SEPSIS PUERPERALDRA. IRINA CANO (MI)

Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. MINSA

Las infecciones obstétricas afectan el aparato genital femenino y se presentan durante la gestación y/o puerperio.

Una de las primeras causas de muerte materna en el país.

8% de todos los partos.

La mayoría de los gérmenes se encuentran en el tracto genital o por contaminación de la región perianal.

Son importantes las técnicas de asepsia y antisepsia en todo evento obstétrico (aborto, parto, cesárea, procedimientos Qx.

La fiebre, sangrado o exudados vaginales con mal olor y el útero que no involuciona son los sg y sx clínicos en el puerperio.

La importancia de detectarlas radica en que si no se administra el Tx adecuado a tiempo, estas infecciones evolucionan y se vuelven de localizadas a generalizadas, ya que se propagan por vía hemática, linfática o contigüidad.

La magnitud y la gravedad de la sepsis están en relación directa al estado físico e inmunológico, la virulencia de los microorganismos y la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos usados.

Técnica adecuada de atención. Determinar mujeres con riesgo de

infección. Uso de antibióticos profilácticos. Terapias antibióticas con cobertura

adecuada y por el tiempo necesario.

DEFINICIÓN Infección localizada inicialmente en el

tracto genital femenino, que aparece como complicación postaborto o postparto. Puede propagarse por vía hemática, linfática o continuidad.

ETIOLOGÍA Producida por variedad de gérmenes

patógenos potenciales y saprófitos que existen normalmente en la flora vaginal.

Infecciones polimicrobianas. Gérmenes más frecuentes:

BACTERIAS GENITALES AEROBICAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL ANAERÓBICAS

Streptococus Alfa y beta-hemolítico

Streptococus viridans Staphylococus

coagulasa negativo Escherichia coli

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia

trachomatis Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis

Peptostreptococus Clostridium perfringes Actinomyces (asociado

a DIU) Peptococcus Bacteroides fragilis* Prevotella*

*(productor de B-lactamasa)

FACTORES DE RIESGO Aborto inducido en condiciones no seguras

(séptico). Buscar signos de infección o lesión uterina vaginal o intestinal.

RPM (> 6-8 horas) Manipulación excesiva del canal del parto

(tactos repetidos) Inadecuada antisepsia, desinfección y

esterilización de los equipos. Parto traumático, operación cesárea. Trabajo de parto prolongado

Retención de restos placentarios Desgarros no reparados del canal de parto Extracción manual de placenta Inadecuada asepsia o antisepsia. Infección persistente (ej. IVU) Cuerpo extraño en región genital Feto muerto con membranas rotas Parto domiciliar Factor o condición que propicie la infección:

anemia, desnutrición, inmunodepresión, hemorragia.

CLASIFICACIÓNINFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Vulvitis Dehiscencia de episiorrafia Vaginitis Cervicitis Endometritis

LA INFECCIÓN PÉLVICA LEVE NO TRATADA O MAL TRATADA PUEDE EVOLUCIONAR A UNA INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA.

INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA LOCALIZADA: Endomiometritis (endo y miometrio) GENERALIZADA: Propagada por continuidad, vía linfática o

hemática. Parametritis Salpingitis Ooforitis Salpingo-ooforitis (anexitis) Absceso pélvico Peritonitis pélvica Peritonitis generalizada Abscesos intra-abdominal con septicemia Septicemia Tromboflebitis pélvica séptica Shock séptico

DIAGNÓSTICOCUADRO CLÍNICOINFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Se presenta 1-2 días postaborto, postparto o

postcesárea.

VULVITIS PUERPERAL Primeros días del puerperio. A nivel de los desgarros de la vulva y periné. Planos superficiales afectados. ↑Tº y dolor localizado en zona de la herida. Recubierta por una placa seudomembranosa grisácea.

VAGINITIS PUERPERAL Excepcional Provocada por el olvido del tapón de

gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de episiotomía o desgarros.

CERVICITIS PUERPERAL Producto de desgarros del cuello. No es un proceso de gran importancia

para la puérpera.

ENDOMETRITIS Infección de restos ovulares y endometrio. No afecta miometrio. Infección secundaria a parto o aborto en

condiciones sépticas. Febrícula (>37.3 por la mañana y > 37.7 por

la tarde), dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, loquios seropurulentos y mal olientes.

INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA Se presenta 3 o más días postaborto, postparto o

postcesárea.

Fiebre de ≥38.5ºC, en picos, persistente, escalofríos, malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensión abdominal, Sg. Rebote, subinvolución uterina, movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o en fondo de saco de Douglas, loquios mal olientes, signos de pre-shock y SIRS (taquicardia, taquipnea, hipotensión (90/60mmHg), alteración del estado mental, distensión abdominal.

ENDOMIOMETRITIS Infección del endometrio y miometrio. Sg y sx. De infección pélvica severa. Puede evolucionar a Shock séptico. MANEJO HOSPITALARIO

PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS)

Infecciones que rebasan los límites del útero Afectan parametrios entre ambas hojas del lig.

Ancho, lig. Útero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del útero. (PARAMETRITIS)

Trompas (SALPINGITIS) SALPINGO-OOFORITIS

Ovarios (OOFORITIS) Sx. Y Sg. De una infección severa.

Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, afectación unilateral (útero rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado, masa dolorosa e irregular separada del útero), engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede estar libres o contener líquido libre de reacción peritoneal.

Complicación después del evento en el que se han utilizado instrumentos contaminados o donde se han provocado lesiones en las estructuras pélvicas.

Puede evolucionar a: Absceso pélvico Peritonitis pélvica Peritonitis Abdominal Generalizada Absceso Intraabdominal Shock séptico

Dolor y distensión abdominal intensa, fiebre en picos, persistente, escalofríos, mal estado general

Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede contener líquido purulento y estar abombado.

Peritonitis pélvica: hay ausencia de peristalsis, sg. Rebote más intenso, abdomen agudo. Puede conducir a un shock séptico.

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA Complicación pélvica severa Sepsis por anaerobios Posterior a una sepsis severa donde ya se ha

iniciado antibioticoterapia Sx no son claros. Fiebre en picos de hasta

41ºC, malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis.

Complicación: Embolia pulmonar séptica, único sx. dolor intenso en tórax.

Dx difícil, por exclusión.

SHOCK SÉPTICO Tasa de mortalidad: 40-60% Secundaria a sepsis severa de origen

uterino Disfunción orgánica severa Alteraciones hemodinámicas Alteraciones del equilibrio ácido-base Complicación de un aborto no seguro,

amnioitis, corioamnioitis, endometritis o endomiometritis.

Fase inicial de vasodilatación: px. Alerta, taquicárdica, fiebre 39ºC, hipotensa, extremidades calientes. (FASE HIPOTENSIVA CALIENTE)

Fase de vasoconstricción: px. Letárgica, continua taquicárdica e hipotensa, Tº <35ºC y extremidades pálidas y frías. (FASE HIPOTENSIVA FRÍA)

La hipotensión no está en relación con la magnitud de la pérdida sanguínea, Fiebre ≥38.5ºC, Leucocitos generalmente elevados, con predominio de células inmaduras (en bandas).

Mal estado general, estado de consciencia conservado o agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos, palidez de mucosa y tegumentos, hipotensión (<90/60, ó imperceptible). FC >110 x min, FR >30 x min.

Abdomen: Dolor intenso agudo, distensión, rigidez, sg. Rebote, peristalsis disminuida.

Ginecológico: útero subinvolucionado, anexos, útero y cuello dolorosos, loquios mal olientes y sanguinolento por vía vaginal.

FASE DE SHOCK IRRECERSIBLE: Disfunción multiorgánica (metabólica y multisistémica): Insuf. Renal, hepática, alteraciones ácido-base, CID, hemólisis en infección no controlada, reducción de perfusión de tejidos, aumento de hipoxia, acidosis, oliguria, anuria, Sd. Distress respiratorio agudo, IC, colapso respiratorio y coma.

SEÑALES DE PELIGRO DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO Cuando la paciente tiene sg. y sx. de infección severa,

debe procederse de inmediato a tratarla, para evitar su evolución a shock séptico.

Hipotensión Estado de la conciencia alterado (agitación u

obnubilación) Fiebre Distensión abdominal Abdomen rígido o en tabla Útero subinvolucionado o en tabla Dolor uterino intenso Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS BHC Creatinina, nitrógeno de urea, glucemia Pruebas de coagulación, tiempo de protrombina, tiempo

parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. Pruebas hepáticas Examen general de orina y urocultivo Grupo y Rh Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o foco

séptico Hemocultivo Radiografía simple de abdomen y de tórax (de pie) Ultrasonografía abdominal y pélvica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ingurgitación mamaria Mastitis, absceso mamario Malaria Dengue Cistitis Pielonefritis aguda Apendicitis Aguda Tifoidea Neumonía Hepatitis

TRATAMIENTOPREVENCIÓN Cumplir normas de bioseguridad,

técnicas de asepsia y antisepsia en la atención del aborto, parto, cesárea y procedimientos quirúrgicos.

Limitar los tactos, la manipulación y minimizar el trauma de tejidos durante la práctica de procedimientos.

Utilizar antibióticos profilácticos en los siguientes casos:

Indicaciones Condiciones Tipo de antibiótico Procedimientos quirúrgicos mayores

En cesárea aplicarla al momento de pinzar el cordón umbilical y en otras cirugías al momento de la inducción anestésica. Cirugías prolongadas, administra segunda dosis, con intervalos de 2 horas.

Cefazolina 1 gr. IV dosis única

MEDIDAS GENERALES EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Identifique y refiera a la mujer que presente signos de

peligro de sepsis puerperal y garantizar su atención inmediata en la unidad de salud mas cercana.

Canalice una via intravenosa con 1000 ml de solución salina normal

Aplique dosis inicial de antibióticos (penicilina cristalina 2 millones UI más gentamicina 160 mg IV)

Aplique dosis de dT según esquema de vacunación Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con

capacidad resolutiva

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN (COE COMPLETO) Nada por vía oral Mantener vías aéreas permeables Administra oxígeno, para mantener una

adecuada oxigenación tisular Mediadas de soporte: Noradrenalina 0.5 a

30 microgramos intravenosa por minuto hasta que la presión sistólica sea no menor a 90 mmhg. Con este nivel de presión iniciar dopamina a 5-20 microgramos por minuto y suspender noradrenalina.

Control de signos vitales cada 30 minutos en búsqueda de cambios que alerten hacia la aparición de shock séptico

Monitoreo y cuidado de la función orgánica (riñón, cerebro, corazón)

Tome desde un inicio las muestras para hemocultivo y de secreciones cervicales y/o herida quirúrgica para cultivo

Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y restitución de líquidos intravenosos

Rápido y efectivo tratamiento de la infección, que incluye la identificación y remoción del foco séptico

Aplique dosis de dT según esquema de vacunación

INFECCIÓN PÉLVICA LEVEVULVITIS, VAGIITIS, CERVICITIS PUERPERAL Limpieza local Cremas vaginales antibióticas locales

de amplio espectro Retiro de cuerpo extraño Cuando hay abertura local de tejido,

dejar cicatrizar por 2da intención.

ENDOMETRITIS Dosis Inicial: Amplicilina 2gr IV ó Penicilina

Cristalina 4millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 1gr ó

Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/4-6hrs

Agregar: Gentamicina 160mg, IV, ID. Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV.

Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Ó Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr

Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta completar 7 días con Genta IM y Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr

Realizar AMEU de preferencia, sino se dispone realizar LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial séptico, después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia

CONDICIONES PARA PRACTICAR LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN CASO SÉPTICO Después de 6-8hrs de iniciada la

antibioticoterapia Px. estabilizada hemodinámicamente Si a las 72 hrs de iniciada la

antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, manejar como endomiometritis.

PROFILAXIS ANTICOAGULANTE Casos Qx. Sépticos, administrar

profiláctico. SC. 2-3 hrs antes de la cirugía.

Enoxaparin (Lovenox): 40mg, SC, ID x 7 días.

Nodroparin calcium (fraxiparina) 2850 Uds x 7 dias.

INFECCIÓN PÉLVICA SEVERAENDOMIOMETRITIS MANEJO MÉDICO: Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16.

Hidratar con SSN 0.9%. Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico Antibioticoterapia Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones

UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr ó Penicilina Cristalina

4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV,

c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

MANEJO QUIRÚRGICO: Realizarlo después de 6-8hrs de iniciada la

antibioticoterapia y estabilizada hemodinámicamente. LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial

séptico. Si después de 24-48 hrs de ATB + LUI persisten los sx

y sg, se debe cambiar ATB en dependencia del resultado de los cultivos y hemocultivos realizados.

Eliminar el foco séptico (LAE- Histerectomía total abdominal)

Si la evolución con ATB +LUI es satisfactoria, Mantener esquema ATB x 10 días.

PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS

Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%.

Ex. De lab incluyendo Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico

Antibioticoterapia US abdominal y pélvico Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones

UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr. IV. C/3hrs. Ó Penicilina

Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg,

IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

MANEJO QUIRÚRGICO: LAE: hiterectomia total

abdominal+salpingo-ooforectomía bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios, hasta llegar a la pared pélvica, dejando la menos cantidad de tejido séptico posible.

ABSCESO PÉLVICO, PERITONITIS PÉLVICA, PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRA-ABDOMINAL CON SEPTICEMIA ASOCIADA

MANEJO MEDICO: Igual al de la Anexitis. MANEJO QUIRÚRGICO: Mismo procedimiento que el

anterior. Explorar y reparar lesiones en órganos vecinos. Drenaje de abscesos interasas y subdiafragmáticos Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN Dejar drenos en espacios subdiafragmáticos,

paravertebrales, de abdomen y de lecho qx. Dejar abierta parcialmente la vagina con dreno, dejar

abierta piel y TCS para drenaje y evitar formación de absceso. Colocar puntos de retención.

TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA ATB igual que para anexitis. Profilaxis anticoagulante para disminuir

la posibilidad de embolismo pulmonar.

SHOCK SÉPTICO Manejo en UCI Monitoreo del estado de consciencia Ex. De Lab, cultivos, hemocultivos US abdomino-pélvico, Rx tórax y abdomen de pie y acostada SNG Sonda Foley N.18 Hidratar con SSN y valorar si el shock no es refractario

a líquidos IV a fin de administrar vasopresores. Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos x min hasta que la PAS sea no menor de 90mmHg. Con este nivel de PA se inicia Dopamina 5-20mcg x minuto y se omite la noradrenalina.

Colocar catéter para medición de presión venosa central Oxígeno a 6 litros por catéter nasal o soporte ventilatorio

mecánico Antibioticoterapia: utilizar antibióticos igual que en la

parametritis o salpingooforitis (anexitis)

MANEJO QUIRÚRGICO Igual que el absceso pélvico, peritonitis pélvica,

peritonitis generalizada, abscesos intrabdominales con septicemia asociada

Previo a la intervención quirúrgica, la paciente debe de estar hermodinámicamente estable e iniciada la antibioticoterapia 6 a 8 horas antes

La magnitud del procedimiento quirúrgico va a depender del foco séptico, su extensión y los órganos afectados.

Profilaxis de tromboembolismo: Fraxiparina

COMPLICACIONES Embolia pulmonar séptica Shock séptico Sepsis severa Lesión de estructuras y órganos vecinos Peritonitis generalizada Coagulación intravascular diseminada Falla metabólica y multisistemica Absceso pélvico Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Muerte

SECUELAS DE LA SEPSIS Infertilidad Otras derivadas dela cirugía de urgencia

(infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centígrados Escalofríos Expulsión de loquios achocolatados o fétidos Dolor abdominal pélvico Taquicardia Presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino Loquios purulentos Vómitos, meteorismo Dolor torácico Dolor en miembros inferiores Disnea y postración

CRITERIOS DE REFERENCIA Carencia de unidad de cuidados

intensivos Carencia de recursos humanos y

materiales necesarios para dar respuesta a la demanda de atención

Agravamiento del caso

CONTROL Y SEGUIMIENTO Referencia a la unidad de salud

correspondiente Referencia a las subespecialidades Tratamiento dietético adecuado Consejería higiénica sanitaria Continuar con la medicación del hospital Reposo moderado

CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre al menos 48 horas antes

del alta Estado general conservado Herida quirúrgica sana Ausencia de expulsión de exudados fétidos o

purulentos Biometría hemática dentro de parámetros

normales  

Gracias por su atención