Sepsis en El ANCIANO

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Sepsis en el adulto mayor DR. JOSÉ CASTRO ZEVALLOS

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Sepsis en el adulto mayor

DR. JOSÉ CASTRO ZEVALLOS

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SRISSRIS se entiende la presencia de más de una de las siguientes alteraciones:

Temperatura >38 ºC o <36 ºC

Frecuencia cardiaca >96/minutoTaquipnea, o Frecuencia respiratoria >20/minuto, o Hiperventilación indicada por una PCO2 <32 mmHgLeucocitosis >12.000 células/ml, ó Leucocitopenia < 4000 células/ml, ó >10% formas inmaduras (abastonados)

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Sepsis grave (Síndrome séptico)

La sepsis asociada con• disfunción de uno o más órganos,• signos de hipoperfusión (acidosis láctica,

oliguria, alteración del estado mental) ó• hipotensión (presión arterial sistólica <90

mmHg o reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)

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Shock séptico

Forma de sepsis grave definida como

• Hipotensión que persiste a pesar de la reposición adecuada de fluidos

+ • Signos de hipoperfusión o

disfunción orgánica, NO atribuible a procesos distintos a la sepsis

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• En los últimos años, la incidencia de pacientes ancianos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) ha aumentado a nivel mundial.

• Este proceso de "transición demográfica" se explica por– La disminución de la fertilidad y natalidad, – La disminución en las tasas de mortalidad, que

aumentaron la esperanza de vida

EPIDEMIOLOGIA

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• La incidencia y prevalencia de la sepsis aumento con la edad

• La edad media de los pacientes con sepsis grave en promedio es de 63,8 años en USA y aumentó a 68,2 años en los últimos 10 años.

EPIDEMIOLOGIA

En general la incidencia anual de sepsis grave fue de 3,0 casos x 1000 hab.

Pero….en pacientes de mayor edad fue 26,2 casos x 1000 hab

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EPIDEMIOLOGIA

• Los ancianos constituyen sólo una 1/5 de la población de los EE.UU., pero representan 2/3 de los pacientes que ingresan al hospital con sepsis

• En pacientes de edad avanzada, la fuente más común de la sepsis es tracto respiratorio seguido por infecciones genitourinarias

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FACTORES DE RIESGO

Presencia de:• Comorbilidades• Estado funcional antes de su ingreso al

hospital• Malnutrición• Endocrinopatías• Edad• Colonización por gram negativos

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FACTORES DE RIESGO

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Sistema inmune del anciano

• El sistema inmune en la edad avanzada es anormal y está en un estado de Inmunosenescencia

• La fisiopatología de la Inmunosenescencia es compleja y multifactorial. Hay problemas funcionales con la edad, tanto en la inmunidad mediada por células y las respuestas inmunitarias humorales

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• El timo (órgano principal que participan en la inmunidad mediada por células adaptativa) se atrofia con la edad y a los 60 años pierde la mayor parte de su actividad.

Sistema inmune del anciano

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• La respuesta inflamatoria inicial de la infección que normalmente produce los síntomas y signos de la sepsis están alterados o puede estar ausente en las personas de edad avanzada,

• La respuesta inflamatoria tardía puede ser muy grave con muy rápida progresión a shock séptico

Sistema inmune del anciano

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Sistema inmune del anciano

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SINTOMAS

1.- Confusión de inicio reciente.2.- Hiporexia3.- Hipotermia4.- Hipotensión arterial5.- Caídas6.- Somnolencia inexplicable

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EXAMEN FISICO

• En los pacientes de edad avanzada las manifestaciones pueden cambiar algo:

• Funciones vitales: Con frecuencia no hay fiebre (47%) sino hipotermia

• Sistema nervioso: las manifestaciones neurológicas son muy frecuentes. Generalmente hay trastorno del sensorio.

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• Piel. La epidermis del anciano está adelgazada, la dermis pierde vascularización y elasticidad y la hipodermis está atrófica. Las células de Langerhans se encuentran disminuidas, deteriorándose las defensas contra infecciones virales y tumores.

EXAMEN FISICO

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• Tracto gastrointestinal. Existe una elevada prevalencia de gastritis atrófica, con aclorhidria, elevándose el pH en el duodeno, lo que puede ser un factor de riesgo para la colonización por bacterias.

EXAMEN FISICO

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• Aparato respiratorio. Disminuye la capacidad elástica, el transporte mucociliar y la actividad de los macrófagos en esta localización.

• Tracto genitourinario. Es frecuente la presencia de residuo miccional y la secreción defectuosa de proteínas protectoras. En las mujeres, la flora lactobacilar pélvica es sustituida por otra más patógena.

EXAMEN FISICO

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EXAMENES AUXILIARES Glicemia

• El riesgo de hipoglucemia es particularmente común en pacientes sépticos ancianos, y por lo tanto, el objetivo de los 150 mg / dl debe de usarse con frecuencia.

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EXAMENES AUXILIARESRadiografias

• La posición de estos pacientes debido a la osteoartritis u otros problemas ortopédicos puede hacer difícil realizar estudios de imagen de alta calidad que pueden comprometer el valor diagnóstico de estos estudios.

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TRATAMIENTO

• La medidas que se pueden tomar para mejorar el gasto cardíaco en las personas mayores debe centrarse en la función sistólica en lugar de la frecuencia cardíaca debido a que la respuesta de la frecuencia cardiaca a sepsis esta disminuida los ancianos

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TRATAMIENTO FLUIDOS:

• La administración de fluidos puede ser problemático en pacientes ancianos que presenten disfunción diastólica

• Tener cuidado debido a ↓ de la función renal, incluida la tasa de filtración glomerular, secreción tubular, y el flujo sanguíneo renal,

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TRATAMIENTOINOTROPICOS

• Otras terapias para mejorar la perfusión del tejido como dobutamina también pueden tener efectos variables debido a que–Hay una resistencia relativa en los ancianos –Pueden ser arritmogenicas , especialmente

en pacientes con una historia de enfermedad de la arteria coronaria

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TRATAMIENTOTRANSFUSION.

• objetivo transfundir paquete globular si hemoglobina es menor de 7gr/dl

• Sin embargo en ancianos debe mantenerse por encima de 10gr/dl si hay:– Sat de O2 venosa central baja– Enfermedad arterial coronaria

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS

La dosis de los antimicrobianos debe basarse en las diferencias relacionadas con la edad en los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, tales como:– ↓ de la función renal, incluida la tasa de filtración

glomerular, secreción tubular, y el flujo sanguíneo renal,

– la masa corporal magra reducida y aumento de grasa corporal,

– la reducción inducida por el shock en el flujo sanguíneo hepático

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS

• A pesar que los adultos mayores tienen mas riesgo de desarrollar eventos adversos por fármacos no debe sacrificarse el principio de la dosis de bolo inicial y la dosificación agresiva para lograr la dosis terapéutica máxima.

• Se ha encontrado que instalación temprana de la terapia antimicrobiana ha disminuido significativamente la mortalidad en pacientes de edad avanzada

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS

• La terapia antibiótica empírica de amplio espectro debe iniciarse:– dentro de la 1ra hora de haber

diagnosticado sepsis, –después de haber obtenido muestras para

los cultivos

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS

Los regímenes antimicrobianos empíricos deben basarse en – los estados de comorbilidad o

inmunocompromiso,–el lugar y la gravedad de la infección, – factores ambientales: residencia en hogares de

ancianos, la historia de hospitalizaciones repetidas – factores locales como el microorganismo

sospechoso y los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS

• Es posible que las personas mayores tengan un mayor riesgo de infección por microorganismos resistentes a múltiples fármacos DEBIDO A LA:– Exposición al sistema de atención de salud – Exposición a antibióticos acumulada,

aunque aun no hay estudios adecuados para verificar estos hallazgos.

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• La insuficiencia suprarrenal es común entre los pacientes de edad avanzada con shock séptico.

• Sin embargo, los hallazgos de laboratorio de la hiponatremia, hiperkalemia y eosinofilia, lo que puede indicar la presencia de insuficiencia suprarrenal, son poco frecuentes en estos pacientes.

• se recomienda hidrocortisona EV a dosis bajas, puede ser útil en ancianos con shock séptico si la presión sanguínea es poco sensible a la reanimación con líquidos y vasopresores

TRATAMIENTOCORTICOIDES

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• Si no existen contraindicaciones el tratamiento con rhAPC puede considerarse seguro en pacientes mayores con shock séptico que se encuentran con un alto riesgo de muerte por sepsis grave, independientemente de su edad.

• Los criterios para el uso de rhAPC sigue siendo el mismo que en los pacientes más jóvenes, lo cual es

TRATAMIENTOProteína C ACTIVADA (DROTRECOGIN)

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TRATAMIENTOVENTILACIÓN MECÁNICA

• Los pacientes con sepsis grave y shock séptico a menudo requieren ventilación mecánica.

• La necesidad de ventilación mecánica en los ancianos se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad

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PRONOSTICO

• los ancianos sépticos tienden a desarrollar más shock y DOM que los jóvenes , se acompañan de una mayor mortalidad

• altas tasas de mortalidad de alrededor del 50% -60% en los pacientes de edad avanzada con sepsis grave y shock séptico

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Los factores de mal pronóstico en los pacientes de edad avanzada con sepsis severa incluyen:• La presencia de shock, • Niveles elevados de lactato sérico • Insuficiencia orgánica, especialmente

respiratorias e insuficiencia cardiaca

PRONOSTICO

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• 60% de los ancianos que sobreviven a la sepsis grave tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y limitaciones físicas en el largo plazo en comparación con los hospitalizados por otras razones

PRONOSTICO

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FIN