D R A . M Ó N I C A G O N Z Á L E ZG E N E R 2 0 1 6

A C A D È M I A D E C I È N C I E S M E D I Q U E S

SEXUALITAT I SOL PELVIA

QUI SOC

Perspectiva històrica de la resposta sexual femenina

Que es en que consisteix

ó Resposta Sexual és un conjunt de canvis psicofisiològics associats a la realització d'actes sexuals .

ó Aquests canvis afecten la totalitat de l'organisme , incloent alteracions de l'estat de consciència i percepcions sensorials .

ó És considerada el paradigma de resposta integrada fisiològica.

Quina ha sigut la seva historia

ó A la segona meitat del S.XX el model predominant de resposta sexual va ser el proposat per Masters i Johnson . ( 1966 ) . ó Model lineal que consistia en quatre etapes :

1. Excitació 2. Meseta 3. Orgasme 4. Resolució

ó Una dècada després Helen Kaplan ( 1979 ) afegia una fase , el desig sexual i obviava una etapa, la resolució

ó L'esquema lineal passava a ser trifàsic :

Desig

Orgasme

Resolució

ó El 1991 Snarch posa en dubte el sentit lineal del model de resposta sexual.

ó El 2002 Basson proposa un model específic de resposta sexual femenina

ó Es tracta d'un model circular basat en dos grans dominis : el sentiment d'intimitat i l'excitació sexual.

Model circular

ó Basson conclou que l'esdeveniment central de la resposta sexual és la conversió del significat d'un estímul ja sigui central o perifèric en un estímul eròtic.

ó Defensa el caràcter emocional de la resposta sexual.

ó Basson parla de dos tipus de desig en les dones:

ØDESIG VOLUTIU : Impulsiu , instintiu , previ a la resposta sexual

ØDESIG REACTIU : sorgeix de la intimitat i la satisfacció sexual

Model del cicle de l’eròtica femenina

ó Model del cicle de l'eròtica de la dona en el qual un estímul és processat en funció d'una sèrie de variables que donaran una significació eròtica a la resposta sexual .

ó Aquest model a més d'integrar els dominis clàssics lineals i les aportacions de Basson inclou la importància de l'hàbit en la vida sexual i la seva relació amb el circuit del plaer.

Model del cicle de l’ eròtica femenina

ESTIMUL

SUBJECTE SEXUAT

MOTIVACIÓ

Sistema sexualSexualitatContexte

REPOSTA SEXUAL

HABIT ERÒTIC

PROCES D’ EROTIZACIÓ

GESTIÓ DE L’ ERÒTICA

Relació de parellaEducació sexualCultura/religió

Estil de vida

Cicle de l’ eròtica femenina

BiològicPsicològic

SocialRESPOSTA

SEXUAL

Conductor biológico

Fluctuaciones hormonales

Actividad cerebral

Contexto psicosocial

Epidemiologia y clasificació de les alteracions sexuals

¿Que es la sexualitat?

ó La sexualitat és un aspecte central de l'ésser humà i abasta dimensions tan complexes i variades com l'erotisme , el plaer , la intimitat combinats amb la capacitat reproductiva i que estan influenciats per l'orientació i la identitat sexual

¿ i la disfunció sexual?

ó Es podria definir la disfunció sexual femenina com un trastorn que afecta el comportament sexual de la dona, que li impedeix gaudir de les relacions sexuals , interfereix amb les seves relacions personals i afecta negativament a la seva qualitat de vida.

¿com podem classificar-la?

ó Resulta molt complex delimitar els límits de la normalitat i més aplicar-los d' una manera universal.

ó Per això existeixen diferents sistemes de classificació de disfunció sexual i més aquests han anat evolucionant amb el temps

ó Dos criteris necessaris perquè una alteració de la funció sexual sigui considerada una disfunció són :

Øque sigui recurrent o persistent.

Øque generi malestar personal

ó Calcificació actual DSM V:

Trastorn orgásmic femení

• Retràs, infreqüència marcada o absència de orgasme

• Reducció marcada de la intensitat de las sensacions orgásmiques

Trastorn de interés/excitació

sexual femení

• Interés absent o reducció de l’activitat sexual

• Fantasies o pensaments sexuals absents o reduïts.

• Excitació o plaer absent o reduït durant l'activitat sexual

• Sensacions genitals i no genitals absents o reduïdes durant l'activitat sexual.

Trastorn de dolor genito-pelvia /penetració

• Dificultat amb la penetració vaginal durant les relacions

• Marcat dolor vulvovaginal o pelvià durant les relacions

• Tensió o contracció marcada dels músculs del sol pelvià durant la penetració

Influencia del sol pelvià en la sexualitat femenina

ó El sol pelvià juga un important paper en la sexualitat de la dona.ó Per un costat forma part de la plataforma

orgasmica que es crea durant la resposta sexual i per l’altre la seva musculatura conforma part important de la vagina.ó Partint d’aquestes premisses les alteracions del sol

pelvià poden desencadenar bàsicament alteracions en l’orgasme i problemes a la penetració.

Alteracions de l’orgasme

ó Durant la fase d'excitació de la resposta sexual es produeix l’ engreixament del terç extern de vagina donant lloc a la plataforma orgàsmica i la elevació de l'úter i estirament de la paret posterior de la vaginaó Durant la fase d'orgasme tenen lloc contraccions

intermitents de la musculatura llisa i esquelètica dels òrgans genitals : contraccions de la plataforma orgàsmica i contraccions uterines

ó Quan apareix una hipotonia del sol pelvià aquest procés fisiològic es dificulta i segons el grau pot arribar a dificultar l’aparició de l’orgasme degut a la impossibilitat de que es produeixin les contraccions necessàries.

ó La debilitat del sol pelvià a mes a mes pot provocar prolapses e incontinència urinària, en aquests casos es poden associar alteracions sexuals degudes a la percepció negativa que te la pacient de la seva imatge corporal: disminució del desig.

ó A mes a mes la falta de control de la musculatura pelviana deguda a la hipotonia, empitjora la propiocepcio de la zona genital disminuint la sensibilitat de la zona i dificultant també la fase de excitació.ó La hipotonia del sol pelvià pot en definitiva alterar

tota la resposta sexual de la dona alternat la totalitat de la esfera sexual.

Dificultats amb la penetració

ó La vagina es un òrgan inclòs al sol pelvià i tan la hipotonia com la hipertonia d’aquest pot afectar a la funció sexual vaginal provocant dificultats durant la penetració.

ó Quan existeix debilitat del sol pelvià i per conseqüència es produeixen prolapses poden aparèixer problemes a l’hora de la relació coital dificultant-la i impedint-la per ocupació d’espai.ó Depenent del grau de prolapse aquest problemes es

poden solucionar amb canvis posturals.

ó Quan pel contrari apareix una hipertonia del sol pelvià la penetració es dificulta per la aparició de dolor degut a la contractura de la musculatura vaginal: apareix la disparèunia

ó Durant la fase de excitació es produeix un augment de la vaso-congestio pelviana que facilita la lubricació, quan el to muscular esta molt elevat aquest aport sanguini pot veure's disminuït i per tant afectar la capacitat de lubricació agreujant-se la disparèunia.

En definitiva

ó El bon manteniment del sol pelvià està vinculat a un millor suport anatòmic perquè la relació sexual es produeixi de manera correcta.ó El manteniment del to muscular permet conservar

els canvis anatòmics durant l'orgasme així com la microcirculació a la zona fent possible el funcionament adequat de les glàndules vaginals i periuretrals el que es tradueix una bona lubricació.

Counseling en sexualitat

Model PLISSIT

ó És un model d'intervenció per a l'abordatge de la sexualitat , senzill i adaptable a la consulta sanitària .

ó PLISSIT és l'acrònim de 4 nivells d'intervenció: ØP permís Ø Informació Limitada ( Limited Information ) ØSuggeriments especifics ( Specific Suggestions ) ØTeràpia intensiva ( Intensive Therapy )

Permís

ó Donar permís perquè el pacient pugui parlar , trencar el tabú i disminuir ansietat respecte al problema .

ó Com preguntar : ØRealitzar preguntes obertes i generalitzades Ø Incorporar preguntes sobre sexualitat en el protocol

d'història clínica .

ó Que preguntar:

1. Inici del problema 2. A que l'atribueix 3. Que opina la parella 4. Que solucions ha intentat 5. Explorar mites i sexualitat prèvia.

Informació limitada

ó Què ha de conèixer el professional ? üConcepte biopsicosocial de la sexualitat üAnatomia genital i resposta sexual üDisfuncions sexuals i factors generadors ó Quina informació s'ha d'oferir al pacient ? Ø Informació bàsica sobre anatomia genital i resposta

sexual . Ø Informació sobre la disfunció sexual concreta per la

qual consulta ØRepercussió sobre la relació de parella

Suggeriments especifics

ó L'objectiu és aconseguir que el pacient adquireixi confiança en la seva resposta sexual .

1. Pensar en el sexe de forma positiva : important per mantenir i activar el desig sexual .

2. Sentir-se segur amb la seva resposta sexual : important el coneixement dels genitals , aprendre a autoestimular , incorporar joguines sexuals

3. Tractaments dirigits.

Teràpia intensiva

ó Quan derivar : quan els recursos previs utilitzats no han donat resultat cal derivar a les pacients a teràpia sexual i / o de parella .

Alternatives terapèutiques

ó La teràpia de les disfuncions sexuals hauria de ser combinada és a dir psicosexual i farmacològica, atès que l'arsenal terapèutic farmacològic és molt limitat per a la majoria dels trastorns sexuals de la dona és importantíssim fer com a mínim un bon assessorament sexual.

ó Podríem dividir el tractament de la DSF en dues branques:

à Una que inclou els components més bàsics i que haurien de ser comuns a qualsevol trastorn.

à Una altra que engloba aquells tractaments més específics per a cada disfunció.

Components bàsics

1. Assessorament sexual: basat principalment a donar informació sexual aclarint sobretot mites i diferències entre gèneres i proporcionant eines bàsiques per aconseguir millorar la vida sexual en general.

2. Focalització sensorial: tècnica descrita per Masters i Jonson i que consisteix en tornar a descobrir les relacions tàctils satisfactòries sobre la base de la no exigència entre els dos membres de la parella.

És un programa de quatre nivells progressius d'exercicis orientat a augmentar el plaer sexual i disminuir l'ansietat:

1. Primer nivell: nomes carícies corporals2. Segon nivell: introdueix les carícies genitals3. Tercer nivell: s’inicia la penetració sense

moviments4. Tercer nivell: relació amb penetració complerta

3. Control d'estímuls: planificació situacional per buscar el moment i lloc més adequats per a les trobades sexuals i així afavorir la practica dels exercicis.

4. Entrenament en comunicació: estimular les habilitats pel diàleg i l'enteniment de la parella.

Procediments específics

1. Desig sexual hipoactiu:

à Actualment nomes existeix un fàrmac aprovat de forma especifica per a aquest tipus de trastorn: la flibanserina

à Malgrat això existeixen diverses opcions de teràpia farmacològica com els compostos hormonals (sobretot la testosterona, encara que també la tibolona) o els psicofàrmacs (bupropion)

àRespecte a la teràpia sexològica és imprescindible:

◦ l'augment de la consciència sensorial◦ potenciar la erotofilia◦ treballar les fantasies sexuals ◦ si és necessari fer teràpia de parella.

2. Trastorns de l'excitació:à En l'actualitat el tractament farmacològic amb

drogues vasoactivas esta encara en fase de recerca amb una eficàcia no clarament evidenciable i els fàrmacs en estudi són els inhibidors de la 5 fosfodiesterasa, la fentolamina, la apomorfina per via oral i el alprostadil en gel.

àTots aquests fàrmacs poden arribar a millorar la lubricació vaginal de forma objectiva però no sempre milloren l'excitació subjectiva.àRespecte a la teràpia sexològica és fonamental ◦ maximitzar els estímuls ◦ minimitzar el dolor si existeix.

àPara això poden utilitzar-se tècniques com:÷La masturbació amb o sense vibrador÷Els exercicis de Kegel

3. Trastorns de l'orgasme:

à Igual que en la resta de disfuncions sexuals femenines la teràpia farmacològica utilitzada i avaluada fins al moment no mostra resultats contundents malgrat això pot resultar un bon complement de la teràpia sexual.

àEls fàrmacs mes utilitzats són: qels estrògens ja siguin locals o sistèmics en dones

menopàusiques en les quals també pot utilitzar-se tibolona; qel bupropion sobretot en aquelles dones en

tractament amb ISRS qels inhibidors de la 5 fosfodiesterasa.

àLes tècniques sexuals mes usades en aquest cas són:qla masturbació programadaql'exploració de fantasies sexuals qels exercicis de Kegel.

4. Disparèuniaà Segons la pacient sigui o no menopàusica

podem utilitzar diferents opcions per millorar la sequedat vaginal:û Estrògens localsû Hidratants vaginalsû Olis naturals

àActualment la fisioteràpia del sòl pelvià té un important paper en el tractament de la disparèunia sobretot quan hi ha alteracions del to muscular.àDins de la teràpia sexual és important la

repercussió que el trastorn per dolor hagi tingut en l'esfera sexual i com d’ afectats estan tant el desig com l'excitació i l'orgasme.

ó Per a la consecució de bons resultats en el tractament de les disfuncions sexuals és fonamental el seu abordatge multidisciplinari i aconseguir un ambient de relaxació i confiança tant de la pacient com de la seva parella, que deuria ser inclosa en tots els processos de teràpia sexual

MOLTES GRACIES

mgonzalez@fundacio-puigvert.es