Servicio de Medicina Interna CAULE · renal y hepática; periodos perioperatorios; hipotiroidismo;...

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ECV demostrada por medios invasivos o no invasivos (coronariografía, gammagrafia, ecocardiografía de stress, placas carotideas en ECO), IAM*, SCA, revascularización coronaria, ACV-TIA isquémico no-cardioembólico, enf. arterial periférica.

DMT2 de > 40 años y,✔ uno o más FRCV.✔ lesión de órgano diana.

DMT1 con microalbuminuria*.

ERC moderada ó severa (GFR < 60 mL/min/1.73 m2).

Sujetos con SCORE ≥10% a 10 años.

Muy Alto Riesgo OBJETIVO DE LDL-C<70; Apo B <80; no-HDL-C <100

* Independientemente de los niveles iniciales de LDL-C

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DMT1 – Situación especial*

In all patients with type 1 diabetes and in the presence of microalbuminuria

and renal disease, LDL-C lowering (at least 30%) with statins as the first

choice (eventually drug combination) is recommended irrespective of the basal

LDL-C concentration.

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Alto Riesgo OBJETIVO DE LDL-C <100; apo B <100; no HDL-C <130

DMT2 (resto situaciones).

Dislipidemias familiares.

HTA severa.

Sujetos con SCORE ≥5% y <10% de RCV a 10 años.

Riesgo moderado

Riesgo bajo

OBJETIVO DE LDL-C <115

Sujetos con SCORE ≥1% y <5% a 10 años.

Sujetos con SCORE <1% a 10 años.

OBJETIVO DE LDL-C < ?; cambios saludables con LDL de 100 a 190; medicación si >190

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Estilo de vida saludable● Corregir la obesidad y la adiposidad abdominal (hombres <94cm.; mujeres <80cm).

● Ejercicio físico diario de moderada intensidad.

● Ingesta grasa: 25-35% calorías totales.

● Grasas saturadas <10% de calorias totales (<7% si DP).● n-6 PUFAs <10% de calorías totales.● n-3 PUFAs (pescado...) efecto neutral sobre lípidos, pero baja riesgo CV de

forma independiente; dosis farmacológicas reducen TG 25-30%).● Colesterol <300 mg/día.● Grasas transinsaturadas <1% calorías totales.

● Ingesta CH: 45-55% calorias totales, altos en fibra y bajos de índice glicémico (azúcares < 10%).

● Consumo moderado de alcohol si los TG no están elevados.

● Abstención tabaco: mejora HDL-C.

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Preferente Moderado Evitar

Cereales integrales pan refinado; pasta; Arroz; galletas; Corn flake. Confitería

Vegetales Preparados con mantequilla y crema.

Legumbres Todas (incluyendo soja)

Frutas Frescas y congeladas Frutas secas, mermeladas

Azúcares y edulcorantes Edulcorantes no calóricos

Azucar, miel, fructosa, glucosa, golosinas Pastelerias

Carnes y pescados Pescado; aves sin piel mariscos; vacuno; porcino Salchichas; salami; bacon; costillas de cerdo; vísceras.

Lacteos y huevos Leche desnatada; claras de huevo

Queso, cremas, yemas, leche entera

Aceites y aderezos Vinagre, ketchup, mostaza.

Aceites vegetales, margarinas blandas, aderezos de ensaladas, mayonesa

Mantequilla; margarinas duras; grasas trans, aceites de palma y coco; manteca

Frutos secos Todos Coco

Preparación de alimentos Vapor, plancha, coción Salteados, asados Fritos

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Hipercolesterolemia secundaria

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Slide Source:Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org

LDLLDLReceptorReceptor

LDLLDLReceptorReceptor

Estatinas: mecanismo de acción

Acetate

LDLLDLLDLLDL

HMG-CoAReductase

CholesterolSer

vicio

de M

edici

na In

tern

a CAULE


Estatinas: mecanismo de acción

Captación hepática de Captación hepática de partículas no-HDLpartículas no-HDL

VLDL remnantsVLDL remnants

LDL-CLDL-C

Síntesis de Síntesis de colesterolcolesterol

Síntesis de Síntesis de receptor LDL receptor LDL (B(B––E receptor) E receptor)

Colesterol Colesterol intracelularintracelular

Apo BApo B

Apo EApo E

Apo BApo B

SangreSangreHepatocitoHepatocito

Reducen la síntesis hepática de colesterol, bajan el colesterol intracelular, Reducen la síntesis hepática de colesterol, bajan el colesterol intracelular, estimulando al receptor de LDL para que aumente la captación de partículas estimulando al receptor de LDL para que aumente la captación de partículas

no-HDL de la sangre.no-HDL de la sangre.

LDLLDL

IDLIDL

VLDLVLDLRRVLDLVLDLRR

VLDLVLDL

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Estatinas: Eficacia Clínica

● Reducción del 10% de mortalidad total.● Reducción del 20% de mortalidad coronaria, del 23% de eventos

coronarios y del 17% de ACV por cada 40 mg/dl de descenso del LDL-C.

● No aumento de riesgo de ninguna otra causa de muerte no CV, incluyendo cancer.

● Beneficio clínico independiente del tipo de estatina y dependiente de la reducción del LDL-C.

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Estatinas: problemasMIOPATÍA (1/1.000 tratados; exceso de riesgo con respecto a placebo de 1/10.000):

● Elevación tolerable de CK hasta x5 veces medida en dos ocasiones.

● Factores asociados: edad, dimensiones pequeñas, mujeres, disfunción renal y hepática; periodos perioperatorios; hipotiroidismo; Enf. multisistémica; Alcohol; fibratos: no combinar con gemfibrozilo (riesgo x15 sobre otros fibratos); usar fenofibrato, bezafibrato, o ciprofibrato.

● Mialgia en 5-10% (probar a días alternos).

HEPATOPATÍA (hipertransaminemia en 0,2-2% tratados)

● Elevación tolerable x hasta 3 veces en dos ocasiones.

DMT2 (riesgo mínimo)

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Resinas de ácidos biliares: mecanismo de acción

Net Effect: Net Effect: ↓↓ LDL-CLDL-CNet Effect: Net Effect: ↓↓ LDL-CLDL-C

Gall BladderGall Bladder

↑ LDL ReceptorsLDL Receptors↑ VLDL and LDL removalVLDL and LDL removal

↑↑ Cholesterol 7-Cholesterol 7-αα hydroxylase hydroxylase↑ Conversion of cholesterol to BAConversion of cholesterol to BA↑ BA SecretionBA Secretion

LiverLiver

↑ BA ExcretionBA Excretion

Terminal IleumTerminal Ileum

Bile AcidBile Acid

Enterohepatic RecirculationEnterohepatic Recirculation

Reabsorption of Reabsorption of bile acidsbile acidsSer

vicio

de M

edici

na In

tern

a CAULE

Resinas: Eficacia y problemas

● Reducción 18-25% de LDL-C.● Reducción adicional de 10-20% en LDL-C si se añade a estatinas.● Muchos efectos GI: dispepsia, flatulencia, estreñimiento, nauseas...● Muchas interacciones con fármacos habituales: administrar en

ayunas.● Ventaja del Colesevelam: mejor tolerado, menos interacciones y

descenso HbA1C.

ColestiraminaColestipolColesevelam: CHOLESTAGEL

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Inhibidores de la absorción del colesterol: ezetimaba

DuodenoDuodenoDuodenoDuodeno

YeyunoYeyunoYeyunoYeyuno

IleonIleonIleonIleon

CMapoB48

Higado

CM RemnantapoB48

VLDLapoB100

EzetimibeXX

LDLapoB100

ColonColonColonColon Reducción LDL-C del 15-22%. Reducción adicional del 15-20% con estatina.

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Ácido nicotínico: mecanismo de acción

HígadoHígado CirculaciónCirculaciónHDLHDL

VLDL resulta en VLDL resulta en reducción de la reducción de la lipolisis a LDL lipolisis a LDL

LDLLDL

VLDL

Descenso de la producción hepática de VLDL y Apo BDescenso de la producción hepática de VLDL y Apo B

secreción secreción de VLDL de VLDL

Apo BApo B

HigadoHigado SangreSangre

Movilización de FFAMovilización de FFA

Síntesis de TGSíntesis de TG

VLDL

LDL

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Efectos del ácido nicotínico sobre las LP

Adapted from Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498-511.1999 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

0 1 g/d 2 g/d 3 g/d

Baseline

-15%

12.5%

25%

-30%

HDL-C with NiaspanHDL-C with Niaspan®®

TG with NiaspanTG with Niaspan®®

TG with crystalline niacinTG with crystalline niacin

LDL-C with NiaspanLDL-C with Niaspan®®

LDL-C with crystalline niacinLDL-C with crystalline niacin

35%HDL-C with crystalline niacinHDL-C with crystalline niacin

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Problemas del ácido nicotínico

● Flushing (mediado por PG liberadas de macrófagos cutaneos)● Menos frecuentes: hiperuricemia, hepatopatía, acantosis

nigricans.

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Posibles causas de hipertrigliceridemia

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Trigliceridos● Riesgo CV si > 150 mg/dl.● Tratar si:

● TG > 150 y alto riesgo CV.● TG > 200 mg/dl y no responde a cambios en el estilo de vida.

● Ingresar si TG >880 por riesgo inminente de pancreatitis.

Intervenciones terapéuticas:● Reducción peso + ejercicio (reducción TG 20-30%)● Estatinas: elección inicial● Fibratos.● Ácido nicotínico.● n-3 PUFAs (reducen TG 30% en dosis farmacológicas)

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Fibratos: Eficacia y problemas● Actuan como agonistas de los PPAR-a.● Reducen el IAM no fatal (otros efectos son menos robustos), sobre

todo si TG altos / HDL-C bajo.● Miopatía, hipertransaminemia y colelitiasis. Menos frecuentes,

pancreatitis (0.8% vs. 0.5%) y TEP (1.1% vs. 0.7%).● Aumento de creatinina (?) y homocisteina (riesgo TEP)

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HDL-C● Reducción de peso, ejercicio, cese tabaco, consumo moderado

alcohol (reducción HDL-C del10%)

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Efecto de los inhibidores del CETP

Adapted from Brewer HB et al. Am J Cardiol 2003;92:10K-16K, with permission from Elsevier.

LCATLCATLCATLCAT

LPL

LPL LPL

HL

OxidationOxidation

MacrophageMacrophage

CD36CD36

SR-ASR-A

Arterial WallArterial Wall

NascentNascentHDLHDL

ABCA1ABCA1

CETPCETP

Recycling

HL

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Hiperlipidemia familiar combinada● Prevalencia 1/100. Poligénica.● Rasgos compartidos con DMT2 y MetS.● La combinación de apo B >120 mg/dL + TG >133 mg/dL + historia

familiar de mortalidad CV prematura

Hipercolesterolemia familiar heterocigota● Prevalencia 1/500. Herencia AD.● La combinación de apo B >120 mg/dL + TG >133 mg/dL + historia

familiar de mortalidad CV prematura.● Mutación en LDL-R. LDL-C de 200-400.● A los 60 años la mayoría tienen enfermedad coronaria, el 50% de los

varones y el 15% de mujeres han fallecido.● Esperanza de vida normal si tratamiento correcto.

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Criterios de hipercolesterolemia familiar heterocigota

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