ATENCIÓN A LA AGONÍA

Beatriz Ramos TejeraMIR3 MFyC

¿QUÉ ES LA AGONÍA?

• “Situación de últimos días”

• Estado que precede a la muerte, suele abarcar los 2-3 últimos días de la vida, aunque a veces este periodo es más largo.

• Atención inadecuada puede arruinar el trabajo de control de síntomas y puede tener consecuencias negativas en el duelo.

• Importante saber reconocerla, tanto por el paciente como por la familia, que puede sentirse incapaz de cubrir las necesidades del paciente de forma adecuada, llegando incluso a claudicar mayor demanda de atención peticiones poco realistas como ingreso del paciente.

• El equipo sanitario debe comprender esta situación, intensificar los cuidados y aumentar su disponibilidad.

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DIAGNÓSTICO• El primer reto es su reconocimiento.

• Se caracteriza por su gran inestabilidad : progresivamente cambiante evaluar cada día actitud terapéutica, modificarla según el estado del paciente e intensificar el apoyo a la familia.

• Algunas de las características que identifican a la persona en esta fase final son:– Aumento de la sensación de cansancio, debilidad y

somnolencia.– Menor interés por levantarse de la cama o recibir

visitas.– Menor interés por lo que sucede a su alrededor.– Mayor frecuencia de confusión, ocasionalmente

acompañada de angustia y agitación.

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SIGNOS PREMONITORIOS DE AGONÍA

Deterioro progresivo y evidente del estado general.

Dificultad/incapacidad para la ingesta.

Cambios signos vitales: enlentecimiento de la circulación, trastornos respiratorios…

Pérdida del tono muscular: debilidad, incontinencia.

Afectación sensorial: somnolencia, dificultades de comunicación.

Síntomas psicoemocionales variables: Hiperactivos: crisis de ansiedad, agitación.

Hipoactivos: tristeza, resignación, miedo.4

CRITERIOS CLÍNICOS DE AGONÍA

- Nariz fría blanca.- Extremidades frías.- Livideces.- Labios cianóticos.

- Somnolencia >15 horas/día.

- Estertores. 1-3 síntomas: preagonía

- Pausas de apnea >15´´. >4 síntomas: agonía (el 90% fallecerá en < 4días)

- Diuresis < 300 ml/día.

Alrededor del 10% de los pacientes en CP fallecen “sin avisar”

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MEDIDAS GENERALESA. CUIDADOS FÍSICOS

– Evitar cambios posturales frecuentes objetivo es que el paciente esté cómodo.

– Proporcionar los cuidados de confort necesarios (aseo, ventilación de la habitación…)

– Administrar medicación exclusivamente necesaria para el control de síntomas, usando la vía sc.

B. CUIDADOS PSICOLÓGICOS

– Proporcionar el máximo soporte mediante nuestra presencia reconfortante, cariño y respuesta sincera a sus preguntas.

– Facilitar e incluso, a veces, servir de intermediario para que el paciente se pueda despedir de sus familiares y amigos.

C. CUIDADOS ESPIRITUALES

– Facilitar, si el paciente lo pide, la presencia de un sacerdote.– Si el paciente está inconsciente, recordar a los familiares la

posibilidad de cumplir con sus creencias religiosas.

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D. CUIDADOS A LA FAMILIA- Apoyo psicológico respondiendo a todas las dudas

(¿cómo sabré que ha muerto?, ¿ocurrirá de forma tranquila o se agitará?, ¿qué debo hacer una vez que haya fallecido?...)

- Explicarles los cuidados.- Detectar familiares con riesgo de duelo patológico

para su posterior control.- Explicar que nos pueden llamar para aclarar las

dudas que puedan surgir.

UNA VEZ QUE HA FALLECIDO EL PACIENTE, nos debemos poner en contacto con la familia para:

- Expresarles nuestro sentimiento de pérdida por su familiar.

- Reforzarles positivamente su labor en el cuidado que prestaron, evitándoles así sentimientos de culpabilidad.

- Expresarles el significado que ha tenido para nosotros la ayuda prestada y trasmitirles que nos tienen a su disposición para lo que necesiten. 8

CUIDADOS ESPECÍFICOS

A) MOVILIZACIÓN– Evitar cambios posturales si resultan dolorosos o incómodos para el paciente.– Pueden resultar beneficiosos para facilitar el control de

los estertores al movilizar las secreciones y proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo del cuerpo.

B) HIGIENE- Realizar higiene y cambios de sábanas al menos una vez

al día.- Utilizar absorbentes (la incontinencia en sí misma no es

indicación de sondaje vesical)

C) OJOS- Si permanecen abiertos, instilar suero salino o lágrimas

artificiales. 9

D) PIEL - Limpia e hidratada si el aseo provoca dolor,

administrar 5mg de morfina y/o de midazolam sc, 15 min. antes de su inicio.- Colchón antiescaras.- Cura paliativa de las úlceras, orientadas a paliar el dolor y olor (agua oxigenada, suero fisiológico, betadine solución dérmica, metronidazol tópico al 2%, lidocaína viscosa al 2%, apósito oclusivo).

E) BOCA- Mantener boca limpia y húmeda.- Usar desbridantes (3/4 bicarbonato + ¼ agua

oxigenada o ¾ SF + ¼ agua oxigenada) enjuague o con cepillo de dientes sueva o bastoncillo de algodón.

- Aumentar la salivación con piña natural, caramelos ácidos, cubitos de hielo…

- Fase final, humeder con gasa.- Retirar prótesis dentales.

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F) ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

– Adaptar al nivel de conciencia del paciente:• Paciente consciente según sus deseos.• Paciente inconsciente No está claro (Algunos

autores han demostrado que no contribuye al control de síntomas y puede empeorar las secreciones respiratorias y el edema. Otros han visto que la deshidratación aumenta el riesgo de delirium y riesgo de toxicidad opioide la decisión debe ser individualizada )

– Explicar a la familia que la falta de ingesta es debida a la enfermedad, no causa del deterioro rápido y progresivo.

– No nutrición artificial, retirar SNG no existen datos que demuestren que la nutrición asegure mejor control sintomático ni que mejore la calidad de vida.

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SÍNTOMAS PRINCIPALES

– Dolor– Disnea– Estertores– Agitación psicomotriz/delirio– Fiebre

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· DOLOR

- Mantener la analgesia y pasar a vía sc. en dosis equivalentes.

- Si aumenta el dolor, aumentar dosis de opiode en 30-50%- Si el dolor es síntoma nuevo MORFINA.

- 10-20 mg/4 horas vo (morfina de liberación rápida)- 5-10 mg/4-6 h sc o 10-50 mg/24 h en infusión continua (cloruro

mórfico)

- La vía parenteral es 2 veces más potente que la vía oral hay que ↓ un 50% la DT/día que tomaba el paciente.

- Intentaremos respetar el sueño, por lo que se acepta doblar la última dosis de la noche.

- Dosis de rescate (dolor incidental o irruptivo) morfina de liberación rápida oral o morfina sc. 1/6 de la dosis total de morfina del paciente en 24 h si ha necesitado más de 4 dosis de rescate, aumentar la dosis total de morfina/día en un 50%, repartiéndola cada 4-6 horas.

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FENTANILO- Si fentanilo transdérmico previo, puede continuar y

usar dosis de rescate de morfina (oral o sc) - Si dolor es síntoma nuevo, no comenzar con

fentanilo !! ( tarda de 12-17 h en iniciar su acción)

OTROS- Suspender analgesia coadyuvante (salvo corticoides

en cefalea por HIC o AINEs en dolor óseo)

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· DISNEA

- Tto. difícil que causa gran disconfort en ocasiones es necesario sedación para su control.

- TTO:• MORFINA ↓FR sin alterar la función ventilatoria.

· Si ya la utilizaba, se incrementará la dosis previa en un 30-50%· Si no la utilizaba, comenzar con 2.5-5 mg/4-6 horas sc. O su equivalente de morfina de liberación rápida oral.

- Se suele acompañar de ansiedad, por lo que es

conveniente añadir :• Alprazolam (0.25 -0.5 mg a demanda o cada 8 horas vo)

• Lorazepam (0.5 -2 mg a demanda o cada 4-12 h vo o sl)

• Diazepam (5 mg a demanda o 5-20 mg/12-24 h vo o vr)

• Midazolam (5 mg a demanda sc o en infusión continua a 0.4-0.8 mg/h sc)

- Es conveniente dejar en domicilio dosis adicionales de morfina y midazolam para crisis de disnea y/o pánico.

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· ESTERTORES

- Ruido que produce el paso de aire a través de las mucosidades acumuladas en las vías respiratorias ante la imposibilidad del paciente para expulsarlas.

- Presentes en la mayoría de los pacientes en esta fase, sobre todo si existía enfermedad pulmonar previa.

- Provocan gran ansiedad en la familia debemos tranquilizarles y explicarles que no tiene por qué implicar mayor sufrimiento para el paciente.

- TTO:• Medidas físicas decúbito lateral, cabeza

ligeramente inclinada hacia abajo.• Extracción manual (no aspirar poco eficaz y

traumática)• Butilbromuro de hisocina 20 mg/4-6 h sc o 60-

180 mg en 24 h iniciar de forma precoz y no suspender aunque mejoren.

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· AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. DELIRIUM

• Alteración del nivel de conciencia, alucinaciones, desorientación y agitación.

• Produce gran angustia en la familia que inquieta aún más al paciente y puede provocar su ingreso hospitalario o sedación precoz sin haber descartado las causas tratables (reversible en un 50%):

a) Fármacos (opiodes, psicofármacos, corticoides) e) Sdme. paraneoplásico b) Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas f) Dolor mal

controlado c) Retención urinaria y/o impactación fecal g) Ansiedad/pánico

d) Tumor cerebral o metástasis cerebrales.

• Es importante que el paciente:- Acompañado en todo momento.- Ambiente tranquilo y seguro.- Por las noches, mantener luz encendida para que

mantenga las referencias que le son familiares.17

- TTO:A) Haloperidol (de elección): 2.5 -5 mg/8-12 h vo o sc, o en

infusión continua 5-20 mg/24 h en caso de necesidad, puede iniciarse con 2.5 mg/sc cada 30 min (máx. 3 veces)

B) Levomepromazina (neuroléptico más sedante, indicado si no se consigue controlar el delirium con haloperidol): 12.5-50 mg/8-12 h vo o sc en caso de necesidad, puede iniciarse con 12.5 mg sc cada 30 min (máx. 3 veces)

C) Midazolam (BZD indicada si fracasa haloperidol): 2.5-5 mg sc o iv, repitiendo la dosis hasta que ceda, seguido de perfusión de mantenimiento de 20-100 mg/día sc o iv (dosis máx 200 mg/día)

• DELIRIUM POR TOXICIDIDAD OPIOIDE– Hidratación.– ↓de la dosis de opioide y rotación.– Se puede asociar al haloperidol, lorazepam (ya

que proporciona un efecto sedante y minimiza los efectos extrapiramidales asociados al haloperidol)

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· FIEBRE- Síntoma frecuente por destrucción tisular o

deshidratación (no tanto por sobreinfección)

- Se tratará si produce disconfort.

- TTO:• Paracetamol: 0.5-1 g/ 6-8 h vo o vr, a demanda o bien de

forma pautada previniendo la aparición de picos febriles.

• Ketorolaco: 10 mg/ 8 h sc

• Aligerar o retirar ropa de abrigo (mantas, edredón…)

• Aplicar medidas físicas (toallas húmedas…)

· HEMORRAGIA MASIVA

– Usar toallas de colores, no blancas.– Considerar la sedación.

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SEDACIÓN a) Síntomas refractarios: no responden a un tto. paliativo

intensivo y correcto sin comprometer el estado de conciencia (más frecuentes: delirium, disnea, deterioro general, dolor, sufrimiento psicológico intenso, hemorragia, náuseas y vómitos incoercibles y obstrucción intestinal)

b) SEDACIÓN PALIATIVA: ↓ deliberada del nivel de conciencia con fármacos apropiados.– Objetivo: evitar sufrimiento intenso causado por 1 ó

más síntomas refractarios.– Continua o intermitente (reversible)– Se busca el nivel de sedación mínima que logre el

alivio sintomático.

c) SEDACIÓN PALIATIVA EN LA AGONÍA: – En últimos días u horas de vida, para aliviar un

sufrimiento intenso.– Continua y tan profunda como sea necesaria para

alivio.20

SEDACIÓN EUTANASIA· INTENCIÓN Alivio del sufrimiento

mediante el tto. de síntomas refractarios.

Alivio del sufrimiento mediante la muerte del paciente.

· PROCESO - Dosis mínima eficaz.- Consentimiento expreso del paciente o consentimiento por representación.

- Dosis letales.- Petición expresa y reiterada del paciente.

· RESULTADO Confort del paciente. Muerte del paciente.

· REVERSIBILIDAD Sí No

· LEGALIDAD Sí No

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· INDICACIONES (siempre que no hayan respondido a los tratamientos indicados a dosis indicadas durante un tiempo razonable):

– Situaciones extremas de delirium hiperactivo.– Náuseas/vómitos.– Disnea.– Dolor.– Hemorragia masiva.– Ansiedad o pánico.

· CRITERIOS– Sufrimiento intenso por síntomas refractarios.– Consentimiento informado de la sedación paliativa

(entrega por el enfermo o, en su defecto, su familia)– Que haya tenido oportunidad de satisfacer sus

necesidades familiares, sociales y espirituales.– Que los datos clínicos indiquen situación de muerte

inminente o muy próxima (en caso de sedación en la agonía) 22

· FÁRMACOS

- Los de elección son, por este orden:

- BZD (Midazolam siempre la primera opción, salvo si el síntoma refractario es el delirium)

- Neurolépticos sedativos (clorpromazina iv o levopromazina sc primera opción si delirio refractario y segunda opción si existe fracaso con midazolam )

Uso hospitalario: - Anticonvulsivantes (fenobarbital im o sc)- Anestésicos (propofol iv)

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FÁRMACO DOSIS SUBCUTÁNEA DOSIS INTRAVENOSA

MIDAZOLAM(amp. 15 mg/3ml)(amp. 50 mg/10 ml)

· Inducción (bolos): 2.5-5mg cada 4 horas si no control inicial, repetir = dosis esperando 10-15´´ entre ellas.

· DICSC: DI + DR· Rescate (bolos): 1/6 dosis total diaria.

· Máx. dosis diaria 160-200 mg

· I (bolos): 1.5-3 mg cada 5 min. hasta alcanzar DI.

· DICIV: DI x6· Rescate (bolos) = DI

LEVOPROMACINA (amp. 25 mg/1ml)

* Si tto. previo con midazolam, ↓50% y en días posteriores, ↓ progresiva hasta suspender.

· DI (bolos): 12.5-25 mg cada 6-8 horas.

· DICSC: DI + DR (habitualmente, 100 mg/día)

· Rescate (bolos): 12.5 mg.

· Máx. dosis diaria 300 mg.

- Habitualmente, la ½ de la dosis empleada por vía sc.

CLORPROMAZINA · I (bolos): 12.5- mg cada 6-8 horas.

· D mantenimiento: 12.5-50 mg cada 6-8 horas.

· D máxima: 300 mg/d24

· OTROS FÁRMACOS DURANTE LA SEDACIÓN

– HIOSCINA (estertores y por su capacidad sedante)

• N-butilbromuro de hioscina: 20-40 mg cada 8 horas (iv o sc)

• Escopolamina bromhidrato: 0.5- 1 mg cada 4 horas (iv o sc)

- MORFINA(capacidad sedante no retirarla nunca si el enfermo ya la estaba recibiendo !!!)

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EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

1. Revisar periódicamente el nivel de sedación según la Escala de Ramsay.

2. Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución: temperatura, secreciones, FR, diámetro pupilar.

3. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia, dejando también constancia en la historia clínica (proporcionar siempre presencia, comprensión, disponibilidad y privacidad habitación individual)

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Escala  de  Ramsay (Evaluación  sistemática  del  nivel  de  sedación) :  

- Evalúa:

a) Movimientos espontáneos faciales o corporales. b) Respuesta a estímulos (despertar tranquilo o angustiado, movimientos erráticos)

- Niveles:

I: Agitado, angustiado.II: Tranquilo, orientado y colaborador.III: Respuesta a estímulos verbales.IV: Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos

dolorosos.V: Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos

dolorosos.VI: No respuesta.

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ORGANIZACIÓN EN DOMICILIO

- Verificar “in situ” el correcto uso de la vía sc.- Dejar los fármacos cargados en jeringas dentro de

las distintas bateas correctamente señalizadas.- Órdenes de tto. por escrito, especificando horario y

dosis extras.- Dejar material de reserva (fármacos,

jeringa,palomilla)

- Teléfono de contacto, servicio de urgencias…

- Informe con el dx, tto. y pronóstico firmado por el médico facilita la firma del certificado de defunción.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/agonia-sedacion/

Guía de sedación paliativa. Organización médica colegial (OMC). Sociedad española de cuidados paliativos (SECPAL)

Cuidados paliativos. Control de síntomas. Marcos Gómez Sancho y Manuel Ojeda Martín. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (edición 2009).

Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guías de práctica clínica en el SNS.

Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. A.Martín Zurro. J.F. Cano Pérez. 6ª edición.

Guía de actuación en Atención Primaria. SEMFYC. 4ª edición. 29

¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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El ciclo de vida tendría que ser al revés..Se debería empezar muriendo....así ese trauma quedaría

superado.. .

Luego te despiertas en un lugar de ancianos mejorando día a día... 

Luego te echan de la residencia por estar bien y lo primero que haces es cobrar tu jubilación... 

Luego en tu primer día de trabajo te dan un reloj de oro... Trabajas 40 hasta que seas lo bastante joven como para disfrutar

tu retiro de la vida laboral... Entonces vas de fiestas en fiestas, bebes, practicas sexo y no

tienes problemas graves... Y luego te preparas para empezar a estudiar... Luego empiezas el cole, jugando con tus amigos, sin ningún tipo

de obligación, hasta que seas bebé... Los últimos 9 meses te la pasas flotando tranquilo, con

calefacción central y servicio al cuarto.... 

Y al final... ¡ABANDONAMOS ESTE MUNDO EN UN ORGASMO!! .... 

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