Carla Amaral, Pedro Aroso, Simão Serrano Serviço de Medicina Física e de Reabilitação – CHUC 29 de Outubro de 2015 Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro

• ASA: American Stroke Association (2015)

BIBLIOGRAFIA

• ESO: European Stroke Organization (2008 e 2014)

BIBLIOGRAFIA

• NICE: National Institute for Health and Care (2013)

BIBLIOGRAFIA

• SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Nettwork (2010)

BIBLIOGRAFIA

NÍVEL DE EVIDÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO

• meta análise de 13 RCTs UAVC que receberam doentes com AVC isquémico e hemorrágico: houve redução global de morte, dependência e necessidade de institucionalização

equipa multidisciplinar

medicina (incluindo Fisiatria)

enfermagem

fisioterapia

terapia ocupacional

terapia da fala

serviço social

UNIDADES DE AVC (UAVC)

Recomendações AVC isquémico

• recomenda-se que os doente com suspeita de AIT ou AVC sejam transportados sem demora para o centro médico mais próximo que tenha uma UAVC para providenciar tratamento ultra-precoce ( Nível B)

UNIDADES DE AVC (UAVC)

Recomendações AVC hemorrágico

• as UAVC reduzem quer a morte quer dependência comparativamente a uma enfermaria geral

UNIDADES DE AVC (UAVC)

COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES

Estudo multicêntrico prospectivo 30 meses 311 doentes 85% complicações

COMPLICAÇÕES VERSUS GRAU DE DEPENDÊNCIA

PROPORÇÃO CUMULATIVA DE COMPLICAÇÕES

Recomendações ESO

• monitorização intermitente do estado neurológico • oxigenoterapia se Sat O2< 95% • monitorização do balanço hídrico e eletrólitos (AVC grave/disfagia) • soro fisiológico (0,9%) para aporte de fluidos • hipertensão

– não se recomenda a redução por rotina da HTA – diminuição cautelosa se PA > 220/120 mm Hg

• hipotensão

– expansores do volume se hipovolémia

• monitorização cardíaca • glicémia sanguínea • temperatura

– pesquisa de infecção e administração de paracetamol se t. ax. > 37,5º C

CUIDADOS DE SUPORTE GERAIS

• a posição mais adequada para colocar um doente no pós AVC permanece desconhecida

• 5 posições recomendadas

– sentado na cadeira, decúbito sobre o lado não afectado, decúbito sobre o lado afectado, decúbito dorsal e sentado na cama

POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO

Oximetria: • a posição de sentado apresentou melhores valores de saturação de O2

comparativamente a outras posições

• os doentes (especialmente com AVC grave) podem ficar hipóxicos enquanto se encontram em posição de decúbito dorsal para obtenção da imagem

Perfusão cerebral: • a posição de deitado comparativamente a inclinação de 15 a 30º

aumenta o débito na artéria cerebral média

• o aconselhamento tradicional do posicionamento do doente com cabeceira elevada a 30-45º advém de estudos em doentes com TCE , onde a redução da pressão intracraniana decorre provavelmente da redução da pressão de perfusão cerebral

POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO

Recomendações SIGN:

• o doente deve ser colocado na posição de sentado se o seu estado o permitir

• posições indutoras de hipóxia (decúbito lateral esquerdo independentemente do lado afectado ou recostado na cadeira) devem ser evitadas

POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO

Epidemiologia

o AVC é a causa mais frequente de epilepsia no idoso

a incidência de convulsões após AVC isquémico é variável < 10%

maior incidência na transformação hemorrágica ou AVC hemorrágico 16%

instalação:

• simultânea com o evento

• precoce: 1 a 2 semanas

• tardia: > 2 semanas

Factores de risco:

• idade avançada

• envolvimento cortical no AVC hemorrágico

• hemorragia parietal ou temporal

• estado confusional

CONVULSÕES

quando surgem na fase inicial regularmente são não recorrentes

- associadas a alterações metabólicas agudas

(isquémia ou hemorragia)

quando surgem numa fase tardia maior recorrência

Tratamento

grande variabilidade, poucos dados acerca da eficácia real dos anticonvulsivantes

Prevenção

estudos sugerem que a profilaxia com anti-epiléticos (nomeadamente Fenitoína) se associa a um risco aumentado de morte e incapacidade

não existem dados suficientes que sugiram que os anti-epilépticos previnam epilepsia secundária à lesão

CONVULSÕES

Recomendações ASA :

1. convulsões recorrentes devem ser tratadas à semelhança de outras

situações neurológicas agudas e os antiepilépticos devem ser seleccionados de acordo com as características particulares do doente (Classe I; nível de evidência B)

2. profilaxia anti-epiléptica não está recomendada (Classe III; nível de evidência B)

CONVULSÕES – AVC ISQUÉMICO

Recomendações ASA e ESO: 1. convulsões devem ser tratadas com anti-epilépticos (Classe I; nível de

evidência A)

2. doentes com alterações do estado de consciência que apresentem

actividade epileptiforme no EEG devem ser tratados com anti-epilépticos (Classe I; nível de evidência C)

3. monitorização contínua com EEG está indicada nos doentes com

alteração do estado de consciência desproporcional à lesão cerebral (Classe IIa; nível de evidência C)

4. profilaxia anti-epiléptica não está recomendada (Classe III; nível de

evidência B)

CONVULSÕES – AVC HEMORRÁGICO

Epidemiologia

incidência entre 10 a 20%

padrão de pneumonia nosocomial de desenvolvimento precoce ou pneumonite de aspiração

risco de mortalidade de 3%

PNEUMONIA

Westendorp et al. Post-stroke infection: A systematic review and meta-analysis. BMC Neurology 2011, 11:110

Factores de risco:

um estado imunodeprimido mediado pelas lesões cerebrais contribui para a infecção pós-AVC

parésia dos músculos ventilatórios

antecedentes de DPOC

PNEUMONIA

Prass K, Meisel C, Höflich et al: Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like immunostimulation. J Exp Med 2003;198:725-736 Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V, Cervera A, Torres F, Planas AM: Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infection in ischaemic stroke. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2006;77:1279-1281

Pneumonia de aspiração - factores de risco:

alteração do estado de consciência

traqueostomia

emese

refluxo

alimentação por SNG

disfagia

trânsito faríngeo prolongado

PNEUMONIA

Weimar C, Roth MP, Zillessen G et al .Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002;48:133-140.

Orientações

mudança frequente de posicionamentos

mobilização precoce

cinesiterapia respiratória

Recomendações ASA

1. doentes com suspeita de pneumonia devem ser tratados com antibióticos adequados (Classe I, nível de evidência A)

2. o uso de rotina de antibioterapia profilática não mostrou benefício (Classe III, nível de evidência B)

PNEUMONIA

.

Epidemiologia

• disfagia está presente em 33-66% dos doentes com AVC

• principal causa de morbilidade relacionada com complicações respiratórias, desnutrição e desidratação

• > risco de infecções, úlceras de pressão e pior prognóstico

DISFAGIA NEUROGÉNEA

Aspiração

• penetração de uma substância no vestíbulo laríngeo abaixo das cordas vocais

• não é detetada na avaliação da deglutição em enfermaria em cerca de 40 a 60% dos casos aspiração silenciosa

• diminuição dos mecanismos de defesa

– elevação e anteriorização da laringe

– retroversão da epiglote

– encerramento glótico

– tosse e transporte mucociliar

DISFAGIA NEUROGÉNEA

Avaliação

nível consciência, postura , controlo cefálico

mobilidade e coordenação dos lábios /língua

tosse voluntária, qualidade da voz e controlo da saliva

boa ascenção laríngea

beber 1 colher de chá de água beber 1 copo pequeno de água

palpar hióide e laringe durante deglutição

análise de tosse, engasgamento, voz, escape de líquido

teste de dessaturação de O2

auscultação cervical

escalas funcionais: EAT-1O, FOIS, MASA, GUSS

videofluoroscopia

DISFAGIA NEUROGÉNEA

Orientações:

NPO (Nil Per Os) indicado em doentes com alto risco de aspiração:

diminuição do estado de vigilância

redução da capacidade de resposta a estímulos

ausência de tosse protectora

dificuldade na eliminação de secreções

redução significativa dos movimentos da laringe e da faringe

NPO é desvantajoso no tratamento da disfagia porque engolir em si é o melhor tratamento

DISFAGIA NEUROGÉNEA

Orientações:

NPO (Nil Per Os)

alimentação exclusiva por SNG ou PEG

posicionamento a > 40º

velocidade lenta

alimentação e hidratação oral

dieta modificada

– consistência mole, puré, triturada

– consistência líquida, néctar, mel, pudim

técnicas posturais – rotação da cabeça para lado afectado, inclinação para lado saudável, flexão cervical…

técnicas indirectas – exercícios de controlo motor/resistência

DISFAGIA NEUROGÉNEA

Recomendações ASA e ESO

1. triagem precoce com avaliação da deglutição antes da alimentação, hidratação ou toma de medicação oral (Classe I; nível de evidência B)

2. doentes incapazes de se alimentarem devem manter NPO (Nil Per Os) e início precoce de alimentação por SNG ou PEG, enquanto se efectuam

tentativas de reaquisição de deglutição (Classe I; nível de evidência B)

3. Na opção entre SNG e PEG, é preferível optar por SNG até às 2 a 3 semanas (Classe IIa; nível de evidência B)

higiene oral em todos os doentes

avaliação dos factores de risco de desnutrição

DISFAGIA NEUROGÉNEA

HSFO (Heart and Stroke Foundation of Ontario), 2002 SIGN 119

Epidemiologia

incidência de desnutrição

• 7-15% na admissão

• 22-35% às 2 semanas

prevalência de desnutrição pode atingir os 50% nos doentes que necessitam de reabilitação prolongada

impedir ou limitar a ingestão oral pode agravar o estado catabólico

a desnutrição prevê um mau prognóstico funcional e aumento da mortalidade

NUTRIÇÃO

Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:755- 763 Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW: Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-316

Suplementos

o uso de suplementos por rotina em todos os doentes com AVC não melhorou o prognóstico nem reduziu as complicações

não existem ensaios, com poder adequado, de suplementos para doentes com AVC em elevado risco de desnutrição

Recomendação ESO

• administração de suplementos dietéticos orais a doentes com AVC, sem disfagia, que estejam desnutridos (Classe II, nível de evidência B)

NUTRIÇÃO

Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:755- 763 Food trial collaboration: Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke 2003;34:1450-1456.

Nutrição entérica: SNG/PEG

num ensaio relacionado que examinou a alimentação por NG e por PEG dentro de 30 dias, a alimentação por PEG não foi melhor que a por NG e foi de facto potencialmente nociva

dois ensaios que compararam a alimentação por PEG e por NG encontraram uma tendência no sentido de melhor nutrição com alimentação por PEG que não atingiu significado estatístico

Recomendação ESO

• início precoce de alimentação (dentro de 48h) por SNG em doentes com AVC e disfagia (Classe II, nível de evidência B)

NUTRIÇÃO

Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK: A randomise prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tubefeeding after acute dysphagic stroke. BMJ 1996;312:13-16. Hamidon BB, Abdullah SA, Zawawi MF, Sukumar N, Aminuddin A, Raymond AA: A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. Med J Malaysia 2006;61:59-66.

Epidemiologia

incidência de 15 a 60%

risco bacteriémia ou sépsis

a maioria das infecções urinárias nosocomiais está associada ao uso de algálias de longa duração

a algaliação intermitente não mostrou reduzir o risco de infecção

Tratamento

após o diagnóstico de infecção urinária devem ser escolhidos antibióticos apropriados

Recomendações ASA

1. O uso de rotina de antibioterapia profilática não mostrou benefício (classe III, nível de evidência B)

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

Thomas L, Cross S, Barrett J, French B, Leathley M, Sutton C, Watkins C: Treatment of urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004462

Epidemiologia

50 a 70% dos doentes apresentam

incontinência urinária no 1º mês pós AVC

15% apos 6 meses

29% : retenção urinária

Etiopatogenia

pode ser causada pela própria lesão SNC, ITU, incapacidade para transferências , alterações do estado de consciência , afasia, alterações cognitivas

Tratamento

bexiga neurogénea : tratamento primário é a micção por horário – eficaz se urgência não surgir antes de cada 2-3h

INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA

se urgência urinária antes de 2-3 h – determinar se é por:

esvaziamento incompleto ou diminuição da capacidade de armazenamento avaliação de volume residual pós-miccional

– se esvaziamento incompleto (VR > 200 mL) uso de α-bloqueante (ex. tansulosina, alfuzosina) - relaxamento do esfincter interno

– se micção completa uso de anticolinérgico (ex. oxibutinina) permite armazenamento de volumes maiores antes de surgir urgência monitorizar sinais e sintomas de retenção urinária

BEXIGA NEUROGÉNEA

alguns doentes necessitarão de α-bloqueante + anticolinérgico

se manutenção de VR elevado no homem hipertrofia benigna da próstata ? eventual referenciação a urologia

poderá ser necessário cateterização intermitente ou contínua

realização de estudo urodinâmico

Recomendações ASA

• A colocação por rotina de catéter vesical não é recomendada pelo risco associado de ITU (classe III, nível de evidência C)

BEXIGA NEUROGÉNEA

Medidas: mobilização precoce evacuação na posição de sentado doente acamado: decúbito lat. com flexão da anca 100-110º aproveitar reflexo gastrocólico evitar distensão colo-rectal (distensão rectal trânsito intestinal) dietéticas/hidratação

Tratamento farmacológico Laxantes

emolientes : parafina líquida, docusato de sódio expansores do volume fecal: psyllium, metilcelulose, fibras estimuladores do peristaltismo: sene, bisacodilo contacto: supositórios glicerina, bisacodilo osmóticos: lactulose, lactilol, sais minerais

Enemas: glicerol, laurilsulfoacetato

INTESTINO NEUROGÉNEO

Factores de risco:

– imobilidade

– alteração da sensibilidade

– estado de consciência

– espasticidade

– má perfusão

– incontinência esfincteriana

– estado nutricional

– anemia

Avaliação do risco (escalas de Braden e Norton)

ÚLCERAS DE PRESSÃO

Reddy M, Gill SS, Rochon PA: Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974-984

Orientações

avaliação diária do revestimento cutâneo

optimização do estado nutricional/hidratação

mobilização precoce

alternância de decúbitos/reposicionamento frequente

tratamento da incontinência esfincteriana/manutenção da pele seca na região sagrada

uso de superfícies de suporte, cotoveleiras, calcanheiras

colchões de ar ou de fluidos em doentes com risco elevado

ÚLCERAS DE PRESSÃO

Reddy M, Gill SS, Rochon PA: Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974-984

músculo não usado em toda a amplitude movimento:

↓ nº sarcómeros junto à inserção tendinosa

atrofia muscular

encurtamento da unidade músculo-tendinosa

aderências

Prevenção:

posicionamento

PNF, mobilização e estiramento

ortóteses

RETRACÇÕES MÚSCULO-TENDINOSAS

Fisiopatologia

tipo de hipertonia

hiperactividade do reflexo do estiramento dependente da velocidade

surge por lesão do 1º neurónio da via piramidal que deixa de exercer a sua ação inibitória sobre os reflexos medulares

início dias a semanas após lesão

ESPASTICIDADE

• predomínio da atividade:

flexora do MS

– depressão da omoplata

– rotação interna e adução do ombro

– pronação do antebraço

– flexão do cotovelo, punho e dedos

extensora do MI – extensão, adução e rotação interna da coxa

– extensão do joelho

– flexão plantar do tornozelo

– inversão do pé

ESPASTICIDADE

Tratamento

prevenção e tratamento de estímulos nóxicos

posicionamentos de inibição de espasticidade

alternância de decúbitos

estiramentos suaves e progressivos

técnicas de PNF

mobilização activa/assistida lenta e suave

massagem manual de relaxamento

ortóteses

antiespásticos orais e/ou toxina botulínica

cirurgia

ESPASTICIDADE

reduz a probabilidade de complicações como pneumonia de aspiração, TVP, TEP, úlcera de pressão, obstipação , retracções, complicações ortopédicas, paralisia por pressão

monitorização apertada na transferência deitado-ortostatismo

Quando iniciar?

estudo AVERT, reabilitação nas primeiras 24 horas, sugere que a terapia física imediata é bem tolerada sem se verificar um aumento de efeitos secundários

inicio quando doente clínicamente estável

importância da prevenção de quedas

MOBILIZAÇÃO PRECOCE

A organização e a qualidade de cuidados pode ser mais importante que o número de horas de fisioterapia

Recomendações :

• os doentes devem ser mobilizados assim que possível

• é recomendada a mobilização precoce dos doentes menos gravemente afectados e a instituição de medidas para a prevenção das complicações subagudas do AVC (Classe I, nível de evidência C)

MOBILIZAÇÃO PRECOCE

reaprendizagem da execução das ações diárias de forma eficiente

oportunidade de treino prático na enfermaria

mais precoce possível, com o apoio de um profissional

ensino a familiares

AUTONOMIA NAS AVD

Task-oriented training, repetitivo, intensivo

AUTONOMIA NAS AVD: VESTUÁRIO 1/2 SUP

AUTONOMIA NAS AVD: VESTUÁRIO 1/2 INF

AUTONOMIA NAS AVD: TRANSFERÊNCIAS

incidência de 2,5% e 1,2% respectivamente

TEP: 10% mortes após AVC

TVP: atraso de recuperação

factores de risco: idade, gravidade do AVC, imobilização

diagnóstico: eco-doppler, venografia com contraste

prevenção ensaio PREVAIL: > eficácia de

enoxaparina 40 mg sc versus HNF 5000 UI 2id na prevenção

recorrência varfarina

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR

meias de contenção elástica / pressões intermitentes:

estudo CLOTS 1 2518 doentes com AVC ( 232 hemorrágico) comparou uso de meias de contenção elástica versus nenhuma, concluiu que não reduziam a TVP, TEP ou morte.

estudo CLOTS 2 comparou tamanho meias de contenção (raiz da coxa versus abaixo do joelho ) e concluiu que a TVP era mais frequente no grupo com meias abaixo do joelho

estudo CLOTS 3: 2876 doentes com AVC (376 hemorrágico) conclui que o uso de compressão pneumática intermitente a partir do 1º dia reduziu a ocorrência de TVP proximal

meias de contenção elástica: discutível, risco de lesão cutânea

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Recomendações ASA no AVC isquémico:

1. a administração subcutânea de anticoagulantes é recomendada para doentes imobilizados (Classe I, nível de evidência A)

2. a utilização de aspirina é razoável em doentes que não possam receber anticoagulação (Classe IIa, nível de evidência A)

3. o uso de aparelhos de compressão externa intermitente é razoável em doentes que não possam receber anticoagulação (Classe IIa, nível de evidência B)

4. a mobilização precoce dos doentes menos severamente afectados é recomendável para prevenção das complicações (Classe I, nível de evidência C)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR

AVC hemorrágico:

risco elevado de fenómenos tromboembólicos, > sexo feminino, raça negra

estudo randomizado 151 doentes, o uso de compressão pneumática intermitente associado a meias de contenção elástica reduziu os episódios de TVP versus uso isolado de meias de contenção elástica

estudo CLOTS 3 com 2876 doentes (376 AVC hemorrágico) concluiu que o uso de compressão pneumática intermitente a partir do 1º dia reduziu a ocorrência de TVP proximal, particularmente nos doentes com AVC hemorrágico

meta análise 1000 doentes (AVCH) com uso de enoxaparina ou heparina encontrou redução na TEP mas não na TVP

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Recomendações ASA e ESO no AVC hemorrágico

1. doentes com AVC hemorrágico devem ter compressão pneumática intermitente a partir do dia de admissão (Classe I, nível de evidência A)

2. as meias de contenção elástica não são benéficas para reduzir a TVP ou melhoria dos resultados (Classe III, nível de evidência A)

3. após documentação da cessação hemorrágica, deve ser considerada a administração de heparina de BPM ou HNF para a prevenção de TVP em doentes com défice de mobilidade a partir do 1º ou 4º dia (Classe IIB, nível de evidência C)

4. anticoagulação sistémica ou colocação de filtro na veia cava inferior está provavelmente indicada em doentes com TVP ou TEP sintomática (Classe Iia, nível de evidência C)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Epidemiologia

complicação médica comum (9% a 84% dos doentes)

recuperação funcional do MS afetado é máxima nas primeiras 12

semanas pós evento vascular

a dor interfere no programa de reabilitação e na capacidade do

doente em atingir o máximo da sua função neuromotora

também frequente no ombro contralateral

OMBRO DOLOROSO

Pompa A, Clemenzi A, Troisi E, et al. Enhanced-MRI and ultrasound evaluation of painful

shoulder in patients after stroke: a pilot study. Eur Neurol 2011;66:175–81.

Etiopatogenia

etiologia exacta não conhecida

provável origem multifactorial

diagnósticos clínicos (estudos epidemiológicos):

1. dor talâmica central

2. espasticidade/flacidez muscular

3. síndrome dor regional complexa

4. lesão musculoesquelética:

• rotura da coifa dos rotadores

• tendinopatia do supraespinhoso

• bursite subacromial-subdeltoideia

• tendinopatia da LPB com derrame sinovial

• capsulite adesiva

• dor referida

OMBRO DOLOROSO

outras causas: plexopatia braquial neuropatia axilar/supraescapular dor miofascial retrações músculo-tendinosas

Fisiopatologia

Fase aguda flácida - doentes em fase aguda (média 21 dias) e com função motora pobre do MS com prevalência superior de tendinopatia do supra-espinhoso (SE)

{ necessidade de controlar mobilização/exercícios envolvendo o SE}

Fase crónica espástica - alterações ecográficas da longa porção do bíceps braquial e do tendão do subscapular

{ evitar exercícios de sobreuso/sobreestiramento dos m. bíceps braquial e subscapular - envolvidos nos padrões espásticos em flexão do cotovelo e em rotação interna do ombro}

OMBRO DOLOROSO

Avaliação

Ecografia (permite objetivação qualitativa e quantitativa da subluxação inferior da glenoumeral)

Park (2007) e Ozçakar L. et al (2013) – subluxação glenoumeral – melhor correlação da apresentação clínica com os achados ecográficos (fig 1.) vs. achados radiológicos.

OMBRO DOLOROSO

Tratamento

– melhor forma de tratamento da omalgia é a PREVENÇÃO, devendo começar imediatamente após o AVC

posicionamento

mobilização articular

estimulação elétrica

suporte de ombro

infiltração intrarticular ou corticoides orais

toxina botulínica

outros fármacos

OMBRO DOLOROSO

Ada L. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke. Aust J Physiotherap. 2002

Imediatamente após AVC

DECÚBITO DORSAL

Ombro em abdução (40 a 80ª) e rotação externa, semi-flexão do cotovelo, dedos em extensão e polegar em abdução

DECÚBITO LATERAL

OMBRO DOLOROSO - POSICIONAMENTO

M.S. sobre o leito com ombro em flexão ( 90º). Extensão do restante membro

CADEIRA DE RODAS

M.S. colocado sobre um suporte com ombro em ligeira flexão, flexão do cotovelo, antebraço pronado com punho e dedos em extensão e polegar em abdução.

TRANSFERÊNCIAS

TRANSFERÊNCIAS

OMBRO DOLOROSO - POSICIONAMENTO

Evitar tracções dos M.S. durante as transferências: estabilizar o doente segurando-o pela cintura e travando os joelhos.

estimulação elétrica - supraespinhoso e do deltoide posterior – reduz subluxação e dor – 4-6 sem, 5-7 dias/sem – corrente rectangular – freq. de estimulação 30 -50Hz, produção

contração muscular – pausa - 1:1 até 15:1

iniciada o mais precocemente possível nestes doentes

Ada L. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke. Aust J Physiotherap. 2002

OMBRO DOLOROSO - ELECTROESTIMULAÇÃO

Supportive Devices for Preventing and Treating Subluxation of the Shoulder After Stroke Stroke, 2005; 36

Musculoskeletal Problems in Stroke Survivors. Top Stroke Rehabil 2010 Evidence-Based review of Stroke Rehabilitation. Painful Hemiplegic Shoulder 2007 Evidência limitada (nível 2): suportes de ombro previnem subluxação associada a omalgia do hemiplégico

OMBRO DOLOROSO - ORTÓTESES

melhor método para suportar o MS na fase flácida

– durante as transferências e posicão ortostática

Sling – risco de capsulite adesiva/encurtamento de músculos envolvidos nos padrões de espasticidade do ombro

OMBRO DOLOROSO - ORTÓTESES

Eficácia controversa

– revisão sistemática

• 2 RCT efeito positivo na dor

• 3 RCT não mostraram benefício

evidência conflituante da utilização de corticoterapia intra-articular no ombro doloroso do hemiplégico (nível 4)

tentativa terapêutica na suspeita de inflamação glenoumeral

aplicação intra-articular de corticoide com taxa de sucesso decepcionante nos casos em que o diagnóstico é apenas clínico (sem recurso à ecografia) em especial na fase espástica

Teasell R. Evidence-Based review of Stroke Rehabilitation - Painful Hemiplegic Shoulder. 2007 Price C. Shoulder pain after stroke. Age and Ageing 2002; 31-S3: 36–38

OMBRO DOLOROSO – INFILTRAÇÃO

Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC

o posicionamento do doente numa fase aguda deverá incluir a

sedestação assim que o estado clínico o permita

a pneumonia é uma complicação comum cabendo à cinesioterapia

respiratória um papel preventivo e coadjuvante do tratamento

farmacológico

a disfagia é uma entidade nosológica grave e prevalente sendo que a

sua avaliação e tratamento precoces poderão diminuir a morbilidade

e mortalidade pós AVC

TAKE HOME MESSAGES

Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC

a bexiga e intestino neurogénicos na fase aguda deverão ser

adequadamente despistados e submetidos a tratamento

farmacológico e não farmacológico, sempre que se justifique

a introdução precoce de anticoagulantes (HBPM) a partir do 1º ou 4º

dia pós-AVC poderá diminuir o risco de TVP e TEP

considerar o uso de compressão pneumática intermitente, em

especial, no doente com AVC hemorrágico

TAKE HOME MESSAGES

Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC

a mobilização precoce deverá ser iniciada para a evicção de retrações

musculo-tendinosas, ulceras de pressão e para controlo de sinais

precoces de espasticidade

a pesquisa de ombro doloroso no hemiplégico deve ser realizada na

fase aguda, sendo a mobilização e o posicionamento corretos

(mediante formação a auxiliares e familiares) na fase aguda

associados a menor grau de lesão estrutural do ombro e por isso a

menor grau de dor

TAKE HOME MESSAGES

Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC

importância da avaliação ecográfica no diagnóstico e tratamento

ecoguiado intraarticular/periarticular

a estimulação elétrica do deltoide numa fase aguda está associado ao

tratamento da dor do ombro do hemiplégico

considerar o uso de ortótese para o MS na evicção da tração/lesão

estrutural miotendinosa, em especial em doentes com MS flácido

TAKE HOME MESSAGES