CASO CLÍNICO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Título: Shock Séptico Dirección web: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/dolor/3_18.html

Anamnesis: Edad: 79años. Sexo: Femenino. Antecedentes personales: Ooforectomía unilateral en la juventud, accidente automovilístico hace 4años (fractura de pierna y cadera derecha; fue operada y se le coloco una prótesis de cadera), hace 1año padece HTA tratada con nifedipino.

Enfermedad actual: 3 a 4días antes del ingreso inició un cuadro de compromiso del estado general y dolor en la cadera derecha, que aumentó progresivamente. Consultó un médico que le indicó antiinflamatorios y relajantes musculares. El día del ingreso se encontraba sudorosa, fría, mal perfundida, con livideces en tronco y extremidades. PA 170/80mmHg, pulso 132lpm, FR 32rpm, T° A 36,5°C y R 39,2°C. Ictericia de escleras y mucosas, así mismo secas. Enflaquecida. Sin adenopatías. Ojos, pupilas isocóricas; movimientos oculares y reflejos normales. Yugulares no ingurgitadas. Corazón con ritmo en 2 tiempos, sin soplos. Pulmones, MV presente, sin ruidos anormales agregados. Abdomen blando, depresible, ruidos intestinales disminuidos, sin masas, sin visceromegalia, y con leve sensibilidad al presionar en FI. Muslo derecho aumentado de volumen y se palpaba infiltrado, pero sin crepitaciones subcutáneas. Neurológicamente leve compromiso de conciencia, sin signos de déficit focal. Siendo ingresada al Servicio Intensivo de Medicina.

Exámenes auxiliares: Glicemia 176mg/dl, nitrógeno ureico 68mg/dl, creatinina 2,5mg/dl, PT 48%, TPT 49s, fibrinógeno 606mg/dl, bilirrubina total 6,4mg/dl, ácido láctico en el plasma 19,7 mmol/L. TAC: muslo derecho con aumento de la densidad del espacio articular de la cadera y una infiltración de las partes blandas del muslo, especialmente a nivel de tejido graso subcutáneo y músculo; no se observó presencia de aire en los tejidos. Hemograma: Hto 40%, leucocitos 29.100/mm3, neutrófilos 96%, plaquetas 11.000/mm3. Electrólitos en plasma: sodio 141mEq/L, potasio 2,26mEq/L, cloro 107mEq/L. Gasometría: FIO2 60%, PaO2 105mmHg, PaCO2 20,7mmHg, pH 7.05, H2CO3 5,8mEq/L, PAFI 176. Examen de orina (sonda vesical): microhematuria, sin signos de infección. Eco-abdominal: hígado normal, vía biliar normal, vesícula contraída; páncreas y bazo normales; riñón derecho de 13 cm y el izquierdo de 11 cm, sin alteraciones en su interior. EKG: ritmo sinusal regular, bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior. Catéter de Swan Ganz midio: GC 2,8l/min, IC 1,84l/min/m2, presión de enclavamiento en capilar pulmonar 10mmHg, RVPeriferica 1.380dinseg/cm5, RVPulmonar 422dinseg/cm5.

Tratamiento: Antibiótico de amplio espectro, cefotaximo (2g IV c/8h), clindamicina (600mg IV c/8h) y cloxacilina (2g IV c/8h). La paciente tuvo una mala evolución, y su condición hemodinámica se fue comprometiendo cada vez más. Recibió drogas vasoactivas (dopamina y noradrenalina), volumen (plasma, albúmina, plaquetas y otros coloides), y finalmente se conectó a ventilación mecánica. No logró obtener líquido en una punción de la cadera derecha.

Problemas de salud: Sepsis con foco en muslo derecho, dificultad respiratoria, taquicardia, deshidratación, trastorno del sensorio, fiebre, hiperglicemia, mircohematuria.

Hipótesis diagnosticas: 1. Shock séptico2. Artritis séptica de cadera derecha, asociada a flegmón de muslo3. Insuficiencia renal aguda

Objetivos: Aliviar la infección en el muslo, mejorar la ventilación, hidratar, controlar la PA, mejorar el estado de conciencia, bajar la fiebre, disminuir la glicemia, detener la microhematuria.

Indicaciones: Hospitalizacion, NPO, CFV c/h, ventilación mecánica, administrar antibióticos, hidratación con cloruro de sodio, colocar plaquetas y albumina.

Alumna: Atto Valdiviezo María Liliana