Shock septico
-
Upload
carlos-respardo -
Category
Documents
-
view
2.557 -
download
1
Transcript of Shock septico
Dr. Carlos Respardo R1CGAsesor: Dr. Juarez UCI
Definición Sepsis: es la respuesta sistemica contra un
agente infeccioso
SEPSISSEPSIS
INFECCIONINFECCION SIRSSIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
PANCREATITIS
SEPSIS GRAVE
SHOCK SEPTICO
trauma
quemaduras
SRISSRIS cuando presenta al menos dos de los
siguientes hallazgos:1.Temperatura corporal >38 °C o <36 °C.2.Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por
minuto (taquicardia)3.Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20
rpm, ó PaCO2 <32 mmHg)
4.Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000 células/mcl o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Gac Méd Méx Vol.137 No. 2, 2001
Sepsis abdominalInfeccion abdominal:1.Peritonitis bacteriana2.Absceso intrabdominal
Sepsis abdominal:SIRS + infeccion abdominal
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Sepsis Signos clinicos:1. Fiebre o a veces hipotermia2. Taquicardia3. Taquipnea
Signos hemodinamicos:1. Aumento del volumen minuto (normal o bajo)2. Disminucion de resistencia vascular sistemica
Signos bioquimicos: Leucocitosis o leucopenia, alcalosis respiratoria, aumento
de la vel de eritrosedimentacion, pcr, proca, trombocitopenia, aumento de metabolismo celular, hiperglucemia inexplicable.
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Sepsis graveSepsis + disfuncion de organos
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Shock septicoSepsis grave + hipotension
Presion sistolica < 90 mmHg o una arterial media <60 mmHg
Signos de alteracion de perfusion tisular, elevacion de lactato, alteraciones de actividad mental, disminucion de la diuresis
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
PIRO(predisposing factors, infection, response, organ dysfunction)
Vincent J L, Wendon J, Groeneveld J, Marshall J C, Streat S, Carlet J. The PIRO concept: O is for organ dysfunction. Crit Care 2003; 7: 260-4
SOFA(evaluacion secuencial de la insuficiencia de organos)
Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686
SOFADisfunción de órgano o sistema si score individual
< 3Fracaso de órgano o sistema si score individual
≥ 3
SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos
(sistemas) definidos por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 % Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25:
686
Epidemiologia La incidencia en UCI varia del 15 al
50%El 40% con sepsis desarrolla shock
septicoMortalidad de 40 al 80%En trauma abdominal mayor la sepsis
puede presentarse en 30 a 80%
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Epidemiologia Incidencia cada vez mayorUso de dispositivos invasivosTradicionalmente asociadas a organismos
gramnegativosSitio de infección: mas frecuente en la
actualidad el tracto respiratorio.
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Fisiopatologia Agresion infecciosaAgresion infecciosa
Desencadenantes iniciales:Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.
Desencadenantes iniciales:Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.
Activacion y señalizacion celular:Macrofagos, PMN, plaquetas, cels
endoteliales etc.
Activacion y señalizacion celular:Macrofagos, PMN, plaquetas, cels
endoteliales etc.
Liberacion de mediadores:TNF, interleucinas, PAF, etc.Liberacion de mediadores:
TNF, interleucinas, PAF, etc.
Lesion endotelialLesion endotelial
Disfuncion multiorganicaDisfuncion multiorganica
muertemuerte
Activacion de los sistemas de complemento, de contacto y coagulacion
Activacion de los sistemas de complemento, de contacto y coagulacion
Liberacion de los radicales libres de
oxigeno, metabolitos del ac araquidonico etc.
Liberacion de los radicales libres de
oxigeno, metabolitos del ac araquidonico etc.
Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Opciones terapeuticasLos intentos para reanimar al paciente deben
de combinarse con una busqueda intensa de la fuente de infeccion
Instituirse antibioticoterapia adecuada (modificable si es necesario al tener resultado de cultivos)
Eliminacion de foco infeccioso
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Resucitacion inicial urgente“ABC”Airway: (via aerea)Casi todos los paciente tienen indicaciones
para intubacion y ventilacion mecanica
Indicacion porque
hipoxemia No se garantiza una alta FiO2 por mascarilla; debe agregarse PEEP
Falla ventilatoria (elevacion inapropiada de PCO2, signos de fatiga muscular ventilatoria)
Asegurar una remocion adecuada de CO2, corregir hipoxia por hipoventilacion, prevenir paro respiratorio
Hipoperfusion de organos vitales Descansar musculos ventilatorios (desviar salida cardiaca a organos vitales)
obnibulacion Proteger y asegurar via aerea
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Breathing: (respiracion)Inicialmente ventilacion mecanica con sedacion
Si es necesario paralisis para remover el trabajo respiratorio
El cambio de respiracion espontanea a ventilacion mecanica disminuye el retorno venoso
Se debe imponer un volumen tidal pequeño de 6 a 8 ml/kg para minimizar hipotension debido a altas presiones intratoracicas
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Circulacion“time is tissue”
Para la resucitacion inicial de shock septico hipovolemico se instalo el protocolo rivers
Este requiere monitoreo inmediato (incluso antes de admision a la UCI
MAP (objetivo >65 mm Hg), PVC (8 a 12 mmHg), y ScvO2 (>70%)
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Manejo hemodinamicoLos componentes para soporte en shock
septico son:
1.Resucitacion con volumen
2.Administracion de drogas vasoactivas
3.Mantenimiento de oxigenacion adecuada
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Resucitacion con volumenNo ay beneficio demostrable de terapia con
coloides sobre cristaloides
Se recomienda iniciar con cristaloides
Un bolo inicial de 2L es un buen volumen inicial en pacientes adultos con shock septico
Las presiones extremadamente elevadas se deben evitar ya que pueden contribuir a la fuga capilar
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Drogas vasoactivasagente Dosis tipicas Efecto
cronotropicoEfecto inotropico
vasoconstricion
Dopamina 6-20 μg/kg/min
++ ++ + o ++
Epinefrina 1-10 μg/min ++ ++ ++
Norepinefrina 2-30 μg/min + + ++
Fenilefrina 20-200 μg/min
-- -- ++
vasopresina 0.01-0.04 U/min
-- -- ++•La mayoria de los intensivistas usan dopamina o norepinefrina como agente vasoactivo inicial en shock septico.
•Ambos pueden elevar la presion sanguinea y el indice cardiaco, pero el indice puede elevarse mas con dopamina
•Esta puede causar o exacerbar taquicardia
•La norepinefrina es mas potente que la dopamina para lograr una PAM optima. Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-
Hill 2008
Los efectos adversos de vasoconstriccion relacionada a la norepinefrina son raros.
Si la depresion miocardica debido a la sepsis es severa, o si el paciente tiene disfuncion preexistente, se debe iniciar con inotropicos de preferencia dobutamina.
Se recomienda la terapia inotropica guiada por cateter central para pacientes con indice cardiaco menor a
3 L/min/m2
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Oxigenacion Una oxigenacion mayor esta asociada con
mejores resultados en estudios recientes.
Incluido en el protocolo de rivers a efectuarse en las primeras 6 horas.
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Otra terapia de soporteCORTICOESTEROIDES:Dosis suprafarmacologicas de esteroides
fallaron en producir un beneficio en estudios aleatorizados.
Pueden incrementar el riesgo de infeccion.Administrando dosis fisiologicas de esteroides
parecen ser promisorios en estudios de 1990En el 2000 annane y colegas: estudio
observacional enfocandose en la habilidad de respuesta de una dosis de ACTH
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Los pacientes que recibieron estimulacion por ACTH pero no se elevaron los niveles de cortisol tuvieron una mortalidad del 75% a los 28 dias
Los pacientes que no responden tuvieron un valor predictivo de mortalidad mas alto que los que tenian valores de cortisol disminuidos
Dando dosis bajas de de esteroides en no respondedores se asocio con mejora de la mortalidad y disminucion en el tiempo de administracion de vasopresores
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
TERAPIA INTENSIVA DE INSULINA:
Van den Berghe et al demostraron que el control de la glicemia (80-100 mg/dL) disminuyo la mortalidad.
Reduce el rango de muerte en disfuncion multiorganica secundario a sepsis
Mejora la fagocitosis y la destruccion de bacterias
La campaña sobreviviendo a la sepsis recomienda mantener una glucosa sanguinea menor a 150 mg/dL(grado D)
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
PROTEINA C ACTIVADA:
Las manifestaciones subclinicas de coagulopatia estan presentes en todos los pacientes con sepsis
La evidencia clinica de CID es menos comun pero acarrea una alta mortalidad cuando se presenta
PCA potente inhibidor de la generacion de trombina
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
La FDA aprobo la PCA solo en sepsis severa con un “alto riesgo de muerte”
APACHE II score >25
Riesgo de sangrado
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
Sepsis con foco abdominalAntibioticoterapia apropiada y pronta
intervencion quirurgica
La contaminacion abdominal controlada por mecanismos de defensa local
La infeccion es manejada con remocion del foco ademas de antibioticos
En sepsis se usa cirugia, uso de antibioticos soporte organico y nutricio
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
El cultivo del material infectado tomado en la primer intervencion tiene un gran valor para prevenir la falla al tratamiento
La posible indicacion para cambiar de antibiotico es la resistencia de la bacteria al elegido
El tratamiento inicial debe incluir cobertura para anaerobios y contra bacilos gram (-)
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Es comun la asociacion se un aminoglucosido con clindamicina o metronidazol
Triple esquema agregando una cefalosporina
Monoterapia de carbapenem (imipenem- cilastatina o meropenem) semejante a aminoglucosidos
Ciprofloxacino mas metronidazol contra imipenem indice de falla de 14 y 19%
Imipenem superioridad in vitro 98%cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Fluoroquinolonas con metronidazol ha dado buenos resultados
En infeccion posoperatoria no ha mostrado eficacia la terapia combinada y puede ser eficaz el uso de agentes unicos (quinolonas o carbapenem)
Enterococo aumenta el indice de falla de 14 a 28%
Iniciar manejo con vancomicina de manera empirica
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Se debe conocer la resistencia bacteriana de cada hospital
P. aeruginosa, SAMR, Enterococo faecalis y faecium
Esta resistencia cambia con el tiempo y en cada hospital
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Tratamiento quirurgicoa) Eliminar la fuente de infeccion
b) Reducir la contaminacion bacteriana de la cavidad peritoneal
c) Prevencion de la infeccion abdominal persistente o recurrente
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Eliminar la fuente de infeccionEl tipo de cirugia dependera de
1.Fuente de la infeccion
2.Grado de contaminacion
3.Estado fisiologico cronico y agudo del
paciente
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
La peritonitis secundaria se maneja mediante laparotomia en linea media
Visualizar la fuente de infeccion
Realizar limpieza necesaria
Reducir la fuente bacteriana
En perforacion de colon se debe realizar reseccion colonica y hacer colostomia con fistula mucosa distal en bolsa de hartmann
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Reduccion de contaminacion bacterianaRetirar todo el exudado purulento y remover
materia fecal o alimento
Explorar regiones pelvicas, correderas parietocolicas y espacios subfrenicos
Ellavado peritoneal con solucion salina es el metodo mas empleado
Antibioticos en soluciones
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Prevencion de infeccion persistente En la actualidad los drenajes solo se usan
solo para mantener drenado un absceso o secresiones viscerales y controlar una fistula
Si se plantea el manejo con relaparotomias el manejo con abdomen abierto esta indicado
Las relaparotomias constituyen el manejo agresivo de las infecciones
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Se realizan en tiempos especificados en 24 – 72 horas
Independientemente de las condiciones en las que se encuentre el paciente tratando de prevenir la colección de material infectado
Se realiza en quirofano y en ocasiones en la UCI que reuna las condiciones necesarias
Si existe deterioro del paciente es conveniente realizar TAC
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
En abdomen abierto se usan materiales transparentes para cubrir la herida quirurgica
Se aconseja en pacientes que se piensa necesitaran mas de dos relaparotomias o en los que es imposible cerrar la pared abdominal
Posibilidad de evisceracion, perdida de liquidos y electroliticos, fistulas entericas y contaminacion
En pacientes con pancreatitis el manejo con abdomen abierto o cerrado fue semejante
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Pronostico Indice de peritonitis de mannheim
Factores de riesgo
Edad >50 años 5
Sexo femenino 5
Disfuncion organica 7
Malignidad 4
Duracion preoperatoria >24 hrs con infeccion
4
Origen de sepsis no colonica
4
Peritonitis difusa generalizada
6
Exudado Claro Purulento Fecal
0612
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
Indice menor de 21 puntos: -mortalidad media de 2.3%
Puntaje de 21 a 29: -mortalidad de 22.5%
Mayor de 29: -se eleva a 59%
Para un puntaje de 26% la sensibilidad fue de 86% con una especificidad de 74%
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. año 2002, vol 2. pg 171
APACHE II
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418
Mortalidad
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418