SESIÓN LITERATURA

Revisión: Enfermedad Renal Crónica

Dr. JL Górriz

Hospital Universitario Dr Peset

Valencia

La creación de las DOQI

http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm

Importancia de aparición de las guías K/DOQI

• Estandarización (comparar estudios).• Mejora en la identificación.• Diagnóstico: Importancia del problema y

su implicación pronóstica.• Ayuda a un mejor manejo.

Estadios de ERC por FGe

Adaptado de: NKF F/DOQI Clinical Practice Guidelines 2000: Am J Kidney Dis 2000; 39 (2, supl. 1): S17-31.¡

Estadio Descripción FGe(ml/min/1,73 m2)

1Lesión renal* con

FGe normal o >90

2 ligera de la FGe 60-89

3 moderada de la FGe 30-59

4 importante de la FGe 15-29

5 Insuficiencia renal terminal (IRT) <15 o diálisis

* Definición de lesión renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen»

Resumen

• Epidemiología.

• Morbimortalidad.

• Anemia.

• Metabolismo Calcio-fósforo.

• Cuidados en pacientes con ERC.

• Inflamación y función renal.

• Retrospectivo. Análisis incidencia de ERC. • 405.000 hab.• BD de laboratorio.• ERC: 1.076 casos de ERC (creat >1,7: 2 det en 6

meses).• Seguimiento 5 años.

Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684

• Incidencia: – 1.701 ppm.

– 1.071 en < 80 años. RR: edad, creatinina y estado scoioeconomico mas deprimido.

• Edad media: 77 años.Supervivencia media: 35 meses.

• Causa de muerte: 46 % cardiovascular.

• ERC es común, especialmente en la población anciana y presenta mal pronóstico.

• Remisión precoz puede ser una solución, pero supondría una sobrecarga de trabajo a Nefrología.

• Establecimiento de estrategias para su abordaje.

Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684

John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835

• Detección de los pacientes no remitidos a Nefrología.• Kent, 688.193 habs. • Estudio de todas las analíticas realizadas en 1 año (Oct 2000-

Sept 2001). Seguimiento 31 meses.• ERC:

• creatinina 2 en varones y 1,53 en mujeres.• 2 determinaciones. Excluyen FRA.• Estudio de 13.658 pacientes

• Prevalencia: 5.554 ppm (media 82 años) (> mujeres).• 89 % de los pacientes eran > 70 años• 84 % de los pacientes no eran conocidos por los servicios de

Nefrología.• 8.1 % de los pacientes se remitieron a Nefrología.• Seguimiento:

• Fallecimiento del 38 % de los pacientes (40 % causa CV)• 26 % de los remitidos y 39.5 % de los no remitidos (p<0.001)

John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835

• Existe un amplio grupo de pacientes con ERC no conocido por los servicios de Nefrología.

• La remisión de todos los pacientes con ERC puede sobrecargar los servicios de Nefrología.

• Estrategias basadas en la colaboración entre AP y Nefrología.

Resumen

• Epidemiología.

• Morbimortalidad.

• Anemia.

• Metabolismo Calcio-fósforo.

• Cuidados en pacientes con ERC.

• Estimación de función renal.

• Inflamación y función renal.

Conexión ERC y enfermedad cardiovascular

• Parte del VALIANT (Valsartan IMA + ICC).

• 14.527 pacientes:

• (capt, valsart, ambos).

• Estratificación de función renal según MDRD.

Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95

Probabilidad de muerte

Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95

La insuficiencia renal medida por FGe supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares tras el IAM.

Sarnak et al. Circulation 2003; 108: 2154-69

Importancia de detección precoz

Go et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305

La ERC predice la enfermedad CV

• BD del Kaiser (Bahia San Fco).• 1.120.295 hab con una determinación de creatinina entre 1996-

2000.• Seguimiento 2,84 años.• Objetivo: determinar FGe (MDRD) y su influencia en eventos

CV, hospitalizaciones y muerte.

El pronóstico empeoraconforme la ERC avanza

Adaptado de Go y cols. NEJM 2004; 351: 1296-305

FGe (ml/min/1,73 m2)

Complics. CV

0

10

30

40

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60

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45

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Menor FGe

Hospitalización

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FGe (ml/min/1,73 m2)

Muerte

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15

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5

FGe (ml/min/1,73 m2)

Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663

• 27.998 pacientes en 1996 con FGe < 90 en 2 determinaciones.• Seguimiento hasta inicial TSR (media 5.5 años)• BD del Kaiser (Portland).

Todos son estdios “post hoc”

• Se deben realizar esfuerzos para conocer y reducir la mortalidad de los pacientes con ERC, dirigiendo el tratamiento a la prevención de la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes y anemia, especialmente en fases precoces.

Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663

12.856 hab, (mayoria blancos). Vivir en áreas socialmente deprimidas es un factor independiente de mayor riesgo de desarrollar ERC (tras ajustar por edad, sexo, centro, BMI, creatinina).

El análisis y la actuación sobre de los factores socioeconómicos puede ser un objetivo en la prevención y tratamiento de la ERC

Merkin et al. Am J Kidney Dis 2005; 46: 203-213

Alta prevalencia de ERC en los pacientes con enfermedad cardiovascular

J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1912-1919

Randomización entre los pacientes del Medicare diagnosticados de IAM e ICC con hospitalización previa. Prevalencia de ERC (eGFR <60):

60.4 % en ICC. 51.7 % en IAM.

Reingresos en los 30 dias post-alta > en ERC. (RR 1,7).Mortalidad al año del alta: 24 % en IAM y 37 % en ICC, siendo la ERC un factor de muerte.

ERC es muy prevalente en la patología CV, y muchas veces no es conocida, y presenta un alto riesgo de muerte.

•Valorar si la ERC es un factor independiente para enf. CV.•Pool de “Comunity based studies”

–ARIC–Cardiovascular Heart Study–Framinghan Heart Study–Framinghan Offspring Study

•22.624 ptes.•Se excluyeron ptes con patolog CV previa•ERC: eGFR entre 15-60 ml/min (7,4 %).•End point: IAM, ACV, CI, muerte.

GFR > 60

GFR 15-60

Años de seguimiento

% p

tes

libre

de

even

to

La ERC se mostró con factor independiente de riesgo CV (ajustados para HTA, DM y proteinuria)

Pacientes con ERC deben ser considerados como de alto riesgo para enf. CV y muerte y candidatos para actuación agresiva para

la reducción de los factores de riesgo CV.

Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1315.

Anemia como factor de riesgo CV en DM

• Valorar si la anemia supone un factor de riesgo CV en DM con y sin ERC.• Pool de “Comunity based studies”

– ARIC

– Cardiovascular Heart Study

– Framinghan Heart Study

– Framinghan Offspring Study

• Anemia: Hto < 35 %. ERC: eGFR < 60.• End point: IAM, ACV, muerte.• Análisis del efecto de la anemia en eventos ajustado por factores de confusión.

J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681

En DM con ERC la anemia es un factor de riesgo CV y muerte

• 3015 diabéticos.– Anemia: 8,1 % – ERC: 13,8 % ERC.

• Anemia: – En pacientes con ERC: riesgo de:

• End point compuesto (RR 1,70)

• IAM (RR 1,64)

• ACV (RR 1,81)

• Mortalidad por cualquier causa (RR 1,88)

– En pacientes sin ERC la anemia NO fue un factor de riesgo independiente para mortalidad o eventos CV

Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681

La anemia fue factor de riesgo CV en DM con ERC y no en DM sin ERC

01020304050607080

Anemia + ERC Anemia, No ERC

No Anemia,ERC

No Anemia,No ERC

% e

ven

tos

E.P Comp IAM/CI ACV Mortalidad (todas cau.)

Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681

Esquema

• Epidemiología.

• Morbimortalidad.

• Anemia.

• Metabolismo Calcio-fósforo.

• Cuidados en pacientes con ERC.

• Inflamación y función renal.

• Valorar si existe relación entre fósforo sérico y mortalidad pacientes con ERC.

• Estudio retrospectivo centro de veteranos Nordeste del Pacífico.

• 95.619 pacientes.

• Estudio con 3.490 (creatinina y fósforo).

• Tras ajuste, los niveles de fósforo > 3.5 mg/dl se asociaron a riesgo incrementado de muerte. La mortalidad aumentaba por cada incremento de 0,5 mg/dl de fósforo.

Los niveles elevados de fósforo (> 3,5) se mostraron como factor de riesgo independiente de mortalidad en

pacientes con ERC

Kentesbaum et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528.

Esquema

• Epidemiología.

• Morbimortalidad.

• Anemia.

• Metabolismo Calcio-fósforo.

• Cuidados en pacientes con ERC.

• Inflamación y función renal.

• Estudio de la atención nefrológica en pacientes que iniciaron diálisis entre 1995-1998. Análisis de la ataneción nefrológica en los últimoa 24 m pre-diálisis.

• Retrospectivo. Medicare. Medicaid.• De los 109.321 pacientes, solo el 50 % había tenido atención nefrológica

durante 2 meses previo inicio diálisis.• Mortalidad 1 a: 36 % (causa CV 46 %).

• Mayor mortalidad entre los pacientes que no tuvieron ningún mes de atención nefrólogica en los 24 m previo inicio diálisis.

J Am Soc Nephrol 2005; 67: 1038-1046

La atención nefrológica antes de la diálisis es importante y la falta de regularidad en el control en los 6 meses antes de diálisis es un

predictor de mortalidad.

• Estudio en dos centros.Prospectivo. Consentimiento informado.

• Educación multidisciplinaria con dedicación de tiempo extra (Programa Multidisciplinario: 1,5 h/visita (x 4 al año)+ 2 h extra sesión informativa) versus cuidados nefrológicos estandar en pacientes con ERC (0,5 h/visita + 2 h sesión informativa).

Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154

Cuidados nefrológicos estandar vs programa de atención multidisciplinaria se mostró como factor

independiente de riesgo de mortalidad

Dias tras inicio de diálisis

Curtis et al.Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154

Ajustado por:-Edad-Sexo-Diabetes-Meses segto previo

Esquema

• Epidemiología.

• Morbimortalidad.

• Anemia.

• Metabolismo Calcio-fósforo.

• Cuidados en pacientes con ERC.

• Inflamación y función renal.

• La ERC es un estado prototipo de inflamación crónica.• PCR: variable independiente de riesgo CV. eliminación producción de marcadores de inflamación?• PCR de muestras congeladas del MDRD.

• PCR y albúmina se mostraron como factor de riesgo independiente en ERC para mortalidad cardiovascular.

ADMA

• Dimetil arginina asimétrica (inhibidor endógeso de la NO sintetasa).• Importante papel del O. Nítrico en la progresión de la ERC.• Objetivo: Valorar si ADMA puede ser un factor de progresión de la

ERC.• Multicéntrico (8 centros) . 227 ptes con ERC no DM (estadios 2-3).• Seguimiento 54 meses.

• Regresión Cox: Creatinina y ADMA fueron factores independientes para progresión de la ERC, tras ajustar por proteinuria y Hb.

La reducción de ADMA puede ser un nuevo objetivo terapéutico en la

prevención de la ERC

Relación inversa ADMA y FG

Libre de end-points por debajo y por encima de la media

P<0.001

CONCLUSIONES (1)

• Las guías DOQI han favorecido la estandarización de la medición de la función renal. Ello está ayudando a un mejor conocimiento y probablemente a mejorar el manejo del paciente con ERC.

• Existe una alta prevalencia de la ERC especialmente en pacientes ancianos, con un alto porcentaje de no remitidos a Nefrología. Se deben establecer estrategias para abordar este problema.

CONCLUSIONES (2)

• La ERC es un factor de riesgo independiente para enfermedad CV y muerte.

• La anemia se confirma como factor de riesgo CV y mortalidad en el paciente con ERC.

• Los cuidados en los pacientes con ERC estadios 3-4 influyen en su supervivencia incluso una vez han iniciado diálisis.

• Se detectan nuevos marcadores de riesgo cardiovascular en la Dimetil arginina asimétrica (ADMA)