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Soporte respiratorio Dr. Pedro Alzugaray E l Dr. Pedro Alzugaray, Prof. Adjunto de Medicina Intensiva, expuso acerca del soporte respiratorio en los estados de shock cardiogénico. En primer lugar señaló que se produce fatiga de los músculos respi- ratorios y aumento del consumo de oxígeno de los mis- mos, disminuyendo la disponibilidad de oxígeno a otros territorios clave. La indicación de soporte respiratorio busca optimizar el consumo de oxígeno sistémico cardía- co y disminuir el consumo de los músculos. La ventila- ción invasiva está claramente recomendada en las guías. Un grupo seleccionado de pacientes con edema pulmonar cardiogénico podría beneficiarse del uso de VNI (pacien- tes jóvenes, scores de severidad bajos, moderada hiper- capnia, moderada acidemia y mejoría del intercambio ga- seoso con aplicación de VNI). El manejo de la asistencia respiratoria debe orientarse a prevenir la injuria asociada a ventilación, para lo cual recomendó bajar volúmenes corrientes y optimizar niveles de PEEP para preservar la estructura pulmonar. La elección del momento de dis- continuación de la ventilación se ha ido perfeccionando mediante protocolos a lo largo de los años y la VNI pre- ventiva para este grupo de pacientes podría ser efectiva a la salida del ventilador. La tomografía de impedancia eléctrica es un método en desarrollo que evalúa la impe- dancia cardiopulmonar a través de la aplicación de una corriente eléctrica alrededor del tórax. Esta técnica per- mite evaluar dos fenómenos de gran relevancia en la fi- siopatología pulmonar opuestos pero concomitantes que son el colapso y distensión pulmonar. Se logra así optimi- zar el patrón ventilatorio, alcanzando el punto de mínimo colapso y sobredistensión pulmonar. Esta técnica podría ser el futuro de la monitorización de la ventilación mecá- nica. Además monitorizar el gasto cardíaco y la relación ventilación perfusión en tiempo real al pie de la cama del paciente. Shock Cardiogénico Esta actividad se alejó de la temática habitual y abordó una grave entidad clínica, de presentación frecuente, a la que el cardiólogo debe enfrentarse y manejar con eficacia y rapidez. La actividad fue coordinada por los Dres.Pedro Alzu- garay y Gustavo Vignolo, y se basó en el tratamiento del Shcok Cardiogénico (SC). Introduciendo el tema propuesto, el Dr. Gustavo Vignolo dió comienzo a la actividad refiriéndose al shock cardiogénico como una entidad difícil de definir desde el punto de vista fisiopatológico, concluyendo finalmente que es consecuencia de una serie compleja de altera- ciones de todo el sistema circulatorio, precipitada por un evento cardíaco con un componente inflamatorio relevante. Planteó un caso clínico que utilizó como nexo para impulsar la disertación en base a los siguientes pilares terapéuticos tratados: 1- Soporte respiratorio - Dr. Pedro Alzugaray 2- Estrategias de revascularización - Dr. Ralph Brindis (EE.UU.) 3- Soporte hemodinámico - Dr. William Abraham (EE.UU.) Mesa de Shock Cardiogénico en la que participaron los Dres. Gustavo Vignolo, Pedro Alzugaray, Ralph Brindis y William Abraham
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Soporte respiratorioDr. Pedro Alzugaray
El Dr. Pedro Alzugaray, Prof. Adjunto de Medicina Intensiva, expuso acerca del soporte respiratorio en los estados de shock cardiogénico. En primer
lugar señaló que se produce fatiga de los músculos respi-ratorios y aumento del consumo de oxígeno de los mis-mos, disminuyendo la disponibilidad de oxígeno a otros territorios clave. La indicación de soporte respiratorio busca optimizar el consumo de oxígeno sistémico cardía-co y disminuir el consumo de los músculos. La ventila-ción invasiva está claramente recomendada en las guías. Un grupo seleccionado de pacientes con edema pulmonar cardiogénico podría beneficiarse del uso de VNI (pacien-tes jóvenes, scores de severidad bajos, moderada hiper-capnia, moderada acidemia y mejoría del intercambio ga-seoso con aplicación de VNI). El manejo de la asistencia respiratoria debe orientarse a prevenir la injuria asociada
a ventilación, para lo cual recomendó bajar volúmenes corrientes y optimizar niveles de PEEP para preservar la estructura pulmonar. La elección del momento de dis-continuación de la ventilación se ha ido perfeccionando mediante protocolos a lo largo de los años y la VNI pre-ventiva para este grupo de pacientes podría ser efectiva a la salida del ventilador. La tomografía de impedancia eléctrica es un método en desarrollo que evalúa la impe-dancia cardiopulmonar a través de la aplicación de una corriente eléctrica alrededor del tórax. Esta técnica per-mite evaluar dos fenómenos de gran relevancia en la fi-siopatología pulmonar opuestos pero concomitantes que son el colapso y distensión pulmonar. Se logra así optimi-zar el patrón ventilatorio, alcanzando el punto de mínimo colapso y sobredistensión pulmonar. Esta técnica podría ser el futuro de la monitorización de la ventilación mecá-nica. Además monitorizar el gasto cardíaco y la relación ventilación perfusión en tiempo real al pie de la cama del paciente.
Shock CardiogénicoEsta actividad se alejó de la temática habitual y abordó una grave entidad clínica, de presentación frecuente, a la que el cardiólogo debe enfrentarse y manejar con eficacia y rapidez. La actividad fue coordinada por los Dres.Pedro Alzu-garay y Gustavo Vignolo, y se basó en el tratamiento del Shcok Cardiogénico (SC). Introduciendo el tema propuesto, el Dr. Gustavo Vignolo dió comienzo a la actividad refiriéndose al shock cardiogénico como una entidad difícil de definir desde el punto de vista fisiopatológico, concluyendo finalmente que es consecuencia de una serie compleja de altera-ciones de todo el sistema circulatorio, precipitada por un evento cardíaco con un componente inflamatorio relevante. Planteó un caso clínico que utilizó como nexo para impulsar la disertación en base a los siguientes pilares terapéuticos tratados:1- Soporte respiratorio - Dr. Pedro Alzugaray2- Estrategias de revascularización - Dr. Ralph Brindis (EE.UU.)3- Soporte hemodinámico - Dr. William Abraham (EE.UU.)
Mesa de Shock Cardiogénico en la que participaron los Dres. Gustavo Vignolo, Pedro Alzugaray, Ralph Brindis y William Abraham
Estrategias de revascularización Dr. Ralph Brindis (EE.UU.)
El Dr. Ralph G. Brindis, Prof. de Clínica Médica en la Universidad de California en San Francis-co y ex presidente del ACC, realizó una mirada
crítica acerca de las recomendaciones sobre las estrate-gias de revascularización en síndrome coronario agudo con shock cardiogénico. El momento de presentación del shock cardiogénico es relevante a este respecto, dado que la presentación temprana debe llevara a la intervención coronaria percutánea o, en caso de no estar disponible, a realización de fibrinolíticos. La instalación tardía del SC debe llevara además a la pesquisa de complicaciones me-cánicas a través de la ecocardiografía. Ante la presencia en la angiografía de lesiones coronarias severas de tres vasos las guías indican la realización de cirugía de re-vascularización cardiaca de urgencia. Esto en la práctica diaria no es habitual, debido a la reticencia de los ciru-janos a operar en estas circunstancias. La alternativa es realizar angioplastia del vaso culpable en agudo y en di-ferido, considerar el tratamiento del resto de las lesiones. En caso de que el paciente permanezca inestable luego de abrir el vaso culpable, entonces se podría realizar tra-tamiento invasivo del resto de las lesiones. Lograr abrir tempranamente la arteria culpable del evento agudo sea mediante angioplastia o bypass coronario es el objetivo primario. Finalmente destacó la importancia de prevenir el desarrollo del shock cardiogénico iatrogénico, siendo precavidos en el manejo de los pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo.
Dr. Ralph Brindis Dr. William AbrahamDr. Pedro Alzugaray
Soporte hemodinámicoDr. William Abraham (EEUU)
El Dr. William Abraham, Prof. Medicina Interna, Jefe División Cardiovascular en Fac. Medicina de la Universidad de Ohio, EEUU disertó sobre el
uso de dispositivos de soporte hemodinámico en pacien-tes con shock cardiogénico dirigiendo la atención princi-palmente a la nueva controversia causada por el estudio BIAC SHOCK 2 acerca del rol del Balón de Contrapul-sación Intraórtica. Dicho dispositivo conceptualmente es muy atractivo como método de soporte hemodinámico en estados de shock cardiogénico relacionados a un evento isquémico agudo y en el contexto del intervencionismo. Sin embargo, el BIAC aumenta modestamente el gasto cardíaco, (menos de 10%) comparado con otros dispositi-vos de asistencia ventricular, por lo que no alcanzaría las necesidades requeridas del paciente en cuanto a objeti-vos de soporte hemodinámico. Requiere además un ritmo cardíaco estable para alcanzar todo su potencial, siendo la fibrilación auricular un hecho frecuentemente asociado en gran número de estos pacientes. Además aumentaría el riesgo de ACV. Hasta ahora no se ha demostrado un beneficio del uso de este dispositivo.
El estudio BIAC SHOCK 2 de hecho no demostró nin-gún beneficio del BIAC en el SC, independientemente de los diferentes subgrupos considerados.
Existen otras alternativas al BCIA? Sí, otros disposi-tivos de asistencia ventricular (Micro-Axial Flow Pump, Tandem Heart, ECMO) que han demostrado aumentar el gasto cardíaco con mejor soporte hemodinámico, aunque sin diferencia en la mortalidad. En un futuro alguno de estos dispositivos podría sustituir al BIAC.
