SETMANA 2

Infermetats associades al tabacFàrmacs en la deshabituació del tabac:

- Medicacions de primera línia - Medicacions de segona línia

On es pot trobar ajuda

INTRODUCCIÓ

• El consum de productes del tabac, ja siguin en forma fumada o no, incrementa significativament el risc de patir malalties de l’aparell respiratori, del sistema cardiocirculatori i neoplàsies o càncers en diverses localitzacions (pulmó, faringe, esòfag, bufeta urinària, etc.).

• De manera global, fumar multiplica per dos les probabilitats de morir i una quarta part dels fumadors morirà prematurament, i perdrà entre vint i vint-i-cinc anys de vida. També s’han documentat a bastament els riscs que comporta l’exposició al fum ambiental del tabac, per la qual cosa s’han desplegat arreu, i de manera creixent, legislacions que protegeixen també la població no fumadora.

• Els beneficis de deixar de fumar estan ben establerts: els ex-fumadors, entre deu i dotze anys després de deixar l’hàbit, tenen globalment el mateix risc de contreure malalties que una persona que no ha fumat mai. Aquesta reducció del risc és especialment important durant els primers anys després d’haver deixat de fumar, sobretot en relació amb les malalties del cor i dels vasos sanguinis. Aconseguir l’abandonament definitiu del tabaquisme no és fàcil però és possible. Si es tenen dubtes de com es pot abordar l’abandonament del tabac és convenient consultar un professional de la salut i seguir les seves recomanacions.

INFERMETATS ASSOCIADES AL TABAC

FÀRMACS EN LA DESHABITUACIÓ DEL TABAC

• L’abordatge terapèutic de la persona fumadora inclou tot un conjunt de mesures no farmacològiques, com l’assessorament per part d’un professional que doni informació i guiï en el procés d’abandonament. Altres mesures específiques (com ara les intervencions intensives de caràcter psicològic, per exemple) s’han d’utilitzar de manera selectiva i estan indicades només en pacients que ho requereixin per les seves característiques psicopatològiques o personals.

• Cal recordar que el fàrmac per si sol no pot fer tot el treball en la deshabituació tabàquica. Pot ajudar a disminuir els símptomes de l’abstinència nicotínica (neguit, nerviosisme, sensació d’estranyesa, dificultats en la concentració, en la memorització, etc.) que apareixen quan el cos i el cervell del fumador s’estan habituant a la vida sense nicotina. Aquest procés, normalment, dura unes quantes setmanes i té tendència a disminuir amb el temps. Tot i així, de vegades, deixar el tabac pot resultar dur, segons el grau de dependència i les característiques de la persona fumadora.

• Totes les medicacions que es presenten a continuació han demostrat ser útils per ajudar els fumadors a deixar el tabac. No hi ha cap medicació que es pugui considerar que funciona millor que les altres de manera general per a tots els fumadors i cal seleccionar la que més s’adequa a cada persona.

• Cal llegir sempre amb cura les instruccions d’ús i de dosificació d’aquests fàrmacs i parlar amb el professional sanitari de referència (metge, infermer o farmacèutic) més proper si es plantegen dubtes.

• Si la persona que vol deixar de fumar està embarassada, alletant o té un problema mèdic greu, cal que consulti el seu metge abans de començar qualsevol medicació nova.

MEDICACIONS DE PRIMERA LÍNEA

• Es consideren de primera línia perquè són fàrmacs amb un grau més elevat d’eficàcia, de seguretat i de tolerabilitat. La majoria dels fumadors utilitzen aquestes medicacions quan fan el primer intent de deixar de fumar. Si, de manera reiterada, els fàrmacs de primera línia no funcionen és quan té sentit plantejar-me provar una medicació de “segona línia”.

• Teràpia substitutiva amb nicotina (TSN): ajuda els fumadors a deixar el tabac reduint les sensacions de deler (craving) de fumar que apareixen en la majoria de les persones que deixen de fumar, per manca principalment de nicotina. Els productes de la TSN proporcionen quantitats controlades de nicotina que van disminuint gradualment amb el pas del temps, i permeten així que el cos s’adapti progressivament a nivells de nicotina cada vegada més baixos. Els noms comercials de les presentacions de la TSN més utilitzades al nostre país són Nicotinell®, Nicorette® i Niquitin®.

Pegat de nicotina: Sense prescripció mèdica• El pegat de nicotina es col·loca a la pell (neta, seca i sense pèl) de

l’avantbraç, l’espatlla o el maluc. Aquest pegat proveeix el cos d’una quantitat petita i contínua de nicotina.

• Instruccions: per a un consum de 20 cigarretes al dia: 4 setmanes a dosi alta, 2 setmanes a dosi mitjana i 2 setmanes a dosi baixa, per permetre que els usuaris redueixin la quantitat de nicotina amb el pas del temps. Durada general: 8 setmanes.

• Dosi de nicotina: pot variar (21 mg, 14 mg o 7 mg, els que es porten 24 hores; o 15 mg, 10 mg o 5 mg els que es porten 16 hores).

• Efectes adversos més freqüents: reacció cutània local, insomni i/o alteració del son.

• Contraindicacions: malaltia cardíaca o vascular greu recent, ulcus pèptic, malalties dermatològiques.

Xiclet de nicotina: Sense prescripció mèdica.• El xiclet de nicotina es mastega per alliberar nicotina que s’absorbeix a

través de la mucosa dins de la boca.

• Instruccions: l’usuari l’ha de mastegar de manera lenta i intermitent; així es mastega fins que el sabor es fa intens, llavors s’ha “d’aparcar” la peça entre la geniva i la paret bucal. Quan disminueixi el sabor cal tornar a mastegar i s’ha de repetir el procés fins que el sabor desaparegui (uns 30 minuts.) S’ha d’evitar beure o menjar (excepte aigua) 15 minuts abans o durant l’ús per no alterar l’absorció de nicotina.

• Dosi de nicotina: pot variar (2 mg o 4 mg). 1 peça cada 1 o 2 hores. El consum és a demanda, un màxim de 30 al dia, i s’ha d’anar reduint la quantitat de nicotina amb el pas del temps. Durada general: 12 setmanes.

• Efectes adversos més freqüents: dolor mandibular, irritació gàstrica.

• Contraindicacions: malaltia cardíaca o vascular greu recent, ulcus pèptic; portadors de pròtesis dentals, problemes en l’articulació temporomandibular i inflamacions o infeccions a la gola.

Comprimits de nicotina: Sense prescripció mèdica.

• El comprimit de nicotina s’assembla a un caramel dur i es deixa a la boca perquè es dissolgui lentament, no s’ha d’empassar ni de mastegar.

• Instruccions: l’usuari ha de deixar diluir el comprimit a la boca fins que el sabor es fa intens, llavors s’ha “d’aparcar” la peça entre la geniva i la paret bucal. Quan disminueixi el sabor cal tornar a xuclar i s’ha de repetir el procés fins que es dissolgui (uns 30 minuts). S’ha d’evitar beure o menjar (excepte aigua) 15 minuts abans o durant l’ús per no alterar l’absorció de nicotina.

• Dosi de nicotina: 1 mg. 1 comprimit cada 1 o 2 hores. El consum és a demanda. Normalment és entre 8 i 12 comprimits al dia, un màxim de 30 al dia, i s’ha d’anar reduint la quantitat de nicotina amb el pas del temps. Durada general: 12 setmanes.

• Efectes adversos més freqüents: irritació a la gola durant els primers dies.

• Contraindicacions: malaltia cardíaca o vascular greu recent, ulcus pèptic.

Altres medicaments de primera línia:

Bupropió:

• El bupropió o clorbutilketoanfetamina (anfebutamona) és un fàrmac amb propietats psicoestimulants indicat com antidepressiu i per al cessament del tabaquisme, pertanyent a la classe d'inhibidors de la recaptació de dopamina i noradrenalina (IRDN).

• Indicacions d'ús: Les especialitats contenint bupropió han estat autoritzades a Espanya per al tractament de la dependència del tabac conjuntament amb la teràpia individual o grupal tendent a motivar el seu abandonament. Però aquest medicament està autoritzat en alguns països només per al tractament de la depressió.

• El bupropió és una substància amb efecte antidepressiu, relacionada químicament amb les feniletilaminas, conjunt de molècules amb propietats antidepressives, psicoestimulants i depressores de la gana (venlafaxina, amfetamina, fenproporex, fenfluramina, anfepramona, etc).

• Els riscos inherents a la seva utilització fan que només es contempli la feina després d'una prova prèvia amb altres mesures, incloent els pegats de nicotina, menys eficaços, però també amb menors inconvenients.

• Components de les presentacions comercials: El principi actiu és bupropió hidroclorur. Cada comprimit conté 150 mg de bupropió hidroclorur. Els altres components són: cel·lulosa microcristal·lina, hipromelosa, hidroclorur de cisteïna monohidrat, estearat de magnesi, macrogol 400, diòxid de titani E171, cera carnauba i òxid de ferro negre E172.

• Advertència: La composició de les diferents presentacions pot variar d'un país a un altre. És recomanable consultar la informació proporcionada pel proveïdor local.

• Bupropió per deixar de fumar: El bupropió pot ajudar els fumadors decidits a deixar la cigarreta. Ha de començar a prendre dues setmanes abans del dia escollit per deixar de fumar (anomenat Dia D). Des d'aquest dia es pren una pastilla d'bupropió de 150 mg al matí i es tracta de fumar una altra marca de cigarrets o d'usar l'altra mà per fumar. El dia D es pot prendre una pastilla més de 150 mg a les 8 hores de la primera dosi i no es fuma més. El tractament total sol durar 3 mesos i pot ser molt efectiu per evitar l'abstinència en persones motivades a deixar la seva addicció.

• L'administració crònica del bupropió no produeix augment de pes, la qual cosa resulta útil en el tractament de la deshabituació tabàquica. La seva acció terapèutica en el tabaquisme podria ser degut en particular al increment que indueix en els nivells extracel·lulars de dopamina, neurotransmissor implicat en els mecanismes de recompensa i gratificació. La nicotina, igual que el bupropió, també produeix un alliberament de dopamina en el nucli accumbens (via de plaer comú d'opiacis, amfetamina i cocaïna), així mateix, augmenta també els nivells de noradrenalina en les sinapsis neuronals, el que esmorteiria els símptomes d'abstinència.

• Per la seva propietat activant (estimulació del sistema dopaminèrgic), pot produir agitació i insomni. Altres reaccions adverses comunes són: sequedat de boca, cefalees, tremolor, inhibició de la gana, nerviosisme, eufòria, miàlgies, palpitacions, reducció de pes. En general, el perfil d'efectes secundaris és molt diferent al dels antidepressius convencionals (no posseeix efectes anticolinèrgics ni sedatius) i més afí al dels psicoestimulants.

Vareniclina:

• Vareniclina és un medicament utilitzat per tractar l'addicció al tabac. El seu nom químic és (1, 6,7,8,9-tetrahidro-6,10-metà-6H-pirazino [2,3-h] [3] benzazepina).

• Indicacions d'ús: El principi actiu vareniclina és un medicament no nicotínic que s'utilitza per ajudar a deixar de fumar.

• Aquesta substància pot ajudar a alleujar l'ansietat i la síndrome d'abstinència associats amb deixar de fumar i també pot reduir el plaer que provoquen les cigarretes si fuma durant el tractament, encara que no es recomana que ho faci després de la data establerta per deixar de fumar. (La data per deixar de fumar és el dia de la segona setmana de tractament en el qual deixarà de fumar).

• Components de les presentacions comercials:

- Nucli del comprimit de 0,5 mg i 1 mg: Cel·lulosa microcristal·lina, hidrogenofosfato de calci anhidre, croscarmelosa sòdica, sílice coloidal anhidra i estearat de magnesi.

- Coberta del comprimit: Hipromelosa, diòxid de titani (E171), macrogoles i Triacetina. El comprimit d'1 mg conté també laca alumínica de carmí d'indi (E132).

• Ús mèdic: El tractament s'inicia mentre el pacient encara segueix fumant. Els tres primers dies pren una pastilla de mitja dosi, i els quatre següents 2/2 dosi al dia (matí i tarda). La resposta durant aquests dies entre els pacients és variada: alguns deixen de fumar pràcticament a l'instant, altres redueixen els cigarrets fumats i bona part segueix més o menys la xifra habitual. El pacient ha de triar un dia entre el 8 º i el 14 º dia (2 º setmana de tractament) per deixar absolutament el tabac, passant a prendre una dosi al matí i una altra a la tarda. A partir d'aquí el pacient hauria de seguir prenent aquesta dosi durant diverses setmanes (unes 12 aprox.), encara que aquest aspecte dependrà també del que senti cada persona. És aconsellable que passades les primeres setmanes es consulti amb el metge per anar mantenint o reduint les dosis fins deixar el medicament per complet. En cas d'efectes secundaris molestos, s'ha de suspendre cautelarment el tractament i acudir al metge o farmacèutic.

• La vareniclina (Champix) per si sola no elimina les ganes de fumar ni evita que sorgeixin els típics símptomes que apareixen quan un fumador deixa de fumar (ansietat, canvis d'humor, etc.), Encara que també és cert que els redueix. És important destacar que el pacient ha d'estar convençut de la seva decisió d'abandonar el tabac i assumir que, malgrat l'ajuda del medicament, haurà de passar unes quantes setmanes amb molèsties. També s'ha de tenir en compte que com molts medicaments, el seu efecte és diferent en cada persona, així com els seus efectes secundaris. Durant el tractament no poden utilitzar-se altres medicaments per deixar de fumar, tant si són nicotínics (pegats o xiclets de nicotina) com si són altres medicaments anti-tabac.

• Existeixen estudis comparatius entre la vareniclina i el bupropió. Les taxes d'abstinència són significativament superiors per a la primera droga, i ambdues significativament superiors a les del placebo. De la mateixa manera, la magnitud del quadre derivat de l'abstinència, quan es presenta, també afavoreixen segons els resultats obtinguts a la vareniclina.

• Els possibles efectes secundaris inclouen:

Nàusees, Mal de cap, vòmits, Flatulències, Insomni, Somnis anormals, Disgeusia (alteració en el sentit del gust), Trastorns mentals, Idees suïcides. Però els efectes secundaris que més preocupen són els de l'esfera neuropsiquiàtrica. Per això es va agregar una etiqueta obligatòria en l'envàs que adverteix sobre aquests potencials perills relacionats possiblement al consum de vareniclina.

Aquests símptomes reportats són: canvis d'humor, irritabilitat, somnolència, mala coordinació física (pel que es recomana no fer servir maquinàries perilloses i evitar la conducció quan s'està consumint la medicació), al·lucinacions, reaccions paranoides, depressió i conductes suïcides. Això no se sap si és per la medicació, l'abstinència al cigarret o la personalitat prèvia del pacient. Però abans de donar aquesta medicació s'ha d'esbrinar si el pacient té antecedents de depressió, bipolaritat o esquizofrènia.

En aquests pacients seria no adequat prendre vareniclina. A més si en el curs d'un tractament un pacient presenta algun canvi de caràcter significatiu hauria de ser suspesa la medicació. A Espanya és possible aconseguir el medicament sense recepta mèdica, encara que és molt recomanable anar abans al metge, especialment si es pateix d'alguna patologia psicològica prèvia o es pateix alguna malaltia crònica.

MEDICACIONS DE SEGONA LÍNIA

Nortriptilina:

• La nortriptilina té acció terapèutica com antidepressiu.

• Indicacions: Síndromes depressius de diverses etiologies, la Depressió Major sembla respondre millor que altres estats depressius. Depressió reactiva, Distimia, coadjuvant de la terapèutica hormonal en la síndrome climatèrica, arítmia ventricular, incontinència urinària.

• Farmacodinàmica: És un antidepressiu tricíclic el mecanisme d'acció és desconegut. Inhibeix la recaptació de certs neurotransmissors, com la histamina, la serotonina i l'acetilcolina, i augmenta l'efecte pressor de la noradrenalina, però bloqueja el de la feniletilamina.

• Efectes adversos: Són bàsicament degudes a l'acció anticolinèrgica del fàrmac: sequedat de boca, somnolència, restrenyiment, retenció urinària, midriasi, insomni. En cas de retir brusc pot aparèixer mal de cap i malestar.

• Precaucions i advertiments: Pot provocar exacerbació de les psicosi dels pacients esquizofrènics. No s'ha d'administrar en els primers 3 mesos de l'embaràs ni nens menors de 6 anys, fins no tenir més informació sobre això. A causa del seu efecte anticolinèrgic, emprar amb precaució en pacients amb glaucoma o hipertròfia de pròstata o amb trastorns cardiovasculars, hepàtics o renals severs i quan s'associa amb simpaticomimètics.

• Interaccions medicamentoses: En pacients medicats amb IMAO és aconsellable deixar transcórrer almenys 2 setmanes des de la seva interrupció, abans d'iniciar el tractament amb nortriptilina. S'ha d'evitar la ingestió simultània d'alcohol o drogues estimulants del SNC. La cimetidina augmenta els nivells sèrics de nortriptilina.

• Estudis recents, mostren l'eficàcia de la nortriptilina a l'hora de deixar de fumar. La nortriptilina combinada amb la nicotina transdèrmica dóna per resultat un augment en la taxa d'abandonament amb poc efecte sobre la síndrome d'abstinència. Aquesta combinació representa una opció per als fumadors amb els quals no s'ha obtingut cap resultat amb el tractament estàndard. De manera que la nortriptilina duplica les possibilitats de deixar de fumar, per comparació amb el placebo, en diversos estudis.

Clonidina:

• La Clonidina és un agonista central dels receptors adrenèrgics amb més afinitat pels receptors. Aquesta medicació també es pot utilitzar per pal·liar els símptomes de la síndrome d'abstinència associats a l'ús crònic de narcòtics, l'alcohol i la nicotina. A més, la clonidina també s'ha usat per als mals de cap migranyosos, sufocacions associats amb la menopàusica i dèficit d'atenció per hiperactivitat.

• La Clonidina es prescriu regularment als addictes a opiacis per pal·liar els símptomes de la seva síndrome d'abstinència. S'usa principalment per combatre la resposta del sistema nerviós central a l'abstinència d'opiacis, és a dir, taquicàrdia i hipertensió en els primers dos dies d'abstinència. Ajuda també a eliminar la suor, fogots i inquietud general. També contribueix el seu efecte sedant.

• Antecedents: La clonidina es va usar originalment per disminuir la pressió arterial. Actua en el sistema nerviós central i pot reduir els símptomes d'abstinència en diverses conductes additives, com ara el consum de tabac.En noves revisions, s'ha estimat determinar l'efectivitat de la clonidina per ajudar a que els fumadors abandonin l'hàbit, amb resultats que demostren que la clonidina és efectiva per promoure l'abandonament de l'hàbit de fumar, però la prominència dels efectes secundaris limita la utilitat de la clonidina per l'abandonament de l'hàbit de fumar. De manera que la clonidina ajuda als fumadors a deixar el cigarret, però presenta efectes adversos. La clonidina és un fàrmac utilitzat per disminuir la pressió arterial, però també pot reduir els símptomes d'abstinència de les drogues i l'alcohol. La revisió dels assaigs va trobar que la clonidina pot portar a un augment petit del nombre de persones amb possibilitats d'abandonar l'hàbit de fumar. No obstant això, la qualitat dels assaigs va ser deficient, el que fa les proves siguin menys fiables. Els efectes adversos de la clonidina incloure sequedat bucal i sedació. És possible que la clonidina no sigui la millor opció per a les persones que tracten d'abandonar l'hàbit de fumar, però potser sigui útil per a les persones que no reben ajuda de tractaments de reemplaçament de nicotina o de antidepressius.

• Així, les conclusions dels autors, pel que fa a implicacions per a la pràctica, són que, partint dels estudis disponibles és raonable considerar la clonidina oral o transdèrmica com un tractament farmacològic de segona línia per l'abandonament de l'hàbit de fumar. És essencial que es realitzi una supervisió mèdica minuciosa per valorar la dosi de manera adequada i realitzar controls de la presència d'efectes adversos potencialment greus. L'ús creixent de antidepressius com una opció, o complement, al reemplaçament de nicotina significa que la clonidina té poques probabilitats d'usar-se en l'àmbit d'atenció primària, però pot exercir alguna funció en el tractament especialitzat.

ON ES POT TROBAR AJUDA

Truqueu al telèfon de Sanitat Respon: 902111444

Línia telefònica per ajudar a deixar de fumar.

Poden ajudar-vos a resoldre qualsevol dubte i recomanar-vos un centre assistencial proper o un tractament personalitzat del tabaquisme. Funciona les 24 hores del dia, els 365 dies de l’any i cobreix tot el territori de Catalunya.

Consulteu les pàgines web següents per a informació i ajuda:

www.tabaquisme.catweb 2.0 a Catalunya que ajuda a deixar de fumar en línia

www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2003/index.htmlweb del Departament de Salut, Generalitat de Catalunya

www.msps.es/ciudadanos/proteccionSalud/tabaco/ayuda.htmweb del Ministeri de Sanitat, Política Social i Igualtat

• Demaneu visita al vostre centre de salut (metge de capçalera i professional d’infermeria) on us poden assessorar en el procés de deixar de fumar i/o us poden prescriure tractament farmacològic si ho consideren indicat (APSF, Atenció primària sense fum).

• Cerqueu informació i ajuda a la farmàcia: existeix la xarxa de farmàcies sense fum en les quals el professional farmacèutic també us proporcionarà assessorament.

• Si sou treballadors en actiu, la vostra empresa ha de tenir un servei de prevenció propi o ha de tenir contractat un servei de prevenció aliè. En qualsevol cas, podeu adreçar-vos-hi, ja que una de les funcions dels serveis de prevenció de riscos laborals és la promoció de la salut dels treballadors, on s’inclou l’ajuda a la deshabituació tabàquica.