A N T O N I O M . G A L L A R D O C H A V A R I N O

E A P P I E D R A B U E N A

M A Y O 2 0 1 1

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS

… en Atención Primaria

CASOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Nuestra consulta diaria es una inagotable fuente didáctica, de casos, imágenes y situaciones clínicas.

• Planteamos hoy una sesión consistente en 8 de ellos.

• Acompañándonos de imágenes y con una breve anamnesis, se abre un diálogo de preguntas- respuestas en las que pretendemos llegar al diagnóstico y hacer su diferencial.

• De cada caso destacaremos luego un aspecto práctico de su diagnóstico y/o tratamiento.

• Espero que os guste… !

1. LESIÓN NODULAR BAJO EL CUELLO

LESIÓN NODULAR BAJO EL CUELLO

• Varón de más de 80 años.

Agricultor. Pelirrojo con ojos

azules. Gran fotoexposición

durante su vida.

• Nódulo único, duro e indoloro,

ulcerado, con costra

superficial, de 3 meses de

evolución.

• No presenta adenopatías ni

visceromegalias.

• No consultó directamente sino

que fue un hallazgo de su

médico al auscultarlo.

CARCINOMA BASOCELULAR (ULCUS RODENS)

El carcinoma basocelular suele desarrollarse en superficies de piel que están expuestas a la radiación solar. Los tumores comienzan como formaciones muy pequeñas, brillantes duras y abultadas que aparecen sobre la piel (nódulos) y se agrandan muy lentamente, a veces tanto que pueden pasar inadvertidos.

Sin embargo, la velocidad de crecimiento varía enormemente de un tumor a otro y algunos llegan a crecer aproximadamente un centímetro al año. El carcinoma basocelular puede ulcerarse o formar costras en el centro. En ocasiones crecen aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices. El borde del cáncer puede adquirir un aspecto blanco perlado. Por otra parte, el cáncer puede sangrar, formar costras y curar, llevando al paciente a pensar que se trata de una úlcera en vez de un cáncer. En realidad, esta alteración entre el sangrado y la cura es, a menudo, un signo significativo de carcinoma basocelular.

La presentación más frecuente es en forma de pápula

perlada con teleangiectasias en su superficie, que tiende

a localizarse en el canto interno del ojo, nariz, o frente.

Corresponde al 95% de los carcinomas basocelulares. Al

evolucionar puede ulcerarse en el centro de la lesión,

aunque los bordes conservan las pápulas perladas

características. En algunos casos esta ulceración se

produce de manera precoz y masiva, denominándose

entonces ulcus rodens, una forma poco frecuente pero

más agresiva.

2. AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS ENCÍAS

AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS ENCÍAS

• Paciente varón de entre 50 y 60 años.

• ACxFA en tratamiento con

ACO y bisoprolol.

• HTA que precisa nifedipino desde hace 3 meses para

controlar la TA al no ser

suficiente el β bloqueante.

• Refiere sentirse incómodo al masticar desde hace 1 mes

como si le hubieran crecido

las encías.

HIPERTROFIA GINGIVAL POR NIFEDIPINO

Causas de hipertrofia gingival:

Órgano infectado

Gingivitis

Trastornos neoplásicos

Leucemia monocítica

Trastornos genéticos, familiares, hereditarios

Síndrome de Winchester

Trastornos funcionales de variante fisiológica

Menopausia

Embarazo

Drogas

Cyclosporina

Fenitoína

Nifedipino

Envenenamiento

Plomo

Arsénico

3. LESIONES ERITEMATOSAS PRURIGINOSAS

LESIONES ERITEMATOSAS PRURIGINOSAS

• Paciente mujer joven que vive en el

campo.

• Acude por lesiones eritematosas

pruriginosas en piel de tronco y raiz

de MM.II.

• Su médico prescribe anti-H1 una

semana sospechando prúrigo

exógeno.

• Pero al no ceder acude de nuevo

a la consulta, prescribiéndose

nuevo fármaco que elimina sus

síntomas de manera eficaz.

SARNA

1. Permetrina al 5% en crema (Permetrina 5% OTC crema

®). Aprobado por la FDA. Mínima absorción y mínima

toxicidad. Puede considerarse el tratamiento de

elección por ser al menos tan eficaz y tener menos

riesgos que los demás. Se aplican 30 g en el cuerpo

entero, de la barbilla a dedos del pie (incluyendo bajo

las uñas de las manos, plantas de los pies e ingles),

después de una ducha, por la noche al ir a la cama.

Debe retirarse con una nueva ducha a las 8-14 horas y

repetir en 7 días si fuera necesario. Puede producir un

leve picor pasajero.

2. Lindano al 1% (Kife champú ®). Aprobado por la FDA.

No parece ser tan eficaz como la permetrina y se han

comunicado efectos adversos graves, aunque raros,

como la anemia aplásica o los derivados de su

potencial neurotoxicidad por abuso (convulsiones,

espasmos musculares, etc.). Tasa de absorción dérmica

es del 10-20% y sistémica 10 veces mayor que

permetrina. Se presenta en el mercado una

combinación de Lindano y permetrina (Kife-P ® champú

y loción). Se aplica una capa fina sobre la piel seca

desde la barbilla hasta los dedos de los pies por la

noche y se lava a las 6-10 horas (no dejar la aplicación

más de 12 horas). Era el tratamiento de elección antes

de la aparición de la permetrina.

4. PACIENTE CON HERNIA INGUINAL Y ALGO MÁS…

PACIENTE CON HERNIA INGUINAL Y ALGO MÁS…

• Varón de la séptima década

que presenta hernia inguinal

derecha no reductible. Se remite a SUH.

• Cirujano consigue reducir y pone

en LEQ para operar.

• Se hace la siguiente Rx abdominal.

• Su médico al verla decide hacer

unas preguntas y una

exploración básica…

CALCIFICACIÓN DE LA AORTA DESCENDENTE Y DE LAS A. ILIACAS

• El paciente camina en llano unos 200 m y en cuesta (¡Piedrabuena!) unos 100 m y se ha de parar.

• Pulsos pedios y tibiales posteriores muy débiles.

• ITB: Derecho: 0.6 e Izquierdo: 0.5

CALCIFICACIÓN DE AORTA E ILIACAS CON CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

5. INFILTRADO PULMONAR

INFILTRADO PULMONAR

• Paciente de 70 y…

• Fumador. AP de Neo de

Próstata intervenida.

• Hace 10 dias presenta

catarro con tos, esputo

amarillento, disnea, fiebre

elevada y dolor costal

izquierdo y anterior.

NEUMONÍA LOBAR INFERIOR IZQUIERDA

6. DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE Y VÓMITOS

CALCIFICACIONES E ILEO

• Varón de casi 70 años, gran fumador y bebedor. En estudio por pérdida de peso (IMC actual 17.5).

• El día que viene a recoger analítica, presenta epigastralgia intensa, fiebre de 38.5º y vómitos de 8 horas.

• Abdomen blando pero muy doloroso en zona epigástrica e hipocondrio izquierdo.

• En la analítica de 1 semana anterior, sólo destacaba Hb de 10.5 con vols. normales, VSG de 35. Bioquímica: GOT 84. Resto normal. Marcadores tumorales negativos.

• Se remite al SUH.

PANCREATITIS CRÓNICA ALCOHÓLICA

• En la analítica del SUH hay Hb 9.6, 17000

leucocitos. GOT 123,

GPT 99, amilasemia normal.

• Amilasuria y lipasuria

(ambas x3> normal)

• En Rx se aprecia lo

que sigue.

• Solicitan ECO y TAC

7. NÓDULO PULMONAR

2009 2011

CARCINOMA EPIDERMOIDE PULMONAR

8. DOLOR TORÁCICO Y DISNEA DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN

BLOQUEO A-V COMPLETO

El electrocardiograma muestra la total

independencia entre los ritmos auricular y

ventricular. Las ondas P tienen un ritmo regular

similar y la distancia entre ellas casi iguales. Los

complejos QRS son regulares y de baja frecuencia.

Obviamente, los intervalos P-R son totalmente

desiguales y la presencia de una P seguida de un

complejo QRS es completamente casual. No

obstante, el bloqueo A-V completo puede tener un

ritmo irregular por el desplazamiento temporario del

marcapaso idioventricular, por paros ventriculares,

por extrasístoles o por la entrada esporádica de

algún estímulo auricular a través de la unión A-V.

La etiología puede ser congénita, en tal caso

asociada con defectos del tabique interventricular

o a la enfermedad de Ebstein. Las causas

adquiridas pueden ser, entre otras, la fibrosis de la

unión auriculoventricular, la isquemia aguda o

crónica de miocardio, la trombosis de la arteria

coronaria que irriga al nódulo A-V y al haz de His, la

estenosis aórtica calcificada, la calcificación del

anillo valvular mitral, la cirugía cardíaca, la

miocarditis, los trastornos del complejo inmune y,

más raramente, la aortitis sifilítica, la carditis diftérica

y la fiebre reumática.

Ninguno de los impulsos auriculares llega al

ventrículo, que sigue contrayéndose a expensas de

marcapasos inferiores que, cuanto más bajo se

encuentre, menor será la frecuencia cardíaca. Por su

parte las aurículas -con su habitual ritmo sinusal- lo

harán entre 70 y 80 latidos por minuto. El marcapaso

ventricular, situado en el haz de His, en una de sus

ramas o en la pared de Purkinje, se conoce como

marcapaso idioventricular y el ritmo, a su vez,

también como idioventricular. El ritmo ventricular se

encontrará entre 30 y 50 latidos por minuto, aunque

puede llegar, y aún superar, una frecuencia de 60

latidos por minuto.

H T T P : / / R E S I D E N T E S P I E D R A B U E N A . B L O G S P O T . C O M /

MUCHAS GRACIAS