Setiembre 2012 Punta del Este, Uruguay AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS.
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Setiembre 2012Punta del Este, Uruguay
AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS
Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay - www.ixchel.com.uy - Setiembre 2012
CLASE COMPOSICION MEC. DE ACCION ACCION FISIOL. VENTAJAS DESVENTAJAS
BIGUANIDAS METFORMINA activa AMP-kinasa
-↓ producción hepática de glucosa- ↑sensibilidad Insul.- ↓abs. Intest. de glucosa
- no aumenta el peso- no hipoglucemia- gran experiencia- probable ↓de eventos CV (UKPDS)
-Efectos colaterales GI- riesgo acidosis láctica- deficiencia vit. B12- contraindic.: IR, hipoxia, deshidr. Etc)- suspender ex radiológico
SULFONILUREAS 2da. Generación
GLIBENCLAMIDAGLIPIZIDAGLICLAZIDAGLICLAZIDA MRGLIMEPIRIDA
cierre canales K-ATP en células β
-↑secreción de Ins. (Glucosa independ.)
- En gral. Bien tolerada- amplia experiencia- ↓riesgo microvasc. UKPDS)
- hipoglucemia- ↑ peso- puede ↓preacond. Miocárdi. isquémico- corta “durabilidad”
MEGLITINIDAS REPAGLINIDANATEGLINIDA
cierre canales K-ATP en células β -↑secreción de Ins.
(Glucosa independ.)- ↓ excursión glucémica pp- flexibilidad de dosis
-Hipoglucemia poco frec.- ↑ peso- múltiples dosis
TIAZOLINEDIONAS (Glitazonas) PIOGLITAZONA activa transcripción
factor nuclear P PAR ↑sensibilidad Insulina -No hipoglucemias
- ↑HDL- ↓ TG
-↑ peso- edema/falla cardíaca- fracturas- ?↑cáncer de vejiga- contraindicada IC
AGONISTAS GLP 1
-EXENATIDE- EXENATIDE DE ACCION PROLONGADA- LIRAGLUTIDE
-Activa receptor GLP 1
↑secreción insulina (glucosa depend.)-↓secreción glucagón(glucosa dependiente)-enlentece vaciamiento gástrico
-No hipoglucemia- ↓ peso- ?↑potencial masa/función cel.β-? Acc. Protectiva CV
-efectos colaterales GI (náuseas,vómitos,diarrea)-Inyectable- ?pancreatitis- ? Tumor de tiroideo (anim.)
INHIBIDORES DPP 4-SITAGLIPTINA- VIDAGLIPTINA- SAXAGLIPTINA- LINAGLIPTINA
- Inhibe act. DPP 4 prolongando act. PP de incretinas:GLP 1-GIP
↑secreción insulina (glucosa depend.)-↓secreción glucagón(glucosa dependiente)
-No hipoglucemia- “neutralidad “ peso- bien tolerada
-HbA1c eficacia modesta- urticaria/angioedema- ? pancreatitis
AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS (ADA – EASD 2012)
INSULINOSECRETORES
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- SULFONILUREAS
- MEGLITINIDAS
SULFONILUREAS
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QUIMICA
Núcleo sulfonilureido con distintos radicales que determinan:
-Intensidad de la acción farmacológica
-Vías metabólicas
-Efectos colaterales
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ATPK +
DESPOLARIZACION
(-)
CIERRE CANALES DE K+
APERTURA CANALES DE Ca
Ca
EXOCITOSIS
(+)
(+)
SUR1
Kir 6.2
MECANISMO DE ACCION EN LA CELULA β
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SU – ACCIONES EXTRAPANCREATICA
SUR 1 SUR 2B
SUR 2A
CANAL KATP EN DIFERENTES TEJIDOS
AFINIDAD, SELECTIVIDAD, REVERSIBILIDAD VARIABLES
KIR 6.2
SUR
Células β
Coronarias
Miocardio
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Aumentan la sensibilidad tisular a la Insulina
Sin significación clínica
ACCIONES EXTRAPANCREÁTICASMECANISMO DE ACCIÓN
CENTRADA EN EL PACIENTE(*)EDUCACIÓN
Autocontrol – glucémico - P.A.
Plan alimentario Ejercicio
Medicación
Hiperglucemia H.A. Dislipemia
(*) CON OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS
OTRAS COMORBILIDADES
DM TRATAMIENTO
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DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM TIPO 2
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988
HIPERGLUCEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA
CAPTACIÓN DE GLUCOSA DISMINUIDA
PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADA
HÍGADOTEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR
PÁNCREAS
SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINA
ESTOMAGO
VACIAMIENTO GASTRICO ACELERADO
INTESTINO↓ GLP1
GLUCAGON
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100
75
50
25
0
-10 -6 -2 20 6 10 14-12
Years from diagnosis
IGTHiper-glucemiaPost-prandial Diabete
s tipo 2fase I Diabetes
tipo 2fase II y III
Beta cell Function(%)
Pérdida de la masa de células Beta en la Diabetes Mellitus Tipo 2
Beta-cell Mass: 53%
Beta-cell Mass: 24%
Loss of 50% in 5 years
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Prevención Tratamiento–10 10 añosDiagnóstico
Complicaciones Macrovasculares
0
GAA / ITG Diabetes Tipo 2
Historia Natural de la progresión de la enfermedad
glucemia
Función células ß
Insulino resistencia
Complicaciones Microvasculares
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.
MODIFICAR LA ABSORCION INTESTINAL DE ALIMENTOS
ANTIDIABETICOS ORALESDIRIGIDO A
Insulino - sensibilidad secreción de insulina
INSULINO - RESISTENCIADISFUNCIÓN DE CELULA
- Sulfonilureas (SU) - Biguanidas - hepática
- Meglitinidas - Tiazolidinedionas - muscular
- Inhibidores de la glucosidasa - Acarbose
- Inhibidores de la lipasa - Orlistat
+
INCRETINASOTROS
ACTUALTRATAMIENTO DMT2
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ADA - EASD 2012
ENFOQUE CENTRADO EN EL PACIENTE
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DT2
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EFICACIA
USO CLINICO
En monoterapia :
- glucemia 20%
- A1C - 0.9 – 2.5 puntos (?)
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DROGA VIDA MEDIA (hs) NIVEL PICO (hs) DURACIÓN (hs) POTENCIA
Tolbutamida 4 - 6 3 - 4 6 - 12 +
Clorpropamida 36 2 – 4 60 ++++
Glibenclamida 4 – 8 4 20 – 24 +++
Glimepirida 9 2 – 3 24 ++
Glipizida 2 – 4 1 – 3 8 – 12 ++
Gliclazida 10 1 – 3 12 ++
Gliclazida MR 17 1 - 3 24 ++
FARMACOCINETICA
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NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO
NEOBEZETA 500 DISPERT
NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO
DIABINESE 250 PFIZER
BIODIABES 250 SZABO
TOLBUTAMIDA
CLORPROPAMIDA
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NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO
DAONIL 5 SANOFI
DIABETON 5 ROEMMERS
GLIBENCLAMIDA DISPERT 5 DISPERT
GLIBENCLAMIDA SZABO 5 SZABO
GLIBEXAN 5 ARISTON
GLIMIDA 5 CAILLON-HAMONET
GLIBENCLAMIDA
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NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO
ADIUVAN 2 - 4 LAZAR
AMARYL 2 - 4 SANOFI *
EUCLAMIDE 2 - 4 DISPERT
GLIMEPIRIDA MELIFAR 2 - 4 MILEFAR
GLUTAMICAL 2 -4 REOMMERS
MANAREL 2 -4 SZABO
NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN mg LABORATORIO
DIAMICRON 80 ROEMMERS
DIAMICRON MR 30 - 60 ROEMMERS
GLIMEPIRIDA
GLICLAZIDA
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DT2 ADULTOS
CONSIDERACIÓN ESPECIAL: NIÑOS DT2 > 10 ANOS
DEBE TENERSE EN CUENTA LA DURACIÓN DE SU ACCION EN RELACIÓN A LA INGESTA
INDICACIONES
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Coma o precoma
• Alergia o hipersensibilidad a las sulfas
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia renal( Creatinina = o > a 2 mg y Clearence de creatinina < 50 ml/min )*
• DM tipo 1
• Cetoacidosis diabética
* La más aconsejable sería la Gliclazida con dosis bajas y mucha precaución
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INDICACIONESCONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Embarazo (sólo se puede dar glibenclamida)
•. Infecciones graves
• Cirugía mayor
• Adelgazamiento
• DM 2aria. a pancreatopatías
• Precaución en IAM previo o alto riesgo de coronariopatía. Serían de < riesgo la Glimepirida y la GliclazidaI
REACCIONES CRUZADAS CON:
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INDICACIONES
• HIPOGLUCEMIA
• ↑ PESO
EFECTOS ADVERSOS
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Educar sobre situaciones de riesgo:- post ejercicio.
- alcohol
- insuficiencia renal.
- enfermedad gastrointestinal.
PREVENCION
- asociación con: AAS, sulfonamidas, fibratos, warfarina.
- saltear o retrasar una comida.- aumentar la dosis de la droga.
- insuficiencia cardíaca.
HIPOGLUCEMIA
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INDICACIONESOTROS EFECTOS ADVERSOS
- Anorexia, nauseas, vómitos, dolor epigástrico
- Reacciones alérgicas cutáneas (incluye fotosensibilidad)
- Alteración en el funcional hepático (ictericia colestática)
- Trastornos hematológicos - leucopenia
- trombocitopenia
- Mareos, cefaleas, debilidad muscular
- Muchos otros!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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TERAPIA COMBINADA
PUEDEN ASOCIARSE A: -Metformina-Pioglitazona-i DPP-4 (gliptina)
↓ 1 punto más la Hb A1c
-Insulina-GLP-1 RA
NO SE ASOCIAN CON OTRAS SULFONILUREAS
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VENTAJAS DESVENTAJAS
• Mucha experiencia• Generalmente bien toleradas• Efectivas• Respuesta inicial rápida• Bajo costo
• Hipoglucemia• ↑ peso• Exacerbación de la disfunción β (*)• Bloqueo del pre-acondicionamiento
isquémico del miocardio?
(*) Tasa de “falla secundaria” excedería la de otras drogas (57)
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CLASE COMPOSICION MEC. DE ACCION ACCION FISIOL. VENTAJAS DESVENTAJAS
SULFONILUREAS 2da. Generación
GLIBENCLAMIDAGLIPIZIDAGLICLAZIDAGLICLAZIDA MRGLIMEPIRIDA
cierre canales K-ATP en células β
-↑secreción de Ins. (Glucosa independ.)
- En gral. Bien tolerada- amplia experiencia- ↓riesgo microvasc. UKPDS)
- hipoglucemia- ↑ peso- puede ↓preacond. Miocárdi. isquémico- corta “durabilidad”
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MEGLITINIDAS
ATPK +
DESPOLARIZACION
(-)
CIERRE CANALES DE K+
APERTURA CANALES DE Ca
Ca
EXOCITOSIS
(+)
(+)
Kir 6.2
MEGLITINIDAS
MECANISMO DE ACCIÓN
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ACCIÓN RAPIDA Y FUGAZDEBE SER INGERIDA ANTES DE LAS COMIDAS
DOSIS 0.5 – 4 mg. Antes de una o todas las comidas dependiendo de cada paciente
MAXIMA: 16 mg/día
ACCIÓN - DOSIS
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- DT2 DE DIAGNÓSTICO RECIENTE
- ADULTOS MAYORES > 65 -70 AÑOS
INDICACIONES
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-DT1
-Cetoacidosis
-Embarazo
-Lactancia
-Insuficiencia renal
-Insuficiencia hepática
CONTRAINDICACIONES
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VENTAJAS DESVENTAJAS
• Disminuye la glucemia postprandial
• Flexibilidad posológica
• Hipoglucemia• ↑ peso• Debe tomarse varias veces/día• Bloqueo del pre-aconcionamiento isquémico del miocardio?
(*) Tasa de “falla secundaria” excedería la de otras drogas (57)
AGENTES ANTIHIPERGLUCEMICOS NO INSULINICOS ( ADA – EASD 2012)
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REPAGLINIDANOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN
mg LABORATORIO
NOVONORM 1 ROEMMERS
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CLASE COMPOSICION MEC. DE ACCION ACCION FISIOL. VENTAJAS DESVENTAJAS
MEGLITINIDAS REPAGLINIDANATEGLINIDA
cierre canales K-ATP en células β -↑secreción de Ins.
(Glucosa independ.)- ↓ excursión glucémica pp- flexibilidad de dosis
-Hipoglucemia poco frec.- ↑ peso- múltiples dosis
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INSULINOSENSIBILIZADORES
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-BIGUANIDAS
- TIAZOLINEDIONAS
METFORMINA
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Metformina Fármaco extraido de la Galega officinalis,
planta rica en guanidina
H2N
NH
NH2
Guanidina
Biguanida
– Unión de 2 anillos guanidina
NHN
NH
NH2- HCl
NH
CH3
H3C
Dimetilbiguanida
Witters LA. J Clin Invest, Octubre 2001;108:1105-1107Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314
Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print
Piedra angular en el manejo de la DM tipo 2
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ACCIONES
Glucogenólisis
Gluconeogénesis
Metformina
Producción hepáticade glucosa
Utilización de glucosainsulino-mediada
Concentración deglucosa en sangre
Acidosgrasos
Lactato
+ Absorciónde glucosa
Hígado Captación y
oxidación de glucosa
Glucogénesis
Músculo
Captación yoxidación
de glucosa(± insulina)
Tejido adiposo
Metabolismoanaeróbicode glucosa
Intestino
YY Cheng A, Fantus IG. CMAJ, Enero 2005;172:213-226Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;66:385-411Shu Y et al. J Clin Invest, Mayo 2007;117:1422-1431Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314
Fischer M et al. Diabetes Obes Metab, Abril 2010;12:356-359Cho YM, Kieffer TJ. Diabetologia, Febrero 2011; 54:219-222Viollet B et al. Clin Sci (Lond), Marzo 2012;122:253-270Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print
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Mecanismos de acción sobre la homeostasis de la glucosa
Metformina(dimetilbiguanida)
Producciónde glucosa
Hígado
Utilizaciónde glucosa
Músculo
Adipocitos
Estómago
Vaciamientogástrico
Utilizaciónde glucosa
Intestino
GLP-1
Efecto incrementador
del GLP-1 s Lʘ
s Kʘ
Células
Páncreas
Efecto sensibilizador
del GLP-1 y del G
IP
GLP-1RGIP-R
PPAR
Cho YM, Kieffer TJ. Diabetologia, Febrero 2011;54:219-222Viollet B et al. Clin Sci (Lond), Marzo 2012;122:253-270
Slide 44
Metformin MonotherapyEffect on Plasma Lipid Levels
-20
-16
-12
-8
-4
0
4
Percentchange
(D%)
TC LDL-C TG HDL-C
P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05
Total N= 289Dosage= 2500 mg/dStudy duration= 29 weeks DeFronzo et al. Nengl J Med 1995; 333:541-549
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Reducción de PAI-1Reducción de F VIIReducción de fibrinógeno (no consistente)Reducción de Proteína C reactivaEstabilización plaquetariaMejoría de la respuesta hemodinámica a L-arginina
Efectos sobre factores no convencionales
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Disponible en tabletas de 500, 850 y 1000 mg y en tabletas de liberación extendida (metformina LP) de 850 mg
Iniciar una dosis de 500 u 850 mg con la comida principal
Aumentar la dosis en incrementos de 500 u 850 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la glucemia plasmática en ayunas deseada o hasta alcanzar la dosis máxima
Dosis máxima: 2550 a 3000 mg/día (adultos) y 2000 mg (niños de 10-16 años)
Dosis máxima efectiva = 2000 mg/día (85% de los pacientes)
DOSIFICACIÓN
Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314
Anónimo. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Bailey CJ. Cardiovasc Drugs Ther, Junio 2008;22:215-224
Rodbard HW et al. Endocr Pract, Septiembre/Octubre 2009;15:540-559Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23
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Diabetes Tipo 2
Estados Prediabeticos
Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)
Hígado Graso (NASH)
Diabetes en el embarazo (pre gestacional y gestacional)
Cáncer ???
INDICACIONES
Meeting Report. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Bosi E. Diabetes Obes Metab, Mayo 2009;11(Suppl 2):3-8Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23
Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print
No causa ganancia de peso
Eficacia anti-hiperglucémica
Sola o combinada con otros agentes antidiabéticos
Puede mejorar el perfil lipídico
Efectos anti-aterotrombóticos
Hipoglucemia improbable
Resultados CV benéficos
X
Reduce mortalidad
VENTAJAS DE LA TERAPIA CON METFORMINA
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EFECTOS SECUNDARIOS
– Ocurre en el 25-40% de los pacientes
– Leve, dosis dependiente, transitoria, autolimitada y reversible
– Descontinuación del fármaco en un 5-10% de los pacientes
Déficit de absorción de vitamina B12 (10-30%)– Raramente causa anemia perniciosa, –Se asocia con mayores niveles de neuropatía periférica?
Reducción de peso comparada con sulfonilureas (3 kg)
Acidosis láctica (3 casos por 100,000 pacientes/año)
Intolerancia gastrointestinal
Dolor abdominal Diarrea Flatulencia
Anorexia Sabor metálico Nausea
Dispepsia
Acidez
Zangeneh F et al. Mayo Clin Proc, Abril 2003;78:471-479 / Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153Strack T. Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314 / Anónimo. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Bosi E. Diabetes Obes Metab, Mayo 2009;11(Suppl 2):3-8 / Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print, La vitamina B 12 deficiencia con metformina relacionado con la neuropatíaJim Kling ADA,9 de junio 2012, 72 ª Sesiones Científicas: Abstracto 954-P
Insuficiencia orgánica
Insuficiencia renal– Crs 1.5 mg/dl (♂) y 1.4 mg/dl (♀)
– Depuración de Cr <60 ml/min
– Depuración de Cr <70 ml/min (mayores de 80 años de edad)
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia hepática
Predisposición a hipoxia tisular
IAM
ICC aguda o que requiera fármacos
Inestabilidad hemodinámica y colapso cardiovascular
Sepsis
EPOC y apnea del sueño
H+
H+
H+ Acidosis metabólica
Zangeneh F et al. Mayo Clin Proc, Abril 2003;78:471-479Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153
Rodbard HW et al. Endocr Pract, Septiembre/Octubre 2009;15:540-559Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23
Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print
Lactancia y alcoholismo
CONTRAINDICACIONES
Recomendaciones propuestas para el uso de metforminabasadas en la tasa de filtración glomerular estimada (eTFG)
eTFG (ml/min por 1.73 m2) Acción
60 No contraindicación renal para metforminaMonitorizar la función renal anualmente
<60 y 45 Continuar uso de la metforminaIncrementar el monitoreo de la función renal(cada 3 a 6 meses)
<45 y 30 Prescribir la metformina con precauciónUsar menor dosis (50% de la dosis máxima)Monitorizar estrechamente la función renal(cada 3 meses)No iniciar nuevos pacientes con metformina
<30 Detener metformina
Lipska KJ et al. Diabetes Care, Junio 2011;34:1431-1437
Se requiere de precaución adicional en pacientes a riesgo de injuria renal aguda o con anticipadas fluctuaciones significativasen el status renal, basados en la historia previa, otras comorbilidades, o medicamentos potencialmente interactivos
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Suspensión temporal de la terapia con metformina
Estudios radiológicos con contraste yodado– Suspender la terapia 24 horas antes del estudio y reiniciarla 48 horas después si la concentración de creatinina sérica es normal
Cirugía mayor– Suspender la terapia 48 horas antes y reiniciarla 48 horas después si la función renal es normal
Situaciones agudas con riesgo de fallo renal o acidosis
– Deshidratación – Diarrea – Infecciones graves – IAM
Zangeneh F et al. Mayo Clin Proc, Abril 2003;78:471-479Mata Cases M. Aten Primaria, Marzo 2008;40:147-153
Anónimo. Br J Diabetes Vasc Dis, Mayo/Junio 2008;8:153-156Jabbour S, Ziring B. Postgrad Med, Enero 2011;123:15-23
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Metformina en la prevención de la diabetes tipo 2ADA Standards of Medical Care, 2012
“La terapia con metformina para la prevención de ladiabetes tipo 2 puede ser considerada en aquellos
con intolerancia a la glucosa, alteración de laglucosa en ayunas o una A1C de 5.7–6.4%,
especialmente para aquellos con unIMC >35 kg/m2, edad <60 años y
mujeres con diabetesmellitus gestacional
previa”
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PIOGLITAZONA
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Aprobada para uso clínico desde 1999.
Es un ligando del receptor nuclear PPAR Gamma.
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La pioglitazona es un sensibilizador de insulina que actúa a través de la activación del PPAR gamma.
MECANISMO DE ACCIÓN MOLECULAR
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PPRE (DR-1)
PPARg RXR
AGGTCA X AGGTCA
Gene activation
TZD Retinoic acid
GLUT-4, PEPCK, TNFa LPL, FATP-1, UCP-1&2, aP22,
Resistin, Adiponectin.
Las tiazolinidedionas se unen a los PPAR y modulan la transcripción génica
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ACCIONES DE LAS GLITAZONAS
- la actividad y expresión génica de los GLUT-4 a nivel muscular captación de la glucosa
la liberación de los ácidos grasos libres desde el tejido adiposo
la liberación de TNF (induce RI) y otras citokinas desde el tejido adiposo
Adiponectina sensibilidad insulínica
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EFECTOS CLÍNICOS DE LAS GLITAZONAS
- de la glicemia y resistencia insulínica
- de los AGL en un 25%
- de los triglicéridos en un 15%
- de la sub fracción 2 de las HDL
- del tamaño de las LDL
- en un 40% de la PCR
- de los niveles del PAI-1
- Uso en NASH Esteatohepatitis no-alcohólica (Pioglitazona)
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CONTROL GLUCEMICO y HbA1c
Pioglitazona = Reduce la A1c entre 0,5 y 2.1 (dependiendo de la A1c al inicio)
Pioglitazona + Sulfonilurea o Metformina: Reduce A1c entre 0.7 y 1.9
Pioglitazona + Insulina: Reduce A1c entre 0.9 y 1.6
Impacto mayor en las glicemias ayunas y pre prandiales, por el mayor impacto de Pioglitazona sobre la producción endógena de glucosa en ayunas.
Perfil Lipídico• Incrementa el colesterol HDL• Reduce los triglicéridos• Sin cambios significativos en el colesterol LDL
Presión Arterial• Reduce significativamente la PA Sistólica• (1.6 a 10 mm Hg)
ACCIONES SOBRE LIPIDOS y P.A.
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DOSIS
Dosis 15 – 45 mg
Presentación 15 y 30 mg
Dosis máxima 45 mg
Tiempo acción 2 semanas
Se administra una a dos veces al díaVida media 3–4 horas, metabolización hepática
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Pioglitazona mejora los niveles de glucosa
Scherbaum W et al. Horm Metab Res. 2002
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
baseline w2 w4 w5 w12 w15 w22 w26
Placebo
Pio 15mg
Pio 30 mg
Fas
tin
g g
luco
se l
evel
s (m
g/d
l)
p < 0,05 vs. placebo.
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Pioglitazona mejora el perfil lipídico
-20
-10
0
10
20
HDL-C LDL-C Tgs Apo B
Per
cent
ual c
hang
e fr
om b
asel
ine
Placebo
Pioglitazone 30mg (n=95)
Pioglitazone 45mg (n=96)
Matthias H et al. Clin Ther. 2003.
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Pioglitazona reduce la proteína C-reactiva (estudio Piostat)
Hanefeldt et al, 2007
Pioglitazone 30 mg
Sinvastatin 20 mg
Pioglitazone and sinvastatin
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ProActive StudyTime to Principal Secondary Composite Endpoint :
Death, MI (Excluding Silent) or StrokeKaplan-Meier event rate
N at risk: 5,238 5,102 4,991 4,877 4,752 4,651 786 (256)
Time from randomisation (months)0 6 12 18 24 30 36
0.0
0.05
0.10
0.15
pioglitazone
placebo
N events:
301 / 2,605
358 / 2,633
3-year estimate:
12.3%
14.4%
Risk reduction: 16 %
HR 95% CI p value
pioglitazone vs. placebo
0.841 0.722, 0.981 0.0273
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Pioglitazona reduce el riesgo de un segundo stroke
Wilcox et al, 2007
47 %
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Pioglitazona reduce el riesgo de un segundo IM
Erdmann et al, 2007
28 %
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Metanálisis de pioglitazona en JAMA: riesgo isquémico
JAMA , 298 (10), 2007
18 % REDUCTION IN RISK
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Pioglitazona es un agonista PPAR gamma (con un pequeño efecto posible en PPAR alfa)
Pioglitazona es un efectivo sensibilizador de insulina
Pioglitazona tiene efectos complementarios que ayudan en el control glicémico (preservación de la célula Beta y reducción en grasa visceral)
Pioglitazona tiene efectos importantes en marcadores aterogénicos (perfil lipídico, mediadores proinflamatorios)
Por ello, Pioglitazona reduce el riesgo cardiovascular como se muestra en el estudio ProActive y sus subanálisis.
RESUMEN
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Retención hídrica y falla cardiaca
Evítar uso de Pioglitazona en: Miocardiopatía hipertensiva Arritmias cardiacos Defectos cardiacos congénitos Falla cardiaca diagnosticada de cualquier grado de
severidad. Edema Macular Retiniano
EFECTOS ADVERSOS
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Ganancia de peso
Entre 1 y 3 kilos durante las primeras semanas.Atribuible a retención hídrica.
Fracturas
Aumento de riesgo de fracturas distales, principalmente en mujeres post menopáusicas.
Cáncer de vejiga (¿?)
Derivado del seguimiento a más de 190000 pacientes con diabetes en California(USA), con uso por más de 24 meses de Pioglitazona, o el alcanzar una dosis acumulada por encima 28000 mg (30 mg/dia durante 2 años y medio).
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Pacientes diabéticos tipo2 obesos/normopeso insulino-resistentes.
No responden a tratamiento no farmacológico.
Intolerancia digestiva a la Metformina.
Terapia asociada.
Efecto terapéutico a las 4 o 6 semanas, aumentar la dosis cada 30 días.
Ancianos e insuficiencia renal moderada.
USO TERAPÉUTICO
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TZD: Control metabólico a largo plazo.
Sin riesgo de hipoglicemia severa.
Efectos pleiotrópicos múltiples.
Disminución ateromatosis.
Probable disminución eventos CV con pioglitazona.
CONCLUSIONES
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Efectos secundarios: Edema I.Cardiaca Fracturas Ganancia de peso Cáncer vejiga.
Paciente ideal: Sin insuficiencia cardiaca o factores de riesgo para hacerla.
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Pioglitazona
Cáncer de vejiga (¿?)
¿en retirada ?
REALIDAD ACTUAL
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Por su acción, Pioglitazona mejora muchos marcadores importantes relacionados con la Diabetes y el riesgo CV
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INCRETINAS
-Agonista de receptores del GLP1
- Inhibidores DPP4
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Agonistas/Moduladores de Incretinas
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In vitro y en animales se ha demostrado que el GLP1 estimula la proliferación y la disminución de la apoptosis de la cel beta, podría así modificar la historia natural de la diabetes tipo 2
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La actividad nativa del GLP1 es limitada debido a su corta vida media (menos de 2 min) dado que se inactiva por la acción de la la DPP4.
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vs.
Mínimo efecto sobre vaciado gástrico
No modifica la secreción glucagón
No causa saciedad o cambios de peso
Secreción normal en DM2 Escasa respuesta en DM2
Reduce vaciado gástrico
Reduce la secreción de glucagón
Causa saciedad y disminución de peso
Secreción reducida DM2 Respuesta normal en DM2
Diferencia entre las acciones biológicas de:
GLP-1 GIP
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DPP4
Con efectos suprafisiologicos
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GLP1 miméticos (agonista de receptores del GLP1)
Potenciadores de incretinas: Inhibidores DPP4
¿Cómo incrementar farmacologicamente la vía de las incretinas?
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• EXENATIDE (BYETTA) polipeptido de 39AA con 53% de homología con el GLP1
– Dosis: 5 A 10 mcg. S/C dos veces al día preprandial en pens prellenada.
– Vida media 2.5 hs (efecto 15 hs)
– Eliminación por via renal
– Indicaciones DT2 solo o combinado metformina, SU, glitazonas su asociación con insulina no esta aceptada.
– Efecto clínico - 1% HbA1c - peso 1 a 3 kilos
• Efectos adversos: gastrointestinales (náuseas 44%) Nausea .Diarrea. Flatulencia RGE
– Seguridad: Se han reportado casos de pancreatitis sin atribuirla directamente al uso de la droga.
– Contraindicación: enf. Gastrointestinal severa, RC Cl menor de 30 ml min.
GLP1 miméticos no presentes en nuestro medio
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LIRAGLUTIDE
• Cadena polipéptidica con 97% homología con GLP1 humana.• Presentación: pen prellenada • Vida media es de 13 hs luego de una inyección subcutánea• Dosis.- al inicio: 0.6mg/día
– 1 semana : 1.2 mg/día – 2 semanas : 1.8 mg/día independiente de las ingestas
– Eliminación fundamentalmente por via renal
– Indicaciones DT2 solo o combinado metformina, SU, glitazonas. su asociación con insulina no esta aceptada.
– Efecto clínico - 0.6 a 1.5 % HbA1c - peso 1 a 3 kilos . PAS 2-3 mmHg bajo reisgo de hipoglucemia
– Efectos adversos: gastrointestinales (náuseas 44%) RGE flatulencia
– Seguridad: Se han reportado casos de pancreatitis sin atribuirla directamente al uso de la droga.
– Contraindicación: enf. Gastrointestinal severa, Patología tiroidea ca. Medular de tiroides tanto familiar como personal y MEN2
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Ventajas• Más simple de usar que insulina. No se titula su dosis como la
insulina• Mejor control con estabilización o reducción de peso (60%)• Baja incidencia de hipoglucemia• Beneficios a largo plazo sobre la cél. Beta• Desciende A1c aún sin pérdida de peso (20-30%)
Desventajas• Inyectable• Nauseas, ocasionalmente vómitos• Costo elevado
EXPERIENCIA CLÍNICA
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Droga Nombre comercial
Vida media Presentación Dosis Efectos
colaterales Contraindic. Ventaja Desvent.
Exenatide Byetta 2.5hs Pen prellena5-10 mcg s/c preprandial c/12hs
GINauseas casos pancreat aguda
DT1EmbEnf. G.I severaIRCsevera
•Facil uso•Reduccion peso•Dism de HBA1c
•Inyec.•Alto costo•Seguridad a largo plazo incierta
Liraglutide Victoza 13hs Pen prellenaInicio: 0.6 mgDosis usual:1.8mg/día
G.IRGEFlatul.
IdemCa med. tiroides
IdemDism. PAS idem
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Mecanismo de acción : Inhibe la enzima dipeptidilpeptidasa 4 que degrada el GLP1 y GIP.
Esto permite el incremento de los niveles endógenos de las incretinas.
INHIBIDORES DPP4
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Sitagliptina (JANUVIA)
Vildagliptina (GALVUS)
Saxagliptina (ONGLIZA)
Linagliptina (TRAYENTA)
GLIPTINAS
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Producen una disminución de la HbA1c aprox. 1%
Neutros con respecto al peso corporal.
Bajo riesgo de hipoglucemia en monoterapia (asociados con secretagogos el riesgo aumenta)
EFECTOS CLINICOS
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Droga Nombre Comercial
Vida media Presentación Dosis Efecto
colaterales Contraind.
Sitagliptina Januvia 10-12hs 25/50/100 mg•100mg dosis media • ajuste IR• unica dosis
•GI• Inf.resp altas•Angioedema•Uriticaria•Pancreatitis ???
Niños DT1 embarazo, lactanciaIRC severa
Vildagliptina Galvus 3-4 hs 50mg50-100mgDía en dos dosis
idem idem
Saxagliptina Ongliza 2.5hs 2.5.5mg 5 mg diaidemCefaleas idem
Linagliptina trayenta 5mg 5mg dia Acidosis lacticaidem
Sin ajuste de dosis en IR. Resto idem
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• Puede ser utilizada con monoterapia cuando los estilos de vida no son suficientes para lograr las metas de control.
Asociada a :• Secretagogos ajustar dosis del mismo por riesgo de
hipoglucemia• Insulinosensibilizadores. • Insulina. Ajustar dosis. Permite disminuir requerimentos
insulinicos , menor ganancia de peso.
INDICACIONES – USO CLINICO
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IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO EN DIABETES TIPO 2 – ALGORITMO
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IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO Adaptado de
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
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Manejo de la hiperglucemia en la Diabetes tipo 2 Introducción
La implementación del tratamiento de la DM 2 debe estar basada en recomendaciones consideradas dentro de un contexto de necesidades, preferencias y tolerancia de cada paciente.
Se debe individualizar el tratamiento, fijando la meta del control glucémico de acuerdo a variables que dependen del paciente y la enfermedad
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Manejo de la hiperglucemia en la Diabetes tipo 2 Introducción
Se debe enfocar siempre a la prestación de atención respetuosa que asegure que los valores y responsabilidades de los pacientes sean considerados a la hora de tomar decisiones clínicas.
POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE“...ofreciendo cuidados responsables que respondan a las preferencias individuales, necesidades y valores de cada paciente; asegurando que los valores de cada uno guíen las decisiones clínicas”
Diabetes Care, Diabetologia. 19 Abril 2012
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POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
Se deben fijar parámetros que dependerán de la enfermedad, del paciente, y del soporte asistencial.
De la enfermedad: -Su naturaleza variable y progresiva.
- Años de evolución. - Comorbilidad. - Comp. Agudas (riesgo potencial de hipoglucemia)
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POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
Del paciente: Edad Peso Expectativa de vida. Motivación Nivel socio económico y cultural.
Recursos: Soporte del sistema asistencial
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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM: A Patient-Centered Approach
1. POSICIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
“...ofreciendo cuidados responsables que respondan a las preferencias individuales, necesidades y valores de cada paciente; asegurando que los valores de cada uno guíen las decisiones clínicas”
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
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OBJETIVOS DE CONTROL
DIRIGIDA NO SOLO A LA META GLUCÉMICA, SINO AL CONTROL ESTRICTO DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES.
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OBJETIVOS GLUCEMICOS ADA 2012 – ALAD 2009HbA1c < 7 %
Glucosa basal y preprandial 70 – 130 mg/dl
Glucosa postprandial (120 min.) < 180 mg/dl (ADA)< 140 mg/dl (ALAD)
Colesterol total < 185 mg/dl
HDL – hombre - mujer
>40>50
Triglicéridos <150 mg/dl
PA 130/80 mgHg
MAU <30 mg/g/creatininemia
Cintura – hombre - mujer
94 cm.80 cm.
Consumo de tabaco no
Peso IMC 20 y 25
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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
•Objetivos Glucémicos
- HbA1c < 7.0%
- Pre-prandial PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l)
- Post-prandial PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l)
- Individualización es la clave:
Objetivos optimizados (6.0 - 6.5%) – jóvenes sin complicaciones Objetivos menos ambiciosos (7.5 - 8.0%+) - mayores,
comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, etc.
- EVITAR LA HIPOGLUCEMIA
TERAPIA ANTI-HIPERGLUCÉMICA
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Enfoque terapéutico
EducaciónTodos los pacientes deben recibir una educación normatizada en diabetes, individual o en grupo, de preferencia utilizando un programa de educación aprobado.
Tratamiento no farmacológico: Cambio de estilo de vida Plan nutricional: asesoramiento dietario, pérdida de peso aconsejada
5 – 10 % Actividad física: 150 min semanales, separados por no más de 72 hs
puede ser aeróbico, de resistencia o mixto
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ANTECEDENTES: JUSTIFICACION DE ESTAS RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
• Relación entre el control glucémico y las complicaciones
• La creciente preocupación acerca de los posibles efectos adversos de los agentes farmacológicos y nuevas incertidumbres sobre los beneficios del control intensivo de la glucemia justifican este nuevo algoritmo
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
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Estudio Microvasc. CVD Mortalidad
UKPDS
DCCT / EDIC*
ACCORD ADVANCE
VADT
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
Long Term Follow-up
Initial Trial
* in T1DM
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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
TERAPIA ANTI-HIPERGLUCÉMICA
• Implementación de Estrategias
- Terapia con droga inicial
- Terapia Combinada con Dos drogas
- Terapia Combinada con Tres drogas
- Transición a Titulación de Insulina
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
TRES DROGASCOMBINADAS
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.
Insulina(multiples dosis diarias)
ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina
Sulfonilureas +
o
o
o
SU
o I. DPP4
GLP1 Insulina
o
o
Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
GLP1 +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina (basal)+
oo
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
TRES DROGASCOMBINADAS
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina
Sulfonilureas +
o
o
o
SU
o I. DPP4
GLP1 Insulina
o
o
Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
GLP1 +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina (basal)+
oo
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
TRES DROGASCOMBINADAS
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.
Insulina(multiples dosis diarias)
ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina
Sulfonilureas +
o
o
o
SU
o I. DPP4
GLP1 Insulina
o
o
Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
GLP1 +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina (basal)+
oo
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OTRAS CONSIDERACIONES
• Edad
• Peso
• Sexo/Raza/Diferencias Genéticas
• Comorbilidades( Enfermedad Coronaria, Falla Cardíaca,
IRC, Disfunción Hepática, Hipoglicemias)
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
•EDAD: Adultos Mayores•Riesgo de efectos adversos por polifarmacia•Expectativa de Vida reducida
OTRAS CONSIDERACIONES
Objetivos menos ambiciosos HbA1c < 7.5 – 8.0% Centrarse en la seguridad de
las drogas.
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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
•PESO-Mayoría de diabéticos tipo 2 padecen de sobrepeso u obesidad-Programa de cambio de estilo de vida-Metformina-GLP-1 receptor agonists-Cirugía Bariátrica?-Pensar en LADA en pacientes delgados
OTRAS CONSIDERACIONES
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Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
TRES DROGASCOMBINADAS
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.
Insulina(multiples dosis diarias)
ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomendaciones Generales ADA – EASD 2012
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina
Sulfonilureas +
o
o
o
SU
o I. DPP4
GLP1 Insulina
o
o
Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
GLP1 +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina (basal)+
oo
OBJETIVO: CUANDO SE TRATA DE EVITAR AUMENTO DE PESO
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OTRAS CONSIDERACIONES• Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad renal
-Disfunción hepática
-Hipoglucemia
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Metformina: beneficio CV (UKPDS) Evitar hipoglucemia SU y preacondicionamiento
isquémico?.Pioglitazona y↓ enventos CV?.Efectos de la terapia basada en
incretinas?
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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad renal
-Disfunción hepática
-Hipoglucemia
Metformina: se desaconseja si la situación es inestable o severa. Evitar TZDs Efecto de terapias basadas en
incretinas?
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ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad renal
-Disfunción hepática
-Hipoglucemia
Aumento del riesgo de hipoglucemia. Metformina y acidosis láctica:
- US: stop con Cr: ≥ 1.5 (1.4 mujeres)- UK: - dosis con FG <45 y stop con FG <30
Precaución con SUs (esp. glibenclamida) IDPP-4- ajustar dosis en la mayoría
Evitar Exenatide con FG <30
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OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad renal
-Disfunción hepática
-Hipoglucemia
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Mayoría de las drogas no testeadas en la enfermedad avanzada.
La Pioglitazona puede ayudar en la esteatosis
La Insulina es la mejor opción en enfermedad severa
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OTRAS CONSIDERACIONES•Comorbilidades
-Enfermedad coronaria
-Insuficiencia cardíaca
-Enfermedad renal
-Disfunción hepática
-Hipoglucemia
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Preocupación con las asociaciones por aumento de la mortalidad.
Selección adecuada de drogas en los pacientes con riesgo de hipoglucemia
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
TRES DROGASCOMBINADAS
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.
Insulina(multiples dosis diarias)
ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina
Sulfonilureas +
o
o
o
SU
o I. DPP4
GLP1 Insulina
o
o
Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
GLP1 +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina (basal)+
oo
OBJETIVO: EVITAR HIPOGLUCEMIA
Alimentación saludable, Control de peso, Aumento de actividad físicaDROGA INICIALMonoterapia
DOS DROGASCOMBINADAS
Eficacia (↓HbA1c)-- ----------------------------------------------------------------------Alta----------------------------------------------------------------------------Hipoglucemia ------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo-----------------------------------------------------------------------Peso --------------------------------------------------------------------------------Neutral / Pérdida-------------------------------------------------------------------Efectos colaterales ------------------------------------------------------------ GI / Acidosis láctica----------------------------------------------------------------Costos --------------------------------------------------------------------------------------Bajo ----------------------------------------------------------------------------
Metformina
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de dos drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina
SulfonilureaAltaRiesgo moderadoAumentoHipoglucemia
Bajo
+ Eficacia (↓HbA1c )-Hipoglucemia PesoEfectos colateralesprincipalesCostos
TiazolidinedionaAltaRiesgo bajoAumentoEdema, ICFracturasAlto
Metformina +
Inhibidores DPP4IntermediaRiesgo bajoNeutralRaros
Alto
GLP 1AltaRiesgo bajoDisminuciónGI
Alto
Metformina +
Metformina +
TRES DROGASCOMBINADAS
Insulina (basal)AltaRiesgo elevadoAumentoHipoglucemia
Variable
Metformina +
Si es necesario para lograr meta individualizada HbA1c, después de tres meses, proceda a combinación de tres drogas.(El orden no indica preferencia específica)
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Metformina +
Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado para lograr meta HbA1c, después de 3 – 6 meses, proceda a tratamiento insulínico más complejo, usualmente en combinación con uno o dos agentes no insulínico.
Insulina(multiples dosis diarias)
ESTRATEGIAS INSULÍNICAS MAS COMPLEJAS
Terapia Antihiperglucémica en Diabetes tipo 2.-Recomndaciones Generales ADA – EASD 2012
TZD
I. DPP4
GLP1 Insulina
Sulfonilureas +
o
o
o
SU
o I. DPP4
GLP1 Insulina
o
o
Tiazolinedionas + Inhib.DPP4 +
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
GLP1 +
TZD
I. DPP4
GLP1
Insulina (basal)+
oo
OBJETIVO: MINIMIZAR COSTOS
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DIRECCIONES FUTURAS?
Se necesitan estudios
•Investigación Comparativa de Efectividad
- Enfocarse en desenlaces clínicos importantes
•Contribuciones en exploración genómica
•Necesidad perpetua de Criterio Clínico
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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Puntos clavesDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
• Se deben individualizar los objetivos glucémicos y terapias para bajar la glucosa.
• Dieta, ejercicio y la educación siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 diabetes.
• A menos que existan contraindicaciones prevalentes, la metformina es el óptimo fármaco de primera.
• Después de la metformina, hay pocos datos para guiarnos. La terapia de combinación con otros agentes 1-2 orales o inyectables es razonable, con el objetivo de minimizar los efectos secundarios siempre que sea posible.
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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Puntos claveDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Finalmente, muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinación con otros agentes para mantener control de la glucosa
Todas las decisiones de tratamiento, cuando sea posible, debe hacerse en conjunto con el paciente, centrándose en sus necesidades, preferencias y valores de enfoque principal de la terapia.
La reducción integral del riesgo cardiovascular debe ser un foco
importante de la terapia.
Los integrantes del grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:Isabel AlvesNancy Antreassián Cristina Belzarena Graciela Beriao Roberto EstradeJuan Jose Fraschini Silvia García Virginia García Ernesto IrrazabalAna Jorge Lilia Martin Beatriz Mendoza Andrea Peloche Enzo Pereyra Carmen Pisciottano Raquel Traverso Graciela Vitarella
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