Sospito una ITS, què haig de fer ?

Grup de treball GironaCarles López ( clarpi.girona.ics@gencat.cat )

Canet de Mar25 de maig de 2017

PresentacióGrup de treball de Girona.

Pla funcional sobre ITS

Presentació orientada als aspectes més funcionals de l’ atenció davant una ITS

Situem-nos Increment general i preocupant de les ITS a tot Europa.

A Catalunya, els casos de Clamídia s’ han multiplicat per 5,5 des de el 2011.

LUES ha augmentat un 350% en període del 2005-2015, predomini en Homes,i especialment en HSH

( origen de les dades : http://www.ics.gencat.cat/sisap/diagnosticat/principal )

Font: CDC. Call to Action. Let’s work together to stem the tide of rising Syphilis in the United States. April 2017 Increment del 67 % entre 2011 i 2016 als EEUU !!

El maneig adequat de les ITS es basa en cinc aspectes bàsics: diagnòstic, tractament, avaluació de contactes sexuals, educació i notificació dels casos.

Atenció inicial a l’ ITSEn el tracte davant un pacient amb ITS, no oblidem :

- Assegurar un ambient privat, i confortable per al pacient.- Contacte ocular, empatia, llenguatge no verbal receptiu i respectuós- Assegurar confidencialitat.

( això sempre és important, però especialment davant una ITS )

Formes de presentació- Asimptomàtica- Ulcerativa- Uretritis / Cervicitis / Vaginitis- MIP- Proctitis- Faringitis- Altres lesions dermatològiques

Selecció de la prova diagnóstica

Recollida de mostresPrincipis bàsics de recollida de mostres :

Evitar el contacte de les mostres amb desinfectants o antisèptics.Recollir la mostra abans de començar tractament antibiòtic.No congelar cap mostra.

Medi de transport

Medi de transport

Sol·licitud ECAP de laboratoriA dia d’ avui l’ ECAP només ens permet sol·licitar PCR endocervical i/o uretral.

NO disposem de codis per distingir mostres de faringe, o recte.

TractamentIniciem tractament empíric ,sense esperar resultats de laboratori.

Plantegem el mateix tractament a la parella o contactes ( tractament epidemiològic )

Un parell de guies clíniques en castellà :

http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v17_n10.pdf

https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/DocITS2011.pdf

Consell sanitariAbstinència sexual fins a 7 dies post-tractament..

L’ús de preservatius és eficaç per a la protecció enfront clamídies, lues i gonococ. Però no ha demostrat eficàcia per a herpes, o condilomes

Crosby, R.A., et al., Condom effectiveness against non-viral sexually transmitted infections: a prospective study using electronic daily diaries. Sex Transm Infect 2012. 88(7):484-9.Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bull World Health Organ 2004 Jun;82(6):454-61.Koss CA, Dunne EF, Warner L. A systematic review of epidemiologic studies assessing condom use and risk of syphilis. Sex Transm Dis 2009;36(7):401-5.

Despistatge d’ altres ITS- VIH- LUES- VHA, VHB, VHC- Gonococ- Clamídies

Cal sol·licitar consentiment verbal al pacient i deixar-ne constància a l’ HCAP

Codificar correctamentAlta variabilitat en el registre.

Predomini de diagnóstic inespecífics.

Això dificulta tant la gestió clínica com epidemiològica

Codificar correctamentTrichomoniasis A59

Chlamydia A56

Gonocòccia A54.9

Sífilis A53.9

Condilomes A63.0

Herpes Genital A60.9

ITS inespecífica A64

Contacte amb MTS Z20.2

PROBLEMES RELACIONATS AMB LA CONDUCTA SEXUAL D’ALT RISC Z72.5

Codificar correctament

Recordem d’ evolucionar el diagnóstic d’ un problema inespecífic cap a un diagnóstic etiològic un cop tinguem el resultat de laboratori.

Declaració de la malaltiaEs declara davant sospita en les primeres 24 h.

Totes les ITS són MDI ( malaltia de declaració individualitzada )

http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/temes_de_salut/vigilancia_epidemiologica/documents/arxius/llistat_mdo_normatiu.pdf

Manual de declaració : http://bit.ly/2kGo7p1

Enquesta epidemiològicaEnquesta de declaració d’un cas d’ ITS : http://bit.ly/2kGeLJY

Enllaç a intranet : http://p0019.cpd1.grupics.intranet/ ecap/ajuda/suport/CA601.htm

Cal enviar-la en doble sobre confidencial a la delegació territorial d’ epidemiologia.

Delegació territorial d’ epidemiologia( a Girona )

Neus Camps, i Montserrat Danés

tfn : 872 975 662

e-correu : epidemiologia.girona@gencat.cat

ContactesFull de contactes : http://bit.ly/2kGkLlY

ECAP→ menú docuMentació → enllaç a ITS-Infeccions de transmissió sexual

→ enllaç a Tarja d’ estudi de contactes

Contactar amb el contacteCom a norma general : el deure de notificar un risc per a la salut és del cas índex, i per tant hem de permetre que compleixi amb el seu deure.

Només en cas que el pacient estigui d’ acord en que ho notifiquem nosaltres, i ens dongui les dades pertinents per a contactar, ho podem fer els professionals.

Es recomana no identificar el cas index quan es parli amb un contacte Sí és així, que sigui amb el consentiment explicit del cas índex

Contactar amb el contacteNo podem entrar a l’ HCAP del contacte sense el consentiment del mateix.

D’ existir risc de salut pública important i no garantir l’ atenció al contacte, caldrà notificar-ho al servei territorial de epidemiologia.

Identificar els contactes Clamídia i Gonococ 2 mesos previs

Tricomones 3 mesos previs

Sífilis primària 3 mesos previs

Síıfilis secundària 6 mesos previs

Sífilis latent precoç 1 any previ

Cas pràctic 1

En Joan té 29 anys. No acostuma a venir gaire per que diu que no té mai res. Però avui apareix a la consulta en visita espontània per que des de fa 3 dies presenta escoïssor uretral, i una lleu exsudació mucosa. No té febre. Té parella estable. Sempre utilitza preservatius en les relacions.

Què fer en primer lloc ?

Què en penseu ?A - Està molt clar : Azitro + ceftriaxona i demà amb més calma tindré més temps per valorar si cal fer res més.

B- Com que sempre utilitza preservatius, faig tract empíric i no cal fer res més.

C- Faig cultiu de l’ exsudat i m’ esperaré al resultat abans de fer tractament.

D- Faig tract empíric, i no cal fer cultiu de l’ exsudat per que el tractament ja em cobreix totes les possibilitats.

E- Intento avaluar millor la conducta de risc amb l’ anamnesi

En Joan ens assegura que en els darrers 3 mesos només ha tingut relacions amb la seva parella, i les relacions han estat sempre genitals.

No presenta AP rellevants, ni abús de tòxics, ni altres conductes de risc.

A l’ exploració presenta un exsudat uretral mucós, i no palpem adenopaties regionals.

Quin seria el següent pas a realitzar ?

Quina penseu que és la opció més correcte ?A- Serologies Clamídies + PCR exsudat uretral + tract. empíric.

B- Serologies HIV, LUES + PCR i cultiu d’ exsudat uretral + tract. empíric

C- PCR i cultiu d’ exsudat uretral + tract. empíric

D- PCR i cultiu d’ exsudat uretral, rectal, i faringi + Esperaria resultats abans de tractament.

Hem fet despistatge d’ altres ITS amb el consentiment d’ en Joan, hem cursat mostres uretrals, i hem fet tractament empíric.

Quin creieu que seria el diagnòstic més apropiat per entrar a l’ ECAP ?

Després de registrar tota la informació, quin serà el següent pas ?

Què en penseu de les següents opcions ?A- Li diem que si millora clínicament no cal que torni. Ja l’ avisarem si surt alguna sorpresa en l’ analítica.

B- Si la seva parella es troba bé, no cal que fem res més.

C- Si la seva parella es troba bé, nomes li recomanarem un frotis endocervical per a cursar una PCR de clamídia i gonococ, i esperarem resultats, doncs el tractament empíric estan asimptomàtica no està indicat.

D- Cap opció anterior és correcte.

No ens oblidemCal recomanar-li a en Joan abstinència sexual completa els següents 7 dies, i elaborem un full de contactes per a que la seva parella el porti al seu metge.

El contacte d’ aquest cas cal que el manegui el metge de referència del propi contacte. Podem informar a en Joan que caldrà que ho notifiqui a la seva parella, i que li farà falta tractament.

Ens falta res més ?

No ens oblidemCal fer un seguiment clínic, i evolucionar el diagnòstic inespecífic a diagnòstic etiològic a l’ ECAP.

Cal fer l’ enquesta epidemiològica i enviar-la en doble sobre a Salut Pública Territorial

Cas pràctic 2

La Berta te 27 anys, és la primera vegada que ens arriba a la consulta. Està molt preocupada, i reconeix que no sap com introduir-nos el seu problema.

Finalment ens ensenya un full elaborat per un company conforme la seva parella ha estat tractada empíricament d’ una uretritis de la qual encara no en disposem el resultat etiològic.

Ella es troba bé, i no té cap mena de molèstia.

Te una relació estable amb una parella. Sempre utilitzen preservatius.

Quin serà el primer pas a fer ?

Què en penseu de les següents opcions ?A- Esperarem els resultats etiològics del cas índex.

B- Farem una anamnesi més completa de possibles conductes de risc i farem tract empíric ,amb frotis endocervical.

C- Farem només tract. empíric, doncs si està asimptomàtica el frotis sortirà negatiu

Quan la Berta se sent més confortable, ens acaba explicant que fa uns 3 mesos va sortir de celebració amb unes amigues, i la festa “ se li va anar de les mans ” : reconeix relacions amb un desconegut, amb qui va tenir sexe oral i genital protegides.

No té manera de contactar de nou ni saber qui és la persona amb qui va tenir relacions.

Fora d’ aquest cas, en els darrers 12 mesos, només ha tingut relacions amb la seva parella estable.

Què en penseu ?A- Fem frotis endocervical i faringic , a part del tractament empiric.

B- No cal fer despistatge de HIV ni LUES, doncs si ja han passat 3 mesos i es troba bé no hi ha més risc.

C- Derivarem a la llevadora per a fer una citologia per al VPH, i froits per a PCR de clamídia i gonococ.

Un cop tenim clar que cal fer despistatge i tract. empíric ( “epidemiològic” ), quin serà el següent pas ?

Recordem de donar consell d’ abstinència sexual.

Cal fer control de curació ?

Què ens deixem ?

Cas pràctic 3

En Brian és un estudiant d’ Erasmus. Té 24 anys. Es troba bé, i no té cap antecedent rellevant.

Ve a la nostra consulta per explicar-nos que comença una relació amb una noia, i desitja poder-li ensenyar una analítica “ on tot està bé “ i demostrar-li que no té cap malaltia .

Què penseu què hem de fer ?

Aprofundim en l’ anamnesi i ens explica que fins fa 6 mesos va tenir una relació estable durant 3 anys.

Fa uns 3 mesos, en una festa va conèixer una noia amb qui “ s’ ho va passar bé ” una estona. . Assegura que va ser una relació protegida, si bé en algun moment va haver-hi lleugers “incidents” de desprotecció puntual.

No ha tornat a veure a aquesta noia, ni sap qui és.

Què en penseu ?A- Com que es troba bé, i fa de 3 mesos de la relació de risc no és necessari fer res.

B- Cal fer tractament empíric per a les ITS més freqüents.

C- Només farem el despitatge de Clamídia i Gonococ.

D- Farem despistatge de Clamídia, Gonococ, sífilis, i HIV, i esperarem resultats abans de fer res més.

Creieu que...A- Hauríem de repetir el despistatge d’ HIV als 3 mesos ?

B- No cal enregistrar cap Codi Diagnòstic fins saber resultats del despistatge ?

C- Caldria recomanar-li abstinència sexual completa fins tenir els resultats ?

Recursos Guia del País Vasc 2009 : http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v17_n10.pdf

IUSTI europea : http://www.iusti.org/regions/Europe/euroguidelines.htm

Recopilació de recursos de Public Health England : https://www.gov.uk/government/collections/sexually-transmitted-infections-stis-surveillance-data-screening-and-management#management

Moltes gràcies !