Sessió risc cardiovascular
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El riesgo cardiovascular en la práctica clínica
Enfermedades Cardiovasculares (EC): primera causa de mortalidad en España
En España las ECV constituyen la primera causa de muerte
• 93.926 defunciones por ECV (año 2001)• Enfermedad Isquémica del Corazón (57.2% en varones y 42.8% en mujeres)• Tasa bruta de mortalidad de 232 por 100.000 habitantes
Tomado de página web del Instituto Nacional de Estadística 2003-2004 http://www.ine.es/prodyser/pubweb/especif/salu0304.pdf y http://www.ine.es/prensa/np313.pdf
93926
33420
15220
5696
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10000
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Nº
de d
efu
ncio
nes
ECV Cancer Enf Resp. Accidentesde tráfico
• TabacoTabaco
• Presión arterial elevadaPresión arterial elevada
• Colesterol total (y cLDL) elevadosColesterol total (y cLDL) elevados
• Colesterol HDL bajoColesterol HDL bajo
• Diabetes mellitusDiabetes mellitus
• Edad avanzadaEdad avanzada
AHA/ACC Scientific Statement. Circulation. 1999; 100: 1481-1492
Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascularmayores e independientesmayores e independientes
• Obesidad.Obesidad.
• Obesidad abdominal.Obesidad abdominal.
• Inactividad física.Inactividad física.
• Antecedentes familiares de enfermedadAntecedentes familiares de enfermedadcoronaria prematura.coronaria prematura.
• Factores psicosociales y característicasFactores psicosociales y característicasétnicas.étnicas.
Factores predisponentesFactores predisponentes
Efecto multiplicativo de los FREfecto multiplicativo de los FRPotenciación del RCVPotenciación del RCV
Pro
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Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503
Riesgo coronarioRiesgo coronario
EVENTOEVENTO
Probabilidad de sufrirProbabilidad de sufrir
un evento coronario un evento coronario
en los próximos en los próximos
5 ó 10 años5 ó 10 años
Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503
ObjetivoObjetivo
ALTO RIESGOALTO RIESGO
Identificar a pacientes deIdentificar a pacientes de
coronariocoronario
Utilidad clínica del cálculo del RCUtilidad clínica del cálculo del RC
• Ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo global del individuo.
• Motivar al paciente a que siga las medidas terapéuticas recomendadas.
Otros objetivos
¿ Tendremos que calcular el riesgo a todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular ?
- NO
¿ En qué casos no se calculará?
- Prevención secundaria.
- Hipercolesterolemias genéticas aterogénicas
¿ Y en diabéticos ?
¿ Es lo mismo calcular el “ riesgo coronario” que el “riesgo cardiovascular” ?
- NO
Riesgo coronario
Angor inestable y de inicio
IAM (sintomático o asintomático)
Muerte coronaria
Tabla: Framingham (1991, 1998 )
Europeas 1998
Regicor 2003
Riesgo cardiovascular
IAM
Angina
Ictus y AIT
Claudicación intermitente
Insuficiencia cardíaca
Muerte de causa cardiovascular
Riesgo de infarto
IAM sintomático
Muerte de causa coronaria
Tabla: NCEP-ATP III
Riesgo de muerte cardiovascular
Muerte coronaria
Muerte cerebrovascular
Otras causas de muerte cardiovasculares
Tabla: SCORE 2003
Variabilidad en el cálculo del RCVVariabilidad en el cálculo del RCVCasos clínicosCasos clínicos
•A. Mujer de 62 años, fumadora, CT 280, CHDL 30, TAS 130
•B. Hombre 51 años, diabético, CT 244, CHDL 48, TAS 160
•C. Mujer de 49 años, diabética, CT 280, CHDL 48, TAS 140
•D. Hombre 40 años, fumador, CT 236, CHDL 48, TAS 120
•E. Hombre 69 años, fumador, CT 260, CHDL 39, TAS 142
Variabilidad en el cálculo del Variabilidad en el cálculo del RCVRCVCasos clínicosCasos clínicos
05
101520253035404550
A B C D E
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%
Anderson Wilson Europeas
0102030405060708090
Sheffield NuevaZelanda
Europeas Británicas
%
acuerdo sobreestimación infraestimación
McManus RJ et al.BMJ 2002 ;324:459-464
Variabilidad en el cálculoVariabilidad en el cálculoConcordancia en el riesgo calculado por médicosConcordancia en el riesgo calculado por médicos
02468
101214161820
Sheffield NuevaZelanda
Europeas Británicas
%
acuerdo méd. alto/enf. bajo méd. bajo/enf.alto
Variabilidad en el cálculo del riesgoVariabilidad en el cálculo del riesgo
Comparación entre médicos y enfermerasComparación entre médicos y enfermeras
McManus et al. BMJ 2002;324:459-464
Caso clínico
PRIMERA VISITA
Varón de 55 años acude por haberse encontrado en analítica de empresa colesterol de 268 mg/dl (6,9 mmol/l).
• Antecedentes familiares: Padre fallecido de IAM a los 65 años. Madre hipertensa.
• Antecedentes personales: Fumador 10 c/día desde los 18 años. Bebedor de 60 gr de alcohol /día. Trabaja de administrativo. No realiza ningún tipo de ejercicio. Realiza dieta rica en grasas saturadas con abundantes lácteos, pan y bollería.
• Exploración física:
TA: 150/92
Frecuencia cardíaca: 72 ppm.
Peso: 79 kgr.
Talla: 1,70 m.
IMC: 27,3.
No se observan xantelasmas ni xantomas.
Se solicita una nueva analítica para confirmar la hipercolesterolemia.
SEGUNDA VISITA
• Analítica :
Glucosa 98 mg/dl. (5,4 mmol/l)
Colesterol total 271 mg/dl. (7 mmol/l)
Triglicéridos 104 mg/dl (2,7 mmol/l)
c-HDL 56 mg/dl (1,45 mmol/l)
c-LDL 194 mg/dl (5 mmol/l)
TA 148/90 mmHg.
1. Iniciar tratamiento con una estatina.
2. Recomendar cambios en el estilo de vida (disminución grasas saturadas, abandonar el tabaco, incrementar actividad física)
3. Calcular el riesgo cardiovascular.
4. Citar con nueva analítica en un año.
¿Cuál sería la actitud correcta después de esta visita?
(varias pueden ser correctas)
Greenland P. Circulation 1998; 97: 1761-1762
Recomendaciones en el abordajeRecomendaciones en el abordajedel paciente del paciente con riesgo cardiovascularcon riesgo cardiovascular
Identificar FRIdentificar FR Cálculo RCCálculo RC Intervención FRIntervención FR
Identificación de factores de riesgo
• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia poligénica
• Hipertensión
• Obesidad grado I (exceso de peso)
• Vida sedentaria
¿ Con qué acción terapéutica disminuiríamos más el riesgo en este paciente?
1. Sólo dejando de fumar.
2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros factores de riesgo.
3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210.
4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.
1. Sólo dejando de fumar.
2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros factores de riesgo.
3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210.
4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.
SCORE: EjemploSCORE: Ejemplo
¿Cuál sería el riesgo si no ¿Cuál sería el riesgo si no fumara y tuviera colesterol de fumara y tuviera colesterol de 220?220?
Mujer de 64 años, NO Mujer de 64 años, NO FUMADORA, que tiene una FUMADORA, que tiene una presión arterial sistólica de presión arterial sistólica de 175 y un COLESTEROL 175 y un COLESTEROL TOTAL DE 220 TOTAL DE 220
Riesgo de muerte cardiovascular 4 %
MODERADO
SCORE: EjemploSCORE: Ejemplo
Hombre de 49 años, fumador, Hombre de 49 años, fumador, TA 140/90, COLESTEROL TA 140/90, COLESTEROL TOTAL 220TOTAL 220
Riesgo de muerte cardiovascular 2 %
BAJO
•Individuos con rcv alto o muy alto
pas superior o igual 180 y pad superior o igual a 110 Pas superior a 160 con pa menor de 70 Diabéticos síndrome metbólico 3 o más factores de riesgo cardiovascular Lesíon órgano diana Enfermedad renal o cardiovascular establecida
• El RC tiene una capacidad predictiva mayor para nivelesEl RC tiene una capacidad predictiva mayor para nivelesmoderados de varios factores de riesgo que para nivelesmoderados de varios factores de riesgo que para nivelesaltos de un factor de riesgo.altos de un factor de riesgo.
• Útil para ver el impacto que tiene sobre el riesgoÚtil para ver el impacto que tiene sobre el riesgocardiovascular el intervenir sobre un factor u otro.cardiovascular el intervenir sobre un factor u otro.
• Tener en cuenta sus indicaciones y limitaciones.Tener en cuenta sus indicaciones y limitaciones.
• Necesidad de individualizar cada caso.Necesidad de individualizar cada caso.
Consideraciones finalesConsideraciones finalessobre el cálculo del riesgo coronariosobre el cálculo del riesgo coronario
• El riesgo coronario es un complemento, no unEl riesgo coronario es un complemento, no unsustitutosustituto del juicio clínico.del juicio clínico.
Niveles de pad y pasPresión del pulso (en ancianos)Edad(H>55años y M>65 añosTabacoDislipemia: colesterol total>190mg/dl oc.ldl>115mg/dl o
c-hdl en H<40 y en m<46 mg/dl o tgs >150 mg/dl. Glicemia basal alterada(100-125 mg/dl)Ttog alteradoHistoria de ECV prematura en familiar de primer grado; H<55 años, mujer < 65 añosObesidad abdominal ( perímetro abdominal): h>102 cm y en M>88
Fuente:The task force for the management of arterial hypertension (ESH y ESC guideliness)
Factores de rcv para estratificar en el paciente hta
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA
Tablas de Riesgo Cardiovascular:
Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA
Otros factores de riesgo y antecedentes de
enfermedad
Normal 120-129 ó 80-84
Normal elevada 130-139 ó 85-89
Grado 1 140-159 ó
90-99
Grado 2 160-179 ó 100-
109
Grado 3 > 180 ó
> 110
I. Sin otros factores de riesgo
RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDO
MODERADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
II. Uno ó dos factores de riesgo
RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDO
MODERADO
RIESGO AÑADIDO
MODERADO
RIESGO AÑADIDO MUY
ELEVADO
III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes
RIESGO AÑADIDO
MODERADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY
ELEVADO
IV. ECARIESGO
AÑADIDO ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY
ELEVADO
RIESGO AÑADIDO MUY
ELEVADO
Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%)
European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.
European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.
¿Pero son necesarios tantos fármacos, cuando ......?
Tratamiento del paciente con riesgo C. V.
La terapéutica más eficaz aplicada por el médico más riguroso, sólo permitirá el control del paciente si consigue motivarle y hacerlecorresponsable con el seguimiento de su enfermedad
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
El abordaje global y la intervención multifactorial El abordaje global y la intervención multifactorial intensiva es prioritaria en el tratamiento de los intensiva es prioritaria en el tratamiento de los
pacientes con múltiples factores de riesgo.pacientes con múltiples factores de riesgo.La base que sustenta el tratamiento son las La base que sustenta el tratamiento son las
modificaciones de estilo de vida, no temporales sino modificaciones de estilo de vida, no temporales sino definitivas.definitivas.
• “ Come poco y cena más poco, que la salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago”
• “..de comilonas y cenas están las sepulturas llenas..”
• “Quien quiera vivir sano, coma poco y cene temprano,..”
• “Después de comer, dormir, y de cenar , pasos mil,..”
Miguel de Cervantes. El Miguel de Cervantes. El QuijoteQuijote