1. Introducción

La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de los

signos sistémicos de infección acompañados de bacteriemia durante el primer mes de

vida. Durante el período neonatal la infección permanece como una causa importante de

morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo

neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro.

La sepsis neonatal ha disminuido su incidencia general en los últimos 10 años, pero

no así la mortalidad y morbilidad en lactantes prematuros asociado al muy bajo peso al

nacer donde sigue siendo elevada, sumado a la necesidad de técnicas invasivas para la

supervivencia de estos, y a pesar del uso de potentes agentes antimicrobianos

La incidencia de sepsis neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre 0,6% y

el 1,2% de todos los nacidos vivos, pero en el mundo en desarrollo puede alcanzar entre

el 20 y el 40% de todos los nacidos vivos. Esta incidencia varía de una sala de

neonatología a otra, dependiendo de la presencia de trastornos que predisponen a los

recién nacidos a la infección.

Esta patología representa un desafío para los servicios de neonatología de todo el

mundo; es imprescindible un diagnostico precoz, específico, y un tratamiento

antimicrobiano adecuado que nos permita reducir los índices de morbimortalidad.

Como el conocimiento es fundamental en el combate de una enfermedad, en este

presente trabajo se pretende dar a conocer todo respecto a esta enfermedad,

involucrando todos sus aspectos. Esta es una forma simple de contribuir con el combate a

esta enfermedad.

4

2. Generalidades

2.1. Definiciones

La sepsis neonatal es la infección aguda con manifestaciones toxico-

sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del

torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primero cuatro

semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo.

Estos recién nacidos (RN) tienen historia de uno o más factores de riesgo

obstétrico, que los predisponen al desarrollo de esta enfermedad. Uno de los

gérmenes responsables de esta infección es el estreptococo beta-hemolítico el

cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurológicas de por

vida.

Los microorganismos patógenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel

y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, según sus características,

dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutáneo-mucosa y alcanzar el

torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser

destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividiéndose de

forma logarítmica y dar lugar a sepsis neonatal.

Para se tratar de este tema es fundamental que se defina algunos términos

que tiene constante aparición en el trabajo:

- Infección: Fenómeno caracterizado por una respuesta inflamatoria debida a la

presencia de microorganismos, o por la invasión por ellos de tejidos normalmente

estériles

- Septicemia: Es una infección general del organismo causada por gérmenes que a

partir de un foco primario se extiende por vía sanguínea a diferentes órganos,

determinando daño en ellos, transformándolos en focos sépticos secundarios.

5

- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): presencia de 2 o más

criterios: temperatura rectal > 38ºC o < 36ºC; frecuencia cardiaca > al percentil 3

para la edad <12 meses, >160/min;>12 meses, >150/min); taquipnea definida

como frecuencia respiratoria por encima del percentil 3 para la edad (<12 meses,

>60/min;>12 meses, 50/min o hiperventilación PCO2 <32 mmHg); leucocitosis

>40.000/ml o leucopenia<5.000/ml, o más del 10% de células inmaduras.

- Sepsis: Algunos autores y textos usan el termino sepsis como sinónimo de

septicemia, pero otros incluyen bajo esta denominación a cualquier infección

grave.

- Shock séptico: presencia de hipotensión (2 registros de presión sanguínea

inferior al percentil 3 para la edad), luego de administrar 20 ml/kg/dosis o mas de

cristaloides o coloides, o requerimiento de inotrópicos o vasopresores, mas alguno

de los criterios de sepsis severa.

2.2. Clasificación

La sepsis se puede clasificar según el momento en que ocurre, como:

A) Infección transplacentaria a partir de la madre (infección con- natal o prenatal)

B) Infección a partir del líquido amniótico y del canal del parto (infección

ascendente).

C) Infección adquirida después del parto (postnatal). Dentro de estas, las que se

adquieren en el hospital se llaman nosocomiales.

La sepsis también se puede dividir cuanto al periodo que se produce de la

vida del RN en dos tipos:

A) Sepsis precoz: Se define como la que se inicia en la primera semana de vida

(especialmente en las primeras 72 horas), su origen es una infección ascendente.

6

Los gérmenes responsables son los del canal del parto, e incluye estreptococo B

(Streptococcus agalactiae), E. coli, enterococo y Listeria monocytogenes. Los virus

que con mayor frecuencia afectan al RN son los herpes y los enterovirus.

2) Sepsis tardía. Se presenta a partir de la primera semana. A diferencia de la

sepsis precoz, el germen primero coloniza al niño y luego, le invade. Los sitios más

importantes de colonización son: aparato respiratorio, ombligo y piel. Los

gérmenes más frecuentes son: cepas virulentas de estreptococo B serotipo III y E.

coli, serotipo K1, estos 2 serotipos son los que se encuentran con más frecuencia

en las formas que cursan con meningitis.

2.3. Etiología

La etiología de la sepsis neonatal es fundamentalmente bacteriana, aunque

desde principio de los años 90 va teniendo importancia creciente el aislamiento de

hongos en las sepsis nosocomiales. En las sepsis verticales, al igual que ocurre en

todos los países desarrollados, las bacterias más frecuentemente aisladas son

Estreptococos del grupo B entre los gram-positivos y E. coli entre los gram-

negativos.

La Listeria monocytogenes, citada en la literatura como la tercera bacteria

responsable de sepsis vertical, se aísla con escasa frecuencia en nuestro medio.

En la sepsis nosocomial, el microorganismo más frecuentemente aislado es el S.

epidermidis entre los grampositivos y E. coli y Klebsiella entre los gramnegativos.

Llama la atención la frecuencia creciente del aislamiento de Candida spp., que, al

igual que ocurre con S. epidermidis, se relaciona con el aumento de la presión

antibiótica en las unidades de Neonatología. Muchos microorganismos, que

raramente causan problemas a otras edades, son causa frecuente de sepsis

neonatal. En cuanto a la frecuencia con la que se presentan los distintos agentes,

ésta varía de un servicio a otro (Tabla 1).

7

País Frecuencia de los microorganismos

Haití 60,5% Salmonella no tiphy

11,4% Stafilococos aureus

9,7% E.coli

6,2% Salmonella tiphy

4,1% klebsiella

2% Streptococos pneumoniae

5,9% otros Gram(-)

Buenos Aires 21% Estafilococos epidermidis

17,5% grupo KES (klebsiella, enterobacter y serratia)

17% cándida

14% Estafilococos aureus

9,5% E.coli

9% Estreptococo del grupo B(EGB)

9% Pseudomonas

El Estreptococo beta hemolítico grupo B (Figura 1)es el germen más

frecuente, aislándose en 50-60% de las

sepsis. En su presentación temprana es

un germen muy agresivo, siendo el agente

causal de entre 30 y 50% de los casos

fatales. La infección se manifiesta

generalmente durante el primer día de

vida (90%). Clínicamente se presenta

como una sepsis con o sin síndrome de dificultad respiratoria y en  5 a 10 % de los

casos hay una meningitis. En la presentación tardía la mortalidad  es menor al

10% y el 50% desarrolla una meningitis. Se calcula que entre  15-25% de las

mujeres embarazadas están colonizadas (genital y anal) por este germen.

8

Tabla 1 – Variabilidad de la etiología según las distintas localizaciones geográficas.

Figura 1 – Estreptococos en microscopio óptico con tinción de Gram

La E. Coli (Figura 2)se asocia a meningitis neonatal; se adquiere en el

canal del parto o en menor proporción por infección nosocomial. La Listeria

monocytogenes (Figura 3) se presenta en forma precoz o tardía. Frecuentemente

subdiagnosticada por la posibilidad de confusión con Streptococo en el laboratorio.

El S. Aureus (Figura 4) en general es de presentación tardía, puede

adquirirse tanto como infección

nosocomial, como por contactos

familiares. Es el principal agente

causal de osteoartritis en el recién

nacidos. Este es frecuentemente,

adquirido en Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal. El aumento

de las infecciones por

S.epidermidis está en clara asociación con la mayor sobrevida de los recién

nacidos de muy bajo peso con estadía prolongada en Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal sometidos a procedimientos invasivos.

2.4. Transmisión

9

Figura 3 – L. monocytogenes en microscopio óptico con tinción de Gram

Figura 2 – E. coli en microscopio óptico con tinción de Gram

Figura 4 – S. aureus en microscopio óptico con tinción de Gram

Según el mecanismo de transmisión se diferencian dos tipos de infección:

“sepsis de transmisión vertical” y “sepsis de transmisión nosocomial”.

Las “sepsis de trasmisión vertical” son causadas por microorganismos

localizados en el canal vaginal materno, produciéndose el contagio por vía

ascendente al final de la gestación, o por contacto en el momento del parto (Figura

5). La clínica suele iniciarse en las primeras 72 horas de vida, con frecuencia en

forma de enfermedad sobreaguda y habitualmente es posible constatar la

existencia de complicaciones obstétricas que se consideran factores riesgo de

infección bacteriana fetal. Los gérmenes más habitualmente responsables son el

estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB) y el Escherichia coli (E. coli), que

son los que con mayor frecuencia son aislados en el recto y vagina materna al final

de la gestación. La tasa de mortalidad oscila entre el 10-30%. Clásicamente estas

infecciones se conocen como “sepsis de comienzo precoz” entendiendo por tales

las infecciones que comienzan antes de los 2, 3 ó 7 días de vida según diferentes

autores. Esta denominación está sujeta a errores, ya que quedarían excluidas

sepsis verticales de comienzo tardío y se incluyen sepsis nosocomiales de

comienzo precoz, que tienen una etiopatogenia y tratamiento diferente.

Las “sepsis de transmisión nosocomial” son producidas por

microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en las unidades

de cuidados intensivos neonatales (UCIN), que colonizan al neonato por contacto

10

Figura 5 – Representación de formas de transmisión vertical

del personal sanitario (manos contaminadas) o a partir de material contaminado.

Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora

patógena como consecuencia de la utilización de antibióticos que permitan la

permanencia y difusión de las bacterias patógenas resistentes en detrimento de

las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN

ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria.

Aunque existan muchas bacterias patógenas en el ambiente, éstas tienen

que ser transportadas al RN y así producir contaminación de la piel y/o mucosa

respiratoria y/o digestiva. El lavado y desinfección insuficiente de las manos antes

de manejar al RN es la principal causa de contaminación, pero también tiene

mucha importancia la utilización de material de diagnóstico y/o terapéutico

(termómetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.) insuficientemente

desinfectado. En la contaminación de la mucosa respiratoria.

Una vez que el RN se contamina con bacterias patógenas, éstas pueden

dividirse de forma logarítmica y atravesar la barrera cutáneo-mucosa e invadir el

torrente circulatorio. En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre

todo la utilización de catéteres invasivos para prefundir alimentación intravenosa y

grasas.

La clínica de la sepsis nasocomial se inicia después de las 72 horas de

vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata algún factor riesgo

relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnóstico y

tratamiento. El espectro de los patógenos responsables de sepsis nosocomial es

distinto al de la sepsis vertical, predominando entre los gram-positivos el

Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis) y entre los gram-negativos E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Pseu- domonas aeruginosa y otras enterobacterias. En los

momentos actuales tiene importancia creciente Candida spp. La tasa de

mortalidad es del 10-15%, siendo mayor en las sepsis por gramnegativos y

candida. Esta infección se conoce como

11

2.5. Patogenia

La sepsis neonatal se da cuando el RN se contamina con bacterias

patógenas, y éstas pueden dividirse de forma logarítmica y atravesar la barrera

cutáneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio. Hay varios microorganismos que

pueden causar la sepsis neonatal, como se realta abajo.

El estreptococo del Grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae (Figura 6)

es el microorganismo grampositivo más

común productor de septicemia y

meningitis durante el primer mes de vida

de recién nacidos mayores de 37 semanas

de gestación. Se trata de microorganismos

esféricos u ovoides, se disponen en

cadenas. Son típicamente β-hemolνtico y

producen sólo un poco más grandes que

las colonias (1 a 2 mm de diámetro).

Hidrolizan el hipurato de sodio y dan

positivo a la prueba de CAMP.

Se incluyen 9 serotipos, de los cuales es el III el que predomina en las

infecciones neonatales. Una de las vías de infección es la transmisión vertical de

una madre al hijo. En algunas salas de neonatología se ha implicado la adquisición

hospitalaria.

La Listeria monocytogenes (Figura 3) es un bacilo grampositivo pequeño,

aeróbico, móvil, catalasa positiva, oxidasa negativa, las reacciones de Voges-

Proskauer y rojo de metilo son positivas. Hidroliza la esculina en pocas horas, pero

no la urea ni la gelatina; no produce indol ni SH2. Produce ácido de la D-glucosa y

de otros azúcares. El contenido de guanina-citosina de su ADN es bajo, entre el

36% y el 38%, crece lentamente en el laboratorio y produce una zona pequeña de

hemólisis en agar sangre. Es un parásito intracelular facultativo que se encuentra

ampliamente en el ambiente, y la infección en humanos se observa a veces por el

contacto con animales domésticos o alimentos contaminados.

La Escherichia coli (Figura 2) es un bacilo gramnegativo perteneciente a la

familia de las Enterobacteriáceas, móvil por flagelos peritricos, anaerobios

12

Figura 6 – S. agalactiae en microscopio óptico con tinción de Gram

facultativos, son indol positivas, descarboxilan la lisina, fermentan el manitol, y

producen gas a partir de glucosa. E. coli es la bacteria gramnegativa más

comúnmente productora de septicemia durante el período neonatal. Alrededor del

40% del as cepas de E. Coli que causan septicemia poseen el antígeno capsular

K1 y es normal identificar cepas idénticas a las sanguíneas en los cultivos de

nasofaringe o recto del paciente.

Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más

frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel.

Loa agentes más frecuentes son los gram negativos. En orden de frecuencia:

Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonela y Proteus.

De los Gram positivos el más frecuente es el Estafilococo Aureus. En los

últimos 30 años, el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB), o

Streptococcus agalactiae, se ha convertido en un agente patógeno perinatal. En

los Estados Unidos (EEUU) es la bacteria más comúnmente asociada con

meningitis y sepsis neonatal, y los autores coinciden en afirmar que el aumento

notable de su incidencia comenzó en la década del 70.

La patogenia de la sepsis neonata se da principalmente por la acción de los

productos bacterianos en el organismo (Figura 7), como la endotoxina de las

bacterias gramnegativas y el complejo del ácido lipoteicoico-peptidoglicanos de las

bacterias grampositivas. Cuando los componentes de la pared bacteriana se

liberan y pasan a la corriente sanguínea, las citocinas se activan, lo que a su vez

produce deterioros fisiológicos.

Los mediadores endógenos de la sepsis

actualmente abarcan el factor de necrosis tumoral α, las interleucinas 1, 2, 4, 6 y 8,

el factor activador de las plaquetas (PAF), el interferon, los eicosanoides, el factor

13

Figura 7 – Dibujo representativo de un neonato donde se puede ver la diseminación de gérmenes patógenos en el torrente sanguíneo y hacia los órganos.

estimulador de la colonia de granulocitos y macrófagos, el factor de relajación

derivado del endotelio, la endotelina 1, los fragmentos del complemento C3ay C5a,

los radicales de oxigeno tóxicos y las enzimas proteolíticas de los neutrofilos

polimorfonucleares, las moléculas de adhesión, las plaquetas, el factor β

transformador de crecimiento, el factor de permeabilidad vascular, las citocinas

procoagulantes e inflamatorias de los macrófagos, la bradicinina, la trombina, los

factores de la coagulación, la fibrina, lo inhibidores del activador del plasminógeno,

la sustancia depresora miocárdica, las β endorfinas y las proteínas del shock

térmico.

Juntos o por separado, los productos bacterianos y las citocinas

proinflamatorias desencadenan reacciones fisiológicas dirigidas a detener los

invasores microbianos. Estas reacciones son: 1) activación del sistema

complemento; 2) activación del factor de Hageman (factor XII), que pone en

marcha la cascada de la coagulación; 3) liberación de hormona adrenocorticotropa

y de β endorfinas; 4) estimulación de los neutrofilos polimorfonucleares, y 5)

estimulación del sistema calicreina-cininas.

El factor de necrosis tumoral y otros mediadores de la inflamación

aumentan la permeabilidad vascular, produciendo fugas capilares difusas,

disminución del tono vascular y un desequilibrio entre el riego sanguíneo y las

mayores demandas metabólicas de los tejidos. La actividad de los mediadores de

la inflamación o su reactividad excesiva contribuyen a la patogenia de la sepsis.

Las hipótesis actuales indican que las moléculas proinflamatorias también

disparan la liberación de moléculas antiinflamatorias con el fin de limitar la

respuesta inflamatoria. La respuesta antiinflamatoria se denomina sindroma de la

respuesta inflamatoria compensadora.

Si no si diagnostica y se trata precozmente, la sepsis puede evolucionar

(Figura 8) a una sepsis grave, shock séptico (sepsis con hipotensión), síndrome de

disfunción multiorgánica y muerte.

14

15

En las primeras etapas de la sepsis existe una disminución de las

resistencias vasculares sistémicas y un descenso de la precarga, lo cual conduce

a taquicardia, aumento del gasto cardíaco y una mayor amplitud de presión del

pulso debido a la caída de la presión diastólica. La lesión del endotelio inducida

por las citocinas conduce a una fuga de líquidos circulantes hacia los tejidos e

intensifica la hipovolemia relativa.

En las etapas siguientes del shock séptico las extremidades aparecen frías,

con pulsos periféricos débiles y aparece una disminución de la presión arterial que

refleja la depresión miocárdica y la disminución del gasto cardíaco. A medida que

el consumo de oxígeno tisular supera el aporte de oxígeno, la hipoxia tisular

resultante producirá una acidosis láctica.

Con frecuencia la función pulmonar está gravemente deteriorada y el

desarrollo del “pulmón de shock” o del síndrome de dificultad respiratoria se asocia

con un pronóstico desfavorable. La insuficiencia renal aguda, la insuficiencia

hepática, las alteraciones funcionales del sistema nervioso central y la coagulación

intravascular diseminada pueden aparecer por separado o combinado

tardíamente.

2.6. Patología o Cuadro Clínico

Los signos y síntomas pueden ser sutiles e inespecíficos el diagnóstico

temprano, depende de un alto índice de sospecha. Los datos más frecuentes son:

- Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento

súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía.

16

Figura 8 – Fisiopatología hipotética del proceso séptico. ACTH=hormona corticotropa, TNF= factor de necrosis tumoral, Il-1=Interleucina 1, PAF=Factor activador de plaquetas, PMN=leucocitos polimorfonucleares, IFN=interferon, y, SDMO: síndrome de disfunción multiorgánica.

- Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de

leche ofrecida, vómito, diarrea, distensión abdominal, ictericia,

hepatoesplenomegalia.

- Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre.

- Urológicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexía, letargia, irritabilidad,

temblores convulsiones, fontanela abombada.

- Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleredema principalmente en

el pretérmino.

- Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito.

- Atrosfocos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc.

Los síntomas y signos también pueden varias según el tipo de la sepsis, si

tiene inicio precoz o tardío (Tabla 2). La sepsis precoz suele ser de aparición

fulminante, puede ir desde una bacteriemia asintomática hasta un cuadro

pulmonar indistinguible o del shock séptico. En la sepsis por estreptococo B, el 30-

40% presenta sepsis sin localización, el 30% tiene meningitis (sobre todo, si es por

el serotipo III), y 30-40% tienen neumonía. Los síntomas aparecen durante la

primera semana de vida y se caracteriza por distrés respiratorio,

En la sepsis tardía la clínica es más solapada con hipo o hipertermia,

decaimiento, rechazo del alimento, con mayor frecuencia de aparición de

infecciones focales, como meningitis (en la sepsis por estreptococo B aparece en

el 75% de los casos), osteomielitis (estreptococo B y S. aureus), artritis (S. aureus,

gonococo, Candida, bacterias gramnegativas) e infecciones urinarias (bacterias

gramnegativas). En la sepsis tardía los síntomas aparecen entre la 3º y 4º semana

de vida, pudiendo presentarse hasta los 3 meses de edad como una bacteriemia

oculta o una meningitis.

17

La clínica de la sepsis también puede variar según el agente etiológico,

teniendo aspectos característicos relacionados a cada microorganismo. Las

manifestaciones clínicas más comunes de las infecciones por Streptococcus del

Grupo B son septicemia, neumonía y meningitis. En la mujer embarazada puede

ser causa de infección urinaria, relacionada con un alto nivel de colonización

genital, siendo también importante como germen causante de corioamnionitis y

endometritis. En algunos trabajos se lo ha relacionado con bajo peso al nacer, con

parto prematuro, rotura de membranas y muerte fetal. En el neonato puede

aparecer como infección localizada o sistémica desde el nacimiento hasta el 3º

mes de vida. Puede presentarse bajo dos formas clínica y epidiológicamente

diferentes: sepsis precoz y sepsis tardía.

Características Comienzo precoz Comienzo tardío

Comienzo Nacimiento, menos de 7 días 8 a 28 días, en ocasiones

hasta 60 días.

Riesgos obstétricos Colonización, amnionitis Poco frecuentes,

prematurez.

Presentación Dificultad respiratoria, neumonía

y shock

Fiebre, signos nerviosos

cerebrales o focales

18

Tabla 2 – Características de la sepsis neonatal

Meningitis 20% 75%

Otros sistemas Raro Pielonefritis, osteomielitis,

artritis séptica, celulitis.

Microorganismos

patógenos

Estreptococo del grupo B,

E.coli, Klebsiella, Listeria

monocytogenes, H. influenzae,

S. pneumoniae.

Estreptococo del grupo B,

E. coli, L. monocytogenes,

Herpes simple

Tratamiento Ampicilina y Gentamicina, o

Cefotaxima.

Ampicilina y Gentamicina, o

Cefotaxima.

Mortalidad 15-70% 10-20%

2.7. Factores de Riesgo

Son varios los factores que predisponen al desarrollo de la sepsis neonatal

(Tabla 3) y estos varían según se una sepsis precoz o tardía.

Entre los factores que predisponen a una sepsis precoz se incluye:

- Prematuridad: es considerado el factor único más importante y la frecuencia de

infección es inversamente proporcional a la edad gestacional. En los menores de

28 semanas el riesgo de sepsis temprana es del doble que los prematuros

mayores de 28 semanas. La incidencia de sepsis neonatal en los RN pretermino

es de 3 a 10 veces superior a los RN a término.

19

- Bajo peso al nacer: Es uno de los factores más importantes. La frecuencia de

infección es inversamente proporcional al peso de nacimiento; por ejemplo en

prematuros de menos de 1.500 g la tasa de infección nosocomial alcanza valores

de entre el 15% y el 25% y en menores de 1.000 g suelen no ser inferiores a 40%.

- Rotura prematura de membranas (> 18 horas): La incidencia de sepsis en los

bebes de madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura

prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-

5%.

- Colonización materna por SGB o datos de corioamnionitis (fiebre intraparto,

leucocitosis materna y sensibilidad uterina aumentada). El estreptococo B coloniza

al 4-40% de las gestantes, el 40-70% de los hijos de mujeres colonizadas nacerán

colonizados, el 1% de los niños colonizados desarrollan un cuadro invasor.

Mujeres coloniza das en el 2º trimestre pueden ser negativas al término de la

gestación y al revés. Sin embargo los cultivos tomados más allá de la semana 35

poseen un valor predictivo negativo del 97%. 2)

- Infección urinaria

- Preeclampsia

- Asfixia perinatal: La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5

minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un

importante predictor de sepsis.

Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tardía varían según se

trate de un recién nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante serán los

familiares, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatal,  donde estará expuesto a los riesgos de infección nosocomial de

acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido. Se puede citar como

ejemplos: Internación prolongada, empleo de vías intravenosas, alimentación parenteral,

reanimación del recién nacido, cateterismo, lavado de manos defectuosos, asepsia

inadecuada en el medio, uso de ventiladores y humedificadores y, alteraciones de los

mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso de catéteres sondas, etc.

Inmadurez del sistema inmune Paso transplacentario reducido de IgG

materna (RNpretérmino) y inmadurez

20

Tabla 3 – Factores predisponentes de la sepsis neonatal

relativa de todos los mecanismos inmunes.

Exposición a microorganismos del

tracto genital materno

Infección amniótica por vías ascendente,

contacto con microorganismo durante el

parto y, parto prematuro desencadenado

por infección.

Factores periparto Traumatismos de piel o vasos durante el

parto y, scalp de cuero cubelludo por

electrodos u otros procedimientos.

Procedimientos invasivos en UCI Intubación endotraqueal prolongada,

colocación de catéteres intravasculares,

alimentación intravenosa, drenajes

pleurales y shunts de liquido

cefalorraquídeo.

Incremento de la exposición postnatal Presencia de otros neonatos colonizados,

hospitalización prolongada y, escasez de

personal sanitario.

Pobres defensas de superficie Piel fina y fácilmente erosionable

(pretérmino)

Presión antibiótica Aparición de microorganismo resistentes e

infección fúngica.

2.8. Diagnóstico

El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy

limitado, lo que hace difícil basar un diagnóstico sólo en elementos clínicos, pero sí

ayuda a aumentar o disminuir una evaluación previa de riesgo. Los signos y

síntomas de infección en el recién nacido suelen ser útiles. Entre  ellas destacan la

inestabilidad térmica, el letargo y la dificultad en la alimentación, distensión

abdominal y residuo gástrico bilioso, palidez terrosa de la piel, síndrome de dificultad

respiratoria, signos de shock, síndrome convulsivo, hepatoesplenomegalía, signos de

coagulación intravascular diseminada y signos  localizados de infección de piel,

cordón umbilical o articulaciones.

21

Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar

una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración de conciencia,

oliguria, mala perfusión periférica e  inestabilidad hemodinámica). Además hay una

gran cantidad de exámenes de laboratorio que apoyan el diagnostico de la sepsis

bacteriana. Son ellos:

- Hemograma: Un hemograma normal no descarta infección. Se considera

anormal si hay leucopenia (<5.000/mm), neutropenia (<1500/mm), desviación

izquierda o índice de neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales >0,16.

- LCR: Se considera patológico si hay pleocitosis (>30 cel/mm, con PMN >60%),

hiperproteinorraquia (>150 mg/100 ml) e hipogluco rraquia (glucosa <30 mg/dl).

- Aglutinación con partículas de látex en orina para estreptococo B (su detección

no significa infección, sin sospecha clínica).

- Rx tórax

- En los pacientes con sepsis tardía se debe, además, explorar cuidadosamente

huesos y articulaciones.

- Cultivos: El aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril

es el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal.

Se puede hacer variados cultivos, como: hemocultivo, cultivo de liquido

cefalorraquídeo, urocultivo y aspirado bronquial.

El hemocultivo se presentara el 98% de positivos se identifican a las 72

horas de incubación por métodos tradicionales. Las técnicas de cultivo

automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la detección de CO2

producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad  de

hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos

en sepsis neonatal no supera  el 80 - 85% en los mejores centros, por lo  que un

resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no

descarta la infección.

22

Se hace el cultivo del liquido cefalorraquídeo en el grupo de recién nacidos

asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores de riesgo materno, el

rendimiento de la punción lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en

espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico. En los recién

nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial. Signos

de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe

recordarse que los valores normales en  líquido cefalorraquídeo difieren de los del

lactante y niño mayor.

El urocultivo es de poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma

en el mayor de 7 días debe ser  por punción vesical, por la alta probabilidad de

contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector.

El aspirado bronquial es útil en las primeras 12 horas de vida, con una

sensibilidad cercana al 50% en los niños que cursan con bronconeumonía.

- Proteína C reactiva cuantitativa: Los valores normales de la primeras 48

horas son de    16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor.

Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que

también se eleva en asfixia neonatal, aspiración meconial, trabajo de parto

prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana.

- Interleukina 6: Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes

sépticos y en líquido amniótico de embarazadas con carioamnionitis. En un

estudio de casos y controles que evalúa la utilidad de IL-6 en el diagnóstico de

sepsis en recién nacidos mayores y menores de 48 horas, se muestra que en

sepsis tardía los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis

precoz  sólo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la elevación no

permite diferenciar un recién nacido infectado de otro recién nacido críticamente

enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la proteína C reactiva sería de

utilidad en la monitorización de la respuesta a tratamiento.

- Micro VHS: Test de bajo costo y fácil de realizar. Es útil durante los primeros

días de vida. Mucho menos sensible que proteína C reactiva con especificidad

83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72  horas de vida y en

recién nacidos de término.

23

El diagnóstico también puede ser realizado de manera más específica de

acuerdo al agente etiológico. Para el diagnostico de Estreptococos del grupo B es

recomendable estudiar la colonización de vagina y recto como screening entre las

semanas 35 y 37 de gestación, y siempre que exista sospecha de corioamnionitis.

Las muestras se toman con hisopo estéril, una del introito vaginal (sin utilizar

espéculo) y otra de la zona perianal, colocando los hisopos cada uno en tubo seco.

En cuanto al diagnóstico en el neonato el patrón oro es el aislamiento del

microorganismo de la sangre. Para ello, ante la sospecha de sepsis, es

imprescindible la toma de por lo menos un hemocultivo de sangre periférica. Dada la

frecuente participación meníngea en la sepsis perinatal en todas sus fases, se

recomienda hacer una punción lumbar. El urocultivo no está indicado en la sepsis

precoz.

La Listeria monocytogenes se puede aislar fácilmente de muestras orgánicas

habitualmente estériles como sangre, líquidos cefalorraquídeo y amniótico, placenta,

meconio y tejido fetal. Estas muestras deben ser remitidas al laboratorio y

procesadas tan pronto como sea posible o en su defecto conservarse a 4ºC durante

un máximo de 48 horas. Las muestras clínicas normalmente estériles pueden ser

inoculadas directamente en medios habituales como el agar sangre. Las muestras

de sangre pueden inocularse en cualquier sistema convencional de hemocultivos.

Las muestras de lugares no estériles deben conservarse a 4 ºC, 24-48 horas como

máximo, y deben ser enriquecidas con un medio selectivo para Listeria spp. antes

de sembrarse en placas.

Para identificar el género se hacen las siguientes pruebas: catalasa

(positivos), producción de ácido de la D-glucosa (+), hidrólisis de la esculina (+),

Voges-Proskauer (+), rojo metilo (+) y movilidad. La serología es de escaso valor

dado que la listeria comparte antígenos con otras bacterias. Puede también

realizarse anatomía patológica de placenta (microabscesos y hallazgo de bacilos en

los granulomas placentarios).

Al igual que en las infecciones causadas por otros microorganismos, el

patrón de oro en el diagnóstico de sepsis por E. Coli está dado por el aislamiento del

24

germen de la sangre o LCR. Asimismo, el diagnóstico de infección bacteriana

sistémica debe comenzar con una evaluación cuidadosa de los signos y síntomas

del recién nacido, un examen físico, información de indicadores de laboratorio, y una

historia que incluya antecedentes maternos y relevantes recientes de la sala de

neonatología. La muestra de sangre debe ser de un mínimo de 0,5 ml. Con

frecuencia antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano es útil obtener cultivos de

otros sitios, como por ejemplo de orina, LCR.

Ningún elemento  de diagnóstico clínico, factores de riesgo o   laboratorio

puede por sí solo asegurar el diagnóstico de sepsis neonatal, estos antecedentes

deben ser valorados en conjunto.

Ante un recién nacido febril, el criterio que prima  entre los médicos es

hacer una evaluación con exámenes, hospitalizar y dejar tratamiento

antimicrobiano en espera de resultados de cultivo.Esta aproximación pretende no

dejar fuera ningún niño infectado, pero tiene un alto costo y acarrea al recién

nacido todos los riesgos de una hospitalización innecesaria.

2.9. Tratamiento

El tratamiento de la sepsis debe iniciarse ante la más mínima sospecha

porque la infección puede ser fulminante. Los pilares fundamentales para la cura

de la enfermedad son: el diagnóstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la

monitorización y  la posibilidad de entregar apoyo multisistémico.

El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes

involucrados y de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el

esquema debe cubrir gérmenes Gram positivos y negativos, y también Lysteria,

utilizándose por lo general ampicilina y aminoglicósidos.

Confirmada una infección por estreptococo betahemolítico grupo B puede

utilizarse monoterapia con penicilina sódica. Frente a infecciones intrahospitalarias

se considera el uso de cloxacilina y aminoglicósidos. El uso de cefalosporinas de

25

tercera generación se plantea frente al fracaso de tratamiento o frente a 

resistencia.Si hay infección intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de

elección es la vancomicina.

La duración del tratamiento es variable: si el  recién nacido se encuentra

asintomático y sus cultivos son negativos a las 72 horas,  debe considerarse la  

suspensión de la terapia. En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy

sugerentes de infección con exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento se

realiza por un período de 7 a 10  días; casos especiales lo constituyen focos

meníngeos y articular donde la duración del tratamiento será de 14 y 21 días

respectivamente.

La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica (presión arterial;

diuresis, pulsos) y evaluación de función respiratoria (oximetría de pulso, gases

arteriales), renal (balance hídrico, electrolitos plasmáticos, test  de función renal),

metabólico y del sistema de coagulación.

La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión aportuna a

ventilación mecánica, el uso de expandidores plasmáticos, la asociación de drogas

vasoactivas (dopamina-dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda

si se presenta y una posible coagulación intravascular diseminada. Deberá

intentarse mantener un estado metabólico normal, pH, calcemia y glicemia.Una

vez estabilizado el paciente  considerar apoyo nutricional intensivo para frenar

catabolismo desencadenado por una infección severa.

Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias

coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se

comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infección.

Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de

utilidad como profilaxis en el recién nacido de muy bajo peso en niveles bajos del

IgG y con infecciones recurrentes.

2.10. Epidemiologia y Distribución

26

El Estreptococo del grupo B es flora normal del aparato gastrointestinal y

genitourinario, colonizando menos frecuentemente la faringe. En el momento del

parto se encuentra en la vagina o anorrecto en un 5 a 35% de las mujeres

embarazadas. La tasa de transmisión vertical es del 50% y de estos recién nacidos

el 1-2% desarrollan enfermedad clínica (3 por 1000 de nacido vivos).

El factor de mayor importancia es la exposición del recién nacido al

microorganismo en el aparato genital de la madre, pero otros factores pueden

modificar de manera adversa la evolución del bebé, como ser el parto pretérmino,

corioamnionitis materna, rotura de membranas más de 18 horas antes del parto y

la exposición a un alto inóculo por una cepa virulenta de EGB. Otro factor a tener

en cuenta es la concentración materna de anticuerpos séricos contra el

polisacárido capsular del estreptococo.

Según estimaciones de la OMS, del total de los recién nacidos vivos en los

países  en vías de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una

infección y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal.

La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1600 recién

nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1/1000 R.N. at. y 1/230 en

recién nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido

reportado 164/1.000 nacidos vivos.

De los pacientes en los que se obtuvo cultivo positivo, hubo predominio del

género masculino (61%), 15% fueron prematuros y 16% de bajo peso al nacer, la

mortalidad fue de 2.4%. los casos de sepsis temprana fueron 65.4% del total,

correspondiendo el resto a sepsis tardía.

2.11. Prevención y Control

Las estrategias de prevención actuales se basan en la detección de las

madres portadoras de EGB, antibioterapia intraparto a las madres colonizadas y

seguimiento del RN. A las embarazadas con factores de riesgo se les deberá

27

administrar profilaxis antibiótica para prevenir la infección neonatal precoz por

EGB. Dentro de los siguientes factores de riesgo se debe practicar la profilaxis:

- Embarazadas con colonización positiva.

- Detección durante la gestación de bacteriuria, sintomática a asintomática, por

EGB.

- Existencia de antecedente de hijo previo con sepsis por EGB,

independientemente del estado de colonización.

- Parto prematuro con edad gestacional menor de 37 semanas si no se conoce el

estado de portadora de EGB.

- Presencia de algunos de los siguientes factores: fiebre intraparto (mayor a 38ºC)

y/o rotura de membranas ovulares superior a 18 horas.

La profilaxis antibiótica constaría de la administración al comienzo del trabajo

de parto de Penicilina G intravenosa (5 millones de UI y repetir 2,5 millones de UI

cada 4 horas hasta su finalización) o Ampicilina intravenosa (sólo si no se dispone

de penicilina, 2 grs. y repetir 1 gr. cada 4 horas hasta su finalización). Ante casos de

alergia a betalactámicos usar Clindamicina 900 mg intravenosa cada 8 horas, o

Vancomicina 1 gr. cada 12 horas intravenosa.

La quimioprofilaxis intraparto selectiva (QIS) ha demostrado disminuir la

incidencia de sepsis por SGB precoz, pero no la tardía. Los RN deben ser

sometidos a vigilancia clínica con o sin toma de cultivos e inicio de antibióticos

según manifiesten o no clínica.

28

3. Conclusiones o Recomendaciones

Hoy en día es materia de preocupación la aparición de infección en neonatos

prematuros, sobre todo después de rotura de membranas, causadas por enterobacterias

resistentes, hecho favorecido por el uso abusivo de antibióticos en la madre.

La mortalidad por sepsis neonatal es elevada, mayor en la sepsis precoz y en

pretérminos. La mortalidad del recién nacido se basa principalmente en la diseminación

imparable de microorganismos y en la falta de atención oportuna.La morbilidad es mayor

en la de presentación tardía, por la aparición de secuelas como hidrocefalia, sordera,

retraso mental, parálisis cerebral.

29

El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las

barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune. La incidencia de la

sepsis no ha disminuido lo esperado debido a la mayor prevalencia de neonatos

prematuros y la necesidad de empleo de técnicas invasivas.

La medidas preventivas sigue siendo lo más importante a tener en cuenta en el

manejo de los neonatos en general y aun mas en los prematuros para evitar la sepsis. El

tratamiento correcto de los neonatos con diagnóstico de sepsis sigue siendo el uso de

antibióticos de amplio espectro empleada en forma empírica y precoz, junto con las

medidas de sostén del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos. Se están

practicando nuevos tratamientos coadyuvantes que aun no demuestran su real eficacia.

También es importante el establecimiento de un plan de cuidados simples, pero que

pueden actuar en la prevención de la sepsis neonatal, como: lavado de manos antes y

después de manipular al niño, evaluar por signos de sepsis, administrar antibióticos

prescritos y realizar un examen físico en caso de que el niño presente lesiones en la piel.

La medidas preventivas sigue siendo lo más importante a tener en cuenta en el

manejo de los neonatos en general y aun más en los prematuros para evitar la sepsis,

debido a que la alta morbimortalidad que produce una vez instalada la sepsis.

4. Bibliografía

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: Tratado de pediatría. 16ª edición.

España: McGRAW-hill interamericana.

Muñoz VHG, Muñoz JG, Barrientos VR. Factores de riesgo en sepsis neonatal en un

hospital de tercer nivel en la ciudad del México. Revista de especialidades médico-

quirúrgicas, mayo-agosto, año/vol. 10, número 002.

30

Pérez C, Guerrero C, Bustamante H. Sepsis Neonatal. Bol pediatría 2006; 46 (SUPL 1):

125-134.

Cotallo GDC, Fernandez AI. Protocolo diagnóstico terapéutico de la sepsis neonatal.

Revista de enfermedades infecciosas en pediatría vol. XXIII, numero 90.

5. Anexos

5.1. Escala de Apgar

La puntuación de Apgar es el primer examen que se realiza a los recién

nacidos, y se lleva a cabo en la habitación donde se llevó a cabo el parto. Esta

prueba fue desarrollada en 1952 por la anestesióloga Virginia Apgar. Este exámen

médico fue creado para evaluar rápidamente la condición física de los recién

nacidos después del parto y para determinar la necesidad inmediata de cualquier

tratamiento adicional o emergencia médica.

Generalmente, la puntuación de apgar se realiza dos veces: la primera vez

al transcurrir un minuto después del nacimiento y la segunda vez, cinco minutos

después del nacimiento. En ocasiones fuera de lo común, si existen problemas

31

graves relacionados con la condición del bebé y los primeros dos resultados de la

prueba tienen una puntuación baja, la prueba puede realizarse una tercera vez a

los 10 minutos después del nacimiento del bebé.

Cinco factores son utilizados para evaluar la condición del bebé. Cada

factor se evalúa utilizando una escala del 0 al 2:

- actividad y tono muscular

- frecuencia cardíaca

- irritabilidad refleja

- coloración

- esfuerzo respiratorio

Se utilizan estos cinco factores para calcular la puntuación de Apgar. La

puntuación que puede obtenerse incluye las cifras entre el 0 al 10. La puntuación

más alta posible es 10.

Puntuación de Apgar

Factor de Apgar 2 1 0

Frecuencia

cardíaca

Normal

(superior a 100

latidos por

minuto)

Inferior a 100

latidos por

minuto

Ausente (sin pulso)

Esfuerzo

Respiratorio

Normal Respiración

lenta e irregular

Ausente (sin

respiración)

Irritabilidad

(Respuesta

refleja)

Lo evita,

estornuda o

tose tras la

estimulación

Gesto o mueca

facial tras la

estimulación

Ausente (sin respuesta

a la estimulación)

Actividad(Tono

muscular)

Activo,

movimientos

expontáneos

Brazos y

piernas

flexionados con

poco

Sin movimiento,

tonicidad "blanda"

32

movimiento

Apariencia

(Coloración de la

piel)

Color normal en

todo el cuerpo

(las manos y los

pies rosados)

Color normal

(pero las manos

y los pies tiene

un tono

azulado)

Coloración azul-

grisácea o palidez en

todo el cuerpo

Un bebé con una puntuación de siete o superior en la prueba tras haber

transcurrido un minuto después del nacimiento es generalmente considerado un

bebé con buena salud. Sin embargo, una puntuación inferior no significa que su

bebé tenga mala salud o sea atípico. Por ejemplo, una puntuación entre cuatro y

seis tras realizar la prueba después de transcurrir un minuto indica que su bebé

necesita atención especial inmediata, succión de los conductos respiratorios u

oxígeno para ayudarlo a respirar.

Un recién nacido con una puntuación de Apgar inferior a cuatro puede

requerir atención médica avanzada y medidas de emergencia como la

administración de oxígeno, fluídos, medicamentos, y observación en la Unidad de

Cuidados Intensivos (NICU).

Al transcurrir cinco minutos después del nacimiento, la puntuación de Apgar

se vuelve a calcular, y si la puntuación de su bebé no ha mejorado hasta el

número siete o superior, pueden continuar cualquier medida médica necesaria

controlando cuidadosamente al bebé. Algunos bebés nacen con condiciones

cardíacas o pulmonares que requieren atención médica especial mientras que a

otros bebés les toma un poco más de tiempo ajustarse a la vida fuera del vientre

materno. La mayoría de los recién nacidos con puntuaciones iniciales inferiores a

siete en la prueba de Apgar eventualmente estarán bien.

Es importante que las parejas que son padres por primera vez mantengan

la puntuación de Apgar de su bebé en perspectiva. La prueba fue diseñada para

ayudar a los profesionales a cargo del cuidado de la salud a confirmar la condición

33

física general de los recién nacidos para determinar con rapidez la necesidad de

atención médica inmediata. La puntuación de Apgar no fue diseñada para

pronosticar la salud del bebé a largo plazo, ni su comportamiento, estatus

intelectual o productividad. Pocos bebés obtienen una puntuación de 10, y los

bebés perfectamente saludables a veces obtienen una puntuación más baja de lo

común, especialmente a los pocos minutos del nacimiento.

34