Shock

Consideraciones diagnsticas y teraputicas de los pacientes con Shock, en un Departamento de Emergencia

Prof. Agdo. Dr. Norberto Liares

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Prof. Agdo. Dr. Norberto Liares Clase dictada para Practicantes Internos Marzo 2006

Las opiniones vertidas en los trabajos cientficos que conforman esta seccin son de plena y exclusiva responsabilidad de sus autores, no reflejando necesariamente la opinin del Departamento de Emergencia, el Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela, la Facultad de Medicina o la Universidad de la Repblica. Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se haga referencia a la fuente.


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ndice de contenidoQu elementos de la historia clnica se obtienen para marcar la gravedad del paciente? ........................................................................................................................................... 5 Cules son los signos de shock que estn presentes?; todos los sntomas de este paciente son explicados por el shock? ............................................................................6 Cules seran otros signos clnicos posibles de encontrar en los estados de shock? ........................................................................................................................................... 7 Cules son los rganos diana que ponen en alerta al clnico la inminente entrada en shock de un paciente? ................................................................................................... 8 Cmo clasificamos es shock? ................................................................................... 9 Cul es la causa ms frecuente de shock en la clnica? .............................................. 10 Cmo clasificamos el shock hemorrgico? ............................................................... 11 Continuando con la clasificacin de Hinshaw y Cox, Cmo se caracterizan los otros tipos de shock?.................................................................................................................11 Volviendo a nuestro paciente, Qu tipos de shock pueden estar presentes? ......... 13 Dnde puede estar la prdida sangunea de este enfermo? ..........................................14 Existe alguna gua que nos oriente a la cantidad de volemia que se puede perder en determinados sitios de lesin? Nuestro paciente presenta una gruesa tumefaccin en muslo y parte de su volemia debe estar en ese sitio. ................................................ 15 Cules son las medidas a realizar en este paciente? .................................................... 15 Qu otras medidas se deben tener en cuenta para ste u otro caso? ............................. 16 Cul es el tiempo de tolerancia de los distintos rganos a la isquemia? .............. 17 15.Cmo planificamos la reposicin, o mejor dicho, cmo continuamos con su reanimacin? ..................................................................................................................17 Qu pasa con respecto al manejo de la poscarga?......................................................... 21 Cundo es el punto final, y cuando poner punto final a una reanimacin?................... 22 Adems de la muerte, Qu complicaciones importantes se pueden esperar en casos de shock prolongado? ......................................................................................................23 Para finalizar, a pesar de ser un tema de manejo la Medicina Intensiva, Qu hay con respecto al shock sptico? ............................................................................................25 Existe algn elemento de gran valor a recalcar en las pautas teraputicas? ........ 27 Cmo se valoran los ndices de perfusin tanto global como sectorial? por qu se deben medir? ...................................................................................................................28 Cunto es el volumen estipulado a infundir y cul debe ser su tipo? ................. 30 Cmo debiera ser el ritmo de infusin? .................................................................... 30 Cules son las ventajas y desventajas del uso de cristaloides o coloides? ............ 32 Frmacos inotrpicos usados en el shock: beneficios, riesgos y controles. ........... 34


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Historia Clnica

Ingresa un paciente trado por una unidad mvil tra m de emergencia mdica (pre-hospitalario), de 65 m (preaos de edad, vctima de un siniestro generado por v el choque del vehculo que l conduca, veh conduc frontalmente contra un objeto fijo (columna del alumbrado pblico) y segn el colega que lo p seg traslad, el tren delantero del vehiculo qued traslad qued seriamente daado. N o hubo demora en la da extricacin, y fue trado al hospital cuando han extricaci tra 7 transcurrido 45 minutos del accidente.

El colega refiere que el paciente no tena alteraciones en la va area (A), pero tena una polipnea de 30 rpm, con enfisema subcutneo, y se le constat hipersonoridad en hemitrax izquierdo, e ingurgitacin yugular bilateral (B); por otra parte el paciente no tena pulso radial, aunque se palpaba pulso carotdeo; presentaba palidez cutnea, sudoroso, relleno capilar mayor de 2 y demora en relleno hipotenar (C);8


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por otra parte se constat una grosera tumefaccin en muslo derecho. Finalmente desde el punto de vista neurolgico, el paciente llega obnubilado, pupilas simtricas y fotomotor presente bilateralmente sin signos focales neurolgicos(D).

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Qu elementos de la historia clnica se obtienen para marcar la gravedad del paciente? En primer lugar y considerando la buena descripcin de la escena, nos parece interesante sealar, que el hecho del dao severo del tren delantero del vehculo, debi alertar al mdico de ambulancia de la gravedad del siniestro y por lo tanto, con el slo hecho descrito, ya estaba indicada la internacin. Por supuesto que eso solo no alcanza para marcar la gravedad cierta del paciente, pero por la cinemtica del siniestro es de razonar mltiples e importantes lesiones que pueden ser no manifiestas en un inicio, pero que s lo pueden ser en el correr del tiempo (minutos u horas). Por otra parte tenemos los signos clnicos de gravedad real; Siguiendo el orden del PHTLS, no aparecen trastornos ventilatorios (A) aunque si el paciente entra en coma aparecer por obstruccin con su propia lengua. El paciente presenta insuficiencia respiratoria


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(B) dado que presenta 30 respiraciones por minuto. La hipersonoridad en hemotrax izquierdo, junto a la ingurgitacin yugular bilateral, hacen plantear la presencia de un Neumotrax hipertensivo, con indicacin de drenaje con aguja y jeringa con suero, o con lmina de guante para generar un fenmeno valvular. Se debe intervenir indiscutiblemente con frecuencias respiratorias menores de 12 o con ms de 20 rpm a travs de oxgeno suplementario. Desde el punto de vista circulatorio (C), el paciente est en shock: no se palpa pulso radial (hasta demostracin de lo contrario tiene menos de 80 mm de Hg de presin arterial) aunque se palpa puso carotdeo con ms de 60 mm de Hg. Adems presenta palidez, sudoracin relleno capilar mayor de 2 y demora en relleno hipotecar. En lo neurolgico (D) el paciente est obnubilado, sin asimetras pupilares y al parecer sin signos focales neurolgicos. Finalmente en miembro inferior derecho (E), en muslo ms precisamente, se constat una gruesa tumefaccin, que puede corresponder a un hematoma, acompaado de una fractura probablemente. En definitiva, la insuficiencia respiratoria, luego el shock y finalmente el compromiso neurolgico, son los signos clnicos de gravedad (en ese orden de importancia) y que as deben resolverse.

Cules son los signos de shock que estn presentes?; todos los sntomas de este paciente son explicados por el shock? Parte de esta pregunta ya la hemos respondido, aunque nos parece importante recordarlos; los signos cutneos, la ausencia de pulso radial, el relleno capilar lento y el hipotenar lento, son signos inequvocos. De todas formas, el compromiso de conciencia, la obnubilacin, puede ser un signo de bajo gasto (no olvidamos la concomitancia muy posible de un traumatismo encfalo craneano con injuria neuroenceflica frecuente en estos pacientes.


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Cules seran otros signos clnicos posibles de encontrar en los estados de shock?

Criterios clnicos de shock

Taquicardia (la bradicardia, habla de compromiso miocrdico severo) mioc Hipotensin arterial puede ser un signo tardo (PAM < 60 Hipotensi tard mm de Hg.., PAS < 90 mm de Hg.., o un descenso > 40 H g.., H g.., mm de Hg..) H g..) Hipertermia o hipotermia (la presencia de sta, ensombrece severamente el pronstico.) pron Disfuncin orgnica (oliguria, alteracin de nivel de Disfunci org alteraci conciencia, disnea) Mala perfusin perifrica (frialdad, livideces, relleno capilar perfusi perif lento, acidosis metablica) metab Desaturacin de oxgeno. Desaturaci ox21

Es muy frecuente que el paciente comience a presentar taquicardia como respuesta a las primeras etapas; la bradicardia, tambin posible de presentarse nos est hablando de compromiso severo de miocardio. La hipotensin arterial puede ser un signo tardo, pero frecuentemente signo de alerta (Presin arterial media 100 N R R 20-30 20-30 Ansioso Cristaloid es CLASE III 1500-2000 30-40 >120 R R R 30-40 5-15 Ansioso/co nfuso Cristaloides + sangre CLASE IV >2000 >40 >140 R R R >35 Insignificante Confuso/ letrgico Cristaloides sangre

Prdida hemtica (ml) Prdida hemtica (% de volemia) Pulso Presin arterial Presin de pulso Relleno capilar Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/hora) SNC/Concien cia Reposicin

+

Esta clasificacin, por otra parte da un esquema de los signos clnicos y la conducta de reposicin. Continuando con la clasificacin de Hinshaw y Cox, Cmo se caracterizan los otros tipos de shock? Comenzaremos con el shock obstructivo, en la cual se produce una obstruccin mecnica al gasto cardaco normal con la consecuente disminucin de perfusin sistmica. El caso ms caracterstico es el derrame o taponamiento cardaco; en este caso, no es el volumen acumulado dentro del pericardio sino que la velocidad con que se instala. La distensin venosa yugular, la presencia de pulso paradojal, son elementos clnicos caractersticos. En algunos centros, la utilizacin de ecografas por parte de mdicos no radilogos, ha logrado disminuir la mortalidad por este cuadro. El


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tromboembolismo pulmonar puede debutar con shock, cuando el gasto cardaco est restringido por obstruccin del rbol vascular pulmonar o hipertensin pulmonar inducido por liberacin de mediadores secundarios o en casos de macrotromboembolismo. Otra causa de shock obstructivo, es la embolia gaseosa, muy similar al TEP; puede ser consecuencia de vas venosas centrales u operaciones quirrgicas, que involucre el sector venoso 5 centmetros por encima de la aurcula derecha. Finalmente, mencionamos el Neumotrax a tensin, que genera obstruccin por colapso vascular torcico, con disminucin del retorno venoso a las cavidades derechas. El shock cardiognico es consecuencia de un fallo primario de la bomba cardaca, pero no siempre de la bomba miocrdica (disfuncin miocrdica). Las causas de falla de bomba cardaca incluyen: prdida de masa miocrdica (infarto), disfuncin miocrdica (miocardiopata), obstruccin al tracto de salida (estenosis artica; aneurisma disecante de aorta), alteraciones del llenado ventricular (estenosis mitral), arritmias y comunicaciones interventriculares. Predomina ampliamente la cardiopata isqumica, y la prdida estimada de masa miocrdica efectiva, es de ms de un 40 %; la mortalidad es de un 75 % salvo que se encuentre una lesin susceptible de correccin quirrgica. El shock por disfuncin del ventrculo derecho se trata con volumen, mientras que la insuficiencia ventricular izquierda se trata con inotrpicos. Por otra parte, salvo la fibrilacin ventricular (asociado con PCR), otros trastornos del ritmo pueden ser motivo de desarrollo de shock, basados en una disfuncin ventricular previa. El shock distributivo, tiene como causa ms emblemtica, el shock sptico. De todas formas existen otras causas como las lesiones medulares, la anafilaxia y la insuficiencia heptica grave. El perfil hemodinmica clsico es: gasto cardaco elevado e hipotensin sistmica. De todas formas, el shock sptico tiene estrecha relacin con el estado cardiovascular previo del paciente, y en las primeras fases existe una reduccin de la resistencia vascular perifrica, presiones de llenado cardaco normales o bajos y aumento del gasto cardaco. Esta situacin se enmarca con zonas hiperperfundidas con demandas metablicas normales, y otras hipoperfundidas con demandas aumentadas. Evolutivamente, la situacin cardiovascular empeora progresivamente, con cada de la fraccin de eyeccin, que en su grado mximo se asemeja a un shock cardiognico. El shock anafilctico presenta mucho componente urticariano y en general asocian elementos de obstruccin respiratoria. Se debe diferenciar el shock neurognico, del shock medular. El primero se genera como


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consecuencia disfuncin neurovegetativa con importante vasodilatacin perifrica, generando hipotensin, bradicardia, piel caliente y seca. El shock medular produce una depresin transitoria de los reflejos por debajo del nivel de lesin medular, como consecuencia de una alteracin primariamente neurolgica. El shock neurognico se resuelve por lo general en las primeras 24 a 48 horas. Finalmente, el shock endocrino, donde destacamos el shock hipotiroideo, con gasto cardaco disminuido y resistencias vasculares aumentadas. La insuficiencia suprarrenal no sospechada, puede desencadenar una crisis addisoniana y obliga a asociar glucocorticoides. El hipertiroidismo tambin puede presentarse como shock, fundamentalmente en pacientes con patologa cardiovascular previa, donde las taquiarritmias impactan en forma ms decisiva.

Volviendo a nuestro paciente, Qu tipos de shock pueden estar presentes? Vamos a sealar en este punto, que los politraumatizados pueden presentar y de hecho ocurre, varios tipos de shock: hipovolemia, con hemorragia o deshidratacin graves, insuficiencia de bombeo, que sobreviene en el shock cardiognico; disminucin del tono vascular, en el shock neurognico y en la evolucin sptico; obstruccin al llenado cardiaco en taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y embolia pulmonar. En este caso particular, creemos que es obvio que existe hipovolemia, pero podran estar contribuyendo, la presencia de shock obstructivo, dado que el paciente presenta un neumotrax a tensin en hemitrax izquierdo, ms la posibilidad de un compromiso pericrdico, por traumatismo cardaco directo, dado que observamos ingurgitacin yugular bilateral, que llevan a plantear taponamiento cardaco; y mismo la posibilidad de afectacin directa del miocardio, por traumatismo directo.


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Dnde puede estar la prdida sangunea de este enfermo? Habr que determinarlo bien, pero por la cinemtica de este traumatismo, no es de descartar que presente lesiones de vsceras macizas abdominales, bazo, hgado; o asocie lesiones por cizallamiento de raz de mesenterio como consecuencia de desaceleracin. Recordamos que unas de las causas ms frecuentes de sangrado oculto en estos accidentes, es en la Aorta, en el sitio de insercin del ligamento arterioso. Su oportuna sospecha, brindara 10 minutos para recurrir a su solucin quirrgica en block en contadas ocasiones.

Por el tipo de cinemtica : cinem Rotura vsceras macizas v Cizallamiento Rotura de Aorta Fracturas de miembros inferiores

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Existe alguna gua que nos oriente a la cantidad de volemia que se puede perder en determinados sitios de lesin? Nuestro paciente presenta una gruesa tumefaccin en muslo y parte de su volemia debe estar en ese sitio. En el siguiente esquema, daremos cifras estimativas de acumulacin sangunea en las diferentes lesiones:

Costilla 125 ml Radio o c bito 250 a 500 ml H mero 500 a 750 ml Una fractura de tibia, puede generar una prdida p de 750 ml. Una fractura de f mur unos 1500 ml f Una fractura pelvis 2000 ml Con fractura de pelvis, se asocia lesin abdominal. lesi

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Cules son las medidas a realizar en este paciente? En primer lugar, recordaremos que es muy importante las medidas que se realicen en escena: extricacin rpida, control ventilatorio y de respiracin (en este caso est indicado el drenaje del neumotrax en forma inmediata), la fijacin de la columna cervical y el traslado al hospital de referencia ms cercano y disponible para continuar su reanimacin. El tiempo de actuacin en escena debe ser el ms corto posible. Se comenzar a infundir volumen, se colocar oxgeno con mscara de por lo menos con concentracin del 85 %, y


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de empeorar su ventilacin, o empeorar su estado de conciencia, no dudaremos en intubar su va area y comenzar el apoyo ventilatorio correspondiente. El cirujano de puerta y el equipo de reanimacin deben estar prontos para la recepcin y continuar la reanimacin de este paciente. De todas formas, y a ttulo informativo general, todo sangrado externo debe tratarse de cohibirlo con un apsito (estril) sobre el foco hemorrgico; en caso de un objeto empalado, con compresin de cada lado del objeto empalado o con un vendaje compresivo que estabilice la zona; elevacin y compresin directa si el foco es en un miembro. El torniquete slo debe utilizarse en casos extremos.

Qu otras medidas se deben tener en cuenta para ste u otro caso?

Medidas complementarias:

Elevacin de miembro sangrante. Elevaci Compresin proximal al lugar de hemorragia Compresi (axilar, braquial, o femoral o popltea). N o usar popl torniquetes dstales a codo o rodilla. d Pantalones neumticos antishock neum Tratar enrgicamente la hipotermia en Colocar SN G en viajes prolongados para evitar la distensin gstrica. distensi g Mantener una PAS en estos casos cercana a 80 mm de Hg.., trasporte hipotensivo. H g.., hipotensivo41


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Cul es el tiempo de tolerancia de los distintos rganos a la isquemia? Sin entrar en consideraciones fisiopatolgicas, el corazn, el encfalo y los pulmones pueden tolerar hasta 4 a 6 minutos; los riones, el hgado y el aparato digestivo entre 45 y 90 minutos, mientras que el hueso, msculo y piel toleran de 4 a 6 horas. Este sistema de compensacin a medias, por llamarlo de alguna manera, es producto de los mecanismos reguladores hormonales y de barorreceptores, que llevan a vasoconstriccin y desviacin de la irrigacin sangunea segn distintas prioridades. La prolongacin del shock, determina isquemia abdominal, y prdida de las barreras defensivas en el aparato digestivo. Por otra parte la isquemia lleva a que el metabolismo pase a un sistema anaerobio y generacin aumentada de radicales cidos. La vasoconstriccin resultante, tiende a aumentar la tensin arterial y generar los cambios clnicos que ya hemos redactado.

Cmo planificamos la reposicin, o mejor dicho, cmo continuamos con su reanimacin? En primer lugar debemos recordar la relevancia que tiene el hecho del diagnstico de shock y si es posible su causa; de todas formas, este ltimo tem no es relevante ante la urgencia de comenzar a tratarlo, salvo en que est en juego algn mecanismo obstructivo, como sera un neumotrax, o un taponamiento cardaco, donde se debera intervenir ni bien se detecta. Dado que en ese momento comienza una cuenta regresiva en cuanto a la posibilidad de sobrevida. Esto se fundamenta en la importancia de detener el desarrollo de lesiones celulares e hsticas con lesiones en rganos diana. El tratamiento debe basarse en el enfoque esquemtico de la precarga, la contractilidad, la poscarga y en optimizar el transporte de oxgeno. Con respecto a la precarga, los ltimos estudios comparativos, hablan a favor de iniciacin de la reposicin con cristaloides (en contraposicin con los coloides). En todos los estados de shock, los estudios han


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demostrado la mejora en la supervivencia con el aporte rpido y generoso de volumen (antes que los inotrpicos).

Dos vas perifricas calibre 14 o 16 (antecubitales, safena arriba de malolos, yugular externa, la braquial, la ceflica, la baslica, la femoral). La ATLS recomienda 2 litros de RingerLactato (de preferencia frente a la solucin salina 0,9 %)

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Se debe iniciar la reposicin con dos vas perifricas, con catter corto y de paredes finas. Parecera que el suero Ringer-Lactato sera de primera eleccin aunque el suero salino 0,9% puede ser utilizado. La respuesta al tratamiento, se debe ir midiendo con el descenso de la frecuenta cardaca, el aumento de la presin arterial, la diuresis horaria adecuada ms de 0,5 ml/kg/hora (colocar sonda vesical) y por supuesto la mejora del estado de conciencia. Vamos a volver brevemente a la clasificacin de la ATLS del shock hipovolmico, para recordar la conducta:


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Seg n la clase, la conducta a adoptar:Clase 1- Los individuos sanos, no requieren 1infusin de lquidos infusi l Clase 2- Solo requiere infusin de cristaloides 2infusi Clase 3- Signos inequvocos de shock; 3inequ requieren transfusin transfusi Clase 4- Solo son minutos lo separan de la 4muerte; por lo general la hemostasis es quirrgica. quir

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En el siguiente esquema, repasamos los sueros cristaloides disponibles en nuestro medio:

Soluciones cristaloidesRinger lactato Por cada litro presenta CaCl 0,2 g; NaCl 6 g; KCl 0,3 g; Lactato de N a 3,10 g. Fisiolgico Fisiol N aCl 9 g/ l. N aCl Molar (58,5 g/ l) (Frasco ampollas 10 ml) N aCl 7,5 % (75 g/ l, con 250 o 500 ml de agua destilada). N aCl al 10 % (100 g/ l) (Frasco ampolla de 10 ml).

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Cada 100 ml de sangre prdida se debe p suministrar 300 ml de cristaloides y en lo posible a 39 C. 39 A la hora del suministro de cristaloide un tercio pasa al insterticio. La solucin de N aCl al 7,5 % tiene una soluci equivalencia de cada 250 ml a 2 a 3 litros de cristaloides.34

Reseamos que cada 100 ml de prdida de sangre, se debe suministrar 300 ml de cristaloides (relacin: un litro de sangre, tres litros de cristaloides); y esto es debido a que a la hora, solo la tercera parte de lo infundido se retiene a nivel intravascular y se debera suministrar a 39 para evitar la hipotermia que acarrea otras complicaciones sobreagregadas como arritmias. Se ha comenzado a considerar la solucin de NaCl al 7,5 % ya que cada 250 ml que se suministra, su equivalencia es a 2 a 3 litros de cristaloides isotnicos. El mantenimiento de inestabilidad luego del pasaje de 2 litros de suero, obliga a considerar la reposicin de sangre, dado que para obtener una buena respuesta del corazn a la reposicin, es perentorio una concentracin de Hemoglobina no inferior a 7 gramos, y en caso pacientes con enfermedad coronaria, el hematocrito debera estar cerca del 30%, o sea ideal entre 9 y 11 gramos. Recordamos que el bajo gasto, y un hematocrito algo elevado, puede favorecer la trombosis y empeorar la situacin hemodinmica. Tambin hay que tener presente, que la reposicin masiva de cristaloides puede generar aumento del sangrado, como consecuencia de la elevacin de la presin, y efecto de dilucin de los factores de coagulacin. Es importantsimo la infusin de grandes cantidades de volumen de inicio fundamentalmente en los neuroinjuriados. La precarga, ya se empez a tratar con la reposicin de volumen, pero la sangre no solo coadyuva en el aporte de volumen sino que aporta en transportador de oxgeno, al


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corazn y a las restantes zonas de isquemia celular. En segundo trmino, se justifica el uso de inotrpicos, cuando existe la certeza de una reposicin adecuada de volumen y se sospecha, una alteracin funcional de bomba. Pero no antes; nos parece importante recalcar, que lo primero a aportar es volumen, y luego inotrpicos.

4. Qu pasa con respecto al manejo de la poscarga? Adems de la precarga, el manejo del transporte de oxgeno y el uso de inotrpicos, la poscarga toma relevancia cuando la vasoconstriccin dificulta o es un obstculo para la eyeccin ventricular izquierda. En el shock cardiognico por ejemplo, puede estar indicado el uso de nitroprusiato; o en otras situaciones la combinacin de Dobutamina con Dopamina.


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5. Cundo es el punto final, y cuando poner punto final a una reanimacin? El punto final lo pone la falla orgnica y la muerte del paciente. En cuanto al momento de poner punto final es en aquel momento en que todos los valores fisiolgicos normales, gasto cardaco normal. El nivel de acidosis y Lactato son considerados buenos ndices en la evolucin de la reanimacin, aunque un porcentaje puede tener fallo orgnico progresivo y valores no apropiados.

Tres respuestas posibles (controlando pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial)1.

2.

3.

Respuesta rpida, hipovolemia menor del r 20%. Respuesta transitoria, sangrado entre un 20 y 40 %. Puede requerir intervencin intervenci quirrgica. quir Respuesta mnima o ausente despus de 2 m despu litros de infusin; exanguinacin. infusi exanguinaci41


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13.Adems de la muerte, Qu complicaciones importantes se pueden esperar en casos de shock prolongado?

Complicaciones evolutivas del Shock:

Muchos profesionales de la asistencia no comprenden que la calidad de la asistencia pre-hospitalaria puede alterar la evolucin y preevoluci el resultado final del paciente en el hospital. hospital. Si el shock no se diagnostica y el tratamiento correcto no se inicia antes de que el paciente llegue al hospital, la duracin de la estancia hospitalaria se prolongar. duraci prolongar

PHTLS

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1. 2. 3. 4.

5.

Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. Insuficiencia Renal Aguda. (N TA) Trastorno de la coagulacin (Coagulopata coagulaci (Coagulopat de consumo y CID) Insuficiencia heptica (hipoglicemia hep persistente, ictericia y alteraciones de la coagulacin) coagulaci Insuficiencia multiorgnica multiorg48

-Sndrome de dificultad respiratoria aguda por distrs, y es ocasionado por edema pulmonar no cardiognico, y que no responde a diurticos; es una complicacin que tambin aparece en caso de transfusiones masivas, aspiraciones e infecciones graves. -Insuficiencia renal aguda, por isquemia mantenida, que lleva a necrosis tubular aguda, acidosis e hiperpotasemia. -Trastornos en la coagulacin: En pacientes con shock prolongado, debe monitorizarse Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina parcial activado y recuento plaquetario. Con sospecha adems de CID, se debe dosificar Fibringeno, D- Dimeros y PDF. Sangrado ms trombocitopenia ms hipofibrinogenemia y elevacin de PDF tienen CID. Esto favorecido por: Hipotensin prolongada, hipotermia, dilucin masiva con sueros y transfusin masiva con sangre sin factores de coagulacin. Estos pacientes con TP o TTPa 1,5 veces el valor normal, tiene indicacin de Plasma fresco congelado; Fibringeno menor de 100, crioprecipitados o Plasma fresco congelado; plaquetopenia menor de 20.000 plaquetas al igual que lesin intracraneal con menos de 90.000 o laceracin heptica, menor de 60.000. -Insuficiencia heptica, ms rara de presentarse, se manifiesta por hipoglicemia mantenida, ictericia, acidosis lctica y trastorno de la coagulacin. -La disfuncin multiorgnica, es otra de las importantes complicaciones. La afectacin de un sistema mayor junto al


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shock (pulmones, rin o coagulacin, etc), acarrea una mortalidad del 40%, mientras que la afectacin de cuatro sistemas la mortalidad pasa a ser de 100 %.

Para finalizar, a pesar de ser un tema de manejo la Medicina Intensiva, Qu hay con respecto al shock sptico?

En shock sptico (I)

N o necesariamente debe haber (y de hecho no la hay en un inicio) una hipoperfusin hipoperfusi sistmica, si no que lo que ocurre es una sist hipoperfusin regional, (shock distributivo) hipoperfusi en el marco de un shock hiperdinmico. hiperdin(Ramn D az Alersi Roseti, Tratamiento hemodinmico del (Ram hemodin shock sptico; noviembre de 2004, remi.uninet.edu) s

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En shock sptico (II)

El aumento del lactato, es secundario a un aumento de la gluclisis, con gluc metabolizacin aumentada del piruvato y no metabolizaci a un aumento primario del consumo de O2.(Ramn D az Alersi Roseti, Tratamiento hemodinmico del (Ram hemodin shock sptico; noviembre de 2004, remi.uninet.edu) s

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El elemento fundamental en este tipo de shock, es que se trata de un shock distributivo del flujo sanguneo con cada de las resistencias perifricas. En las primeras 24 horas se detectan adems disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y derecho, y un aumento de la presin de final de distole. Pero de todas formas, el factor hemodinmica predominante es la hipovolemia. Esta es multifactorial, donde predomina claramente un aumento de la capacitancia vascular (venosa y arterial) como consecuencia a una disminucin de la sensibilidad a las catecolaminas. Aunque el gasto cardaco est aumentado en la sepsis, existe una reduccin del flujo en el miocardio y msculo esqueltico y fundamentalmente en estmago, duodeno, intestino delgado y pncreas; a nivel de los rganos intestinales huecos, esto generara favorecimiento de traslocacin bacteriana. En principio, el flujo cerebral y renal estn preservados.


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Existe algn elemento de gran valor a recalcar en las pautas teraputicas?

Pronstico directamente dependiente de la Pron reposicin agresiva de fluidos en las reposici primeras 6 horas. Transporte de oxgeno, depende la ox concentracin de Hb y saturacin de concentraci saturaci oxgeno sangunea adecuada. ox sangu

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Estudios recientes de Rivers y colaboradores demostraron el aumento de la supervivencia con una reposicin rpida y vigorosa en las primeras 6 horas (Antes del ingreso a CTI). Pero tambin manteniendo un correcto control de la saturacin de oxgeno y una cantidad de hemoglobina adecuada. Estos pacientes deben estar monitorizados electrocardiogrficamente, pulsioximetra y diuresis. Dems est en recalcar que es necesario la internacin en un rea de cuidados intensivos, dado que para su manejo es fundamental el monitoreo hemodinmica invasivo. Por otra parte se deben medir los gases en sangre, ionogrma, hemograma, la coagulacin y concentracin de lactato.


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Cmo se valoran los ndices de perfusin tanto global como sectorial? por qu se deben medir?

Controlamos la perfusin global:

Presin arterial media (60 mm de Hg..). Presi Oliguria, alteracin del sensorio, retraso de alteraci relleno capilar y frialdad distal. Lactato ? Saturacin de sangre venos mixta (>70%) Saturaci

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Para mantener la oxigenacin celular y la perfusin sectorial en dficit (objetivos centrales del tratamiento del shock sptico), es necesario mantener una perfusin global acorde. El principal ndice de perfusin global, es la presin arterial media, que debe ser mayor a 60 mm de Hg. Clnicamente se presenta oliguria, alteracin de conciencia, frialdad cutnea y retardo en el relleno capilar. (de pode medirse, el aumento de la concentracin de lactato, tiene un valor pronstico comprobado). La saturacin de oxgeno venosa es un indicador del balance entre el transporte y consumo de oxgeno, dependiendo su valor del gasto cardaco, consumo de oxgeno, concentracin de hemoglobina y saturacin de oxgeno arterial. Su valor normal es de 70%, que en la sepsis puede estar elevada por mala distribucin del flujo sanguneo. En un paciente estable sin anemia, sin hipoxia, la disminucin de la saturacin venosa mixta refleja un descenso del gasto cardaco.


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Controlamos la perfusin regional :

Isquemia miocrdica, oliguria, depresin de mioc depresi conciencia, Funcional heptico, cada de hep ca Albmina, factores de coagulacin, lceras Alb coagulaci de estrs, leo y malabsorcin estr malabsorci

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La perfusin regional la valoramos a travs de los parmetros que valoran la perfusin y funcin de los sistemas: creatininemia y azoemia para el rin, adems de la diuresis; transaminasas, bilirrubinas y LDH para el hgado, al igual que Albmina y factores de la coagulacin; lceras de estrs y malabsorcin para intestino. Si bien es interesante no vamos a entrar en la sensibilidad de los mtodos de medicin directa de la perfusin esplcnica; pero destacamos la especial sensibilidad del aumento de la permeabilidad de la pared intestinal, favorecedora de la traslocacin bacteriana.


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Cunto es el volumen estipulado a infundir y cul debe ser su tipo? Debe ser ms de 10 litros de cristaloides o 4 litros de coloides en las primeras 24 horas. Adems en el 50 % de los pacientes spticos, la reposicin de volumen, mejora la contractilidad y la hemodinamia cardaca. En las primeras 6 horas las recomendaciones indican que la PVC debe ser de 8 a 12 mm de Hg; la PAM de 65 mm de Hg, la saturacin de oxgeno venosa mixta debe ser superior a 70 % y la diuresis de 0,5 ml/Kg/Hora.

Cmo debiera ser el ritmo de infusin?

Empezar con volumen:

A pesar de que la Hb puede descender en el da a 8 a 10 g % Mxime que lo calculado son 10 litros de cristaloides en 24 horas. Se inicia con 1000 ml de cristaloides (300 a 500 de coloides) en 30 minutos, repitindolo repiti de acuerdo a las respuestas hemodinmicas. hemodin

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Los cristaloides se deben suministrar de 500 a 1000 ml en 30 minutos (300 a 500 ml de coloides) que se reiterarn a ese ritmo hasta llegar a una presin arterial adecuada y una diuresis adecuada. Por lo general, los volmenes subsiguientes obligarn a una ms estrecha valoracin pulmonar, aunque es inevitable generar un balance hdrico netamente positivo en las primeras 24 horas que de todas formas no debe incidir en la conducta y manejo de su tratamiento.


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Se generar inevitablemente un balance generar positivo y se deber controlar la instalacin deber instalaci de edema pulmonar. Shock con saturacin baja de O2, el saturaci hematocrito se deber llevar a 30%. deber Pero si no hay enfermedad coronaria, cidosis mantenida o hemorragia, no se debe transfundir hasta los 7 g de H b.

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Cules son las ventajas y desventajas del uso de cristaloides o coloides?

Cristaloides vs. Coloides:

A los 28 das, no se demostr diferencia de d demostr mortalidad entre cristaloides y albmina. alb 1 litro de cristaloide expande 100 a 200 ml; 1 litro de Albmina al 5 % expande 500 a 1000 Alb ml (Presin onctica se eleva a 18 mm de (Presi onc Hg.) Controversia en sndrome de distr s s distr respiratorio.

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No hay pruebas de mejora en la mortalidad cuando se usa Albmina en lugar de cristaloides. La mayor ventaja radica en el volumen de infusin, pero es costo es muy elevado. El uso de expansores es discutido ante la presencia de distrs respiratorio, dado que se sostiene el deterioro respiratorio cuan existe pasaje de estos al insterticio pulmonar. En el siguiente esquema, recordamos los coloides sintticos que existen en nuestro medio:


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Soluciones Coloides sint ticas (I)1. 2. 3.

DEXTRAN OS GELATIN AS ALMIDON ES

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Soluciones Coloides sint ticas (II):

Dextran 40 (en Dextrosa o solucin soluci fisiolgica) fisiol Dextran 70 (en solucin fisiolgica) soluci fisiol Haes Steril 6% (Penta-Almidn) (Penta-Almid Haes Steril 10 % Gelifundol (Poligelina) Geloplasma (Poligelina) Haemaccel (Poligelina)38

En cuanto a su uso, debemos aclarar adems que no hay pruebas su utilidad a nivel pre-hospitalario y es dudosa su eficacia intra-hospitalario. Por otra parte presentan mltiples


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efectos secundarios, como trastornos alrgicos, agrandamiento de las glndulas salivales. Por otra parte estn contraindicados en hipofibrinogenemias y debe ser usado con precaucin en Insuficiencia renal y cardaca.

Frmacos inotrpicos usados en el shock: beneficios, riesgos y controles. Los vasopresores deben titularse de acuerdo a la Presin arterial media entre 60 y 65 mm de Hg. El deterioro de la funcin sistlica, como ya se mencion, obliga al uso de Dobutamina por su accin vasorrelajante esplcnica. Es necesario vigilar la perfusin sobre los lechos renal y gastrointestinal, fundamentalmente en esta ltima, dado que est comprobado que pueden incidir sobre la permeabilidad de la pared intestinal.

Dopamina

Aumenta el gasto cardaco, la presin card presi arterial, la frecuencia cardaca, la perfusin card perfusi renal y esplcnica espl Dosis dopamin rgica, 0,5 a 2 dopamin gammas/ Kg/ Minuto; betadrenrgicos, 5 a betadren 10 gammas/ Kg/ minuto; alfa y beta, 10 a 20 gammas / Kg/ minuto.

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La DOPAMINA en dosis de 0,5 a 2 gammas/Kg/minuto tiene efecto dopaminrgico con algo de efecto betaadrenrgico; entre 5 y 10 gammas/Kg/minuto predominan los efectos betaadrenrgicos, y entre 10 y 20 gammas/Kg/minuto predominan efectos alfa. Es muy efectiva para elevar la presin arterial en pacientes que no lo han hecho a pesar de una adecuada reposicin de volumen. De todas formas tiene efectos taquicardizantes y arritmgeno (mayor que otros vasopresores). No tiene efecto protector en la funcin renal como se pens en alguna oportunidad.

Noradrenalina

Agonista alfa 1 adrenrgico adren Aumenta la presin arterial, pero menos presi accin sobre gasto cardaco y frecuencia acci card cardaca card Es ms efectiva que la dopa, para aumentar m la presin arterial presi Produce menos taquicardia, menos depresin respiratoria y menos efectos depresi adenohipofisarios.72

La NORADRENALINA, es un potente alfa-1 adrenrgico, que aumenta la presin arterial fundamentalmente por su accin vasoconstrictora perifrica, con menos acciones centrales que la Dopamina. Es interesante subrayar, el efecto benfico que tiene en combinacin con la Dobutamina, al aumentar la diuresis, la aclaracin de creatinina en el shock sptico.


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Dobutamina

Efecto predominante inotrpico por su inotr accin beta 1 acci La dosis va entre 2 y 28 gammas / Kg / minuto mejora la funcin de ambos funci ventrculos (la dopa, predomina en el ventr izquierdo). Su funcin fundamental es aumentar la funci presin de perfusin renal y tubo digestivo. presi perfusi

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Para concluir, es interesante la trascripcin del siguiente algoritmo:


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Citas Bibliogrficas 1. Salomone, Jeffrey; McSwain, Norman; Frame, Scout. Shock y reposicin de volumen-Soporte Vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS) Quinta edicin. 2004; Cap 6: 160-191. 2. Daz, Ramn; Roseta, Alersi. Tratamiento hemodinmica del Shock sptico. REMI (Revista Electrnica de Medicina Intensiva). 2004; Artculo n C18. Vol 4 n 11, 3. Cheatham, Michael; Block, Ernest; Promes, John; Smith, Howard. Shock: aspectos generales. Medicina Intensiva (Irwin y Rippe) 2005; Cap 166: 1898-1916


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