1

Streptococcus agalactiae(Grupo B)

Embarazo y Sepsis Neonatal

Dr. Fernando Abarzúa C.Departamento Obstetricia y Ginecología

Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile

Streptococcus Beta hemolíticoGrupo B o Streptococcus agalactiae

Es constituyente de la flora intestinal yfrecuentemente del tracto genital femenino

Su importancia médica radica en ser elprincipal agente causal de sepsis, neumoniay meningitis neonatal

2

Sepsis neonatal precoz. Microorganismos involucrados Hasta la década del 70, los principales agentes

eran los Bacilos Gram (-)

Desde allí surgieron publicaciones , en númerocreciente, que involucraban al Streptococcusgrupo B...

Br Med J 1975; 2 (5970): 533-5

… hasta convertirlo en el agente causal másfrecuente de sepsis de origen connatal

Streptococcus agalactiae (SGB)

SGB es la principal causa de infecciónbacteriana y muerte por esta causa enRN de EEUU y Europa

Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (5 Pt 1): 1243-9 Am J Obstet Gynecol 1998; 179 (3 Pt 1): 677-81 Obstet Gynecol 2000; 95 (4): 496-501 MMWR August 1998; 47 (32) : 665-670 Infec Dis Clin N Am 1997; 11 (1) : 223-239 Am J Obstet Gynecol 2000; 182 (6): 1344-54

3

Sepsis Neonatal Precoz. Unidad Recién Nacidos Universidad Católica J. Tapia 2000.Manual Neonatología Mediterráneo 2° Ed.

Período 87-89 Período 95-96Strepto G-B 50% 54%E. Coli 40% 0%Listeria m. 10% 10%Klebsiella 0 10%Otros Strepto 0 21%Pseudomona 0 1%

Streptococcus grupo B

b

4

Sepsis neonatal precoz por SGB

La incidencia de sepsis precoz en centros sin protocolos de prevención alcanza hasta 3.8 / 1000 RN vivos

La letalidad es de alrededor de 15%

Alta tasa de secuelas neurológicas

Sepsis neonatal precoz por SGB

El recién nacido adquiere la infección desde el canaldel parto de una madre colonizada Pediatrics 2001. 108 (5): 1094

La principal intervención para reducir su incidenciaes la aplicación de antibióticos intra-parto Pediatrics 2000. 105 (1 Pt 1): 21

Existen diversas estrategias para seleccionar algrupo de embarazadas que requerirá dicha intervención Lancet 2000. 356 (9239): 1407 J Perinatol 2000. 20 (8 Pt 1): 491

5

ATB prenatal para SGB

La administración antenatal de ampicilina openicilina a embarazadas colonizadas

NO erradica la colonización ni previene latransmisión al RN a menos que sean dadosinmediatamente antes del parto

Pediatrics 1997. 99 ( 6 ) : 866-869 Am J Obstet Gynecol 1981. 139 : 512-515 Obstet gynecol 1980. 55 : 315-318

Impacto de la aplicación deprotocolo de prevención en sepsis

neonatal precoz por SGB

6

Guía del CDC para quimioprofilaxis intrapartopara prevención SGB neonatal. 1996

A. Basado en screening

ATB intraparto sin cultivos a : Antec RN sepsis SGB Bacteriuria SGB Parto < 37 sem

Hacer cultivo a las 35-37 sem ATB si cultivo (+)

Si no se hizo cultivo: MR > 18 hrs Fiebre

B. Basado en factores de riesgo

ATB intraparto si: Antec RN sepsis SGB Bacteriuria SGB Parto < 37 sem RM > 18 hrs Fiebre > 38°C

MMWR 1996. 45 ( RR-7 ): 16-17

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Early-onset

late-onset

Impacto de la aplicación de protocolo deprevención en sepsis neonatal precoz por SGB

Incidence of early-and late-onset invasive group B streptococcal disease-selected Active Bacterial Core surveillance areas, 1989-2000, and activitiesfor prevention of group B streptococcal disease.

ACOG , American College of Obstetricians and Gynecologists: AAP, American Academy of Pediatrics. Source:Adapted from CDC. Early-onset group B streptococcal disease. United States, 1998-1999. MMWR 2000;49:793-6; and Schrag Sj, Zywicki S. Farley MM. et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartumantibiotic Prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15-20

Group B StrepAssociaton

formed1st ACOG

& AAPstatements

CDC draftGuidelinesPublished Consansus

guidelines

Case

s pe

r 100

0 liv

e bi

rths

Years

7

Protocolos para Prevenciónde Sepsis Perinatal por SGB

NO CABE DUDAque todos los hospitales deben adoptarpolíticas que tiendan a disminuir la sepsis

por Streptococcus grupo B

Guía del CDC para quimioprofilaxis intrapartopara prevención SGB neonatal. 1996

A. Basado en screening

ATB intraparto sin cultivos a : Antec RN sepsis SGB Bacteriuria SGB Parto < 37 sem

Hacer cultivo a las 35-37 sem ATB si cultivo (+)

Si no se hizo cultivo: MR > 18 hrs Fiebre

B. Basado en factores de riesgo

ATB intraparto si: Antec RN sepsis SGB Bacteriuria SGB Parto < 37 sem RM > 18 hrs Fiebre > 38°C

MMWR 1996. 45 ( RR-7 ): 16-17

8

Análisis de los esquemas

Por screeningTratamiento:

12-20%

Prevención: > 86%

Por F. de riesgoTratamiento:

10-15%

Prevención: 70%

Am J Obstet Gynecol 2000; 182(6): 1344-54Obstet Gynecol 2000; 95(4):496-501

Pesquisa (capture rate) de RN detérmino “de alto riesgo” a través del

Protocolo “Factores De Riesgo”

Tanto el Protocolo de AAP, ACOG y los dos delCDC recomiendan administrar antibióticosintraparto en todos los menores de 37 semanas.

La diferencia básica entre los protocolos serefiere al manejo con los embarazos de término

La “capture rate” de neonatos de riesgo a travésde dicha estrategia es de alrededor de 70%

Am J Obstet Gynecol 1999; 181 ( 5 Pt 1 ): 1243-9

9

Sepsis neonatal precoz por SGB

Aunque los RN prematuros son un grupode riesgo de hacer la enfermedad,los RN de término son aún responsableshasta de un 60% de los casos

Si bien existen factores de riesgoclásicos,

puede darse sin ellos, principalmente enembarazos de término

Infec Dis Clin N Am 1997. 11 ( 1 ):223

The Capture rate of at-risk term newbornsfor early-onset group B streptococcal sepsis

determined by a risk factor approach.

Universidad de California. 1987-1996

46.959 partos49 sepsis p. SGB Tasa: 1.04 / 1000 RN vivos 9 (18%) < 37 sem 40 (82%) > 37 sem 12 / 40 (30%) con fact riesgoF. de riesgo detectó 9 + 12 = 21 casos (43%)

Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (5 Pt 1) 1243-9

10

Incidencia de sepsis neonatal precoz por SGB.Protocolos basados en factores de riesgo y en

Screening universal F. de riesgo Screening universal

N° x / 1.000 N° x / 1000Reducción

Sweet 3 / 31.133 1.16 4 / 28.733 0.14 88% Obstet Gynecol 2000; 95 (4): 496-501

Main 15 / 13.270 1.11 0 / 9.304 0.0 100%Am J Obstet Gynecol 2000; 182 (6): 1344-54

Hafner 20 / 3.623 5.5 4 / 3621 1.1 80%Am J Obstet gynecol 1998. 179 ( 3 ) : 677-681

Resultados de la aplicación del protocolo basadoen screening para la búsqueda de Streptococcusagalactiae en el tercer trimestre del embarazo:

Posible impacto sobre la sepsis neonatal precoz poreste agente.

GUZMÁN D., A M., ABARZÚA C., F, BELMAR C et al

x / 1.000 x / 1000 Reducción

1.84 0.73 61%

Rev. Chil. Infectol., 2001, vol.18, no.3, p.187-192

11

CDC: Prevention of Perinatal Group BStreptococcal Disease.

“... Aunque muchas de las recomendaciones en estas guías2002 son las mismas de las de 1996, se incluyen algunoscambios:

1. Recomendación de screening prenatal universalde colonización vaginal-rectal de todas las embarazadas alas 35-37 semanas, basados en reciente documentación degrandes estudios de cohortes, del fuerte efecto protectorde este protocolo en relación al basado en factores deriesgo.”2. ...

MMWR 2002. 51 (RR11): 1-22

Protocolos para prevenciónde sepsis SGB

Cuando se utiliza el protocolo conpesquisa universal resulta fundamental

la elección del instrumento utilizadopara ello

12

Puntos clave para la pesquisa deStreptococcus Grupo B

La idea es detectar a madres colonizadasen las regiones vaginal y perianal

No se trata de diagnosticar una“infección” cervical o vaginal.

Streptoccocus grupo B no es causante de leucorrea

Puntos clave para la pesquisa de SGB

Se utiliza tórula para cultivo “habitual”

No se coloca espéculo

Se introduce la tórula en la vagina, y

posteriormente, la misma tórula se frota por laregión perineal y peri-anal

Se introduce la tórula en el tubo de medio detransporte

La orden se rotula:

“cultivo corriente de periné”

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Caldo Todd Hewitt

Caldo suplementado con ácido nalidíxico (15 ug/ml) y gentamicina (8 ug/ml)

En él se incuba por 18-24 horas.

Al día siguiente una gota de caldo se resiembra enagar soya - tripticasa con sangre de cordero al 5%

Prevalencia de colonización por Streptococcus agalactiae (Grupo B) enel tercer trimestre del embarazo. Evaluación del cultivo selectivo.

Experiencia en 2192 pacientes.F. Abarzúa C, AM Guzmán, C Belmar J, J Becker V, P García A Rioseco,

E Oyarzún. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67 (2): 89-93

Streptococcus agalactiae. Prevalence during the Third Trimester ofPregnancy in a Teaching Hospital. A.M. Guzmán; F. Abarzúa; C. Belmar;J. Becker; I. Riedel; P. García. 101 General Meeting of American Society

for Microbiology. May 20 – 24, 2001. Orlando, Florida

Comparación del rendimiento enla pesquisa de Streptococcus grupo B,

entre Caldo Todd Hewitt y medio Agar Sangre Nº : 1826 muestras Cultivos positivos:

- Caldo Todd Hewitt : 375 (20.53%)- Agar Sangre : 232 (12.70%) p < 0.05

14

Esquemas recomendados para prevención de sepsisneonatal precoz por SGB

Recommended Penicillin G, 5 million units IV initial dose, then 2.5 million

units IV every 4 hours until delivery

Alternative Ampicillin, 2 grs IV initial dose, then 1 gr IV

every 4 hours until delivery

If Penicillin allergyallergic

Parient not at high Cefazolin, 2 gr IV initial dose, then 1 gr IV

risk for anaphylaxis every 8 hours until delivery.

Patients at high risk

for anaphylaxis

GBS susceptible Clindamycin, 900 mg IV

to clindamycin every 8 hours until delivery

and erythromycin

OR

Erythromycin, 500 mg IV every 6 hours until delivery

GBS resistant to Vancomycin, 1gr IV every 12 hours until delivery.

clindamycin or

erythromycin or

susceptibility unknown

Estudio de sensibilidad antimicrobiana de 183 cepas deStreptococcus agalactiae aisladas en región vagino-perineal

de embarazadas en el tercer trimestre.C Belmar J, F Abarzúa C, J Becker V, AM Guzmán, P García

C, E Oyarzún E.Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67 (2): 106-9

PenicilinaAmpicilinaCefazolinaEritromicinaClindamicina

183183183177 (96.7%)176 (96.3%)

- -- -- -2 41 6

183 cepas. Sensibilidad según criterios de NCCLS S I R

15

Determinación de la portación de Streptococcusagalactiae (Grupo B) en embarazadas durante el

tercer trimestre mediante inmunoensayo.F Abarzúa C, C Zajer, AM Guzmán, C Belmar J, J

Becker V, A Rioseco, E Oyarzún E.

Cultivo + Cultivo –OIA + 5 4 VPP 55,5%OIA - 13 78 VPN 85,7%

S 27,7% E 85,7%Cultivo: C. Todd Hewitt

OIA: Optic ImmunoassayRev Chil Obstet Ginecol 2002; 67 (4): 293-6

Sepsis Neonatal Precoz.P. Universidad Católica de ChileJ. Tapia, F. Abarzúa y cols. 2005.

En prensa

1987-89 1995-96 2001-04

Strepto G-B 50% 54% 17%E. Coli 40% 0% 28%

X / 1.000 RNV

16

Potenciales Consecuencias del amplio uso de ampicilina intraparto

...No todo es maravilloso...

“Anafilaxis intraparto secundaria aprofilaxis contra SGB. Caso clínico”

Protocolo de profilaxis por factores de riesgo.Caso clínico asociado a uso de Penicilina

- Cesárea de Urgencia. - RN evolución favorable- Madre: CID necrosis tubular aguda - diálisis

Conclusión: está demostrado que la profilaxis contraStreptococcus grupo B es beneficiosa, pero se debereconocer los riesgos posibles de someter a madre yfeto a penicilina

J Reprod Med 1999; 44 (4): 381-4

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Aparición de sepsis neonatales por cepasresistentes a ampicilina, principalmente

bacilos gram (-)Sepsis Perinatales 1991 - 1996.Universidad de California

42 casos / 29.897 partos 15 Strepto grupo B 27 No strepto grupo B ---- 21 Bacilos G (-) ---- 6 Cocáceas G (+)

27 casos ----- 15 pctes c / ampi 13 (87%) R ampi ----- 12 pctes s / ampi 2 (17%) R ampi

Am J Obstet Gynecol 1998; 179 (4): 879-83Obstet Gynecol 1993; 82 /4 Pt 1): 487-9Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (4): 816-21

“Cambio en la resistencia antimicrobianade SGB: impacto sobre el manejo

intraparto”. Morales WJ et cols

85 cepas 1980 - 1993 1% R eritromicina

100 cepas 1997 - 1998 18% R eritromicina 5% R clindamicina 0% R ampi / penicilina / cefalo 1°

Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (2): 310-4

18