Sesión cerrada: Varón de 21 años que acude por dolor abdominal€¦ · -Presentación atípica...
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SESIÓN CERRADA:
VARÓN DE 21 AÑOS QUE ACUDE
POR DOLOR ABDOMINAL
Carlos Roberto Mejía Chew
MIR 3
22 de Enero de 2013
ANTECEDENTES PERSONALES
No RAMC
No hábitos tóxicos
Anemia ferrópenica a los 13 años tratada con
hierro oral
En 2010 presentó deposiciones oscuras, sin llegar a
anemizarse (Hb previa 16; posterior 14,2 g/dl)
Gastroscopia y colonoscopia completa sin hallazgos
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde los 9 años de edad presenta episodios
infrecuentes de dolor abdominal agudo, tipo cólico,
que comienzan en mesogastrio, con posterior
migración a FID y cede con metamizol o buscapina
compósitum IV
No vómitos, fiebre, alteraciones en el transito
intestinal, ni oscurecimiento de la orina durante los
episodios
EXPLORACIÓN
Constantes normales, con buen estado general y nutricional
Normocoloreado, sin ictericia ni alteraciones de piel o mucosas. No angiomas
Exploración cardiopulmonar normal
Abdomen:
Ruidos intestinales acentuados
Blumberg y Murphy negativos
No peritonismo
No visceromegalias ni masas
Ausencia de hernias
Tacto rectal: heces blandas normales
Extremidades y neurológico normales
ANÁLISIS PARÁMETRO URGENCIAS DIFERIDA
Hemoglobina (g/dl) 14,9 15,2
Hematocrito (%) 44,5 47,4
VCM () 91 94
Leucocitos (cel/mm3) 12,300 (N 70%, L 23%,
M 5%)
5,800 (N 35%, L 54%,
M 5%, E 2%, B 1%)
Plaquetas (cel/mm3) 310,000 278,000
Glucosa (mg/dl) 107 78
Creatinina (mg/dl) 0,7 1,0
Na (mmol/l) 139 140
K (mmol/l) 3.7 4
Cl (mmol/l) ---------------- 104
Urea ---------------- 29
Úrico ---------------- 4,8
PCR (mg/dl) 7,9 2,7
ANÁLISIS PARÁMETRO URGENCIAS DIFERIDA
Calcio total ---------------- 9,7
Fósforo ---------------- 5,5
GOT 24 20
GPT 40 22
GGT ---------------- 21
Amilasa 50 69
Fosfatasa alcalina ---------------- 63
CHE ---------------- 5,397
LDH 296 168
Bilirrubina total
(mg/dl)
0.3 0.4
Proteínas totales ---------------- 7,2
Albúmina ---------------- 4,4
Orina Normal ----------------
ANÁLISIS PARÁMETRO URGENCIAS DIFERIDA DIFERIDA (2)
Colesterol total ---------------- 160 ----------------
Triglicéridos ---------------- 81 ----------------
Coagulación Normal Normal ----------------
Hierro ---------------- 38 ----------------
Transferrina ---------------- 404 ----------------
IST (%) ---------------- 8 ----------------
Ferritina 8 ---------------- 8 ----------------
Vitamina B12 ---------------- 686 ----------------
Fólico ---------------- 8,3 ----------------
Porfirinas en orina
ALA (mg/24h) ---------------- 2,18 (0-7) ----------------
Porfobilinogeno
(mg/24h)
----------------
0,31 (0-2) ----------------
Uroporfirina
(mcg/24h)
----------------
108 (<50) Normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG, Rx de Torax y Abdomen: sin alteraciones
Ecografía Abdominal: sin hallazgos patológicos
EEG: efectuado en vigilia, sin alteraciones
Enema opaco: Progresión rápida del contraste en
colon donde no se observa patología orgánica
Parásitos en heces: negativo
Sangre oculta en heces (x3): Positivos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC abdominopélvico:
Hígado normal, porta permeable
Vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y suprarrenales
normales
Adenopatias mesentéricas en límite alto de la
normalidad (0,9 cm)
No ascitis
En asas de flanco izquierdo se aprecia una dudosa
imagen de morfología tubular en el interior de un
asa, que podría corresponder a superposición de
estructuras
“se efectuaron dos pruebas complementarias más,
que sugirieron el diagnóstico y llevaron a un
tratamiento eficaz y definitivo”
JUICIO CLÍNICO
Varón de 21 años con dolor abdominal recurrente,
sangrado intestinal oculto, con gastro y
colonoscopia normales y una dudosa imagen de
morfología tubular en el interior de un asa
“Entia non sunt multiplicanda…
…praeter necessitatem”
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”
2. Delimitación diagnóstica
3. Revisión sistématica
4. Individualización
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”
2. Delimitación diagnóstica
3. Revisión sistématica
4. Individualización
HEMORRAGIA INTESTINAL DE ORIGEN OSCURO
Infeccioso
Tumoral Inflamatorio
Autoinmune
Vascular Miscelánea
AdenoCA
Carcionoide
Linfoma
Sarcoma (GIST)
Peutz-Jeghers
Enf. Celiaca
Enf. Crohn
Ulceras de Cameron
Enteropatia AINES
Uncinaria
Trichiuriasis
Amebiasis
Strongyiloides
Angioectaias (Osler-Weber-Rendu)
Lesión de Dieulafoy
Ectasia vascular antral gástrica
Enteropatia hipertensión portal
Divertículo de Meckel
Intususcepción
Hemosuccus pancreático
Hemobilia
CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO
CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)
Angioectasias 20-55%
Tumores de intestino delgado 10-20%
Ulceras de Cameron 5-15%
Enfermedad de Crohn 2-10%
Enteropatía por AINES 5%
Divertículo de Meckel 2-5%
Enfermedad Celiaca 2-5%
Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%
Lesión de Dieulafoy 2-3%
Ectasia vascular antral gástrica 1-2%
Hemobilia <1%
Hemosuccus pancreaticus <1%
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”
2. Delimitación diagnóstica
3. Revisión sistématica
4. Individualización
CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)
Angioectasias 20-55%
Tumores de intestino delgado 10-20%
Ulceras de Cameron 5-15%
Enfermedad de Crohn 2-10%
Enteropatía por AINES 5%
Divertículo de Meckel 2-5%
Enfermedad Celiaca 2-5%
Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%
Lesión de Dieulafoy 2-3%
Ectasia vascular antral gástrica 1-2%
Hemobilia <1%
Hemosuccus pancreaticus <1%
CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)
Angioectasias 20-55%
Tumores de intestino delgado 10-20%
Ulceras de Cameron 5-15%
Enfermedad de Crohn 2-10%
Enteropatía por AINES 5%
Divertículo de Meckel 2-5%
Enfermedad Celiaca 2-5%
Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%
Lesión de Dieulafoy 2-3%
Ectasia vascular antral gástrica 1-2%
Hemobilia <1%
Hemosuccus pancreaticus <1%
DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA
Dolor abdominal recurrente (+)
DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA
Dolor abdominal recurrente (+)
MANIFESTACIÓN (por ataque) FRECUENCIA (%)
Dolor abdominal (Intenso) 100 (70)
Cortejo vegetativo 90
Vómitos 73
Pródromos extra-abdominales 70
Diarrea 40
Ascitis -------
DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA
Dolor abdominal recurrente (-)
CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)
Angioectasias 20-55%
Tumores de intestino delgado 10-20%
Ulceras de Cameron 5-15%
Enfermedad de Crohn 2-10%
Enteropatía por AINES 5%
Divertículo de Meckel 2-5%
Enfermedad Celiaca 2-5%
Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%
Lesión de Dieulafoy 2-3%
Ectasia vascular antral gástrica 1-2%
Hemobilia <1%
Hemosuccus pancreaticus <1%
DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA
Ausencia de afectación sistémica [RFA (-)]
DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA
Ausencia de afectación sistémica [RFA (-)]
Los síntomas aparecen:
Lesiones extensas o distales
Respuesta inflamatoria sistémica
Complicaciones locales (megacolon tóxico, hemorragia
masiva, estenosis, perforación , fístulas, abscesos o cancer)
40% debutan con lesiones en ileon terminal
La forma estenosante puede cursar sin ↑ RFA
La afectación de intestino delgado conlleva más
complicaciones
1) World J Gastroenterol . 2012;18(29):3790-9. 2) Lancet 2012; 380: 1590–1605.
3) Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6; discussion 16-9.
CAUSAS DE HGI DE ORIGEN OSCURO CAUSAS FRECUENTES PREVALENCIA (%)
Angioectasias 20-55%
Tumores de intestino delgado 10-20%
Ulceras de Cameron 5-15%
Enfermedad de Crohn 2-10%
Enteropatía por AINES 5%
Divertículo de Meckel 2-5%
Enfermedad Celiaca 2-5%
Enteropatía de la hipertensión portal 1-5%
Lesión de Dieulafoy 2-3%
Ectasia vascular antral gástrica 1-2%
Hemobilia <1%
Hemosuccus pancreaticus <1%
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”
2. Delimitación diagnóstica
3. Revisión sistématica
4. Individualización
REVISIÓN SISTÉMATICA
Tumores de Intestino delgado
Divertículo de Meckel
Enfermedad
Celiaca
REVISIÓN SISTÉMATICA
Tumores de Intestino delgado
Divertículo de Meckel
Enfermedad
Celiaca
REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA
Afecta 1% de la población
REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA
REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA
Serologías para el Diagnóstico de Enfermedad Celiaca
REVISIÓN SISTÉMATICA: CELIACA
Hemorragia oculta en la Celiaca?
HG oculta en
alrededor del 50% de
los sujetos con celiaca
Mayor positividad
cuanto mayor la
atrofia de vellosidades
Medición mediante eritrocitos marcados isotopicamente
Sólo 1 positivo
La hemorragia es poco infrecuente en la Enfermedad Celiaca
REVISIÓN SISTÉMATICA
Tumores de Intestino delgado
Divertículo de Meckel
Enfermedad
Celiaca
REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES
REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES
1-2% de todos los tumores de tracto GI
Incidencia aumenta a partir de los 40 años
Manifestaciones Clínicas:
Dolor abdominal (80%)
Hemorragia crónica (no masiva) con anemia
ferropénica
Obstrucción intestinal
REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES
Localización:
Retraso diagnostico: 6-8 meses
50% presentan metástasis al momento del diagnóstico
REVISIÓN SISTÉMATICA: TUMORES
Síndromes hereditarios de poliposis
Peutz-Jeghers:
Síndrome cancerígeno hereditarios (AD)
Pigmentación melanótica mucocutánea
Pólipos hamartomasos
Intususcepción (69% )= dolor y sangrados recurrentes
Neoplasias extraintestinales
REVISIÓN SISTÉMATICA
Tumores de Intestino delgado
Divertículo de Meckel
Enfermedad
Celiaca
REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL
Malformación congénita GI más común (2%)
Más frecuente en los varones (2:1)
En los primeros 100 cm. proximal de la válvula ileocecal
Mucosa ectópica (gástrica, pancreática o carcinoide)
Son sintomáticos en < 20% de los casos
REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL
REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL
Divertículo de Meckel sintomático: Hallazgos histológicos
REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL
DIAGNÓSTICO
Tránsito gastrointestinal/Enteroclisis
EnteroRMN
Gammagrafía con Tc99m pertecnetato
Niños: Sn 85%; Sp 95%
Adultos: Sn 60%
Angiografía
REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL
DIAGNÓSTICO…dudosa imagen tubular en TC?
Es difícil identificar un divertículo de Meckel
mediante TC
Características:
Imagen tubular o en forma de “salchicha” que se
comunica con luz intestinal
Polipo pedunculado intraluminal (20%, por inversión)
Target sign (intususcepción)
REVISIÓN SISTÉMATICA: MECKEL
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Identificar un pivot o “síntoma/signo guía”
2. Delimitación diagnóstica
3. Revisión sistématica
4. Individualización
INDIVIDUALIZACIÓN PATOLOGÍA A FAVOR EN CONTRA
ENFERMEDAD CELIACA - Dolor recurrente
- Ferropenia
- Sangre oculta positiva
-Presentación atípica en la
infancia
TUMORES DE INTESTINO
DELGADO
-Sangre oculta
- Dolor crónico
-Tiempo de evolución
- Ausencia de síntomas
constitucionales
- TC sin hallazgos típicos
PEUTZ-JEGUERS
-Predilección por intestino
delgado
- Dolor recurrente
- Ausencia de lesiones
melanóticos
- Ausencia de afectación en
otros sitios
- No Antecedentes familiares
-Resolución espontánea
DIVERTÍCULO DE MECKEL - Dolor recurrente
- Sangre oculta positiva
- Imagen tubular intra-asa
- Ausencia de hemorragia
franca
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS SOLICITADAS
Tránsito gastrointestinal
Gammagrafía con Tecnecio99m pertecnetato
Playa de Monterrico, Santa Rosa, Guatemala