo comprime ensu parte anterior el tumor que envuelve loscuerpos vertebrales. En tales casos, el aliviomás efectivo del dolor se consigue median-te resección de un cuerpo vertebral, dismi-nución del volumen tumoral y reconstruc-ción de la espina con metal o acrílicos i n é r g i c a .

TERAPIA ANTIÁLGICA

La terapia analgésica para la compresiónepidural medular sigue los mismos linea-mientos descritos para tratar el dolor por me-tástasis ósea.


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Figura 1.Algoritmo para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama y dolor de espalda.

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PLEXOPATÍA BRAQUIALMALIGNA

El 85% de sujetos con plexopatía braquialmaligna cursa con dolor somático. Una vezdiagnosticada esta entidad, asume singularimportancia instituir cuanto antes el trata-miento dirigido a controlar el síntoma y el tu-mor; así se consigue evitar el desarrollo deldolor neuropático.

El manejo de esta enfermedad maligna de-pende del estadio en que se encuentre, ex-

tensión del daño neurológico y algún antece-dente de radioterapia del plexo braquial. Unavaloración completa, que a veces requiere demielograma, resulta primordial, pues cual-quier área adicional que invadan las metásta-sis fuera del plexo braquial (el espacio epidu-ral) debe contemplarse en el plan terapéutico(Tabla 5).

Quimioterapia. No hay estudios prospecti-vos quimioterapéuticos en la plexopatía bra-quial maligna que tenga como objetivo finalel alivio del dolor. Sin embargo, a quienes se


Terapia antitumoral específica Terapia sintomática

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR PLEXOPATÍA BRAQUIAL

Dolor somático

Quimioterapia Medicamentos analgésicos

Radioterapia Analgésicos no opioides

Analgésicos opioides

Fármacos coadyuvantes

Cirugía neuroextirpante

Cirugía neuroestimulante

Dolor por desaferenciación

TENS

Antidepresivos serotoninérgicos

Anticonvulsivos

Bloqueo del simpático

Lesión en la zona de entrada de raíz dorsal

(DREZ)

Estimulación de cordones posteriores

Tabla 5.

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someten con anterioridad a radioterapia enaxila, la quimioterapia les ofrece de hecho laúnica alternativa razonable de tratamientoantitumoral específico.

R a d i o t e r a p i a . Es la terapia antitumoral deelección, sobre todo en sujetos sin historiap r evia de aplicación, o con signos neurológi-cos que progresan con rapidez, o sin exten-sión a espacio epidural. En un 90% de pa-cientes se obtiene respuesta analgésicasatisfactoria que dura en promedio tres meses.

TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLORSOMÁTICO

Terapia analgésica. En términos de controlsintomático, se debe distinguir entre dolornociceptivo y neuropático. Para el tratamien-to del primero, los corticosteroides resultanefectivos, y dosis tan bajas como 4 mg de de-xametasona al día alivian por completo el do-lor. Se piensa que el mecanismo analgésico seconsigue al disminuir el edema y la compre-sión neurales.

TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLORNEUROPÁTICO

El siguiente paso lógico en el tratamientode este dolor es administrar un serotoni-nérgico tipo amitriptilina. Otros antidepresi-vos que incrementan la liberación de seroto-nina, como imipramina, doxepina, o losmodernos anticonvulsivantes: gabapentinay topiramato.

Otro fármaco con posible utilidad es el ba-clofeno, que aumenta la función GABA-érgi-ca a nivel de la médula espinal y quizá supri-

me las neuronas desinhibidas del sistemanervioso central.

La estimulación de los cordones posterio-res ha dado buenos resultados cuando sepractica en pacientes bien seleccionados,con plexopatía braquial que se complica pordesaferenciación. El éxito de este método,como en TENS, se correlaciona con la capa-cidad de inducir parestesias previas en losdermatomas dolorosos. En teoría, la estimu-lación de la columna dorsal actúa bien enlas lesiones nerviosas distantes del gangliode la vía dorsal o en lesiones incompletaspróximas a dicho ganglio, siempre que nocoexista importante degeneración de la co-lumna posterior.

Los dolores paroxísticos lancinantes queafectan a los dermatomas denervados, repre-sentan un síntoma incapacitante potencialpero accesible al tratamiento, suelen acom-pañar a la plexopatía braquial maligna. Comoen los dolores de otros síndromes de desafe-renciación responden bien a los anticonvulsi-vos. Aunque no hay estudios prospectivos ensujetos con plexopatía braquial maligna, lacarbamazepina, fenitoína y, en menor pro-porción, el clonazepam pueden resultar efec-tivos. La acción de los tres compuestos con-siste en suprimir los ataques espinales otalámicos. El baclofeno también puede serempleado.

SÍNDROME POST-MASTECTOMÍA

Este síndrome es consecuencia de la sec-ción de los nervios intercostobraquiales du-rante la cirugía mamaria. Lo representa la


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causalgia, un síndrome de desaferenciación.Los dos síntomas prominentes de la cau-

salgia, la sensación quemante e hiperpatía,obligan al paciente a evitar la estimulaciónsensitiva o los movimientos de hombro ybrazo, acciones que conducen a una distrofiasimpática refleja. Cuando la hiperpatía formaparte importante y la distrofia refleja es deinicio reciente (menos de seis meses) un blo-queo simpático, combinado con un régimende fisioterapia, pueden aliviar el dolor causál-gico, la alodinia y la incapacidad motora; elbloqueo simpático se efectúa mediante unbloqueo del ganglio estrellado (si lo permitela anatomía del paciente), o guanetidina in-travenosa regional.

DOLOR IRRUPTIVO

Es habitual la fluctuación del dolor rela-cionado con las enfermedades como el cán-cer, y los pacientes suelen presentar exacer-baciones transitorias. Cuando estasexacerbaciones son clínicamente significati-vas e interrumpen un dolor de fondo que,por lo demás, está controlado y se toleranse suelen denominar "crisis de dolor irrupti-vo". El dolor irruptivo generalmente se refie-re a la exacerbación del dolor en pacientesque están recibiendo de forma crónica trata-miento con opioides , es un problema clíni-co frecuente.

La crisis de dolor irruptivo es un estadotransitorio de dolor experimentado cuandose sobrepasa la línea basal de dolor que pre-viamente ha sido reducida a un nivel medio omoderado. Se caracteriza por poseer relacióncon la hora de la dosis de opioide, la rapidez

de su instauración y corta duración, su pre-dictibilidad, etiología, los sucesos precipitan-tes y fisiopatología.

Pueden identificarse varios tipos: espontá-neas o idiopáticas, de rápida instauración ycon duración aproximada de 20 minutos; ycrisis precipitadas por una acción voluntaria,p. ej.: un movimiento, que suelen denominar-se dolor incidental.

La etiología de estas crisis en los pacientescon cáncer se puede relacionar con una pro-gresión del tumor, tratamiento del cáncer odesórdenes relacionados con el cáncer.

Su prevalencia no está clara. En una revi-sión prospectiva de pacientes intrahospitala-rios con dolor canceroso , se observó en lospacientes con crisis de dolor irruptivo unaprevalencia de estas crisis del 64%, una me-nor probabilidad de una respuesta satisfacto-ria al tratamiento opioide, una fuerte asocia-ción con dolencias físicas y psicosociales y unnivel más elevado de ansiedad y depresión.

Estas crisis también suelen ocurrir cerca delfinal del intervalo entre dosis, lo que se puedesolucionar modificando la dosis o añadiendoun opioide de larga duración. Otra posibilidadde manejar estas crisis es con medicación oralo parenteral añadidas al régimen analgésico,que puede ser elevado hasta que aparezcanefectos adversos; no hay dosis máxima o do-sis techo para los opioides agonistas puros.El tratamiento recomendado es una propor-ción de la dosis habitual de opioides. La dosisde rescate típicamente oscila en rangos entre5 - 15% del total de la dosis diaria. Es decir, lalínea basal de dolor generalmente es tratadacon opioides de relativamente larga: duraciónde acción, en principio por vía oral y transdér-mica ya que proporcionará independencia alpaciente, no requieren cuidados por enferme-


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ría y son más económicas y menos invasivas;y un agente de corta duración y con rapidezde instauración se usa como dosis de rescate.Normalmente la dosis vía oral es más lenta, yse obtiene mejor resultado con la dosis víaparenteral.

La capacidad de que las crisis de dolorirruptivo se asocien a consecuencias adver-sas, ha sido el motor del desarrollo de estra-tegias terapéuticas específicas. La investiga-ción sistemática de una nueva formulaciónopioide frente a la crisis de dolor irruptivo esimportante. En la actualidad se investiga fen-

tanilo citrato transmucosa oral (OTFC) comonuevo tratamiento de la crisis de dolor irrup-tivo; el potencial de esta terapia está basadoen el conocimiento de este tipo de dolor.

Esta nueva forma de administración oralde fentanilo aparece como una solución parael manejo de estas crisis. Esta formulación esrápidamente absorbida, produce analgesiaen 5-10 minutos y es de corta duración, aun-que en algunos pacientes se prolonga algoporque una pequeña proporción sufre elefecto de primer paso hepático.


SI T U A CIONES ESPECI A LES DE DOLOR · Obstrucción de canales biliares ... de parte de los...

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