Setiembre 2012 Punta del Este, Uruguay AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS.

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Setiembre 2012Punta del Este, Uruguay

AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS

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CLASE COMPOSICION MEC. DE ACCION ACCION FISIOL. VENTAJAS DESVENTAJAS

BIGUANIDAS METFORMINA activa AMP-kinasa

-↓ producción hepática de glucosa- ↑sensibilidad Insul.- ↓abs. Intest. de glucosa

- no aumenta el peso- no hipoglucemia- gran experiencia- probable ↓de eventos CV (UKPDS)

-Efectos colaterales GI- riesgo acidosis láctica- deficiencia vit. B12- contraindic.: IR, hipoxia, deshidr. Etc)- suspender ex radiológico

SULFONILUREAS 2da. Generación

GLIBENCLAMIDAGLIPIZIDAGLICLAZIDAGLICLAZIDA MRGLIMEPIRIDA

cierre canales K-ATP en células β

-↑secreción de Ins. (Glucosa independ.)

- En gral. Bien tolerada- amplia experiencia- ↓riesgo microvasc. UKPDS)

- hipoglucemia- ↑ peso- puede ↓preacond. Miocárdi. isquémico- corta “durabilidad”

MEGLITINIDAS REPAGLINIDANATEGLINIDA

cierre canales K-ATP en células β -↑secreción de Ins.

(Glucosa independ.)- ↓ excursión glucémica pp- flexibilidad de dosis

-Hipoglucemia poco frec.- ↑ peso- múltiples dosis

TIAZOLINEDIONAS (Glitazonas) PIOGLITAZONA activa transcripción

factor nuclear P PAR ↑sensibilidad Insulina -No hipoglucemias

- ↑HDL- ↓ TG

-↑ peso- edema/falla cardíaca- fracturas- ?↑cáncer de vejiga- contraindicada IC

AGONISTAS GLP 1

-EXENATIDE- EXENATIDE DE ACCION PROLONGADA- LIRAGLUTIDE

-Activa receptor GLP 1

↑secreción insulina (glucosa depend.)-↓secreción glucagón(glucosa dependiente)-enlentece vaciamiento gástrico

-No hipoglucemia- ↓ peso- ?↑potencial masa/función cel.β-? Acc. Protectiva CV

-efectos colaterales GI (náuseas,vómitos,diarrea)-Inyectable- ?pancreatitis- ? Tumor de tiroideo (anim.)

INHIBIDORES DPP 4-SITAGLIPTINA- VIDAGLIPTINA- SAXAGLIPTINA- LINAGLIPTINA

- Inhibe act. DPP 4 prolongando act. PP de incretinas:GLP 1-GIP

↑secreción insulina (glucosa depend.)-↓secreción glucagón(glucosa dependiente)

-No hipoglucemia- “neutralidad “ peso- bien tolerada

-HbA1c eficacia modesta- urticaria/angioedema- ? pancreatitis

AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS (ADA – EASD 2012)

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INSULINOSECRETORES

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- SULFONILUREAS

- MEGLITINIDAS

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SULFONILUREAS

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QUIMICA

Núcleo sulfonilureido con distintos radicales que determinan:

-Intensidad de la acción farmacológica

-Vías metabólicas

-Efectos colaterales

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ATPK +

DESPOLARIZACION

(-)

CIERRE CANALES DE K+

APERTURA CANALES DE Ca

Ca

EXOCITOSIS

(+)

(+)

SUR1

Kir 6.2

MECANISMO DE ACCION EN LA CELULA β

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SU – ACCIONES EXTRAPANCREATICA

SUR 1 SUR 2B

SUR 2A

CANAL KATP EN DIFERENTES TEJIDOS

AFINIDAD, SELECTIVIDAD, REVERSIBILIDAD VARIABLES

KIR 6.2

SUR

Células β

Coronarias

Miocardio

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Aumentan la sensibilidad tisular a la Insulina

Sin significación clínica

ACCIONES EXTRAPANCREÁTICASMECANISMO DE ACCIÓN

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CENTRADA EN EL PACIENTE(*)EDUCACIÓN

Autocontrol – glucémico - P.A.

Plan alimentario Ejercicio

Medicación

Hiperglucemia H.A. Dislipemia

(*) CON OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS

OTRAS COMORBILIDADES

DM TRATAMIENTO

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DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM TIPO 2

Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

HIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACIÓN DE GLUCOSA DISMINUIDA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADA

HÍGADOTEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

PÁNCREAS

SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINA

ESTOMAGO

VACIAMIENTO GASTRICO ACELERADO

INTESTINO↓ GLP1

GLUCAGON

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100

75

50

25

0

-10 -6 -2 20 6 10 14-12

Years from diagnosis

IGTHiper-glucemiaPost-prandial Diabete

s tipo 2fase I Diabetes

tipo 2fase II y III

Beta cell Function(%)

Pérdida de la masa de células Beta en la Diabetes Mellitus Tipo 2

Beta-cell Mass: 53%

Beta-cell Mass: 24%

Loss of 50% in 5 years

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Prevención Tratamiento–10 10 añosDiagnóstico

Complicaciones Macrovasculares

0

GAA / ITG Diabetes Tipo 2

Historia Natural de la progresión de la enfermedad

glucemia

Función células ß

Insulino resistencia

Complicaciones Microvasculares

DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.

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MODIFICAR LA ABSORCION INTESTINAL DE ALIMENTOS

ANTIDIABETICOS ORALESDIRIGIDO A

Insulino - sensibilidad secreción de insulina

INSULINO - RESISTENCIADISFUNCIÓN DE CELULA

- Sulfonilureas (SU) - Biguanidas - hepática

- Meglitinidas - Tiazolidinedionas - muscular

- Inhibidores de la glucosidasa - Acarbose

- Inhibidores de la lipasa - Orlistat

+

INCRETINASOTROS

ACTUALTRATAMIENTO DMT2

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ADA - EASD 2012

ENFOQUE CENTRADO EN EL PACIENTE

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DT2

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EFICACIA

USO CLINICO

En monoterapia :

- glucemia 20%

- A1C - 0.9 – 2.5 puntos (?)

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DROGA VIDA MEDIA (hs) NIVEL PICO (hs) DURACIÓN (hs) POTENCIA

Tolbutamida 4 - 6 3 - 4 6 - 12 +

Clorpropamida 36 2 – 4 60 ++++

Glibenclamida 4 – 8 4 20 – 24 +++

Glimepirida 9 2 – 3 24 ++

Glipizida 2 – 4 1 – 3 8 – 12 ++

Gliclazida 10 1 – 3 12 ++

Gliclazida MR 17 1 - 3 24 ++

FARMACOCINETICA

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NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO

NEOBEZETA 500 DISPERT

NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO

DIABINESE 250 PFIZER

BIODIABES 250 SZABO

TOLBUTAMIDA

CLORPROPAMIDA

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NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO

DAONIL 5 SANOFI

DIABETON 5 ROEMMERS

GLIBENCLAMIDA DISPERT 5 DISPERT

GLIBENCLAMIDA SZABO 5 SZABO

GLIBEXAN 5 ARISTON

GLIMIDA 5 CAILLON-HAMONET

GLIBENCLAMIDA

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NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO

ADIUVAN 2 - 4 LAZAR

AMARYL 2 - 4 SANOFI *

EUCLAMIDE 2 - 4 DISPERT

GLIMEPIRIDA MELIFAR 2 - 4 MILEFAR

GLUTAMICAL 2 -4 REOMMERS

MANAREL 2 -4 SZABO

NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO

DIAMICRON 80 ROEMMERS

DIAMICRON MR 30 - 60 ROEMMERS

GLIMEPIRIDA

GLICLAZIDA

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DT2 ADULTOS

CONSIDERACIÓN ESPECIAL: NIÑOS DT2 > 10 ANOS

DEBE TENERSE EN CUENTA LA DURACIÓN DE SU ACCION EN RELACIÓN A LA INGESTA

INDICACIONES

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Coma o precoma

• Alergia o hipersensibilidad a las sulfas

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal( Creatinina = o > a 2 mg y Clearence de creatinina < 50 ml/min )*

• DM tipo 1

• Cetoacidosis diabética

* La más aconsejable sería la Gliclazida con dosis bajas y mucha precaución

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INDICACIONESCONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Embarazo (sólo se puede dar glibenclamida)

•. Infecciones graves

• Cirugía mayor

• Adelgazamiento

• DM 2aria. a pancreatopatías

• Precaución en IAM previo o alto riesgo de coronariopatía. Serían de < riesgo la Glimepirida y la GliclazidaI

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REACCIONES CRUZADAS CON:

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INDICACIONES

• HIPOGLUCEMIA

• ↑ PESO

EFECTOS ADVERSOS

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Educar sobre situaciones de riesgo:- post ejercicio.

- alcohol

- insuficiencia renal.

- enfermedad gastrointestinal.

PREVENCION

- asociación con: AAS, sulfonamidas, fibratos, warfarina.

- saltear o retrasar una comida.- aumentar la dosis de la droga.

- insuficiencia cardíaca.

HIPOGLUCEMIA

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INDICACIONESOTROS EFECTOS ADVERSOS

- Anorexia, nauseas, vómitos, dolor epigástrico

- Reacciones alérgicas cutáneas (incluye fotosensibilidad)

- Alteración en el funcional hepático (ictericia colestática)

- Trastornos hematológicos - leucopenia

- trombocitopenia

- Mareos, cefaleas, debilidad muscular

- Muchos otros!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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TERAPIA COMBINADA

PUEDEN ASOCIARSE A: -Metformina-Pioglitazona-i DPP-4 (gliptina)

↓ 1 punto más la Hb A1c

-Insulina-GLP-1 RA

NO SE ASOCIAN CON OTRAS SULFONILUREAS

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VENTAJAS DESVENTAJAS

• Mucha experiencia• Generalmente bien toleradas• Efectivas• Respuesta inicial rápida• Bajo costo

• Hipoglucemia• ↑ peso• Exacerbación de la disfunción β (*)• Bloqueo del pre-acondicionamiento

isquémico del miocardio?

(*) Tasa de “falla secundaria” excedería la de otras drogas (57)

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CLASE COMPOSICION MEC. DE ACCION ACCION FISIOL. VENTAJAS DESVENTAJAS

SULFONILUREAS 2da. Generación

GLIBENCLAMIDAGLIPIZIDAGLICLAZIDAGLICLAZIDA MRGLIMEPIRIDA

cierre canales K-ATP en células β

-↑secreción de Ins. (Glucosa independ.)

- En gral. Bien tolerada- amplia experiencia- ↓riesgo microvasc. UKPDS)

- hipoglucemia- ↑ peso- puede ↓preacond. Miocárdi. isquémico- corta “durabilidad”

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MEGLITINIDAS

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ATPK +

DESPOLARIZACION

(-)

CIERRE CANALES DE K+

APERTURA CANALES DE Ca

Ca

EXOCITOSIS

(+)

(+)

Kir 6.2

MEGLITINIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN

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ACCIÓN RAPIDA Y FUGAZDEBE SER INGERIDA ANTES DE LAS COMIDAS

DOSIS 0.5 – 4 mg. Antes de una o todas las comidas dependiendo de cada paciente

MAXIMA: 16 mg/día

ACCIÓN - DOSIS

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- DT2 DE DIAGNÓSTICO RECIENTE

- ADULTOS MAYORES > 65 -70 AÑOS

INDICACIONES

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-DT1

-Cetoacidosis

-Embarazo

-Lactancia

-Insuficiencia renal

-Insuficiencia hepática

CONTRAINDICACIONES

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VENTAJAS DESVENTAJAS

• Disminuye la glucemia postprandial

• Flexibilidad posológica

• Hipoglucemia• ↑ peso• Debe tomarse varias veces/día• Bloqueo del pre-aconcionamiento isquémico del miocardio?

(*) Tasa de “falla secundaria” excedería la de otras drogas (57)

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REPAGLINIDANOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN

mg LABORATORIO

NOVONORM 1 ROEMMERS

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CLASE COMPOSICION MEC. DE ACCION ACCION FISIOL. VENTAJAS DESVENTAJAS

MEGLITINIDAS REPAGLINIDANATEGLINIDA

cierre canales K-ATP en células β -↑secreción de Ins.

(Glucosa independ.)- ↓ excursión glucémica pp- flexibilidad de dosis

-Hipoglucemia poco frec.- ↑ peso- múltiples dosis

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INSULINOSENSIBILIZADORES

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-BIGUANIDAS

- TIAZOLINEDIONAS

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METFORMINA

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Metformina Fármaco extraido de la Galega officinalis,

planta rica en guanidina

H2N

NH

NH2

Guanidina

Biguanida

– Unión de 2 anillos guanidina

NHN

NH

NH2- HCl

NH

CH3

H3C

Dimetilbiguanida

Witters LA. J Clin Invest, Octubre 2001;108:1105-1107Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314

Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print

Piedra angular en el manejo de la DM tipo 2

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ACCIONES

Glucogenólisis

Gluconeogénesis

Metformina

Producción hepáticade glucosa

Utilización de glucosainsulino-mediada

Concentración deglucosa en sangre

Acidosgrasos

Lactato

+ Absorciónde glucosa

Hígado Captación y

oxidación de glucosa

Glucogénesis

Músculo

Captación yoxidación

de glucosa(± insulina)

Tejido adiposo

Metabolismoanaeróbicode glucosa

Intestino

YY Cheng A, Fantus IG. CMAJ, Enero 2005;172:213-226Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;66:385-411Shu Y et al. J Clin Invest, Mayo 2007;117:1422-1431Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314

Fischer M et al. Diabetes Obes Metab, Abril 2010;12:356-359Cho YM, Kieffer TJ. Diabetologia, Febrero 2011; 54:219-222Viollet B et al. Clin Sci (Lond), Marzo 2012;122:253-270Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print

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Mecanismos de acción sobre la homeostasis de la glucosa

Metformina(dimetilbiguanida)

Producciónde glucosa

Hígado

Utilizaciónde glucosa

Músculo

Adipocitos

Estómago

Vaciamientogástrico

Utilizaciónde glucosa

Intestino

GLP-1

Efecto incrementador

del GLP-1 s Lʘ

s Kʘ

Células

Páncreas

Efecto sensibilizador

del GLP-1 y del G

IP

GLP-1RGIP-R

PPAR

Cho YM, Kieffer TJ. Diabetologia, Febrero 2011;54:219-222Viollet B et al. Clin Sci (Lond), Marzo 2012;122:253-270

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Slide 44

Metformin MonotherapyEffect on Plasma Lipid Levels

-20

-16

-12

-8

-4

0

4

Percentchange

(D%)

TC LDL-C TG HDL-C

P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05

Total N= 289Dosage= 2500 mg/dStudy duration= 29 weeks DeFronzo et al. Nengl J Med 1995; 333:541-549

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Reducción de PAI-1Reducción de F VIIReducción de fibrinógeno (no consistente)Reducción de Proteína C reactivaEstabilización plaquetariaMejoría de la respuesta hemodinámica a L-arginina

Efectos sobre factores no convencionales

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Disponible en tabletas de 500, 850 y 1000 mg y en tabletas de liberación extendida (metformina LP) de 850 mg

Iniciar una dosis de 500 u 850 mg con la comida principal

Aumentar la dosis en incrementos de 500 u 850 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la glucemia plasmática en ayunas deseada o hasta alcanzar la dosis máxima

Dosis máxima: 2550 a 3000 mg/día (adultos) y 2000 mg (niños de 10-16 años)

Dosis máxima efectiva = 2000 mg/día (85% de los pacientes)

DOSIFICACIÓN

Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314

Anónimo. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Bailey CJ. Cardiovasc Drugs Ther, Junio 2008;22:215-224

Rodbard HW et al. Endocr Pract, Septiembre/Octubre 2009;15:540-559Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23

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Diabetes Tipo 2

Estados Prediabeticos

Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)

Hígado Graso (NASH)

Diabetes en el embarazo (pre gestacional y gestacional)

Cáncer ???

INDICACIONES

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Meeting Report. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Bosi E. Diabetes Obes Metab, Mayo 2009;11(Suppl 2):3-8Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23

Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print

No causa ganancia de peso

Eficacia anti-hiperglucémica

Sola o combinada con otros agentes antidiabéticos

Puede mejorar el perfil lipídico

Efectos anti-aterotrombóticos

Hipoglucemia improbable

Resultados CV benéficos

X

Reduce mortalidad

VENTAJAS DE LA TERAPIA CON METFORMINA

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EFECTOS SECUNDARIOS

– Ocurre en el 25-40% de los pacientes

– Leve, dosis dependiente, transitoria, autolimitada y reversible

– Descontinuación del fármaco en un 5-10% de los pacientes

Déficit de absorción de vitamina B12 (10-30%)– Raramente causa anemia perniciosa, –Se asocia con mayores niveles de neuropatía periférica?

Reducción de peso comparada con sulfonilureas (3 kg)

Acidosis láctica (3 casos por 100,000 pacientes/año)

Intolerancia gastrointestinal

Dolor abdominal Diarrea Flatulencia

Anorexia Sabor metálico Nausea

Dispepsia

Acidez

Zangeneh F et al. Mayo Clin Proc, Abril 2003;78:471-479 / Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314 / Anónimo. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Bosi E. Diabetes Obes Metab, Mayo 2009;11(Suppl 2):3-8 / Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print, La vitamina B 12 deficiencia con metformina relacionado con la neuropatíaJim Kling ADA,9 de junio 2012, 72 ª Sesiones Científicas: Abstracto 954-P

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Insuficiencia orgánica

Insuficiencia renal– Crs 1.5 mg/dl (♂) y 1.4 mg/dl (♀)

– Depuración de Cr <60 ml/min

– Depuración de Cr <70 ml/min (mayores de 80 años de edad)

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia hepática

Predisposición a hipoxia tisular

IAM

ICC aguda o que requiera fármacos

Inestabilidad hemodinámica y colapso cardiovascular

Sepsis

EPOC y apnea del sueño

H+

H+

H+ Acidosis metabólica

Zangeneh F et al. Mayo Clin Proc, Abril 2003;78:471-479Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153

Rodbard HW et al. Endocr Pract, Septiembre/Octubre 2009;15:540-559Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23

Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print

Lactancia y alcoholismo

CONTRAINDICACIONES

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Recomendaciones propuestas para el uso de metforminabasadas en la tasa de filtración glomerular estimada (eTFG)

eTFG (ml/min por 1.73 m2) Acción

60 No contraindicación renal para metforminaMonitorizar la función renal anualmente

<60 y 45 Continuar uso de la metforminaIncrementar el monitoreo de la función renal(cada 3 a 6 meses)

<45 y 30 Prescribir la metformina con precauciónUsar menor dosis (50% de la dosis máxima)Monitorizar estrechamente la función renal(cada 3 meses)No iniciar nuevos pacientes con metformina

<30 Detener metformina

Lipska KJ et al. Diabetes Care, Junio 2011;34:1431-1437

Se requiere de precaución adicional en pacientes a riesgo de injuria renal aguda o con anticipadas fluctuaciones significativasen el status renal, basados en la historia previa, otras comorbilidades, o medicamentos potencialmente interactivos

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Suspensión temporal de la terapia con metformina

Estudios radiológicos con contraste yodado– Suspender la terapia 24 horas antes del estudio y reiniciarla 48 horas después si la concentración de creatinina sérica es normal

Cirugía mayor– Suspender la terapia 48 horas antes y reiniciarla 48 horas después si la función renal es normal

Situaciones agudas con riesgo de fallo renal o acidosis

– Deshidratación – Diarrea – Infecciones graves – IAM

Zangeneh F et al. Mayo Clin Proc, Abril 2003;78:471-479Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153

Anónimo. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23

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Metformina en la prevención de la diabetes tipo 2ADA Standards of Medical Care, 2012

“La terapia con metformina para la prevención de ladiabetes tipo 2 puede ser considerada en aquellos

con intolerancia a la glucosa, alteración de laglucosa en ayunas o una A1C de 5.7–6.4%,

especialmente para aquellos con unIMC >35 kg/m2, edad <60 años y

mujeres con diabetesmellitus gestacional

previa”

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PIOGLITAZONA

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Aprobada para uso clínico desde 1999.

Es un ligando del receptor nuclear PPAR Gamma.

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La pioglitazona es un sensibilizador de insulina que actúa a través de la activación del PPAR gamma.

MECANISMO DE ACCIÓN MOLECULAR

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PPRE (DR-1)

PPARg RXR

AGGTCA X AGGTCA

Gene activation

TZD Retinoic acid

GLUT-4, PEPCK, TNFa LPL, FATP-1, UCP-1&2, aP22,

Resistin, Adiponectin.

Las tiazolinidedionas se unen a los PPAR y modulan la transcripción génica

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ACCIONES DE LAS GLITAZONAS

- la actividad y expresión génica de los GLUT-4 a nivel muscular captación de la glucosa

la liberación de los ácidos grasos libres desde el tejido adiposo

la liberación de TNF (induce RI) y otras citokinas desde el tejido adiposo

Adiponectina sensibilidad insulínica

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EFECTOS CLÍNICOS DE LAS GLITAZONAS

- de la glicemia y resistencia insulínica

- de los AGL en un 25%

- de los triglicéridos en un 15%

- de la sub fracción 2 de las HDL

- del tamaño de las LDL

- en un 40% de la PCR

- de los niveles del PAI-1

- Uso en NASH Esteatohepatitis no-alcohólica (Pioglitazona)

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CONTROL GLUCEMICO y HbA1c

Pioglitazona = Reduce la A1c entre 0,5 y 2.1 (dependiendo de la A1c al inicio)

Pioglitazona + Sulfonilurea o Metformina: Reduce A1c entre 0.7 y 1.9

Pioglitazona + Insulina: Reduce A1c entre 0.9 y 1.6

Impacto mayor en las glicemias ayunas y pre prandiales, por el mayor impacto de Pioglitazona sobre la producción endógena de glucosa en ayunas.

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Perfil Lipídico• Incrementa el colesterol HDL• Reduce los triglicéridos• Sin cambios significativos en el colesterol LDL

Presión Arterial• Reduce significativamente la PA Sistólica• (1.6 a 10 mm Hg)

ACCIONES SOBRE LIPIDOS y P.A.

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DOSIS

Dosis 15 – 45 mg

Presentación 15 y 30 mg

Dosis máxima 45 mg

Tiempo acción 2 semanas

Se administra una a dos veces al díaVida media 3–4 horas, metabolización hepática

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Pioglitazona mejora los niveles de glucosa

Scherbaum W et al. Horm Metab Res. 2002

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

baseline w2 w4 w5 w12 w15 w22 w26

Placebo

Pio 15mg

Pio 30 mg

Fas

tin

g g

luco

se l

evel

s (m

g/d

l)

p < 0,05 vs. placebo.

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Pioglitazona mejora el perfil lipídico

-20

-10

0

10

20

HDL-C LDL-C Tgs Apo B

Per

cent

ual c

hang

e fr

om b

asel

ine

Placebo

Pioglitazone 30mg (n=95)

Pioglitazone 45mg (n=96)

Matthias H et al. Clin Ther. 2003.

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Pioglitazona reduce la proteína C-reactiva (estudio Piostat)

Hanefeldt et al, 2007

Pioglitazone 30 mg

Sinvastatin 20 mg

Pioglitazone and sinvastatin

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ProActive StudyTime to Principal Secondary Composite Endpoint :

Death, MI (Excluding Silent) or StrokeKaplan-Meier event rate

N at risk: 5,238 5,102 4,991 4,877 4,752 4,651 786 (256)

Time from randomisation (months)0 6 12 18 24 30 36

0.0

0.05

0.10

0.15

pioglitazone

placebo

N events:

301 / 2,605

358 / 2,633

3-year estimate:

12.3%

14.4%

Risk reduction: 16 %

HR 95% CI p value

pioglitazone vs. placebo

0.841 0.722, 0.981 0.0273

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Pioglitazona reduce el riesgo de un segundo stroke

Wilcox et al, 2007

47 %

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Pioglitazona reduce el riesgo de un segundo IM

Erdmann et al, 2007

28 %

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Metanálisis de pioglitazona en JAMA: riesgo isquémico

JAMA , 298 (10), 2007

18 % REDUCTION IN RISK

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Pioglitazona es un agonista PPAR gamma (con un pequeño efecto posible en PPAR alfa)

Pioglitazona es un efectivo sensibilizador de insulina

Pioglitazona tiene efectos complementarios que ayudan en el control glicémico (preservación de la célula Beta y reducción en grasa visceral)

Pioglitazona tiene efectos importantes en marcadores aterogénicos (perfil lipídico, mediadores proinflamatorios)

Por ello, Pioglitazona reduce el riesgo cardiovascular como se muestra en el estudio ProActive y sus subanálisis.

RESUMEN

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Retención hídrica y falla cardiaca

Evítar uso de Pioglitazona en: Miocardiopatía hipertensiva Arritmias cardiacos Defectos cardiacos congénitos Falla cardiaca diagnosticada de cualquier grado de

severidad. Edema Macular Retiniano

EFECTOS ADVERSOS

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Ganancia de peso

Entre 1 y 3 kilos durante las primeras semanas.Atribuible a retención hídrica.

Fracturas

Aumento de riesgo de fracturas distales, principalmente en mujeres post menopáusicas.

Cáncer de vejiga (¿?)

Derivado del seguimiento a más de 190000 pacientes con diabetes en California(USA), con uso por más de 24 meses de Pioglitazona, o el alcanzar una dosis acumulada por encima 28000 mg (30 mg/dia durante 2 años y medio).

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Pacientes diabéticos tipo2 obesos/normopeso insulino-resistentes.

No responden a tratamiento no farmacológico.

Intolerancia digestiva a la Metformina.

Terapia asociada.

Efecto terapéutico a las 4 o 6 semanas, aumentar la dosis cada 30 días.

Ancianos e insuficiencia renal moderada.

USO TERAPÉUTICO

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TZD: Control metabólico a largo plazo.

Sin riesgo de hipoglicemia severa.

Efectos pleiotrópicos múltiples.

Disminución ateromatosis.

Probable disminución eventos CV con pioglitazona.

CONCLUSIONES

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Efectos secundarios: Edema I.Cardiaca Fracturas Ganancia de peso Cáncer vejiga.

Paciente ideal: Sin insuficiencia cardiaca o factores de riesgo para hacerla.

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Pioglitazona

Cáncer de vejiga (¿?)

¿en retirada ?

REALIDAD ACTUAL

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Por su acción, Pioglitazona mejora muchos marcadores importantes relacionados con la Diabetes y el riesgo CV

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INCRETINAS

-Agonista de receptores del GLP1

- Inhibidores DPP4

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Agonistas/Moduladores de Incretinas

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In vitro y en animales se ha demostrado que el GLP1 estimula la proliferación y la disminución de la apoptosis de la cel beta, podría así modificar la historia natural de la diabetes tipo 2

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La actividad nativa del GLP1 es limitada debido a su corta vida media (menos de 2 min) dado que se inactiva por la acción de la la DPP4.

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vs.

Mínimo efecto sobre vaciado gástrico

No modifica la secreción glucagón

No causa saciedad o cambios de peso

Secreción normal en DM2 Escasa respuesta en DM2

Reduce vaciado gástrico

Reduce la secreción de glucagón

Causa saciedad y disminución de peso

Secreción reducida DM2 Respuesta normal en DM2

Diferencia entre las acciones biológicas de:

GLP-1 GIP

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DPP4

Con efectos suprafisiologicos

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GLP1 miméticos (agonista de receptores del GLP1)

Potenciadores de incretinas: Inhibidores DPP4

¿Cómo incrementar farmacologicamente la vía de las incretinas?

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• EXENATIDE (BYETTA) polipeptido de 39AA con 53% de homología con el GLP1

– Dosis: 5 A 10 mcg. S/C dos veces al día preprandial en pens prellenada.

– Vida media 2.5 hs (efecto 15 hs)

– Eliminación por via renal

– Indicaciones DT2 solo o combinado metformina, SU, glitazonas su asociación con insulina no esta aceptada.

– Efecto clínico - 1% HbA1c - peso 1 a 3 kilos

• Efectos adversos: gastrointestinales (náuseas 44%) Nausea .Diarrea. Flatulencia RGE

– Seguridad: Se han reportado casos de pancreatitis sin atribuirla directamente al uso de la droga.

– Contraindicación: enf. Gastrointestinal severa, RC Cl menor de 30 ml min.

GLP1 miméticos no presentes en nuestro medio

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LIRAGLUTIDE

• Cadena polipéptidica con 97% homología con GLP1 humana.• Presentación: pen prellenada • Vida media es de 13 hs luego de una inyección subcutánea• Dosis.- al inicio: 0.6mg/día

– 1 semana : 1.2 mg/día – 2 semanas : 1.8 mg/día independiente de las ingestas

– Eliminación fundamentalmente por via renal

– Indicaciones DT2 solo o combinado metformina, SU, glitazonas. su asociación con insulina no esta aceptada.

– Efecto clínico - 0.6 a 1.5 % HbA1c - peso 1 a 3 kilos . PAS 2-3 mmHg bajo reisgo de hipoglucemia

– Efectos adversos: gastrointestinales (náuseas 44%) RGE flatulencia

– Seguridad: Se han reportado casos de pancreatitis sin atribuirla directamente al uso de la droga.

– Contraindicación: enf. Gastrointestinal severa, Patología tiroidea ca. Medular de tiroides tanto familiar como personal y MEN2

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Ventajas• Más simple de usar que insulina. No se titula su dosis como la

insulina• Mejor control con estabilización o reducción de peso (60%)• Baja incidencia de hipoglucemia• Beneficios a largo plazo sobre la cél. Beta• Desciende A1c aún sin pérdida de peso (20-30%)

Desventajas• Inyectable• Nauseas, ocasionalmente vómitos• Costo elevado

EXPERIENCIA CLÍNICA

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Droga Nombre comercial

Vida media Presentación Dosis Efectos

colaterales Contraindic. Ventaja Desvent.

Exenatide Byetta 2.5hs Pen prellena5-10 mcg s/c preprandial c/12hs

GINauseas casos pancreat aguda

DT1EmbEnf. G.I severaIRCsevera

•Facil uso•Reduccion peso•Dism de HBA1c

•Inyec.•Alto costo•Seguridad a largo plazo incierta

Liraglutide Victoza 13hs Pen prellenaInicio: 0.6 mgDosis usual:1.8mg/día

G.IRGEFlatul.

IdemCa med. tiroides

IdemDism. PAS idem

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Mecanismo de acción : Inhibe la enzima dipeptidilpeptidasa 4 que degrada el GLP1 y GIP.

Esto permite el incremento de los niveles endógenos de las incretinas.

INHIBIDORES DPP4

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Sitagliptina (JANUVIA)

Vildagliptina (GALVUS)

Saxagliptina (ONGLIZA)

Linagliptina (TRAYENTA)

GLIPTINAS

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Producen una disminución de la HbA1c aprox. 1%

Neutros con respecto al peso corporal.

Bajo riesgo de hipoglucemia en monoterapia (asociados con secretagogos el riesgo aumenta)

EFECTOS CLINICOS

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Droga Nombre Comercial

Vida media Presentación Dosis Efecto

colaterales Contraind.

Sitagliptina Januvia 10-12hs 25/50/100 mg•100mg dosis media • ajuste IR• unica dosis

•GI• Inf.resp altas•Angioedema•Uriticaria•Pancreatitis ???

Niños DT1 embarazo, lactanciaIRC severa

Vildagliptina Galvus 3-4 hs 50mg50-100mgDía en dos dosis

idem idem

Saxagliptina Ongliza 2.5hs 2.5.5mg 5 mg diaidemCefaleas idem

Linagliptina trayenta 5mg 5mg dia Acidosis lacticaidem

Sin ajuste de dosis en IR. Resto idem

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• Puede ser utilizada con monoterapia cuando los estilos de vida no son suficientes para lograr las metas de control.

Asociada a :• Secretagogos ajustar dosis del mismo por riesgo de

hipoglucemia• Insulinosensibilizadores. • Insulina. Ajustar dosis. Permite disminuir requerimentos

insulinicos , menor ganancia de peso.

INDICACIONES – USO CLINICO

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IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO EN DIABETES TIPO 2 – ALGORITMO

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IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO Adaptado de

ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

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Manejo de la hiperglucemia en la Diabetes tipo 2 Introducción

La implementación del tratamiento de la DM 2 debe estar basada en recomendaciones consideradas dentro de un contexto de necesidades, preferencias y tolerancia de cada paciente.

Se debe individualizar el tratamiento, fijando la meta del control glucémico de acuerdo a variables que dependen del paciente y la enfermedad

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Manejo de la hiperglucemia en la Diabetes tipo 2 Introducción

Se debe enfocar siempre a la prestación de atención respetuosa que asegure que los valores y responsabilidades de los pacientes sean considerados a la hora de tomar decisiones clínicas.

POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE“...ofreciendo cuidados responsables que respondan a las preferencias individuales, necesidades y valores de cada paciente; asegurando que los valores de cada uno guíen las decisiones clínicas”

Diabetes Care, Diabetologia. 19 Abril 2012

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POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Se deben fijar parámetros que dependerán de la enfermedad, del paciente, y del soporte asistencial.

De la enfermedad: -Su naturaleza variable y progresiva.

- Años de evolución. - Comorbilidad. - Comp. Agudas (riesgo potencial de hipoglucemia)

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POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Del paciente: Edad Peso Expectativa de vida. Motivación Nivel socio económico y cultural.

Recursos: Soporte del sistema asistencial

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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM: A Patient-Centered Approach

1. POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

“...ofreciendo cuidados responsables que respondan a las preferencias individuales, necesidades y valores de cada paciente; asegurando que los valores de cada uno guíen las decisiones clínicas”

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

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OBJETIVOS DE CONTROL

DIRIGIDA NO SOLO A LA META GLUCÉMICA, SINO AL CONTROL ESTRICTO DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.

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OBJETIVOS GLUCEMICOS ADA 2012 – ALAD 2009HbA1c < 7 %

Glucosa basal y preprandial 70 – 130 mg/dl

Glucosa postprandial (120 min.) < 180 mg/dl (ADA)< 140 mg/dl (ALAD)

Colesterol total < 185 mg/dl

HDL – hombre - mujer

>40>50

Triglicéridos <150 mg/dl

PA 130/80 mgHg

MAU <30 mg/g/creatininemia

Cintura – hombre - mujer

94 cm.80 cm.

Consumo de tabaco no

Peso IMC 20 y 25

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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

•Objetivos Glucémicos

- HbA1c < 7.0%

- Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l)

- Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l)

- Individualización es la clave:

Objetivos optimizados (6.0 - 6.5%) – jóvenes sin complicaciones Objetivos menos ambiciosos (7.5 - 8.0%+) - mayores,

comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, etc.

- EVITAR LA HIPOGLUCEMIA

TERAPIA ANTI-HIPERGLUCÉMICA

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Enfoque terapéutico

EducaciónTodos los pacientes deben recibir una educación normatizada en diabetes, individual o en grupo, de preferencia utilizando un programa de educación aprobado.

Tratamiento no farmacológico: Cambio de estilo de vida Plan nutricional: asesoramiento dietario, pérdida de peso aconsejada

5 – 10 % Actividad física: 150 min semanales, separados por no más de 72 hs

puede ser aeróbico, de resistencia o mixto

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ANTECEDENTES: JUSTIFICACION DE ESTAS RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

• Relación entre el control glucémico y las complicaciones

• La creciente preocupación acerca de los posibles efectos adversos de los agentes farmacológicos y nuevas incertidumbres sobre los beneficios del control intensivo de la glucemia justifican este nuevo algoritmo

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.

Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.

Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.

Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:

Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

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Estudio Microvasc. CVD Mortalidad

UKPDS

DCCT / EDIC*

ACCORD ADVANCE

VADT

Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009

Long Term Follow-up

Initial Trial

* in T1DM

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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

TERAPIA ANTI-HIPERGLUCÉMICA

• Implementación de Estrategias

- Terapia con droga inicial

- Terapia Combinada con Dos drogas

- Terapia Combinada con Tres drogas

- Transición a Titulación de Insulina

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Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

TRES DROGASCOMBINADAS

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.

Insulina(multiples dosis diarias)

ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina

Sulfonilureas +

o

o

o

SU

o I. DPP4

GLP1 Insulina

o

o

Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +

SU

TZD

Insulina

o

o

SU

TZD

Insulina

o

o

GLP1 +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina (basal)+

oo

Page 111: Setiembre 2012 Punta del Este, Uruguay AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS.

Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

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Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

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Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

TRES DROGASCOMBINADAS

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina

Sulfonilureas +

o

o

o

SU

o I. DPP4

GLP1 Insulina

o

o

Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +

SU

TZD

Insulina

o

o

SU

TZD

Insulina

o

o

GLP1 +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina (basal)+

oo

Page 114: Setiembre 2012 Punta del Este, Uruguay AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS.

Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

TRES DROGASCOMBINADAS

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.

Insulina(multiples dosis diarias)

ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina

Sulfonilureas +

o

o

o

SU

o I. DPP4

GLP1 Insulina

o

o

Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +

SU

TZD

Insulina

o

o

SU

TZD

Insulina

o

o

GLP1 +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina (basal)+

oo

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OTRAS CONSIDERACIONES

• Edad

• Peso

• Sexo/Raza/Diferencias Genéticas

• Comorbilidades( Enfermedad Coronaria, Falla Cardíaca,

IRC, Disfunción Hepática, Hipoglicemias)

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•EDAD: Adultos Mayores•Riesgo de efectos adversos por polifarmacia•Expectativa de Vida reducida

OTRAS CONSIDERACIONES

Objetivos menos ambiciosos HbA1c < 7.5 – 8.0% Centrarse en la seguridad de

las drogas.

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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

•PESO-Mayoría de diabéticos tipo 2 padecen de sobrepeso u obesidad-Programa de cambio de estilo de vida-Metformina-GLP-1 receptor agonists-Cirugía Bariátrica?-Pensar en LADA en pacientes delgados

OTRAS CONSIDERACIONES

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Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

TRES DROGASCOMBINADAS

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.

Insulina(multiples dosis diarias)

ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomendaciones Generales ADA – EASD 2012

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina

Sulfonilureas +

o

o

o

SU

o I. DPP4

GLP1 Insulina

o

o

Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +

SU

TZD

Insulina

o

o

SU

TZD

Insulina

o

o

GLP1 +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina (basal)+

oo

OBJETIVO: CUANDO SE TRATA DE EVITAR AUMENTO DE PESO

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OTRAS CONSIDERACIONES• Comorbilidades

-Enfermedad coronaria

-Insuficiencia cardíaca

-Enfermedad renal

-Disfunción hepática

-Hipoglucemia

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Metformina: beneficio CV (UKPDS) Evitar hipoglucemia SU y preacondicionamiento

isquémico?.Pioglitazona y↓ enventos CV?.Efectos de la terapia basada en

incretinas?

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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades

-Enfermedad coronaria

-Insuficiencia cardíaca

-Enfermedad renal

-Disfunción hepática

-Hipoglucemia

Metformina: se desaconseja si la situación es inestable o severa. Evitar TZDs Efecto de terapias basadas en

incretinas?

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OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades

-Enfermedad coronaria

-Insuficiencia cardíaca

-Enfermedad renal

-Disfunción hepática

-Hipoglucemia

Aumento del riesgo de hipoglucemia. Metformina y acidosis láctica:

- US: stop con Cr: ≥ 1.5 (1.4 mujeres)- UK: - dosis con FG <45 y stop con FG <30

Precaución con SUs (esp. glibenclamida) IDPP-4- ajustar dosis en la mayoría

Evitar Exenatide con FG <30

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OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades

-Enfermedad coronaria

-Insuficiencia cardíaca

-Enfermedad renal

-Disfunción hepática

-Hipoglucemia

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Mayoría de las drogas no testeadas en la enfermedad avanzada.

La Pioglitazona puede ayudar en la esteatosis

La Insulina es la mejor opción en enfermedad severa

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OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades

-Enfermedad coronaria

-Insuficiencia cardíaca

-Enfermedad renal

-Disfunción hepática

-Hipoglucemia

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Preocupación con las asociaciones por aumento de la mortalidad.

Selección adecuada de drogas en los pacientes con riesgo de hipoglucemia

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Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

TRES DROGASCOMBINADAS

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.

Insulina(multiples dosis diarias)

ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina

Sulfonilureas +

o

o

o

SU

o I. DPP4

GLP1 Insulina

o

o

Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +

SU

TZD

Insulina

o

o

SU

TZD

Insulina

o

o

GLP1 +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina (basal)+

oo

OBJETIVO: EVITAR HIPOGLUCEMIA

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Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia

DOS DROGASCOMBINADAS

Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------

Metformina

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina

SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia

Bajo

+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos

TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto

Metformina +

Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros

Alto

GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI

Alto

Metformina +

Metformina +

TRES DROGASCOMBINADAS

Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia

Variable

Metformina +

Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Metformina +

Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.

Insulina(multiples dosis diarias)

ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS

Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012

TZD

I. DPP4

GLP1 Insulina

Sulfonilureas +

o

o

o

SU

o I. DPP4

GLP1 Insulina

o

o

Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +

SU

TZD

Insulina

o

o

SU

TZD

Insulina

o

o

GLP1 +

TZD

I. DPP4

GLP1

Insulina (basal)+

oo

OBJETIVO: MINIMIZAR COSTOS

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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

DIRECCIONES FUTURAS?

Se necesitan estudios

•Investigación Comparativa de Efectividad

- Enfocarse en desenlaces clínicos importantes

•Contribuciones en exploración genómica

•Necesidad perpetua de Criterio Clínico

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Puntos clavesDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

• Se deben individualizar los objetivos glucémicos y terapias para bajar la glucosa.

• Dieta, ejercicio y la educación siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 diabetes.

• A menos que existan contraindicaciones prevalentes, la metformina es el óptimo fármaco de primera.

• Después de la metformina, hay pocos datos para guiarnos. La terapia de combinación con otros agentes 1-2 orales o inyectables es razonable, con el objetivo de minimizar los efectos secundarios siempre que sea posible.

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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Puntos claveDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Finalmente, muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinación con otros agentes para mantener control de la glucosa

Todas las decisiones de tratamiento, cuando sea posible, debe hacerse en conjunto con el paciente, centrándose en sus necesidades, preferencias y valores de enfoque principal de la terapia.

La reducción integral del riesgo cardiovascular debe ser un foco

importante de la terapia.

Page 129: Setiembre 2012 Punta del Este, Uruguay AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS.

Los integrantes del grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:Isabel AlvesNancy Antreassián Cristina Belzarena Graciela Beriao Roberto EstradeJuan Jose Fraschini Silvia García Virginia García Ernesto IrrazabalAna Jorge Lilia Martin Beatriz Mendoza Andrea Peloche Enzo Pereyra Carmen Pisciottano Raquel Traverso Graciela Vitarella

Grupo Ixchel - Diabetes - Uruguay - www.ixchel.com.uy - Setiembre 2012