M E D I C O A D S C R I T O :

P E D I AT R A : D R . J E S U S A L B E RT O L O P E Z B A C A

M I P: M A N U E L A L E J A N D R O A LVA R E Z B R AVO

Serie de Casos Clínicos Pediatricos

Caso clínico #1

Recién nacido a termino de peso adecuado para la edad gestacional que ingresa a cuneros patologicos procedente de Toco por distres respiratorio.

ANTECEDENTES PERINATALES.

Embarazo controlado, detectándose, en la ecografía del tercer trimestre, polihidramnios junto con una disminución del diámetro de la burbuja gástrica. Cesarea a las 38 semanas. Apgar 6/9. Reanimación tipo III.

EXPLORACIÓN

Peso: 2990 gramos, Talla: 50 cm, PC: 35 cm. TA: 76/43 mmHg; FC: 140 lpm. FR: 60 con tiraje subcostal.

Auscultacion cardiopulmonar normal. Abdomen blando, no se palpan masas ni visceromegalias. Resto de exploracion sin hallazgos significativos.

Imposibilidad de progresion de sonda nasogatrica.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se realiza radiografia toraco-abdominal antero-posterior.

En que piensan??????

Idx: Atresia Esofagica

EVOLUCIÓN

Ante la sospecha de atresia esofagica con fistula traqueo-esofagica distal:

Se mantiene con cabecero elevado 30º y sonda orogastrica conectada a aspiracion continua suave..

Es intervenido a las 48 horas de vida, mediante abordaje extrapleural por toracotomia derecha. Se disecciona por planos hasta los cuerpos vertebrales. Se localiza el nervio vago, se identifica el esofago distal y se diseca. Posteriormente se localiza la fistula y se cierra el defecto traqueal. Una vez identificado el bolson esofagico superior se une con el inferior mediante anastomosis termino-terminal sin tension. Se coloca sonda nasogastrica transanastomotica y tubo de drenaje pleural, con cierre por planos posterior.

EVOLUCIÓN

Tras la intervencion se inicia antibioterapia profilactica y se mantiene aspiracion suave a traves de la sonda transanastomotica. Se extuba a las 48 horas sin incidencias. El tubo de drenaje pleural se mantiene hasta el tercer dia postoperatorio, comenzando tras su retirada con dificultad respiratoria, hipoventilacion de hemitorax derecho y desaturacion, secundarias a neumotorax derecho, que se resuelve con toracocentesis.

EVOLUCIÓN

Se inicia nutricion parenteral en el primer dia postoperatorio. El dia 7o se realiza esofagograma sin evidencias de alteraciones, por lo que se inicia nutricion oral, que es bien tolerada.

GENERALIDADES

Es una malformacion congenita, consistente en la interrupcion de la continuidad del esofago, en la mayoria combinada con comunicacion a nivel traqueal.

Afecta a 1 cada 2.500-3.500 recien nacidos y la mayoria son casos esporadicos (menos del 1% son casos familiares).

Su etiologia es multifactorial y poco conocida. Al ser frecuentes las malformaciones asociadas (50%) es posible que la causa afecte a diferentes hitos morfogeneticos de forma simultanea, entre la 3a y 6a semana de gestacion, momento en el que comienzan a formarse la traquea y el esofago.

DIAGNÓSTICO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

USG

Frecuentemente se asocia polihidramnios.

En la sala de partos, ante la imposibilidad de paso de la SNG a estomago (stop entre los 7-10 cm).

VACTERL y CHARGE.

PRONOSTICO

Caso #2

Lactante de mes y medio de vida con febricula en dias previos y rechazo de las tomas, que acude al Servicio de Urgencias por presentar en las ultimas horas pausa de apnea, con cianosis peribucal, de unos segundos de duracion. Presenta fiebre de hasta 38,3°C acompañado de tos, rinorrea serosa y estornudos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre con catarro de vías altas en la actualidad. Asmática, no fumadora.

Padre sin antecedentes de interés, fumador de un paquete de tabaco diario.

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo controlado de 40 semanas de gestacion. Ecografias prenatales normales. Parto vaginal eutocico, Apgar 9/10. Peso al nacimiento: 3120 g. Periodo neonatal sin incidencias.

Alimentacion: lactancia materna

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 4.980 g. Talla: 58 cm. PC: 39 cm.

Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. No exantemas ni petequias. Tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular; no aleteo nasal. Auscultacion cardiaca: tonos puros y ritmicos a 155 lpm. Auscultacion respiratoria: 60 rpm; disminucion del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, con sibilantes espiratorios y subcrepitantes predominantemente en bases; saturacion de oxigeno del 96% (a aire ambiente); puntuacion Wood-Downes-Ferres: 6. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. ORL: sin hallazgos. Valoracion neurologica normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

BHC: leucocitos 11.300 (L: 61%; N: 26%; M:5%); hemoglobina 10.5 g/dl;plaquetas 500.000 mm3.

QS: valores dentro de la normalidad, incluyendo PCR y procalcitonina

Sedimento orina: negativo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

PCR para B. pertussis: negativo

Virus respiratorios en lavado nasofaringeo: positivo para virus respiratorio sincitial (VRS).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Radiografia de torax:

En que piensan?????

Idx: Bronquiolitis

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Con el diagnostico de bronquiolitis por VRS moderada se inicia tratamiento con oxigenoterapia a traves de canulas nasales a 1 L/m, se canaliza via periferica para fluidoterapia intravenosa y se pautan aerosoles de adrenalina en suero salino hipertonico.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

La evolucion es favorable, desapareciendo las pausas de apnea y disminuyendo los signos de dificultad respiratoria, lo que permite iniciar alimentacion oral a las 24 horas de su ingreso, que es bien tolerada. El paciente puede ser dado de alta a domicilio a los 7 dias de su ingreso.

GENERALIDADES

Bronquiolitis:

Se define como el primer episodio agudo de sibilancias en el niño menor de 2 años, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral.

GENERALIDADES

ETIOLOGIA:

Virus Sincitial Respiratorio (50-70% de todos los casos),

Virus Parainfluenzae (1,2,3) Adenovirus (3,7,21) Rinovirus, Influenzae (A y B) Enterovirus Herpes simple Metapneumovirus Bocavirus Coronavirus.

GENERALIDADES

Es la principal causa de hospitalizacion en menores de 1 año,

Entre el 1 y el 5% de los pacientes precisan ingreso hospitalario y 5-16% de ellos en UCIP.

DIAGNÓSTICO

• Comienza como un cuadro catarral,

• En 2-3 dias se intensifica la tos y aparecen aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, sibilantes y estertores crepitantes inspiratorios, hipoventilacion e irritabilidad.

• En los casos graves la dificultad respiratoria es importante y el paciente rechaza las tomas y presenta decaimiento.

• La apnea puede ser la primera manifestación clínica en lactantes pequeños (menores de 2 meses y de 32 semanas de edad gestacional).

• Se debe hacer una valoracion objetiva de la gravedad a traves de la escala de Wood-Downes modificada por Ferres.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Asma.• Tos ferina.• RGE/trastornos deglucion.• Cuerpo extrano de las vias aereas.• Fibrosis quistica .• Anomalias pulmonares congenitas.• Infeccion por Chlamydia trachomatis.• Inmunodeficiencia.• Cardiopatias congenitas.• Anillo vascular.• Neumonitis intersticial.• Bronquiolitis obliterante.

Tratamiento:

• Broncodilatadores- Salbutamol inhalado: 0,15 mg /kg (0,03 ml/kg) en 3-3,5 ml de solucion salina, a un flujo de oxigeno 6-8 lpm en 15 minutos cada 4 horas. Mas eficaz en mayores de 6 meses y antecedentes de atopia y/o asma familiar.

- Adrenalina inhalada:0,25-0,3 mg /kg (0,25-0,3 ml/kg al 1/1000; maximo 5 ml), en solucion salina (3-3,5 ml), a un flujo de oxigeno 6-8 L/min, durante 15 minutos, cada 4 horas.

• Glucocorticoides- No se recomienda la administracion de glucocorticoides sistemicos o inhalados de forma rutinaria.

• Antibioticos.- No administracion de antibioticos salvo

existencia de coinfeccion bacteriana

Caso #3

Lactante de 2 meses y medio que consulta en el servicio de urgencias por cuadro de tos cianosante en salvas de 2 días de evolucion y rechazo de tomas en las ultimas 12 horas.

Hace una semana que comenzo con secrecion seromucosa. Afebril. Presentaba ambiente epidemico familiar, madre con tos y mucosidad.

ANTECEDENTES PERSONALES

Recien nacido a termino de 38 semanas con peso adecuado para la edad gestacional (3.250 g), no presento complicaciones en el periodo neonatal. Alimentado con lactancia materna exclusiva.

EXPLORACIÓN

Buen estado general, con FC 120 lpm, FR 30 x´y Temp 37°C. Con el depresor lingual se desencadena una tos cianosante y disneizante de unos 15 segundos de duracion.

Auscultacion cardiopulmonar: tonos ritmicos sin soplos, con murmullo vesicular conservado sin ruidos anadidos. Resto de exploracion fisica normal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Se decide ingreso hospitalario. Se realiza una radiografia de torax en la que se aprecia atrapamiento aereo sin signos de condensacion

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se toma muestra de nasofaringe para cultivo y PCR

BHC leucocitosis (20.000) con linfocitosis absoluta. Reactantes de fase aguda normales.

Con la clinica y los resultados analiticos se llego al diagnostico de sospecha de ??????

Idx. Síndrome Coqueluchoide

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Se indico tratamiento con Azitromicina a 10mg/kg/dia en una dosis durante 5 dias via oral, se le elevo la cabecera de la cama a 30° y se le fragmentaron las tomas en cantidades pequeñas y mas frecuentes.

Evolucion favorable de la clinica con disminucion progresiva de la tos tanto en numero como en intensidad. Tolerancia oral adecuada.

GENERALIDADES

La tos ferina es una enfermedad infecto contagiosa caracterizada por la presencia de una tos paroxistica tipica en accesos.

El agente epidemiologico mas caracteristico es la Bordetella pertussis = 40% de los casos, provocando en general un cuadro clinico mas leve y menos duradero.

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Evitar estimulos que puedan desencadenar las crisis de tos

Cuna/cama semiincorporadaTomas fraccionadas (mantener lactancia

materna)Aislamiento respiratorio los 5 primeros dias de

tratamiento.

Gracias…..