SERVICIOS DE SALUD MENTAL ADAPTADOS A LAS DEMANDAS SOCIALES.

(MESA REDONDA COP. ALICANTE JUNIO DE 2015)

José Luis Serra Hurtado

Buenos días.

Agradezco a la Junta del Colegio la invitación para participar en esta mesa redonda

sobre la salud mental y las demandas sociales.

La Salud Mental –la atención a la salud mental de la población– es un dispositivo

que surge como consecuencia de las políticas que el nacimiento de la Salud Pública

obligó a desarrollar a principios del S XX.

Por sus coordenadas de origen, la SM recoge la influencia de las corrientes

higienistas que, en su preocupación por el control sanitario de la población, buscaban no

sólo intervenciones curativas sino también preventivas.

Michel Foucault define el concepto de dispositivo cuando aborda la gobernabilidad, y

lo describe como una red de elementos heterogéneos con una función estratégica

concreta e inevitablemente determinado por el cruzamiento de relaciones entre poder y

saber.

En ese sentido, la Salud Mental es un dispositivo con una estructura propia que:

- Desarrolla estrategias de salud mediante planes integrales y de sector.

- Opera con un modelo epidemiológico para las políticas de prevención, y

- Aplica un modelo categorial en lo que respecta al diagnóstico, centrándose más en

los síntomas (y síndromes) que en la subjetividad de quien los padece.

La primera versión del Manual Diagnóstico-Estadístico de los Trastornos mentales

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), así como la Clasificación

Internacional de Enfermedades, CIE (International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems, ICD), surgen de la necesidad de configurar una

clasificación de enfermedades y desórdenes consensuada por los clínicos.

Pero hace treinta y cinco años, al aparecer su tercera edición (DSM-III), se produce un

giro importante hacia un mayor pragmatismo, al aplicar a la SM un modelo médico

basado en la evidencia (Evidence-based medicine, EBM), generando un progresivo

distanciamiento entre clínica e investigación, con importantes consecuencias.

El DSM-III supone el triunfo de lo nomotético, de lo categorial y ateórico… que, al

subsumir lo particular en lo universal y reducir la posibilidad de intervención a la

inflexibilidad y estrechez del dato, nos aleja de lo idiográfico, de lo dimensional…, en

suma: de lo propiamente clínico.

El distanciamiento no era nuevo. Se había empezado a construir a finales del S XIX,

cuando el debate enfrentaba historicismo y culturalismo con naturalismo y ciencia

experimental.

Fue por una necesidad coyuntural –pero de gran peso– que lo nomotético tomó la

delantera, y que la ciencia –con sus universales– se pusiera al servicio del bien común.

No puede negarse sin caer en la banalidad que a ello se deben los progresos en la

calidad de vida y en la salud de la población.

Hoy, sin embargo, en lo concerniente al dispositivo de Salud Mental, el alejamiento

entre investigación y clínica produce paradojas asistenciales que nos obligan a reflexionar

rigurosamente sobre su funcionamiento. Las sucesivas ediciones y revisiones del DSM

han mostrado una gran Fiabilidad interjueces, pero una escasa validez científica.

E l DSM-IV introdujo lo dimensional –es decir: el matiz y el grado– en un modelo

categorial –y binario–, abriendo la puerta a tres aspectos básicos para el trabajo

terapéutico: lo singular, el contexto y el aspecto relacional.

No obstante, en su última revisión (DSM-IV-TR) y en la nueva edición (DSM-V), la

comorbilidad entre diagnósticos, la dificultad p a r a definir l o s trastornos de

personalidad, y el conflicto de intereses en las comisiones de elaboración del manual,

dan suficientes motivos para hacer ineludible su cuestionamiento.

La última edición, la V, se ha rodeado de tantas polémicas que han llevado al Instituto

de Salud Mental de los EEUU (National Institute of Mental Health, NIMH) y a la Asociación

Británica de Psicología (British Psychological Society, BPS) a proponer un cambio de

paradigma para la atención a la Salud Mental.

II. ¿ES POSIBLE UN CAMBIO DE PARADIGMA?

El NIMH impulsó, en 2008, el proyecto Dominio de Criterio de Investigación (Research

Domaing Criteria, RDoC) para intentar reunir todo lo que ha dejado fuera el DSM como

signos objetivos en el campo de la psicopatología. Con ello se pretende, reuniendo los

diversos sistemas funcionales del organismo, una nueva taxonomía para los trastornos

mentales.

“El corazón de RDoC es una matriz de dimensiones funcionales, agrupadas en

dominios generales tales como la cognición y sistemas relacionados con la recompensa,

examinadas a través de unidades de análisis que van desde la genética a la psicología

y al comportamiento. Se hace énfasis en las trayectorias del desarrollo a través de las

cuales esas funciones evolucionan en el tiempo, y también en la interacción del neuro-

desarrollo y el medio ambiente”.

Este plan estratégico del NIMH pretende "Desarrollar, con fines de investigación,

nuevas formas de clasificación de los trastornos mentales en base a las dimensiones de

comportamiento y medidas neurobiológicas. El enfoque proporciona un marco para

desarrollar hipótesis y evaluar los resultados de los estudios que investigan los

mecanismos de la psicopatología”. El Instituto pretende vincular su proyecto a las

investigaciones sobre el funcionamiento y la modelización del cerebro que lleva a cabo la

BRAIN Initiative de la Administración Obama.

Esta Administración dio a conocer, en 2013, un ambicioso proyecto que quiere

revolucionar la comprensión del funcionamiento del cerebro humano y que podría abrir la

vía a tratamientos para enfermedades neuro-degenerativas y psiquiátricas.

III ¿QUE SUPONE PARA LA PSICOLOGÍA EL RESEARCH DOMAING CRITERIA,

RDoC?

Este plan estratégico para establecer una nueva taxonomía, incluye a la Psicología en

la elaboración del sistema de clasificación y diagnóstico –algo inédito hasta el momento–

al tener en cuenta no sólo los resultados de las investigaciones en los sistemas y

procesos cognitivos, sino también de las que profundizan en los sistemas de relación y

vínculo: apego, comunicación, percepción del yo…

Es decir que, por primera vez, se tiene en cuenta a nivel de la ciencia la dimensión

auto-reflexiva del sapiens en tanto tal, y se considera al organismo humano como un

sistema no lineal y complejo. Con ello se da un paso muy importante al posibilitar un

acercamiento entre la investigación y la clínica desde una visión materialista pero no

reduccionista.

La neurociencia ha hecho descubrimientos que han resuelto polémicas que parecían

no tener fin. Así, la investigación en biología molecular nos enseña que no hay conflicto,

en términos evolutivos, entre continuidad y ruptura, porque no hay ruptura en el orden

natural; lo que se produce es una cadencia que va del orden al desorden y después a la

organización.

También la investigación en epigenética y en neuro-desarrollo, aclaran el debate

herencia vs parentalización, ya que no se trata de primacía en la influencia de los factores

de herencia y de ambiente, sino que ambos, en lo referente al desarrollo, se encuentran

operando en conjunción en una temporalidad no lineal, con periodos críticos y ventanas

plásticas que nos muestran el crecimiento del organismo como un sistema complejo y, en

ocasiones, fuera del equilibrio.

Los descubrimientos sobre la ceguera cortical han derivado hacia la investigación de

la visión inconsciente, y demuestran que el sistema que no se basa en el córtex visual

es totalmente funcional en los seres humanos. Por ello, Beatrice de Gelder se atreve a

decir, entre otras cosas, que “la intuición y el inconsciente son tan válidas como la razón”.

Pero si la investigación molecular nos enseña que en la evolución no hay ruptura, los

descubrimientos del equipo de Giacomo Rizzolatti sobre las neuronas espejo, nos

demuestran que es muy importante el matiz de la diferencia, y que la diferencia entre el

sapiens y los primates más cercanos está en la imaginación y en la simulación… algo

para lo que los primates más evolucionados no están capacitados. Las neuronas espejo,

además de evidenciar que ante todo somos seres sociales, nos permiten compartir

estados emocionales y, con ello, demuestran que antes de toda mediación racional, vale

nuestra experiencia y nuestra intuición de los otros. Evidencia que invita –si no fuerza– a

los clínicos a pensar sobre la relación terapéutica.

IV ¿QUE PSICOLOGÍA CLÍNICA PARA EL SIGLO XXI?

De manera muy simple, como muestra el esquema, la Psicología en el S XX se ha

desarrollado en dos grandes corrientes: una que estudia el comportamiento

observable y los procesos cognitivos; y otra que se ha dedicado al estudio de los

procesos inconscientes. Dos líneas contemporáneas con recorridos distintos; una con

una metodología de investigación experimental y la otra con el método clínico más

experiencial.

En ese doble recorrido, la Psicología más académica y científica primero se ocupó

del comportamiento. Después, en los años sesenta, recogiendo el cambio metodológico

que aportaban las “teorías de comunicación” y las investigaciones en psicología social,

desarrolla la ciencia cognitiva y con ella la validación de técnicas y procedimientos

adecuados para el tratamiento de los trastornos dentro de la taxonomía que se viene

utilizando. Y en la actualidad las terapias de tercera generación introducen técnicas que

buscan la regulación emocional y “la atención y conciencia plena”.

Para Freud, el proceso fue inverso. Comienza escuchando las emociones como la

manifestación más evidente de que existe un inconsciente, y desarrolla una clínica que

da lugar a la abreacción de esas emociones, que se expresa de manera privilegiada a

través de la relación transferencial.

Así que tenemos a las emociones -el campo relacional– como punto de llegada y

de partida en la investigación de los procesos psicopatológicos en Psicología.

¿Que integra la neurociencia a través de la emoción?.

Hoy se admite en neurobiología que las emociones están ligadas a acontecimientos

que se encuentran almacenados de manera indeleble; y que a pesar de no ser siempre

accesible a la conciencia, esta memoria particular está siempre presente y nos

acompaña en nuestra vida cotidiana. (Ahmed Channouf)

En ese sentido podemos decir que la relación de la emoción con el inconsciente es

dimensional. Hay un inconsciente implícito, por ejemplo en la memoria fetal que, a pesar

de estar condicionado por el medio y el contexto, no será dialectizable; y hay un

inconsciente motivado, subjetivo, que liga la emoción al acontecimiento, que es relacional

y que se expresa en la situación terapéutica.

No es por casualidad que las terapias validadas empíricamente en los trastornos de

personalidad: la Terapia Basada en la Mentalización (Mentalization-based treatment,

MBT), la Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT), y la Terapia

Centrada en la Trasferencia (Transference Focus Psicotherapy, TFP), tienen en común

técnicas de auto-reflexión promotoras de concienciación. Es decir, promocionar y

ayudar al paciente a establecer asociaciones, a conectar la amígdala con el córtex pre-

frontal, mediante el procesamiento de la emoción con el traumatismo… o, lo que es lo

mismo: la emoción y la memoria declarativa.

La fuerza de la psicoterapia se encuentra en las redes asociativas que las palabras

son capaces de construir a favor de la subjetividad del paciente. Esto es así, entre otras

cosas, porque dan una posibilidad de regulación a las emociones al reescribirlas en

una historia que –aunque sea ficcional y reconstructiva– es la del paciente.

Volviendo al principio titulado de estas reflexiones, preguntémonos: ¿El dispositivo de

Salud Mental está adecuado a las demandas sociales?

Podemos asegurar que la demanda social siempre va –e irá– por delante de los

dispositivos que las atienden, y que precisamente eso es el motor de todo progreso y

cambio. Desde mi experiencia de trabajo en una Unidad de Salud Mental, esa demanda

se centra hoy en la necesidad de ayuda de los pacientes para encontrar una posibilidad

de integración y coherencia entre los tres sistemas que componen la subjetividad

humana… A nivel clínico, la guía que ordena ese procesamiento es la emoción.

Para terminar, tomaré unas palabras de Ignacio Fornés Olmos, más conocido como

Nach… un Maestro de Ceremonias, un MC, que en el Hip Hop nomina al que habla, a

quien, sobre el fondo musical, improvisa las rimas… un poeta/músico: “Antes de sentir

dolor preferimos no sentir nada... El amor viene y va… pero sin amor no hay futuro… sin

amor, no hay futuro…”

Las terapias vienen y van… pero sin trato, sin relación, no hay futuro… sin trato, no

hay tratamiento.

Muchas gracias.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA.

El enfoque dimensional vs el enfoque categórico en psiquiatría: aspectos históricos yepistemólogicos Christian Widakowich. http://www.alcmeon.com.ar/17/68/06_Bidacovich.pdf

Daniel Carlati la alianza entre la psiquiatría y la industria farmacéutica.http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3844

La Asociación Británica de Psicología llama al cambio de paradigma en salud mental.http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4575

The Brain Initiative.http://www.braininitiative.nih.gov/index.htm

The Research Domain Criteria (RdoC)http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

Neurons in the human amygdala selective for perceived emotionhttp://www.pnas.org/content/111/30/E3110.abstract

Cómo el trauma infantil afecta a la salud a través del curso de la vidahttp://www.ted.com/talks/nadine_burke_harris_how_childhood_trauma_affects_health_across_a_lifetimeutm_source=newsletter_daily&utm_campaign=daily&utm_medium=email&utm_content=image__2015-02-17Neurociencia para psicologos.http://neurocienciaparapsicologos.com/2011/12/27/psicoanalisis-neurociencia-y-trastorno-limite-de-la-personalidad-2/

Aportació de la neurociència a la comprensió del desenvolupament i el funcionament mental.http://intercanvis.es/pdf/18/18-08.pdf

Estudio ACE. Niñez Adversa. Experiencia Estudio.https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_Childhood_Experiences_Study

Psiquiatrización de la vida cotidiana y Disease Mongering en Salud Mentalhttp://www.alansaludmental.com/documentales-sobre-sm/industria-farmac%C3%A9utica-y-psiquiatr%C3%ADa/

Martin Seligmar habla sobre la psicologia positiva.http://www.ted.com/talks/martin_seligman_on_the_state_of_psychology/transcript?language=es

World Health Organizationhttp://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics

Le Plan d’action européen sur la santé mentale. WHO.http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/196375/63wd11f_MentalHealth.pdf

Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación.http://www.who.int/mental_health/policy/legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf?ua=1

Introducción a la Neurociencia http://www.kavlifoundation.org/introduction-neuroscienceGraves deficiencias en la atención a la salud mental, informe del Defensor del Pueblo Andaluz.http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4520