CAS CLÍNICACADÈMIA DE LES CIÈNCIES MÈDIQUES

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Servei Endocrinologia i Nutrició

Enric Serra PlanasGener 2013

PRESENTACIÓ DEL CAS CLÍNIC

PERSONALS

Home de 52 anys, AL∙LÈRGIC AL TRAMADOL®, sense hàbits tòxics

PATOLÒGICS

POLIOMELITIS, dx als 12 anys, amb dèficit motor residual

PSORIASI, des de fa 10 anys, amb artropatia psoriàsica associada

HEPATOPATIA CRÒNICA PER VHC, sense tractament específic

‐ CARREGA VIRAL (‘07): 67.000 U/mL‐ BIÒPSIA HEPÀTICA (’09): hepatitis crònica amb lleu inflamacióportal (2/4) i lobulillar (1/4). Estadi II

‐ ECOGRAFIA ABDOMINAL (‘11): sense LOEs ni signes de HTP

ANTECEDENTS

PATOLÒGICS

ESPRUE CELÍACA REFRACTÀRIA, diagnosticada 2007

DESNUTRICIÓ CALÒRICA‐PROTEÏCA GREU

‐ TRACTAMENT PREVI: ciclosporina, azatioprina, infliximab, 5‐ASA...‐ TRACTAMENT ACTUAL: adalimumab 40 mg/2xset + prednisona 10 mg/d‐ NUTRICIÓ: NE per PEG 

Resource IBD® 430 g / 7 dies x setmana

+NP domiciliària per porth‐a‐cath nocturna (17h)NPT Smofkabiven® + E 1000 ml.1 ampolla de Seleni Molibdè®/24h.1 ampolla d’Oligozinc®/24h.1 ampolla Cernevit®/48 h.1 ampolla Sulmetin®/48 h.1 ampolla Addamel® (tres cops per setmana).1 ampolla Konakion®/mensual.1 mcg Etalpha®/setmanal.5 cc Àcid Ascòrbic Bayer® (només els dissabtes).25 cc Hyperlite®/24 h.

ANTECEDENTS

Empitjorament del estat general, síndrome diarreica amb 7‐8

deposicions/diàries sense productes patològics i pèrdua de 10

kilograms en dos mesos

MOTIU D’INGRÉS

Pes: 39 kg  Talla 1.67 m IMC 13.98 kg/m2

%PP: 15% en dos mesos (molt significatiu)

CONSTANTSFC 93 x’, Tª axil∙lar 36ºC, TA 100/72 mmHg

Mal estat general, caquèxia, sarcopènia

ABD: tou, depressible, no dolorós. Peristalsis present. No distensió 

abdominal. Portador de PEG

NRL: no signes de meningisme, no focalitats neurològiques. No roda 

dentada 

EXPLORACIÓ FÍSICA

ANALÍTICA D’INGRÉS

‐ HG: Leucòcits 8.000 (FN), Hb 14.2 g/dL, Hto 41.1%

‐ Hemostàsia: TP 100%, Fibrinogen 347 mg/dL, TTPA 27 s.

‐ Bioquímica: Glucosa 137 mg/dL, Proteïnes totals 60 g/L, Albúmina 36.8 g/L, Urea 53

mg/dL, Creatinina 0.31 mg/dL, Calci 8.8 mg/dL, Ca corregit per

albúmina 9.04 mg/dL, Fosfat 3 mg/dL, Magnesi 2 mg/dL, Na/K 136/3.3

mmol/L, AST/ALT 52/37 U/L, FA 106 U/L, GGT 145 U/L, Triglicèrids 165

mg/dL, Colesterol total 174 mg/dL, PCR 6.38 mg/L, Zinc 161 microg/dL,

Prealbúmina 21.02 mg/dL, NH4 53 mg/dL, Coure 41 microg/dL (70‐

140), Manganès 18.8 microg/L (4‐14), Seleni 92 microg/L (50‐150),

Retinol 0.31 microg/mL (0.45‐0.8), Tiamina 54.9 microg/L (30‐95),

Riboflavina 175 microg/L (137‐370), Piridoxina 14.9 micromol/L (20‐

80), alfa‐tocoferol 17.2 microg/mL (5‐20), Niacina 16.7 microg/L (8‐52).

PROVES COMPLEMENTÀRIES

ECOGRAFIA D’ABDOMEN + DOPPLER

Lleu hepatomegàlia homogènia de morfologia normal i contorns llisos,

que presenta una ecoestructura conservada. No s'aprecien lesions

focals ni signes d'hipertensió portal. Vena porta principal de calibre en

el límit alt de la normalitat (12 mm). Vesícula biliar amb múltiples

litiasis mil∙limètriques. Lleu ectàsia del conducte de Wirsung (2.7mm)

PROVES COMPLEMENTÀRIES

1.BROT D’ESPRUE CELÍACA

S’inicià metilprednisolona ev amb milloria clínica iprogressivament es disminueix la corticoteràpia evS’inicià 6‐mercaptopurina per passar de corticoteràpia ev a oral

2.HEPATITIS AGUDA TÒXICA PER 6‐MERCAPTOPURINA

Als 6 dies de l’inici del 6‐mercaptopurina, s’interromp:

ICTERÍCIAALTERACIÓ PERFIL HEPÀTIC:

Bil total 5.39 mg/dL (0.20‐1.11), Bil directe 5.27 mg/dl(0.01‐0.30), GGT 1466 U/L, FA 507 U/l, AST/ALT 78/151 U/L.

3.QUADRE DE TREMOLOR DISTAL DE REPÓS I DISÀRTRIA

EVOLUCIÓ

EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA

Vigil, orientat en les tres esferes (lloc, espai i temps), disàrtria, no afàsia(nomina i repeteix correctament), oculomotricitat sense alteracions,campimetria per confrontació sense alteracions, parells cranials conservats,reflex cutani plantar flexor bilateral. No flapping. Tremolor de repòs 7 Hz quedisminueix amb l’acció. Rigidesa en roda dentada. No signes de meningisme.Força muscular valorada per grups musculars conservada i simètrica.

TC CRANIAL AMB CONTRAST

Cisternes basal i perimesencefàliques lliures, línia mitja centrada. Sistemaventricular simètric de mida i morfologia conservades. Sense alteracions òssiesvalorables. No s’aprecien alteracions intra ni extraaxials valorables. Amb laintroducció del medi de contrast no s’observen captacions anòmales.

EVOLUCIÓ

DIAGNÒSTIC DE LA CLÍNICA NEUROLÒGICA

Amb el resultat de les proves complementàries realitzades s’estableix undiagnòstic de presumpció, que es va confirmar amb una segona determinacióanalítica.

EVOLUCIÓ

RESOLUCIÓ DEL CAS CLÍNIC

EN QUÈ ENS HAVÍEM DE FIXAR  ???

PATOLÒGICS

HEPATOPATIA CRÒNICA PER:

VHC

NUTRICIÓ PARENTERAL DOMICILIÀRIA DIÀRIA DURANT 5ANYS

ANTECEDENTS

ALTERACIÓ NEUROLÒGICA S’HAVIA INICIAT JUST DESPRÉSDE L’HEPATITIS TÒXICA INDUÏDA PER 6‐MERCAPTOPURINA

QUADRE EXTRAPIRAMIDAL

DISÀRTRIA

TREMOLOR DE REPÓS QUE DISMINUEIX AMB L’ACCIÓ

RIGIDESA EN RODA DENTADA

EXPLORACIÓ FÍSICA I EVOLUCIÓ

ANALÍTICS

BASAL: AST/ALT 52/37 U/L, FA 106 U/L, GGT 145 U/L

MANGANÈS 18.8 MICROG/L (4‐14)

HEPATITIS TÒXICA: BIL TOT 5.39 MG/DL (0.20‐1.11), BIL

DIREC 5.27 MG/DL (0.01‐0.30), GGT

1466 U/L, FA 507 U/L, AST/ALT 78/151 U/L

RADIOLÒGICS

TC CRANIAL SENSE ALTERACIONS

PROVES COMPLEMENTÀRIES

MANGANÈS? ... PERDONA?...

CARACTERÍSTIQUES

Element de la taula periòdica (grup 7)Metall de transició semblat al ferroOligoelement essencial (estructural / enzim)

FONTS

ALIMENTS

VerduresFruites i fruits secsFetge, ronyonsTe

AIRE / AIGUA

NUTRICIÓ ENTERAL / PARENTERAL

RESOLUCIÓ: EL MANGANÈS

Yokel Ra & co. Neuromolecular Med. 2009

ABSORCIÓ

Jejú: aigua / aliments / suplements nutricionals / NEAparell respiratori: aire

METABOLISME

80% s’uneix a:

β1-globulina / albúmina / transferrina / citrat

Travessa la barrera hematoencefàlica per:

Difusió facilitada (Mn-citrat)Transport actiu (Mn-transferrina). Difusió simple (Mn2+)

Excreció hepàtica / biliar

RESOLUCIÓ: FISIOLOGIA DEL MN

ACCIONS

Constitueix teixit ossiMetabolisme > Glucídic (glucòlisi i Krebs)

> Lipídic (lipases, síntesi à. grassos cadena llarga)> Proteïc (peptidases)

Síntesi acetilcolina i hemoglobinaSíntesi hormones sexuals / tiroïdals

REQUERIMENTS DIARIS (FDA)

EDAT / mg EDAT / mg EDAT / mgINFANTS 0-6 m / 0.003 7-12 m / 0.6NENS/ES 1-3 a / 1.2 4-8 a / 1.5 9-13 a / 1.9HOMES 14-18 a / 2.2 9-13 a / 1.9DONES >18 a / 1.8 9-18 a / 1.6EMBARÀS 2LACTÀNCIA 2.6

Institute of Medecine. Dietary reference intakes. 2001 EUA

RESOLUCIÓ: FISIOLOGIA DEL MN

DEFICIÈNCIA

Dermatitis i alteracions dels cabells

Deformitats òssies

Nàusees i vòmits

Pèrdua de pes

Hipercolesterolèmia

Resistència insulínica

Infertilitat

Robert E & co. Clín. Chem. 1975

RESOLUCIÓ: ALTERACIONS EN LA CONCENTRACIÓ

EXCÉS

1. TRASTORNS HEPÀTICS

Hepatomegàlia amb diferents graus de cirrosi / fibrosi

Karin Tuschl & co. Gene Reviews ‘12

RESOLUCIÓ: ALTERACIONS EN LA CONCENTRACIÓ

↑[Mn]

EXCÉS

2. EXTRAPIRAMIDALISME

Acúmul de Mn als ganglis de la base

Márquez‐Aguirre & co. Neurología ‘10

RESOLUCIÓ: ALTERACIONS EN LA CONCENTRACIÓ

• MITOCÒNDRIAInhibeix la PO3 - oxidativa↑ Lactat i ↓ l’ATP.

• CÈL·LULES GLIALS• NEURONES DOPAMINÈRGIQUESDisfunció dopaminèrgica per autooxidació de DA

↑[Mn]

Márquez‐Aguirre & co. Neurología ‘10

RESOLUCIÓ: ALTERACIONS EN LA CONCENTRACIÓ

EXCÉS

3. POLICITÈMIA

Cursa amb Hb de 16-22 g/dL

4. HIPERPIGMENTACIÓ CUTÀNIA

5. SÍNDROME DE PICA

Márquez‐Aguirre & co. Neurología ‘10

RESOLUCIÓ: ALTERACIONS EN LA CONCENTRACIÓ

1.DISMINUIR APORTACIONS

Es poden evitar els aliments més rics en Mn:

2.QUELANTS DE MN AMB EDETAT DISÒDIC DE CALCI EV (hipoCa, nefrotòx...)

3.FERROTERÀPIA ORAL

És competidor intestinal de l’absorció de Mn

4.TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC

CONTINUACIÓ DEL CAS: TRACTAMENT

o all

o blat

o safrà

o nous

o musclos

o xocolata negra

o carbassa

o sèsam

o llavors de gira-sol

Márquez‐Aguirre & co. Neurología ‘10

1. ES VAN DISMINUIR LES APORTACIONS DE LA NPT

Es va canviar l’Addamel® per oligoelements f.m. (Laboratori Xalabarder)

2. ES VA MANTENIR SUSPESA LA 6-MERCAPTOPURINA

CONTINUACIÓ: TRACTAMENT

ZINC (µg/mL) 650COURE (µg/mL) 127CROM (µg/mL) 1IODE (µg/mL) 12SELENI (µg/mL) 3.2MOLIBDÈ (µg/mL) 1.9FERRO (µg/mL) 111.7MANGANÉS (µg/mL)  27FLÚOR (µg/mL) 95

ZINC (µg/mL) 2500COURE (µg/mL) 240CROM (µg/mL) 2.4IODE (µg/mL) --SELENI (µg/mL) --MOLIBDÈ (µg/mL) --FERRO (µg/mL)  --MANGANÉS (µg/mL)  --SODI (µg/mL)  7.2

3. EL PACIENT VA PRESENTAR UNA MILLORIA PROGRESSIVA DE LA CLÍNICA

NEUROLÒGICA

Desaparèixer el tremolor distal, la rigidesa i la disàrtria a les 2 setmanes

Es va normalitzar les concentracions de Mn en les analítiques posteriors

Es va realitzar una RNM als 4 mesos que no

presentava alteracions, molt probablement per:

Temps transcorregut des del quadre neurològic

Temps transcorregut des de la retirada del Mn

Dissociació clínico – radiològica.

Context de l’hepatitis aguda tòxica per 6-mercaptopurina

CONTINUACIÓ: EVOLUCIÓ

Moltes gràcies!