SEPD Sociedad Española de Patologia Dual - Director Néstor … · 2012-11-19 · el 5% de otro...

DirectorNéstor Szerman

AutoresJosé Manuel Goikolea, Eduard Vieta

Consell Catalàde Formació ContinuadaProfessions SanitàriesS

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Néstor SzermanPresidente de la Sociedad Española de Patología DualHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

José Manuel Goikolea*, Eduard Vieta*** Psiquiatra, Unidad de Trastorno Bipolar. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona

** Profesor titular de Psiquiatría en la Universidad de Barcelona.Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínic de Barcelona.

IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona

Modulo TDAH_6:Maquetación 1 24/05/12 13:07 Página I

© 2012 Brainpharma

Edita: EdikaMed, S.L.Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelonawww.edikamed.com

ISBN 978-84-7877--

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Índice

Introducción específica del módulo (objetivos específicos) .................................. 1

Introducción ....................................................................................................... 2

Epidemiología ..................................................................................................... 2

Etiopatogenia ...................................................................................................... 8

Diagnóstico ......................................................................................................... 9

Características clínicas y curso ............................................................................ 11

Efecto del TUS comórbido sobre el curso del trastono bipolar............................ 11

Efecto del trastorno bipolar sobre el TUS........................................................... 13

Bipolar primero o TUS primero: diferentes subtipos ......................................... 13

TUS en fases tempranas o primeros episodios de trastorno bipolar...................... 15

Tratamiento ......................................................................................................... 15

Farmacológico ................................................................................................. 16

Psicoterapéutico ............................................................................................... 20

Trastorno bipolar y dependencia a nicotina: características

y abordaje terapéutico ........................................................................................ 22

Trastorno bipolar y juego patológico .................................................................... 25

Protocolos de intervención .................................................................................. 26

Bibliografía ......................................................................................................... 29

Caso clínico ........................................................................................................ 35

Historia toxicológica ......................................................................................... 35

Historia psiquiátrica ......................................................................................... 35

Enfermedad actual .......................................................................................... 36

Exploración psicopatológica ............................................................................. 36

Abordaje terapéutico y evolución ..................................................................... 37

Evaluación .......................................................................................................... 39

Instrucciones para la acreditación .................................................................... 39

Pasos a seguir .............................................................................................. 39

Test de evaluación ........................................................................................... 41

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Introducción específica del módulo (objetivos específicos)

Es frecuente que los pacientes con tras-torno bipolar presenten en algún momentode sus vidas comorbilidad con un trastornopor uso de sustancias (TUS). La presencia deun TUS puede dificultar y retrasar el ade-cuado diagnóstico del trastorno bipolar, enespecial en los casos de pacientes con for-mas «leves» de bipolaridad como la cicloti-mia o pacientes de espectro bipolar. Además,el TUS implica un peor curso del trastorno bi-polar y complica el manejo psicofarmacoló-gico y psicoterapéutico de los pacientes.

La comorbilidad con TUS es especial-mente elevada en el trastorno bipolar, proba-blemente la más elevada de entre todos lostrastornos del eje I. Diversos mecanismosneurobiológicos, como la implicación comúnde las vías dopaminérgicas, el kindling o lasteorías de la automedicación, psicopatológi-cos, como la mayor impulsividad de los pa-cientes bipolares o las conductas de bús-queda del placer propias de las fasesmaníacas, y sociales, pueden explicar estaelevada comorbilidad.

Los objetivos de esta unidad docente son:

— Conocer las evidencias epidemiológicas ylas bases neurobiológicas que sustentanla relación entre el trastorno bipolar y elTUS.

— Conocer e interpretar adecuadamente lainformación psicométrica, psicopatológicay clínica necesaria para el correcto diag-nóstico del trastorno bipolar dual.

— Caracterizar las peculiaridades clínicas, lainfluencia en el curso y el pronóstico delos pacientes duales con trastorno bipolar.

— Conocer el estado actual de las evidenciasde los distintos tratamientos psicofarma-cológicos utilizados en el trastorno bipolarcon TUS.

— Conocer los distintos tratamientos psico-terapéuticos utilizados en pacientes contrastorno bipolar dual.

— Plantear modelos y protocolos de inter-vención dentro de los modelos asistencia-les existentes en nuestro medio para lospacientes con trastorno bipolar y TUS.

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El trastorno bipolar se asocia con granfrecuencia a diferentes tipos de comorbilidad.Entre ellas, la comorbilidad con adicciones,principalmente abuso o dependencia de sus-tancias, es una de las más frecuentes. Es loque se denomina «patología dual» (Casas,2000), que define la coexistencia de un tras-torno mental, como el bipolar, y una adicción.El trastorno por uso o consumo de sustancias(TUS) es definido en el DSM-IV como un pa-trón desadaptativo de consumo de sustanciasde forma recurrente y con consecuencias ad-versas por dicho uso (DSM-IV, 1994). En elcontexto del trastorno bipolar, la comorbilidadcon el TUS es compleja, ya que cada trastornoinfluye en la evolución del otro y, además, sonfrecuentes las comorbilidades múltiples. Si lapatología dual es frecuente en todas las enfer-medades mentales, el trastorno bipolar des-taca por aparecer como la enfermedad mentalque con mayor frecuencia se asocia a comor-bilidad con TUS en diversos estudios (Regieret al., 1990). En la práctica clínica, cuando eltrastorno bipolar se complica con un TUS, elpronóstico se ve enormemente comprometidoen todos los sentidos: clínico, funcional y te-rapéutico. Estos pacientes requieren trata-miento intensivo, idealmente en un mismodispositivo donde puedan ser tratados deforma integral por el mismo equipo terapéu-

tico. Respecto al tratamiento farmacológico,es difícil establecer recomendaciones clarasdada la escasez de ensayos aleatorios y con-trolados (Casas et al., 2008). Hasta la fecha,sólo el valproato y el litio disponen de un en-sayo positivo de estas características; son ne-cesarios más estudios para evaluar la eficaciay seguridad de los psicofármacos habitual-mente utilizados en el trastorno bipolar enestos pacientes duales. Sin embargo, inclusoa falta de esta evidencia, sabemos que lapráctica clínica actual debe ser mejorada, yaque apenas se utilizan fármacos para tratar losTUS en los pacientes bipolares duales (Simonet al., 2004) y, además, se prescriben dema-siadas benzodiazepinas (Clark et al., 2004).Ya disponemos de datos positivos que apoyanel empleo de psicoterapias que integran elabordaje de ambos trastornos y que probable-mente representan el tratamiento más efi-ciente para los pacientes duales (Weiss et al.,2007). Vale la pena recordar que, si bien engeneral los pacientes duales representan unapoblación clínicamente grave, existe un sub-grupo de pacientes en los que el TUS precedeal inicio del trastorno bipolar que presentanun curso de la enfermedad bipolar más be-nigno y de mejor pronóstico, siempre ycuando se consiga controlar el TUS (Pacchia-rotti et al., 2009).

Introducción

Epidemiología

Los diversos estudios epidemiológicosrealizados coinciden en observar una fuerte

asociación entre el trastorno bipolar y elTUS.

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El estudio ECA (Epidemiologic Catch-ment Area) observó una prevalencia a lolargo de la vida del 56,1% para cualquierTUS en el total de la muestra de sujetos contrastorno bipolar. En los sujetos con trastornobipolar I la prevalencia fue del 60,7%, y en

los de tipo II del 48,1%; en la tabla 1 semuestran otras prevalencias halladas en esteestudio. En el estudio ECA, el trastorno bipo-lar fue el trastorno del eje I con la tasa de co-morbilidad más alta con TUS (Regier et al.,1990). Partiendo de los datos del mismo es-

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Tabla 1. Prevalencia a lo largo de la vida de TUS comórbido en estdiod en estdios epidemiológicos

Bipolar I Bipolar II Bipolar subumbral

ECA

Cualquier TUS 60,7% 48,1% —

Dependencia de alcohol 31,5% 20,8% —

Dependencias de drogas 27,6% 11,7% —

Trastornos por uso de alcohol 46,2% —

Trastornos por uso de otras drogas 40,7% —

NCS-R

Abuso de alcohol 56,3% 36,0% 33,2%

Dependencia de alcohol 38,0% 19,0% 18,9%

Abuso de drogas 48,3% 23,7% 22,9

Dependencias de drogas 30,4% 8,7% 9,5%

Cualquier sustancia 60,3% 40,4% 35,5%

OMS, encuesta de salud mental

Abuso de alcohol 48,3%OR: 7,9

33,5%OR: 4,1

28,2%OR: 3,6

Dependencia de alcohol 31,1%OR: 12,1

17,2%OR: 5,2

12,2%OR: 3,9

Abuso de drogas 31,9%OR: 9,2%

17,1%OR: 3,6%

11,6%OR: 2,4

Dependencia de drogas 23,8%OR: 18,2

8,1%OR: 4,8

5,3%OR: 3,2

Cualquier TUS52,3%OR: 8,4

36,5%OR: 4,2

29,5%OR: 3,4


tudio, Helzer y Pryzbeck (1988) demostraronque la manía y los trastornos por uso de al-cohol tenían una probabilidad mucho mayorde aparecer juntas en los sujetos que partici-paron en el estudio comunitario que lo quese esperaría por el simple azar, con una oddsratio (OR) de 6,2. Entre el resto de diagnósti-cos, sólo el trastorno antisocial de personali-dad se asociaba con mayor frecuencia a lostrastornos por uso de alcohol.

En otro gran estudio epidemiológico nor-teamericano, el National Comorbidity Survey(NCS), el riesgo de dependencia de alcoholentre sujetos con trastorno bipolar era 10veces más elevado que entre sujetos de lapoblación general. Asimismo, el riesgo de de-pendencia de sustancias psicoactivas era 8veces más elevado en los sujetos bipolares(Kessler et al., 1997).

Otro estudio epidemiológico realizado enEstados Unidos entre el 2001 y el 2002, elNational Epidemiologic Survey on Alcoholand Related Conditions, con una muestra demás de 43.000 sujetos, halló una elevadaprevalencia vida de trastorno bipolar tipo I,concretamente del 3,3%. En este estudio laprevalencia de trastornos por uso de alcoholentre los sujetos con trastorno bipolar fue del23,6% el año previo, y la de trastornos poruso de otras sustancias del 12,9%. En cam-bio, la prevalencia a lo largo de la vida fue del58 y del 37,5%, respectivamente. En este es-tudio, el trastorno bipolar tipo I se asoció deforma significativa y potente al consumo desustancias, así como a los trastornos de an-siedad y de personalidad (Grant et al., J ClinPsy. 2005).

El estudio de replicación del National Co-morbidity Survey (NCS-R) no sólo evaluó eltrastorno bipolar tipo I y el tipo II, sino tambiénla prevalencia y las comorbilidades asociadas

al trastorno bipolar subumbral, definido comoaquel en el que se evidencian fases alternan-tes de clínica depresiva y maniforme pero sinllegar a cumplir los criterios exigidos para epi-sodio en el DSM-IV. En este estudio, la comor-bilidad con TUS fue elevada en todos los sub-tipos de trastorno bipolar, pero especialmenteen el tipo I. Las prevalencias a lo largo de lavida para cada subtipo se muestran en latabla 1 (Merikangas et al., 2007).

Aunque hasta la fecha prácticamentesólo se disponía de estudios epidemiológicosen población estadounidense, es muy re-ciente la publicación de un estudio realizadoen América, Europa y Asia, dentro de la ini-ciativa de salud mental de la OrganizaciónMundial de la Salud (Merikangas et al.,2011). Los resultados confirman las elevadastasas de patología dual entre los sujetos bi-polares con independencia del país de estu-dio y a pesar de las diferencias de consumoen la población general, confirmando así laaplicabilidad de los datos estadounidensesprevios a nuestra población. La tasa de co-morbilidad con TUS para todo el espectro deltrastorno bipolar fue del 36,6%, lo que su-pone una OR de 4,5 respecto a la poblacióngeneral. Al igual que en estudios previos, seconfirma un gradiente de riesgo máximo parael bipolar I, seguido del bipolar II y, final-mente, del bipolar subumbral. Este últimosubgrupo presentaba un incremento deriesgo de 3,4 veces sobre la población gene-ral, que no es nada desdeñable. ¡Pero es queen el subgrupo del bipolar tipo I, el incre-mento de riesgo para la dependencia a alco-hol era de 12,1, y para la dependencia a dro-gas alcanzaba el 18,2! El resto de datos sepueden cotejar en la tabla 1.

En muestras clínicas, la prevalencia dela patología dual varía considerablemente en

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función de diversos factores como puedenser el país y la cultura o el tipo de setting (pri-mario, terciario, etc.) (tabla 2). El STEP-BD(Systematic Treatment Enhancement Pro-gram for Bipolar Disorder), uno de los pro-gramas de estudio clínico más importantes

hasta la fecha, encontró en una muestra de1.000 pacientes de Estados Unidos con tras-torno bipolar una prevalencia de TUS a lolargo de la vida del 48%. El 8% de los pa-cientes cumplían criterios de trastorno poruso de alcohol en el momento del estudio y

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Tabla 2. Frecuencia de comorbilidad con TUS en muestras clínicas de pacientes bipolares

Estudio Frecuencia

Cassidy, 2001 (maníacos hospitalizados)48,5% abuso de alcohol

43,9% abuso de derogas

Keller et al., 1986

5% abuso de alcohol-maníacos

8% abuso de alcohol-depresivos

13% mixtos o en ciclación rápida

McElroy et al., 200142% TUS a lo largo de la vida

4% TUS actual

STEP-BD (Simon et al., 2004)

48% TUS a lo largo de la vida

8% trastorno por uso de alcohol actual

5% trastorno por uso de otra sustancia actual

Strakowski et al., 1998 (manía psicótica) 45% abuso de alcohol o drogas

Tondo et al., 1999 (trastorno afectivomayor)

32% TUS

33% TUS en BPI

28% TUS en BPII

Vieta et al., 2000 y 2001

19,3% TUS en BPI

14,7% trastorno por uso de alcohol en BPI

4,65% otro TUS en BPI

25% TUS en BPII

20% trastorno por uso de alcohol en BPII

Winokur et al., 199537% dependencia de alcohol actual

5% dependencia de alcohol a los 5 años


el 5% de otro TUS (Simon et al., 2004). Sedebe recordar que aunque la prevalenciavida del TUS es muy elevada en los pacientesbipolares, el curso que sigue el TUS suele sermarcadamente fluctuante, y que muchos pa-cientes con historia de TUS pasan por perío-dos de recuperación o de abstinencia inclusosin tratamiento. Como ejemplo, el pacientebipolar que tras un abuso de alcohol impor-tante en una fase maníaca vira a una fase de-presiva en la que remite por completo el con-sumo. Así, se entiende que las prevalenciasactuales o en el último año son siempremucho más bajas que las prevalencias a lolargo de la vida. Por ejemplo, en otra muestrade 288 pacientes ambulatorios con trastornobipolar, el 42% presentaba historia de TUS alo largo de la vida, mientras que solamente el4% de los pacientes cumplía criterios de TUSactual en el momento del estudio (Mc Elroyet al., 2001). También Winokur et al. (1995)hallaron que el 37% de los pacientes ambu-latorios con trastorno bipolar cumplían crite-rios de dependencia al alcohol al inicio delseguimiento, mientras que a los 5 años sóloel 5% los cumplía. En el programa de Zurich,el llamado Zurich Cohort Study, se siguieron591 sujetos con trastornos afectivos, y se ob-servó que los que presentaban síntomas ma-níacos, es decir los que sufrían un trastorno

bipolar I, tenían un riesgo significativamentemás elevado para la aparición posterior de untrastorno por uso de alcohol, de cannabis yde benzodiazepinas. En cambio, el padecerun trastorno bipolar tipo II sólo predijo lostrastornos por uso de alcohol y benzodiaze-pinas. Los pacientes con depresión unipolarsólo tenían un mayor riesgo de abuso o de-pendencia de benzodiazepinas (Merikangaset al., 2008).

Si los pacientes bipolares son propensosa la patología dual, es decir, a la comorbilidadcon TUS, lo contrario también es cierto: entrelos pacientes con TUS, la prevalencia de tras-torno bipolar es más elevada que en la po-blación general, aunque las cifras de comor-bilidad no alcancen niveles tan elevados. Porejemplo, entre los abusadores de cocaína pa-rece estar incrementada la probabilidad depadecer un trastorno bipolar. La tabla 3muestra algunos datos de comorbilidad enmuestras clínicas de pacientes que padecenabuso o dependencia de cocaína.

Los principales factores sociodemográ-ficos de riesgo para que los sujetos con tras-torno bipolar padezcan un trastorno dual sonel sexo masculino, la edad joven y el bajonivel educativo (Tondo et al., 1999; Sonne etal., 1999). Los trastornos por uso de alcoholson más prevalentes en los hombres bipola-

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Tabla 3. Frecuencia de comorbilidad con trastorno bipolar en muestras clínicas de pacientes diag-nósticados de trastornos por abuso de cocaína

Estudio (subtipo bipolar evaluado) Pacientes (espectro bipolar) (%)

Gawin y Kleber, 1986 20

Nunes et al., 1989 30

Rousanville et al., 1991 31

Weiss y Mirin, 1986 23


res que en las mujeres bipolares, al igual queocurre en la población general. Sin embargo,entre los individuos con trastorno bipolar, ladiferencia de prevalencia entre varones y mu-jeres se ve reducida de forma considerable.En un estudio realizado por la red de la Fun-dación Stanley con 267 pacientes ambulato-rios, el 49% de los varones por el 29% de lasmujeres con trastorno bipolar cumplía crite-rios de alcoholismo a lo largo de la vida. Encomparación con la población general, elriesgo relativo de sufrir alcoholismo era mayoren las mujeres bipolares (OR 7,35) que enlos varones bipolares (OR 2,77) (Frye et al.,2003).

También parece claro a la luz de la evi-dencia que el hecho de padecer un trastornobipolar dual se asocia a un mayor riesgo depadecer una segunda o tercera comorbilidad,tanto en términos de otro TUS como de otrostipos de comorbilidad, como pueden ser lostrastornos de ansiedad o de personalidad(Merikangas et al., 2007). Un estudio reali-zado en Finlandia con 90 sujetos con tras-torno bipolar tipo I y 101 sujetos con trastornobipolar tipo II, halló que la prevalencia de co-morbilidad en el eje II, y específicamente decomorbilidad con trastornos de personalidaddel cluster B, incrementaba significativa-mente la probabilidad de comorbilidad adi-cional incluyendo TUS (Mantere et al., 2006).Además, la segunda comorbilidad se sueleasociar a una peor evolución de la primera.Como ejemplo, en un análisis secundario deun ensayo clínico aleatorio y controlado conplacebo de valproato en 56 pacientes contrastorno bipolar tipo I y dependencia de al-cohol activa, el 48% de los pacientes tam-bién presentaba un abuso de marihuana co-mórbido. Los pacientes con comorbilidad conabuso de marihuana eran más jóvenes, te-

nían menos años de educación y más comor-bilidades psiquiátricas adicionales. Su patrónde consumo de alcohol y otras drogas eramás severo y tenían más probabilidades desufrir además un trastorno por abuso de co-caína. En este ensayo clínico, el subgrupoque padecía el abuso de marihuana y que re-cibió placebo, tuvo la peor evolución (Sa-lloum et al., Addict Beh. 2005). El estudioepidemiológico internacional de la OMS tam-bién halló que la comorbilidad era un hechofrecuente, afectando al 76,5% de los pacien-tes. Y lo más frecuente era padecer 3 o máscomorbilidades (43,9% del total de los pa-cientes) en comparación con la posibilidadde sufrir sólo 1 o 2 comorbilidades (Merikan-gas et al., 2011). Desde la red bipolar de laFundación Stanley también se comparó lacomorbilidad con trastornos de ansiedad delos pacientes con trastorno bipolar en funciónde si presentaban un trastorno por uso de al-cohol comórbido o no. Las mujeres bipolarescon trastornos por uso de alcohol tenían pre-valencias significativamente más altas detrastorno por estrés postraumático (Levanderet al., 2007). Además, algunos datos sugie-ren que algunas sustancias determinadaspueden asociarse en mayor medida a deter-minados trastornos comórbidos. Así, en unaevaluación retrospectiva, el trastorno de an-siedad generalizada fue más frecuente en lospacientes bipolares con dependencia de al-cohol, mientras que se observaron prevalen-cias más elevadas de trastorno por estréspostraumático y trastorno de personalidadantisocial en los pacientes bipolares con de-pendencia a cocaína (Mitchell et al., 2007).Además, hay estudios que indican que lostrastornos de ansiedad comórbidos puedenpredisponer a un mayor riesgo de TUS en lospacientes bipolares. Por ejemplo, en un es-

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tudio con bipolares con ciclación rápida, lacoexistencia de un trastorno de ansiedad ge-

neralizada (TAG) suponía un mayor riesgo deTUS (OR 2,1) (Gao et al., 2010).

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Etiopatogenia

Se han propuesto diversas hipótesispara explicar las elevadas tasas de comorbi-lidad entre el trastorno bipolar y el TUS. Pro-bablemente todas ellas contribuyan en gra-dos variables al fenómeno de la patologíadual.

A. El consumo de sustancias psicoactivaspuede desencadenar síntomas o inclusoepisodios de manía o depresión en sujetosgenéticamente predispuestos (Álamo etal., 1999). Este puede ser el caso de unamanía o depresión inducida, pero, en oca-siones, la sustancia puede desencadenarun trastorno afectivo completo.

B. Los síntomas de hipomanía o manía inclu-yen la implicación excesiva en actividadesplacenteras que tienen un potencial deconsecuencias negativas. El abuso de sus-tancias es un buen ejemplo de este mismosíntoma.

C. Diátesis genética. Algunos estudios hanhallado un solapamiento entre genes devulnerabilidad para el trastorno bipolar ygenes de vulnerabilidad para el TUS (McE-achin et al., 2010; Wilens et al., 2007).

D. Ansiedad. Tal como se ha comentado pre-viamente, tanto desde el punto de vista ge-nético como del clínico la ansiedad puedeser un mediador relevante en la conexiónentre el trastorno bipolar y el TUS. Los tras-tornos de ansiedad son muy frecuentes enlos individuos con trastorno bipolar, y losindividuos con ansiedad son más propen-

sos al abuso de sustancias. De hecho, al-gunas sustancias tienen efectos ansiolíti-cos directos.

E. Fisiopatología común. Ambos trastornoscomparten algunos mecanismos fisiopato-lógicos. Tanto las alteraciones de los siste-mas neurotransmisores, especialmente enlas vías dopaminérgicas, como los proce-sos de adaptación en las vías de señaliza-ción postreceptorial, incluyendo la regula-ción de la expresión de genes neurales,pueden estar implicados en la etiología deambos trastornos. Por ejemplo, la adminis-tración crónica de cocaína en animales hasido utilizada como modelo para el estudiode trastornos afectivos refractarios. La ad-ministración aguda de dosis bajas de co-caína en animales genera un modelo im-portante para los componentes eufóricos ypsicomotores de la hipomanía, y las dosiscrónicas más elevadas pueden modelar loscomponentes disfóricos y psicóticos de lamanía. Además, el fenómeno del kindlingrepresenta un interesante modelo para ex-plicar el trastorno bipolar dual. Ballenger yPost (1986) han sugerido que las mayorestasas de recurrencia del trastorno bipolaren los pacientes con comorbilidad conabuso de alcohol pueden deberse a unefecto tipo kindling producido por el alco-hol.

F. Diátesis social. La disfunción psicosocialdebida al trastorno bipolar, el desempleo yotras situaciones vitales adversas pueden


favorecer la marginalidad que, a su vez, in-crementa el riesgo de abuso de sustancias.

G. Automedicación (Khantzian, 1985). Deacuerdo con esta hipótesis, los pacientesbipolares abusarían de sustancias comomedio para aliviar síntomas de la enferme-dad primaria (p. ej., psicoestimulantespara revertir los síntomas depresivos) obien los efectos adversos del tratamientofarmacológico (p. ej., la nicotina reduce losniveles plasmáticos de diversos psicofár-macos, limitando así sus efectos adversosdependientes de la dosis). Esta interesantehipótesis a nivel conceptual no ha sido cla-ramente avalada por la evidencia en elcaso del trastorno bipolar dual. Si bien esprobable que contribuya al consumo dedeterminadas sustancias en algunos pa-cientes y situaciones, también es ciertoque los sujetos con trastorno bipolar tien-den a consumir más sustancias de todotipo (incluyendo las estimulantes) en lasfases maníacas que en las depresivas. Enun reciente estudio con adolescentes afec-

tados de trastorno bipolar, estos referíanhaber iniciado el consumo de tóxicos paramodificar su estado de ánimo con más fre-cuencia que los controles. Sin embargo, noconsideraban que este fuera un motivopara continuar consumiendo (Lorberg etal., 2010).

H. Características de personalidad. Los indi-viduos con trastorno bipolar suelen presen-tar puntuaciones elevadas en impulsividady búsqueda de novedad (Cloninger Tem-perament and Character Inventory [TCI]).Se trata de características de personalidadque han demostrado incrementar el riesgode abuso de sustancias (Haro et al., 2007).

En resumen, diversos factores en com-binación, en grados aún no del todo com-prendidos, y quizá otros factores aún no iden-tificados, explican la fuerte asociación entretrastorno bipolar y TUS que se ha observadotanto en los estudios epidemiológicos comoen las muestras clínicas de diferentes lugares(Tohen et al., 1998).

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Diagnóstico

El diagnóstico comórbido de ambas en-tidades, es decir, de trastorno bipolar y TUS,es relativamente sencillo en los pacientes conepisodios maníacos francos, o sea con tras-torno bipolar tipo I, especialmente si el iniciodel TUS ha sido posterior al del trastorno bi-polar. Sin embargo, en los casos en los queel TUS precede al trastorno bipolar, el diag-nóstico puede resultar más complejo, ya quees necesario discriminar los episodios afecti-vos propios del trastorno bipolar de los sínto-

mas afectivos que conlleva el propio con-sumo o de los episodios afectivos inducidos.El DSM-IV es relativamente ambiguo en estesentido. Así, para poder diagnosticar un epi-sodio maníaco o hipomaníaco es necesariodescartar que los síntomas no sean debidosa los efectos fisiológicos directos de una sus-tancia, como puede ser una droga (DSM-IV,1994). Asumiendo que fármacos como lospsicoestimulantes pueden provocar síntomasmaniformes, el umbral de intensidad o de


duración de dichos síntomas a partir del cualasumiríamos que se trata de un episodio ma-níaco, aunque los psicoestimulantes hayanjugado un papel desencadenante, ha sidoobjeto de intenso debate. Probablemente, elpunto de corte más aceptado para diagnosti-car un episodio afectivo «primario» sería elde la persistencia de los síntomas más alláde 4 semanas después del último consumo(Torrens et al., 2004).

La entrevista semiestructurada PRISM(Psychiatric Research Interview for Subs-tance and Mental Disorders for DSM-IV), va-lidada en nuestro medio (Torrens et al.,2004), está diseñada para realizar el diagnós-tico de comorbilidad en personas con TUS,diferenciando los trastornos primarios y losinducidos. Tiene una elevada fiabilidad y va-lidez aunque es larga y su aplicabilidad en laclínica diaria puede ser reducida. Además, elpunto de corte de las 4 semanas para diag-nosticar un episodio maníaco supone unaalta especificidad (cuando se diagnosticamanía, casi siempre lo es), pero probable-mente una sensibilidad más baja (episodiosmaníacos pueden ser erróneamente etique-tados como inducidos). Aunque la PRISM hademostrado buena fiabilidad para el diagnós-tico de depresión mayor (primaria o indu-cida), los resultados sobre su fiabilidad entrastorno bipolar no son concluyentes por lapequeña muestra incluida (Hasin et al.,2006; Torrens et al., 2004).

Con independencia de que se emplee ono la entrevista PRISM, es esencial para elcorrecto diagnóstico una buena anamnesisque recoja las oscilaciones anímicas que sehayan podido producir en épocas sin con-sumo. Se pueden utilizar las herramientashabituales de despistaje de episodios maní-acos o hipomaníacos previos. Sin embargo,

se ha de tener en cuenta que el MDQ (MoodDisorder Questionnaire) tiene una elevadaespecificidad pero una sensibilidad relativa-mente baja (Sánchez-Moreno et al., 2008).No obstante, un estudio muy reciente en po-blación dual halló una especificidad más bienbaja (Chiasson et al., 2011). El HCL-32(Hypomania Checklist), más dirigido a la de-tección de hipomanías previas, presenta unamayor sensibilidad (Vieta et al., 2007) aun-que no ha sido estudiado en población dualy requiere, en caso de detectarse hipoma-nías, la ulterior discriminación de si se hanproducido sólo en el contexto de consumo detóxicos o no. En cualquier caso, se ha detener en cuenta que, al igual que ocurre conlos virajes maníacos provocados por antide-presivos, la gran mayoría de los pacientesque comienzan con manías inducidas aca-ban teniendo manías espontáneas. Dehecho, la propuesta actual, aún no definitiva,para el DSM-5 propone un cambio de para-digma en el que sí se permitiría el diagnósticode episodio afectivo primario aun en presen-cia de antidepresivos o sustancias, si el cua-dro clínico tiene una entidad y gravedad su-ficiente (DSM-5).

En los últimos años, acorde con unamayor sensibilidad general de los clínicoshacia el diagnóstico de trastorno bipolar, hansurgido algunas voces recalcando el riesgode sobrediagnóstico de trastorno bipolar enlos pacientes con TUS (Stewart y El-Mallakh,2007). Sin duda, también se debe valorar elriesgo de que los cambios de humor secun-darios al propio consumo de sustancias o detrastornos de personalidad subyacentes seanerróneamente diagnosticados como trastor-nos bipolares. Así, en un estudio de pacien-tes hospitalizados con TUS y trastorno bipo-lar, sólo el 33% cumplían los criterios

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estrictos del DSM-IV para trastorno bipolartipo I o II; del 67% restante no podemos afir-mar que no tuvieran un trastorno bipolar –un29% no habían tenido períodos abstinentespara evaluar los síntomas afectivos en au-sencia de consumo (es decir, queda laduda)–. El resto de pacientes no llegaban acumplir el número de síntomas requerido o

la duración, con lo que interpretamos que al-gunos sí pertenecerán al espectro bipolar yotros probablemente no (Goldberg et al.,2008). Más que reflejo de sobrediagnóstico,a nuestro entender este estudio muestra laconsiderable dificultad que supone el diag-nóstico comórbido adecuado en la realidadclínica.

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Características clínicas y curso

Efecto del TUS comórbido sobre el cursodel trastorno bipolar

La práctica totalidad de los estudioscoinciden en que el trastorno bipolar dualconlleva una serie de complicaciones encomparación con el trastorno bipolar sin co-morbilidad con TUS, que lo convierten enmás grave y más difícil de tratar, comprome-tiendo su pronóstico.

Así, los pacientes con trastorno bipolarque sufren abuso de sustancias comórbidotienen una mayor probabilidad de sufrir epi-sodios mixtos que los pacientes bipolares sinTUS (Himmelhoch et al., 1976; Keller et al.,1986; Goldberg et al., J Clin Psy. 1999). Larecuperación de los episodios mixtos es máslenta, pero incluso tras controlar esta varia-ble, el abuso de sustancias en sí implica unarecuperación más lenta de los episodios afec-tivos (Strakowski et al., 1998), así como unatasa más baja de remisión durante la hospi-talización (Goldberg et al., J Clin Psy. 1999).Estos pacientes tienen más probabilidadesde requerir hospitalizaciones a lo largo delcurso evolutivo de la enfermedad (Brady ySonne, 1995; Feinman y Dunner, 1996; Cas-

sidy et al., 2001). También se ha descrito quelos pacientes bipolares duales sufren un in-cremento sustancial de la morbilidad afectivaen términos de más episodios afectivos, másciclación rápida, y más días sintomáticos(Feinman y Dunner, 1996; Keller et al., 1986;Strakowski et al., 1998; Strakowski et al.,2007). Goldberg observó que la historia pre-via de abuso y/o dependencia de sustanciasincrementaba el riesgo de presentar maníasinducidas por un antidepresivo, con una ORde 6,99 (Goldberg y Whiteside, 2002). Tam-bién se ha observado una asociación espe-cialmente elevada entre el trastorno bipolarcon TUS y la agitación psicomotora (Leven-thal y Zimmerman, 2010). De hecho, la co-morbilidad con el abuso de sustancias es unade las principales variables que se ha relacio-nado con una mayor gravedad de los episo-dios maníacos (Nolen et al., 2004). Además,entre los pacientes en manía aguda, los quepresentan un trastorno por uso de alcoholconcurrente tienen un mayor número de sín-tomas maníacos, mayor impulsividad y másconductas de alto riesgo, incluyendo las vio-lentas (Salloum et al., 2002). De hecho, losestudios apoyan la impresión clínica de


mayor agresividad y más conductas delictivasy criminales en los pacientes bipolares duales(Fazel et al., 2010). En un estudio realizadoen el condado de Los Ángeles (Estados Uni-dos), entre los ciudadanos detenidos por lapolicía se identificaron 66 personas diagnos-ticadas de trastorno bipolar tipo I. La mayorparte de ellas estaban en fase maníaca(74,2%) y con síntomas psicóticos (59%) enel momento de su detención. Pues bien, 50,es decir, el 75,8%, padecían un TUS comór-bido (Quanbeck et al., 2004). En un recienteestudio sueco, se observó que los sujetos contrastorno bipolar tenían un mayor riesgo dellevar a cabo crímenes violentos (OR 2,3). Sinembargo, este mayor riesgo se debía casi porcompleto al subgrupo de pacientes bipolaresduales, que presentaba una OR bastantemás alta de 6,4 (Fazel et al., 2010).

Los pacientes bipolares en episodio ma-níaco y con TUS, especialmente con depen-dencia de cocaína, presentan además conuna gran frecuencia conductas sexuales deriesgo (Meade et al., 2008).

Por otro lado, distintos estudios han re-lacionado la suicidalidad con la comorbilidadcon TUS en el trastorno bipolar (Feinman yDunner, 1996; González-Pinto et al., 2006;Goldberg et al., J Affect Disord. 1999; Tondoet al., 1999), tanto en el caso del trastorno bi-polar tipo I como en el tipo II (Vieta et al.,2000; Vieta et al., 2001).

Tal como se puede anticipar por todaslas variables descritas, los pacientes bipola-res duales tienen un peor funcionamientoglobal y un estatus ocupacional más bajo(Feinman y Dunner, 1996; Lagerberg et al.,2010; Strakowski et al., 2000).

Una de las variables que puede actuarcomo mediadora para la peor evolución es lapeor adherencia al tratamiento que distintos

estudios han descrito en la población de bi-polares duales (Strakowski et al., 1998;Colom et al., 2000; González-Pinto et al.,2006; Lagerberg et al., 2010).

Incluso la dependencia de nicotina, muyprevalente en casi todos los trastornos psi-quiátricos y también en el trastorno bipolar,se ha correlacionado con diversos variablesde mala evolución. Así, en un estudio de 399pacientes ambulatorios, el haber sido fuma-dor se asociaba a una edad de inicio del tras-torno bipolar más precoz, a puntuacionesmás bajas en funcionamiento, más altas enlas escalas de Impresión Clínica Global paraTrastorno Bipolar, mayor frecuencia de ante-cedente de intento de suicidio y más trastor-nos comórbidos a lo largo de la vida –trastor-nos de ansiedad, abuso y dependencia dealcohol, y abuso y dependencia de sustan-cias– (Ostacher et al., 2006). Lógicamente,todas estas características hacen que el pa-ciente bipolar dual resulte con frecuencia ex-tremadamente difícil de tratar.

Respecto a la influencia de las distintassustancias, un estudio ha mostrado una co-rrelación entre la duración del abuso de al-cohol durante el seguimiento y el tiempoque los pacientes pasaban en depresión,mientras que la duración del abuso de can-nabis se correlacionaba con la duración dela manía (Strakowski et al., 2000). Varios es-tudios apuntan a que el consumo de canna-bis se relaciona con una mayor morbilidadmaníaca, mixta, y psicótica (Baethge et al.,2008; Strakowski et al., 2007; Pacchiarottiet al., 2009). Además, el abuso o dependen-cia de cannabis durante la manía tambiénha demostrado correlacionarse con un peorseguimiento del tratamiento farmacológico(González-Pinto et al., Pharmacopsychiatry.2010).

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La comorbilidad con TUS también su-pone un impacto neuropsicológico, que a suvez explica al menos parcialmente la peorfuncionalidad de estos pacientes. En unacomparación realizada en el grupo de Barce-lona con bipolares sin historia de TUS, los bi-polares alcohólicos presentaban más dificul-tades en tareas de control inhibitorio. Los dosgrupos estaban igualmente afectados enotros dominios cognitivos como la memoriaverbal y las funciones ejecutivas (Sánchez-Moreno et al., 2009). Otro estudio estadou-nidense con bipolares con dependencia a al-cohol encontró la misma alteración pero aúnmás generalizada a otras funciones ejecuti-vas. Además, los que habían estado consu-miendo alcohol los 6 meses previos teníanmás déficit en memoria verbal y visual quelos que llevaban meses abstinentes (Levy etal., 2008).

Efecto del trastorno bipolar sobre el TUS

Aunque no es una regla absoluta, la ex-periencia clínica sugiere que los pacientescon trastorno bipolar suelen incrementar mássu consumo de sustancias en las fases ma-níacas que en las depresivas. Sin embargo,llama la atención la escasa literatura médicaque hay al respecto. Un estudio de Stra-kowski et al. (2000) señalaba que bastantespacientes en episodio maníaco incrementa-ban su consumo de alcohol, aunque la mayorparte de ellos (aproximadamente tres cuartaspartes) no modificaban su consumo y, enmuy raras ocasiones, lo reducían. En cambio,en los episodios depresivos los pacientes te-nían tantas probabilidades de incrementar suconsumo de alcohol como de reducirlo (un15% para cada opción), aunque nuevamentela mayor parte no lo modificaba. Se ha de

tener en cuenta que el estudio fue realizadoen todos los pacientes bipolares y no en lasubpoblación de duales, en la que los resul-tados podrían cambiar.

La polaridad predominante es un espe-cificador de curso que parece tener una im-portante relevancia sobre el TUS. En un es-tudio del grupo de Vitoria se observó que lafrecuencia de TUS al inicio del seguimientoera similar para los de polaridad predomi-nante maníaca que para los de polaridad pre-dominante depresiva. A lo largo de un segui-miento de 10 años, los pacientes depolaridad depresiva tuvieron una peor evolu-ción global en términos de más episodios,más hospitalizaciones y más intentos de sui-cidio. Pero además, el grupo de los pacientesde polaridad maníaca consiguió una reduc-ción del consumo de sustancias que, encambio, no se produjo en el grupo de polari-dad depresiva (González-Pinto et al., 2010).

Bipolar primero o TUS primero: diferentes subtipos

En algunos pacientes, el inicio de la en-fermedad bipolar es previo al abuso de sus-tancias. En otros, el abuso de sustancias esprevio al inicio del trastorno bipolar. Los tér-minos primario y secundario habían sido uti-lizados en algunos estudios en el pasadopara especificar qué trastorno comenzabaprimero. Sin embargo, estos términos handejado de utilizarse en la actualidad, ya quepueden sugerir una relación de causalidad.Efectivamente, la causalidad requiere una se-cuencia temporal, pero la compleja relaciónexistente entre estos dos trastornos no puedeexplicarse de una manera tan simplista comosi el primero en aparecer fuera causante delsegundo. Sin embargo, es llamativo que di-

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ferentes estudios coinciden en que los pa-cientes duales en los que el trastorno bipolarse inicia cuando ya está presente un TUS(TUS primero) representan un subgrupo di-ferente.

En esta línea, Winokur et al. (1995) es-tudiaron pacientes bipolares con alcoholismocomórbido y compararon los dos grupos condiferentes patrones de inicio. No hubo dife-rencias significativas en la historia familiarentre ambos grupos, indicando que los dostendrían una vulnerabilidad genética. Los pa-cientes con «bipolar primero» presentabanuna enfermedad más grave, con más episo-dios afectivos, menos duración del períodohasta la primera recaída afectiva y una menorprobabilidad de recuperación durante el se-guimiento. Estos resultados llevaron a los au-tores a sugerir que los pacientes con «alco-holismo primero» sufrían un subtipo menosgrave de enfermedad que habría requeridodel insulto añadido del alcoholismo para ma-nifestarse.

Datos más recientes apoyan la pro-puesta de Winokur. Strakowski et al. (2005)hallaron que los pacientes bipolares conabuso de alcohol previo al inicio del trastornobipolar (alcohol primero) presentaban unaenfermedad afectiva menos grave: teníanmás probabilidades de recuperarse y de ha-cerlo más rápidamente que los pacientes enlos que el trastorno bipolar debutaba primero(bipolar primero) o incluso que los pacientesbipolares sin comorbilidad con abuso de al-cohol. Las curvas de recurrencia sintomáticaeran similares entre los grupos, pero duranteel seguimiento el grupo de «bipolar primero»pasó más tiempo en episodio afectivo y consíntomas del trastorno por uso de alcohol queel grupo de «alcohol primero». El mismogrupo investigador realizó un estudio muy si-

milar, esta vez en pacientes bipolares contrastorno por uso de cannabis tras su primerahospitalización por un episodio maníaco y ob-tuvo resultados similares. El grupo de «can-nabis primero» tuvo una mejor recuperaciónque el grupo de «bipolar primero», e inclusoque el grupo de «no cannabis», si bien estasdiferencias desaparecieron tras ajustar porvariables mediadoras potenciales. El grupode «cannabis primero» tenía una edad mediamás elevada en el momento de la hospitali-zación por el primer episodio maníaco (23años), seguido por el grupo de «no cannabis»(18 años), y finalmente por el grupo de «bi-polar primero» (16 años). Además, los pa-cientes del grupo «bipolar primero» presen-taron más episodios maníacos y mixtos a lolargo del seguimiento que los otros grupos, yuna dependencia más grave que el grupo de«cannabis primero». Sin embargo, los efectosde la secuencia de inicio del trastorno bipolary del trastorno por uso de cannabis fueronmenos pronunciados que los observados enel estudio realizado con el trastorno por usode alcohol (Strakowski et al., 2007).

El grupo del Hospital Clínic de Barcelonaha encontrado resultados similares en sumuestra utilizando una metodología retros-pectiva. Los pacientes con inicio previo delTUS (en el estudio denominados SUBP) tu-vieron una menor probabilidad de debutarcon depresión en comparación en con elgrupo de NSUBP, en el que se incluían tantopacientes bipolares no duales como los dua-les en los que el TUS se iniciaba después deldebut del trastorno bipolar. Sin embargo, nohubo diferencias entre ambos grupos res-pecto a la polaridad de los episodios afectivosa lo largo del curso de la enfermedad. Elgrupo SUBP tuvo un número menor de epi-sodios depresivos y/o hipomaníacos, a pesar

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de tener peor cumplimiento. No hubo dife-rencias significativas respecto al número deepisodios maníacos. Sin embargo, el grupoSUBP tuvo una mayor prevalencia a lo largode la vida de síntomas psicóticos. Dado queésta fue la única variable peor en este grupo,es fundamentalmente atribuible a un efectodirecto del consumo de sustancias (Pacchia-rotti et al., 2009).

En conclusión, estos estudios nos dicenque la comorbilidad con alcohol o cannabisempeora la evolución de los pacientes «bipolarprimero» en comparación con los pacientesbipolares no duales, pero el grupo de «TUSprimero» parece ser un subgrupo diferentecon una menor propensión o vulnerabilidadbiológica hacia la enfermedad que permiteuna mejor evolución, aunque podría plante-arse si se trata de casos que en ausencia delconsumo no hubieron llegado a debutar.

TUS en fases tempranas o primeros episodios de trastorno bipolar

Diferentes estudios provenientes de cen-tros distribuidos por todo el mundo coincidenen señalar una elevada tasa de TUS comór-bido en los pacientes con primeros episodiosmaníacos. Así, el grupo de Harvard halló unaprevalencia del 33% (Baethge et al., 2005) yla cohorte de Vancouver llegó al 54% (Ya-

tham et al., 2009). En el estudio EMBLEM,un estudio de observación llevado a cabo endistintos centros europeos con pacientes enmanía aguda, se observó que los pacientescon primeros episodios maníacos tenían unamayor tasa de abuso de cannabis, actual opasado, que los pacientes con más episodios(Tohen et al., 2010). El grupo de Cincinatticomprobó que los pacientes que tenían unabuso o dependencia tanto de alcohol comode cannabis previo a su primer episodio ma-níaco tendían a dejar el consumo tras la hos-pitalización, pero recaían en su mayoría encuestión de pocos meses (Strakowski et al.,2005; Strakowski et al., 2007). El grupo deVancouver también observó que los pacien-tes con primeros episodios maníacos conabuso de sustancias tenían una baja adhe-rencia al tratamiento, y en la cohorte de Har-vard se comprobaba que la comorbilidad conTUS pasaba del 31 al 39% al cabo de unaño, de lo que se puede concluir que se tratade una población especialmente delicada,por su alta prevalencia de comorbilidad conTUS y el alto riesgo de que dicha comorbili-dad aumente, comprometiendo la evoluciónde la enfermedad desde las primeras fases.Se hacen necesarias, por tanto, las interven-ciones sobre el consumo de tóxicos, ya seanpreventivas o terapéuticas, desde el inicio dela enfermedad bipolar.

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Tratamiento

Ya ha quedado claro que la presencia deun TUS empeora el curso del trastorno bipo-lar y, por tanto, conlleva una peor respuestaa los tratamientos eutimizantes (Strakowski et

al., 1998). Del mismo modo, parece claroque los pacientes bipolares que padecen unTUS presentan muchas más dificultadespara conseguir la remisión que los pacientes


que solamente padecen un trastorno adictivo(Goikolea y Vieta, 2010).

Además, es frecuente que el pacientebipolar dual sufra las consecuencias de la di-visión entre los servicios de salud mental ylos de adicciones en la mayor parte de los lu-gares. El abordaje de ambos trastornos porparte de un único equipo terapéutico es eltratamiento más eficiente y adecuado paraestos pacientes tan difíciles. Idealmente, de-berían coexistir unidades especializadas conexpertos en ambos campos que proporciona-sen asistencia y tratamiento a los pacientesmás graves, resistentes y difíciles, junto condispositivos comunitarios en los que se po-dría atender y seguir a los pacientes menosgraves o en fases más estabilizadas de lostrastornos (Goikolea y Vieta, 2010). Existenya datos de la eficacia de los modelos de tra-tamientos duales integrados en pacientes bi-polares con TUS (Farren y McElroy, 2008).En cualquier caso, se requiere del conoci-miento del manejo farmacológico y psicote-rapéutico tanto del trastorno bipolar como delTUS por un lado, como de las evidencias yparticularidades correspondientes a los pa-cientes duales.

Farmacológico

Por diversos motivos, los ensayos clíni-cos sobre la eficacia y seguridad de los psi-cofármacos en la población bipolar dual sonmuy escasos. Por un lado, son evidentes lasdificultades para su diseño al ser precisa laevaluación de 2 tipos diferentes de variables,las afectivas y las del TUS. Además, la com-plejidad de la presentación clínica de los pa-cientes bipolares supone numerosas situacio-nes clínicas diferentes a evaluar: pacientesen diferentes tipos de episodios (maníaco, hi-

pomaníaco, mixto, depresivo o en eutimia),consumiendo diferentes sustancias, con fre-cuencia más de una, de modo que cada sus-tancia modifica el estatus psicopatológico, ycomplicado por frecuentes comorbilidadesañadidas, lo que genera una complejidadque difícilmente puede capturar el diseño deun ensayo clínico. Por otro lado, si estos pa-cientes son difíciles de fidelizar en el segui-miento clínico estándar, aún resulta más di-fícil que consientan y cumplan con lasexigencias que supone la participación en unensayo clínico. Finalmente, las compañíasfarmacéuticas raramente invierten en estetipo de ensayos al percibir un beneficio mí-nimo respecto a sus costes, ya que no con-templan prácticamente indicaciones en elcampo de la patología dual (Goikolea y Vieta,2010).

Disponemos de algunos datos que mues-tran que el tratamiento psicofarmacológico delos pacientes bipolares duales debe ser mejo-rado. Por ejemplo, los datos del programaSTEP-BD han mostrado que incluso en entor-nos especializados en trastorno bipolar, la ad-ministración de fármacos más específicospara los trastornos por uso de sustancias,como disulfiram, metadona, naltrexona o bu-prenorfina, es extremadamente bajo. En elSTEP-BD, 437 pacientes sobre una muestratotal de 955 había padecido un TUS a lo largode la vida. Un 8% padecía un trastorno poruso de alcohol actual (76 pacientes) y otro 5%(48 pacientes) un trastorno por uso de otrassustancias. Pues bien, sólo 4 pacientes esta-ban siendo tratados con los fármacos mencio-nados (Simon et al., 2004). Además, es pro-bable que haya un exceso de prescripción debenzodiazepinas en esta población. En unaevaluación del consumo de benzodiazepinasentre los beneficiarios del programa Medicaid

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Tabla 4. Niveles de evidencia científica de los tratamientos farmacológicos en trastorno bipolar dual

Nivel I Nivel II Nivel III Negativa

Litio X (sólo adolescentes)

Valproato X (alcohol)

Lamotrigina X (alcohol y cocaína)

Gabapentina X (alcohol)

Quetiapina X X (alcohol)

Aripiprazol X

Naltrexona (alcohol)

X (monoterapia y + valproato)

Citicolina X (cocaína)

Categorización de la evidencia: I. Ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas. II. Estudios controlados no aleatoriosbien diseñados (cohortes, casos y controles). III. Estudios no controlados o consensos. Sólo se incluyen en la tabla los fármacos sobrelos que existe algún estudio publicado.

con trastornos psiquiátricos del estado de NewHampshire (Estados Unidos) se observó queal 75% de los pacientes bipolares duales (encomparación con el 58% de los pacientes bi-polares no duales) se les habían recetado ben-zodiazepinas a lo largo de un período de 5años (Clark et al., J Clin Psy. 2004). Asimismo,en el mencionado STEP-BD, se observó queen los pacientes con historia de TUS la pro-porción de prescripciones de benzodiazepinasera similar a la del grupo sin TUS (Simon etal., 2004). Aunque se trata de estudios esta-dounidenses y no disponemos de estudios si-milares en España, es probable que estosdatos reflejen a groso modo las prácticas deprescripción más habituales en los países oc-cidentales, en contra de las recomendacionesde las guías clínicas, debido al riesgo de abusoque presentan los pacientes duales.

En la tabla 4 se presenta el resumen de la evidencia científica de los tratamien-

tos farmacológicos en el trastorno bipolardual.

El valproato es uno de los pocos fárma-cos que ha demostrado en un diseño aleatorioy doble-ciego mejorar la evolución del TUS,concretamente del alcoholismo, en pacientesbipolares. En este ensayo, 59 pacientes bipo-lares con dependencia de alcohol comórbida,tratados con litio y en episodio afectivo (ma-níaco, mixto o depresivo) fueron distribuidosde modo aleatorio a recibir además valproatoo placebo durante 24 semanas. El grupo querecibió valproato añadido tuvo una reduccióndel consumo elevado de alcohol, del númerode bebidas consumidas en los consumos im-portantes, así como una mayor duración deltiempo de abstinencia hasta la recaída. Lasconcentraciones séricas más elevadas de val-proato correlacionaron con mejores resulta-dos en el consumo de alcohol. Los síntomasmaníacos y depresivos mejoraron sin diferen-


cias entre ambos grupos. No hubo efectos ad-versos graves relacionados con el fármaco ylos niveles de gamma-glutamil transpeptidasafueron significativamente más altos en elgrupo placebo (Salloum et al., Arch Gen Psy.2005). Posteriormente, otro trabajo de otroequipo también ha encontrado resultados fa-vorables para el valproato en un estudioabierto de 24 semanas en pacientes bipolaresduales, 10 de ellos con alcoholismo y 10 condependencia de estimulantes. 14 de los 20sujetos tratados con valproato redujeron a lamitad los días de consumo, aunque no se al-canzó totalmente la significación estadística(p = 0,07), probablemente en relación al pe-queño tamaño de la muestra (Sattar, 2007).Además, el valproato ha demostrado eficaciaen el tratamiento de la abstinencia alcohólica(Reoux et al., 2001), de la prevención de re-caídas en el consumo tras la desintoxicación(Longo et al., 2002), y en la alucinosis alco-hólica (Aliyev y Aliyev, 2008) en pacientes al-cohólicos no duales.

Algunas características clínicas de lospacientes bipolares duales, como puede serla mayor frecuencia de episodios mixtos omás ciclación rápida, así como algunos datosretrospectivos (Goldberg et al., J Clin Psy.1999) han sugerido que estos pacientes pue-den responder mejor a los anticonvulsivantesque al litio, aunque esta hipótesis aún no hasido del todo demostrada. De hecho, el litiotiene resultados positivos en condiciones dedoble-ciego aleatorio, aunque se trata de unestudio a corto plazo limitado a poblaciónadolescente. El litio fue superior al placebotanto en términos de síntomas afectivos comodel consumo de sustancias en un grupo de25 adolescentes con trastorno bipolar conTUS secundario (Geller et al., 1998). En cam-bio, dos pequeños estudios abiertos con litio

en sujetos con abuso de cocaína y trastornosdel espectro bipolar mostraron resultadoscontradictorios. Un primer ensayo con 9 pa-cientes sugirió que el litio podía ser eficaz enestos pacientes (Gawin y Kleber, 1984), peroun segundo estudio con 10 sujetos no mostróningún beneficio (Nunes et al., 1990). Se hasugerido la posibilidad de que el litio man-tenga su eficacia estabilizante en las prime-ras fases de la enfermedad, tal como de-muestra el estudio de Geller et al., pero quea medida que el curso evoluciona y se malig-niza, lo que es especialmente frecuente enlos pacientes bipolares duales, con episodiosmixtos, ciclación rápida, etc., su acción tera-péutica se vea seriamente comprometida.

Aunque 2 estudios abiertos en bipolarescon dependencia a cocaína y alcohol, res-pectivamente, habían sugerido la utilidad dela quetiapina en esta población (Brown et al.,2002; Martinotti et al., 2008), estudios alea-torios y controlados no lo han confirmado.Recientemente se han publicado dos ensa-yos aleatorios, doble-ciego, controlados conplacebo, sobre la adición de quetiapina enpacientes bipolares con trastorno por uso dealcohol comórbido, mostrando que este fár-maco no resultaba más eficaz que el placebopara la reducción del consumo de alcohol(Brown et al., 2008; Stedman et al., 2010),aunque en el primero de ellos se apreciabauna mejora significativa de los síntomas de-presivos (Brown et al., 2008).

De hecho, varios fármacos han tenidotambién resultados positivos en estudiosabiertos, tanto en lo que se refiere a variablesafectivas como del abuso de sustancias. Sinembargo, estos resultados deben ser inter-pretados con mucha precaución. Al no haberdistribución aleatoria ni grupo control es re-lativamente fácil que cualquier tipo de inter-

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vención a la que se someta a los pacientespueda tener algún beneficio terapéutico pordiversos fenómenos. Los estudios abiertosdeberían ser estudios exploratorios que, encaso de ser positivos, requieren de posteriorvalidación en condiciones de mayor rigurosi-dad metodológica. El caso de la quetiapinaes un buen ejemplo. Algunos de los fármacosmencionados son eficaces en el trastorno bi-polar, como la lamotrigina en dependencia acocaína (Brown et al., 2003; Brown et al., JAffect Disord. 2006) y dependencia a alcohol(Rubio et al., 2006) o el aripiprazol (Brown etal., 2005). Vale la pena recordar que estudiosrecientes sugieren la eficacia de este fár-maco, con indicación en manía aguda y enprofilaxis de recaídas maníacas, en el trata-miento de la dependencia de alcohol (sin co-morbilidad con trastorno bipolar en estos es-tudios) (Anton et al., 2008; Martinotti et al.,2009). La gabapentina es un antiepilépticoque aunque no ha demostrado eficacia en eltrastorno bipolar, puede resultar de utilidadpara el tratamiento de la ansiedad asociada.De la misma manera, un estudio que abordóla eficacia de la adición de gabapentina al tra-tamiento estabilizante en pacientes refracta-rios observó un beneficio en los bipolares quetenían abuso de alcohol (Perugi et al., 2002).La ya comentada asociación entre comorbili-dad con ansiedad y TUS puede ser la expli-cación del mecanismo de acción de la gaba-pentina en estos pacientes.

La naltrexona también mejoró tanto lossíntomas afectivos como el consumo de al-cohol en pacientes bipolares con dependen-cia de alcohol en un diseño abierto similar alos comentados anteriormente (Brown et al.,Depr Anx. 2006). Además, en un estudioabierto pero con distribución aleatoria con 21pacientes se comprobó que la combinación

de valproato con naltrexona resultaba máseficaz que la monoterapia con valproato parael tratamiento del alcoholismo comórbido enpacientes bipolares (Salloum et al., 2006).

La citicolina, un fármaco del grupo delos noótropos, modula el metabolismo de losfosfolípidos y los niveles de neurotransmiso-res y parece mejorar la cognición en algunostrastornos del sistema nervioso central. En unensayo aleatorio, controlado con placebo, degrupos paralelos, de 12 semanas, con 44 pa-cientes bipolares ambulatorios con historia dedependencia a cocaína, la adición de citico-lina al tratamiento se asoció a una mejoría enalgunos aspectos de memoria declarativa, asícomo en el consumo de cocaína (la probabi-lidad de un test positivo a cocaína al final delestudio fue 6,41 veces más baja en el grupode citicolina), sin empeoramiento de sínto-mas afectivos (Brown et al., 2007).

Finalmente, dada la escasez de datosmetodológicamente robustos, parece sensatoutilizar fármacos que han demostrado efica-cia en poblaciones con TUS si, al menos, nohay indicios de que empeoren la sintomato-logía afectiva. El topiramato o el acamprosatoen la dependencia de alcohol son dos ejem-plos.

Mención aparte merece el manejo de losantidepresivos en esta población. Ya en eltrastorno bipolar «no dual» existe una ampliapolémica en torno al uso de antidepresivos,tanto en cuanto a su eficacia como sobre elriesgo de virajes y desestabilización, quehasta ahora la evidencia científica no ha lle-gado a aclarar. Pues bien, en los pacientesbipolares duales varios indicadores clínicoshan sugerido, tal como se ha comentado enapartados previos, que los antidepresivospueden suponer un riesgo aún mayor. La ci-clación rápida y los episodios mixtos son más

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frecuentes en los pacientes duales, y recor-demos que son situaciones clínicas en lascuales los antidepresivos están contraindica-dos. Además, el riesgo de viraje con antide-presivos parece mayor en los bipolares dua-les (Goldberg y Whiteside, 2002), y algunosautores han sugerido que podrían actuar asemejanza de algunos tóxicos, favoreciendola sensibilización y los mecanismos de kin-dling de cara a incrementar la frecuencia deciclos. Aunque no existen evidencias cientí-ficas sólidas que permitan generalizar estoshallazgos a todos los pacientes bipolares dua-les, es recomendable ser especialmentecauto en la prescripción de antidepresivos enestos pacientes, especialmente en aquelloscon historia de virajes inducidos o de mayorfrecuencia de ciclos, y relegarlos a segundaslíneas de tratamiento sólo cuando hayan fra-casado otros tratamientos (quetiapina, litio,lamotrigina, etc.).

Psicoterapéutico

Los pacientes duales requieren el trata-miento de ambas entidades, el trastorno bi-polar y el TUS. Por un lado, la psicoeduca-ción grupal ha demostrado ser efectiva en laprevención de recaídas en el trastorno bipo-lar, y por otro, el tratamiento del TUS ha uti-lizado tradicionalmente la psicoterapia, espe-cialmente en su modalidad grupal. Sobreestas bases, Roger Weiss y su grupo en Har-vard han diseñado específicamente una te-rapia grupal integrada y han evaluado un mo-delo consistente en 20 sesiones semanalesde 1 hora de duración. Utilizan un modelocognitivo-conductual de prevención de reca-ídas que integra el tratamiento centrándoseen similitudes en los procesos de recupera-ción y recaída entre el trastorno bipolar y el

TUS. La idea central de la terapia grupal in-tegrada es que los mismos tipos de pensa-mientos y conductas que facilitan la recupe-ración de uno de los trastornos tambiénfacilitan la recuperación del otro. Y a la in-versa, determinados pensamientos y conduc-tas pueden impedir la recuperación deambos trastornos. La mayor parte de las se-siones tratan de temas que son relevantespara ambos. Se enfatiza la interacción entrelas dos patologías, insistiendo, por ejemplo,en el impacto que el consumo de sustanciastiene sobre el curso del trastorno bipolar. Enun diseño aleatorio y controlado, se comparóla terapia grupal integrada con un tratamientoactivo como la terapia de grupo estándar, unode los tratamientos más habituales que estospacientes pueden recibir en un programa deadicciones y que se centra fundamental-mente en el abuso de sustancias. Se inclu-yeron 62 pacientes, el 80,6% diagnosticadosde trastorno bipolar I, el 17,1% de trastornobipolar II y el 3,2% de trastorno bipolar no es-pecificado. El consumo de sustancias se re-dujo durante el tratamiento en los 2 grupos.El grupo de terapia grupal integrada tuvomenos días de consumo de sustancias, prác-ticamente la mitad, tanto durante el trata-miento como en el seguimiento posterior, du-rante el cual el consumo de sustancias siguiósiendo más bajo en este grupo. Al separar enel análisis el consumo de drogas y de alcoholse observó que era la reducción en el con-sumo de alcohol la que explicaba las diferen-cias entre los grupos. Es posible que este re-sultado se debiera a una mayor gravedad deproblemas de alcohol y, por tanto, más posi-bilidad de mejora y quizá mayor motivaciónentre los pacientes para tratar el problemadel alcohol en la muestra incluida en el estu-dio (Weiss et al., 2007).

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Por otro lado, existen medidas generalesque se suelen aplicar en los pacientes conTUS que también resultan adecuadas en lospacientes bipolares duales. Por ejemplo, seha demostrado que la existencia de consu-midores en la red social del paciente bipolardual supone un gran incremento del riesgode recaída y mala evolución del TUS amedio-largo plazo (McDonald et al., 2011).Se debe trabajar por tanto en el manteni-miento y desarrollo de redes sociales libresde consumo.

A la hora de establecer factores predic-tivos de respuesta al tratamiento, la severidaddel TUS es uno de los más consistentes (Fa-rren y McElroy, 2010; Nomamiukor y Brown,2009). También se ha descrito que la presen-

cia de niveles elevados de ansiedad (Farreny McElroy, 2010) o de un trastorno de pánicocomórbido (Nomamiukor y Brown, 2009) sonfactores de mayor riesgo de recaída. Se hacepor tanto necesario abordar esta ansiedadtanto desde el punto de vista farmacológicocomo del psicoterapéutico. Otras variablesque han sido identificadas como predictorasde peor respuesta al tratamiento psicotera-péutico son el bajo nivel educativo, el habersufrido un episodio afectivo reciente y la de-pendencia comórbida a la nicotina (Graff etal., 2008).

En la tabla 5 se pueden revisar las reco-mendaciones basadas en la evidencia parael tratamiento farmacológico y psicoterapéu-tico del trastorno bipolar dual.

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Tabla 5. Recomendaciones basadas en la evidencia científica en pacientes con trastorno bipolardual

Recomendación Grado de recomendación

El tratamiento idóneo del trastorno bipolar dual combina psicofármacoscon abordaje psicoterapéutico. El modelo de terapia grupal integradaque combina enfoques psicoeducativos y cognitivo-conductualescomunes al trastorno bipolar y la adicción ofrece los mejores resultados

A

El valproato es un tratamiento de primera línea para los pacientes contrastorno bipolar y dependencia a alcohol, al ser eficaz para ambaspatologías

A

El litio puede ser una opción de tratamiento para los pacientes bipolaresduales, especialmente en fases iniciales del trastorno bipolar y/o cuandoexisten antecedentes familiares de bipolaridad

B

Puede ser útil la adición de naltrexona al tratamiento eutimizante,especialmente al valproato, para tratar la dependencia a alcohol en lospacientes bipolares duales

B

Los antipsicóticos atípicos que han demostrado su eficacia en el trastornobipolar pueden ser de utilidad en los pacientes duales, aunque aún nohan demostrado mejorar la adicción. En cualquier caso, son preferiblesa los típicos tanto desde el punto de vista afectivo como del adictivo

B


22

Recomendación Grado de recomendación

Algunos antiepilépticos como la lamotrigina o la gabapentina (ésta últimaen bipolares alcohólicos con ansiedad) podrían ser de utilidad en lospacientes bipolares duales, aunque se requieren más estudios

C

Se debe restringir la administración de antidepresivos a las situacionesen las que hayan fallado otros tratamientos con evidencia en la depresiónbipolar (quetiapina, lamotrigina, litio, valproato) por el mayor riesgo deviraje y aceleración de ciclos; se deben evitar si existe ciclación rápida

C

Se recomienda evitar el empleo de benzodiazepinas en pacientesbipolares duales, dado su potencial adictivo

C

Aunque carezcan de evidencia científica, podrían ser de utilidad otrosfármacos que han demostrado eficacia en las adicciones, comotopiramato, acamprosato o disulfiram, especialmente si han fracasadoestrategias con evidencia superior

C

Fuerza de las recomendaciones: A. Basadas directamente en evidencia de categoría I. B. Basadas directamente en evidencia de categoríaII o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I. C. Basadas directamente en evidencia de categoría III o extrapoladas a partir deevidencia de categoría II o III.

Trastorno bipolar y dependencia a nicotina: características y abordaje terapéutico

La tradición, probablemente debida auna excesiva permisividad social hacia el ta-baquismo, ha llevado a que en una buenaparte de los estudios no se incluyera la adic-ción a la nicotina entre los TUS comórbidosestudiados en el trastorno bipolar. Afortuna-damente, esta tradición está cambiando y enlos últimos años se han añadido importantesdatos epidemiológicos y clínicos sobre la re-percusión que supone la dependencia a lanicotina en los pacientes bipolares duales.Asimismo, se comienzan a estudiar enfoquespara el tratamiento de esta adicción en eltrastorno bipolar. Por ello, hemos conside-rado oportuno dedicarle un capítulo aparte ala comorbilidad con la dependencia a la ni-cotina.

Tanto los estudios epidemiológicos (Las-ser et al., 2000; Grant et al., 2005) como losclínicos (Diaz et al., 2009; González-Pinto etal., 1998) coinciden en señalar que la preva-lencia del tabaquismo es entre 2 y 3 vecesmás elevada en los pacientes bipolares queen la población general. En comparación conotros trastornos del eje I, la prevalencia de ta-baquismo en el trastorno bipolar es relativa-mente elevada según los estudios epidemio-lógicos: mayor que la mayoría de lostrastornos del eje I y sólo ligeramente por de-bajo de la esquizofrenia (McClave et al.,2010). Esta elevada prevalencia es atribuibletanto a un mayor riesgo de iniciarse en elconsumo como a una menor probabilidad dedejarlo. En el único estudio controlado con


adolescentes, los que padecían un trastornobipolar tenían una probabilidad mucho másalta de comenzar a fumar que los adolescen-tes sin trastorno psiquiátrico (22 frente a 4%)(Wilens et al., 2008). Además, la proporciónde grandes fumadores y de cumplidores decriterios de dependencia a nicotina es másalta entre los pacientes bipolares, de modoque tendrán mayores dificultades para dejarde fumar. Aunque no existen datos prospec-tivos sobre el abandono del consumo de ta-baco, las estimaciones sugieren que un por-centaje mucho menor de los pacientesbipolares consigue dejar de fumar definitiva-mente (8-16% por 33-43% de la poblacióngeneral) (Díaz et al., 2009; Lasser et al.,2000).

El tabaquismo incrementa enorme-mente el riesgo de enfermedad pulmonar ycardiovascular, lo que añadido a otros facto-res altamente prevalentes en los pacientes bi-polares (como la obesidad, la diabetes melli-tus y el síndrome metabólico), explican engran medida el incremento de mortalidad yla disminución de la esperanza de vida enmás de 2 décadas para los pacientes contrastorno bipolar (Heffner et al., 2011).

La comorbilidad con la adicción a nico-tina correlaciona, como pasa con otros tóxi-cos, con una evolución más grave del tras-torno bipolar: más depresión, más gravedadglobal, más ciclación rápida y mayor suicida-lidad (Ostacher et al., 2006).

La mayor dificultad que padecen los pa-cientes con trastorno bipolar para dejar defumar se debe a diferentes factores (Heffneret al., 2011). En primer lugar, los síntomasdepresivos, aunque sean subsindrómicos, lodificultan enormemente. También es proba-ble que los pacientes bipolares sean más pro-pensos a padecer síntomas depresivos, aun-

que sean leves, con la abstinencia a la nico-tina, de modo que tienden a volver a fumarpara aliviar dichos síntomas. Por el otro polo,los cuadros de hipomanía o manía compor-tan un incremento de la impulsividad que di-fícilmente permitirá un abandono continuadodel consumo de tabaco. En segundo lugar,los pacientes bipolares que fuman tambiéntienen más probabilidades de consumir alco-hol y otras drogas (Ostacher et al., 2006). Enun círculo vicioso, el consumo de estas otrassustancias suele provocar una desinhibiciónque dificulta mucho la abstinencia del ta-baco. Además, los pacientes bipolares quefuman suelen tener un grado de adicciónmás elevado, lo que comporta más síntomasde abstinencia –como ansiedad, irritabilidad,dificultades de concentración– que facilitanla recaída. También el incremento de pesoasociado al abandono del tabaco, en esta po-blación que ya suele tener con frecuenciaproblemas de sobrepeso derivados de los fár-macos y de la misma enfermedad, puede serun motivo de recaída en el consumo. Ade-más, es más frecuente que los pacientes bi-polares se muevan en ambientes en los quepuede haber otros pacientes psiquiátricos, enlos que existe en general una mayor toleran-cia al tabaquismo y poco soporte y estímulopara su abandono. Incluso desde los servi-cios de salud mental, durante décadas se hadescuidado esta adicción, considerándolacomo algo inevitable o un mal menor, demodo que no se ha estimulado suficiente-mente a los pacientes a abandonar el tabaconi se han proporcionado las herramientas te-rapéuticas necesarias para ello.

El enfoque terapéutico más adecuadopara la adicción a la nicotina en los pacientesbipolares incluye medidas tanto farmacológi-cas como psicoterapéuticas. Todas las difi-

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cultades mencionadas hacen patente que elabandono del tabaco será una tarea enorme-mente exigente para la gran mayoría de lospacientes con trastorno bipolar y, por tanto,se hace necesario la utilización de todos losrecursos disponibles.

En primer lugar, es importante escogerel momento para la cesación del tabaquismo.Sin duda, el momento más adecuado escuando el paciente está eutímico y lleva asíun cierto tiempo, de modo que tengamos lasmáximas garantías de que la psicopatologíano vaya a interferir en el proceso; los intentosrealizados cuando existe sintomatología afec-tiva tienen muchas menos probabilidades detener éxito, aunque, lógicamente, puedehaber excepciones. Por ejemplo, pacientesen los que no se consigue una eutimia ysiempre persisten algunos síntomas subsin-drómicos o pacientes que pueden padeceruna patología respiratoria o cardiovascularque requiere el inmediato abandono com-pleto del tabaco a pesar de la persistencia desintomatología afectiva.

Entre los tratamientos farmacológicosdisponibles, existen actualmente 3 opciones:la terapia sustitutiva con nicotina (parches,chicles), el bupropión, y la vareniclina. Desdenuestro punto de vista, no es recomendablela utilización de bupropión con esta finalidaden los pacientes bipolares; aunque las tasasde viraje son bajas en comparación con otrosantidepresivos, no han sido estudiadas enpacientes bipolares estables con finalidad dedeshabituación. Teniendo en cuenta que lospacientes duales probablemente tienenmayor riesgo de viraje, la administración debupropión a bipolares estables tiene un po-tencial de viraje o desestabilización que no lohace aconsejable. Además, en el caso deproducirse un viraje sería necesaria la sus-

pensión del tratamiento, dejando al pacientesin tratamiento farmacológico para la desha-bituación.

La vareniclina es probablemente el tra-tamiento más eficaz para la deshabituaciónnicotínica (Heffner et al., 2011). Sin em-bargo, se han descrito diversos casos de exa-cerbación de síntomas psiquiátricos y entrelos pacientes bipolares, específicamente, deinducción de episodios maniformes (Heffneret al., 2011). Hasta la fecha apenas se hanpublicado estudios sobre la seguridad y laeficacia de la vareniclina en población bipo-lar. Un reciente estudio halló un nivel de efi-cacia similar en fumadores con patología psi-quiátrica que en fumadores sin ella, sin quese observara un número significativo deefectos adversos psiquiátricos. En dicho es-tudio todos los pacientes recibieron ademástratamiento conductual. Sin embargo, el pe-queño número de pacientes bipolares inclui-dos no permite obtener conclusiones claras(McClure et al., 2010). Ante la ausencia demás evidencia y el riesgo de descompensa-ción del trastorno bipolar, parece sensato re-servar la vareniclina como tratamiento de se-gunda línea y, por supuesto, acompañada deun estrecho seguimiento para controlar el es-tado psicopatológico.

El tratamiento con sustitutivos de nico-tina deviene así en el tratamiento de primeralínea para la mayor parte de los casos contrastorno bipolar. Reduce los síntomas deabstinencia y, parcialmente, el incremento depeso asociado. Se ha propuesto prolongar laduración del tratamiento hasta los 6 meses,aunque se carece de datos científicos queavalen esta propuesta (Heffner et al., 2011).

El tratamiento farmacológico debe sercomplementado con una intervención psico-terapéutica. La intensidad de ésta, en térmi-

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nos de frecuencia y número de visitas, pa-rece ser un factor importante para incremen-tar la probabilidad de éxito (Heffner et al.,2011). Se suele utilizar la psicoterapia deapoyo y el counselling y recientemente se hademostrado la eficacia de intervenciones

cognitivo-conductuales dirigidas al manejo delos síntomas afectivos para la deshabituacióndel tabaquismo en pacientes con historia dedepresiones recurrentes (Heffner et al.,2011), que podrían ser aplicables en los pa-cientes bipolares.

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Trastorno bipolar y juego patológico

Dado que el DSM-5 ya incluye el juegopatológico en el capítulo de las adicciones,resulta procedente dedicar otro apartado es-pecífico a este tipo de patología dual (DSM-5). Recordemos que previamente, en elDSM-IV, estaba incluido dentro del apartadode los trastornos del control de impulsos.

Diversos estudios, la mayor parte de ellosde la última década, indican una estrecha aso-ciación entre el trastorno bipolar y el juego pa-tológico. Así, en una revisión de estudios pre-vios, Kim et al. (2006) llegaban a la conclusiónde que aproximadamente una cuarta parte delos pacientes afectados de juego patológicopadecían trastornos bipolares.

En un estudio epidemiológico realizadoen Canadá con casi 37.000 individuos, laprevalencia de juego patológico fue significa-tivamente más alta en los sujetos con tras-torno bipolar (6,3%) que en la población ge-neral (2%) y que en los afectados detrastorno depresivo mayor (2,5%). La OR eneste estudio fue de 2,3 (IC 95% 1,4-3,7).Además, la dependencia a alcohol (OR 3,4;IC 95% 2,3-5,0) y la dependencia a otrasdrogas (OR 2,6; IC 95% 1,1-6,2) comórbidasal trastorno bipolar también suponían unmayor riesgo de juego patológico (McIntyreet al., 2007).

En cuanto a estudios con muestras clí-nicas, un grupo italiano (Di Nicola et al.,2010) evaluó la presencia de adicciones con-ductuales, incluyendo el juego patológico, enun grupo de pacientes con trastorno bipolarestabilizado. El 33% de los pacientes presen-taba algún tipo de adicción conductual, porsólo el 13% de los controles. Se hallaron pun-tuaciones más elevadas en las escalas dejuego patológico, pero también en las decompras compulsivas, sexo compulsivo yadicción al trabajo. Se observó una asocia-ción con rasgos de personalidad más inma-duros (cooperatividad y autodirección másbaja) y mayor impulsividad.

En otro estudio realizado con una mues-tra ambulatoria de pacientes con patologíapsiquiátrica de todo tipo, un 2,3% de los pa-cientes padecía juego patológico. Diversostrastornos del eje I se asociaban a una mayorfrecuencia de juego patológico comórbido,entre ellos el trastorno bipolar. Concreta-mente, el trastorno bipolar tipo I suponía unincremento de riesgo, una OR de 4,2, la máselevada entre todas las patologías del eje I.Para el trastorno bipolar tipo II, la OR era másmodesta, concretamente de 1,2, y no alcan-zaba la significación estadística (Zimmermanet al., 2006).


En cambio, otro trabajo reciente que haevaluado la prevalencia de juego patológico enpacientes con trastorno afectivo bipolar y uni-polar no ha hallado diferencias entre ambosgrupos. La muestra alcanzó los 579 partici-pantes y la prevalencia de juego patológico eramuy similar entre los pacientes con trastornobipolar (12,3%) y los que padecían depresiónmayor (12,5%). Entre los bipolares, el juegopatológico era más prevalente entre los varo-nes (19,5%) que entre las mujeres (7,8%). Elriesgo de padecer juego patológico era aúnmayor cuando los pacientes además sufríanalgunos otros trastornos comórbidos, especial-mente trastornos de ansiedad y dependenciaal alcohol (OR 5,73; IC 95% 3,08-10,65) o aotras sustancias (OR 2,05; IC 95% 1,17-3,58)(Kennedy et al., 2010).

Lógicamente, el enfoque psicofarmaco-lógico del juego patológico variará en funciónde la patología subyacente. En el caso deltrastorno bipolar, asumiríamos que los trata-mientos eutimizantes también deberían favo-

recer la mejora o remisión de la adicción. Nose contempla pues, de entrada, el abordajefarmacológico «clásico» con antidepresivosserotoninérgicos del juego patológico «noasociado al trastorno bipolar». Aunque la li-teratura médica al respecto es escasa, sí queexiste algún estudio que confirma esta hipó-tesis. En un ensayo aleatorio, doble-ciegocontrolado con placebo en sujetos afectos detrastorno del espectro bipolar se evaluó la efi-cacia del litio de liberación prolongada parala conducta de juego patológico, observán-dose una mejoría significativa, además de laesperable en la esfera afectiva (Hollander etal., 2005).

Podemos concluir por tanto que el tras-torno bipolar, sobre todo el tipo I, se asocia aun incremento de riesgo considerable de pa-decer juego patológico, especialmente en va-rones y cuando se padece un TUS comór-bido. El abordaje psicofarmacológico debeestar, en principio, basado en fármacos euti-mizantes.

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Protocolos de intervención

La habitual separación entre la red deasistencia a la salud mental y la red de adic-ciones supone una dificultad más para el tra-tamiento adecuado de los pacientes bipolaresduales, añadiendo con frecuencia distorsionespor utilizar marcos conceptuales diferentes yproblemas de coordinación en el manejo coti-diano. En condiciones ideales, estos pacientesdeberían ser tratados en unidades de patolo-gía dual o en centros donde existan tanto ser-vicios de psiquiatría como de adicciones, ase-gurando una adecuada coordinación y que el

paciente sea el vector principal que ordene eltratamiento. Sin embargo, y hasta una futuraintegración completa de las adicciones en losservicios de salud mental, se ha de asumirque no todos los pacientes duales podrán sertratados en este tipo de dispositivos más es-pecializados, y, por tanto, se habrá de escogerpara estos a los pacientes en función de sucomplejidad y gravedad, así como del mo-mento evolutivo de su patología. En los casosmenos graves o que están en una fase de re-lativa estabilidad, o cuando no existen los dis-


positivos asistenciales integrados especializa-dos, se deben fomentar todas las iniciativasque favorezcan la coordinación (reuniones, in-tercambio de información clínica respetandola confidencialidad según la normativa legal,etc.) y la formación común.

En cuanto a los dispositivos de la redasistencial involucrados en la atención deestos pacientes, cabe destacar que ademásde los dispositivos ambulatorios habituales, losde tratamiento más intensivo (hospitalización,hospital de día, comunidad terapéutica) ad-quieren una mayor importancia. Los pacientesbipolares duales requieren con más frecuen-cia la hospitalización, que además puede sermás prolongada (Casas et al., 2008). El motivopuede ser la descompensación del trastornobipolar, de la adicción o de ambas. El hospitalde día puede resultar un dispositivo adecuadopara un seguimiento más estrecho tras el altahospitalaria, disminuyendo el riesgo de reca-ída afectiva o en el consumo, o bien puedeservir para el manejo de una situación de pre-crisis y evitar un ingreso hospitalario. La co-munidad terapéutica, con estancias de variosmeses, ofrece un marco excelente y en algu-nos casos imprescindible que permite afinarel diagnóstico en los casos en los que la su-perposición temporal de la psicopatologíaafectiva y el consumo impiden un diagnósticofiable de trastorno dual frente al trastorno in-ducido. También es un buen marco para con-seguir ajustar un tratamiento farmacológicoeutimizante adecuado, completar la deshabi-tuación, desarrollar un trabajo psicoterapéu-tico intensivo y asegurar, así, que el pacientese reintegre a su vida en condiciones de esta-bilidad clínica, deshabituado y con adecuadascapacidades de afrontamiento.

El proceso de intervención (fig. 1) em-pieza con una primera entrevista, que, en

función de las circunstancias y del settingpuede requerir más de una visita; la informa-ción proporcionada por familiares y personascercanas puede ser esencial para un ade-cuado juicio diagnóstico. Se debe recoger lahistoria toxicológica completa, además de losantecedentes somáticos personales y los psi-quiátricos familiares. El diagnóstico de tras-torno bipolar se basará en la identificación deepisodios maníacos o hipomaníacos en la ac-tualidad o en el pasado. El MDQ o la HCL-32son herramientas de despistaje que puedenser de utilidad en este proceso. Si se identifi-can episodios maníacos o hipomaníacos perocoinciden con el consumo de tóxicos, sedebe investigar si persisten más allá de 4 se-manas tras el consumo o si los síntomas yase iniciaron antes del consumo de tóxicos. Sepuede utilizar la entrevista PRISM para unabordaje sistematizado de la diferenciaciónde trastorno inducido o primario. No obs-tante, en el supuesto de que se identifiquenepisodios maníacos o hipomaníacos que nocumplan los criterios de trastorno bipolar porcoincidir siempre con consumos importantesde sustancias, se ha de recordar que se tra-taría de pacientes con una vulnerabilidad ele-vada y que podrían acabar desarrollando ma-nías o hipomanías espontáneas. Por tanto, elenfoque terapéutico puede resultar similar alde un paciente bipolar, al menos en el corto-medio plazo. Se debe valorar también la gra-vedad de los dos trastornos, la funcionalidaddel paciente y su autonomía, así como la po-sible afectación cognitiva. Es importante rea-lizar también una valoración social dentro deesta primera entrevista.

A partir de aquí, si se confirma el diag-nóstico de trastorno bipolar dual, se debe de-cidir el dispositivo asistencial adecuado parael estado actual del paciente: hospital de día,

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Figura 1. Algortimo de actuación en trastorno bipolar.

1.a entrevista – Historia toxicológica– Antecedentes médicos– Antecedentes psiquiátricos familiares– Valoración de gravedad y funcionalidad– Valoración social

No

MDQ, HCL-32Información familiares

PRISM

Hospital

Hospital de día

Comunidadterapéutica

Dispositivoambulatorio(centro salud)

Agudo:Tratamiento episodio afectivoTratamiento desintoxicación

Crónico:Tratamiento eutimizanteDeshabituación ymantenimiento

Ver tabla 4.Evidencias Integrada

Del TUS

Del TB Individual

Grupal

Farmacológica Psicoterapéutica

Tipo de intervención Secuencia temporal

Decidir dispositivoasistencial

Tratamiento integrado

No

Trastorno del estado de ánimoinducido por sustancias

Abordaje similar tras. Bipolar dualVigilar evolución a tras. Bipolar

¿En ausencia de consumo?¿Se inicia antes del consumo?

¿Dura > 4 semanas tras consumo?Sí

DiagnósticoTratamiento bipolar dual

Sí

¿(Hipo)Manía actualo previa?


hospitalización, comunidad terapéutica o dis-positivos ambulatorios.

En el dispositivo elegido, se debe iniciarel tratamiento farmacológico adecuado. Si elpaciente está en episodio afectivo (maníaco,mixto o depresivo) se debe tratar tal comoprocede en los pacientes bipolares, con unavisión futura de modo que una parte del tra-tamiento del episodio actual forme parte delfuturo tratamiento de mantenimiento, siem-pre y cuando el cuadro responda adecuada-mente. Si presenta síntomas de abstinencia,lógicamente también deberán tratarse segúncorresponda.

Una vez estabilizado el trastorno bipolar,debe continuarse el tratamiento eutimizantea largo plazo, que debe ser escogido usandoel juicio clínico pero con el conocimiento dela evidencia disponible (tabla 4). Además,debe añadirse el tratamiento farmacológicoadecuado para la deshabituación de las sus-tancias si se ha conseguido la abstinencia y,si no se ha conseguido, prescribirlo para re-ducir el craving y el consumo de cara a unafutura abstinencia completa. Todo ello, acom-pañado de un proceso de psicoterapia indi-vidual o grupal, pero, en la medida de lo po-sible, integrada para ambos trastornos.

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Caso clínico

Varón de 41 años diagnosticado de tras-torno bipolar y remitido a una unidad espe-cializada de trastorno bipolar por ciclación rá-pida y refractariedad.

Entre los antecedentes psiquiátricos fa-miliares destaca un tío por la rama paternadiagnosticado de trastorno bipolar y un bis-abuelo, también por la rama paterna, con unprobable trastorno psicótico.

En cuanto a los antecedentes persona-les, es el menor de una fratría de 2 herma-nos. Vive con sus padres. No tiene relaciónde pareja en la actualidad ni hijos. Estudiosde primaria, abandonó la escolarización a los16 años. Empleado en diversos trabajos debaja cualificación. En los últimos años sólo hatrabajado durante períodos breves de pocassemanas.

Como antecedentes médicos personalescabe mencionar meningitis en la infancia.

Historia toxicológica

Fumador de más de 20 cigarrillos/díadesde la adolescencia. Se objetivan criteriosde dependencia de alcohol desde hace apro-ximadamente 10 años; inicio de consumo enla adolescencia con patrón de abuso de finde semana; varias multas, retirada de puntosy carné de conducir y, al menos, dos arrestos

por conducir con niveles de alcohol superio-res a lo permitido por la ley. Consumo habi-tual de cannabis en dosis moderadas (1-2porros/día) desde la adolescencia hasta los28 años, que abandonó tras padecer una cri-sis de pánico asociada al consumo. Abuso decocaína desde los 20 años con patrón de finde semana, junto con alcohol, y que ha re-ducido progresivamente en cantidad y fre-cuencia los últimos 10 años. En la actualidadrefiere consumo muy esporádico.

Historia psiquiátrica

Tanto el paciente como la familia descri-ben sintomatología compatible con trastornopor déficit de atención e hiperactividad en lainfancia, de intensidad moderada, nunca de-tectado ni tratado, y que se habría atenuadohacia el inicio de la edad adulta. Hacia los 21años inició episodios depresivos de entre 2 y3 semanas de duración, caracterizados porhipotimia, apatía, hipersomnia, desánimo,abandono parcial de actividades y responsa-bilidades. Dichos episodios se contextualiza-ron en una época de abuso de alcohol y co-caína los fines de semana. No consultó nirecibió ningún tratamiento. Su funciona-miento se vio afectado de forma progresiva,en la medida en que los episodios se hacían


más frecuentes. A los 28 años presentó unepisodio depresivo más prolongado, de unos5 meses de duración, reactivo a estresor am-biental. Consultó por primera vez en serviciosde salud mental e inició tratamiento con an-tidepresivos. En los siguientes 5 años (de los28 a los 33), mantuvo seguimiento y trata-miento antidepresivo (la mayor parte deltiempo), pese a lo cual siguió presentandoepisodios depresivos recurrentes, normal-mente de pocas semanas de duración. Ade-más, en este período el paciente comenzó apresentar episodios hipomaníacos de breveduración (entre 1 y 4 semanas) en los que in-crementaba las salidas nocturnas y el con-sumo de alcohol. El paciente no las refirió yno se detectaron hasta 5 años más tarde, alos 33 años, cuando el paciente fue diagnos-ticado de trastorno bipolar tipo II. En los 5años siguientes, a pesar de estar diagnosti-cado, no se inició tratamiento eutimizante ysólo se trataron farmacológicamente los epi-sodios depresivos con antidepresivos, queluego se suspendieron en las fases hipoma-níacas. A partir de los 38 años se inició trata-miento estabilizante, sucediéndose diversosfármacos: valproato, litio, lamotrigina, oxcar-bazepina. Aparentemente, los cambios deestabilizante se debían a falta de eficacia alpersistir el patrón de sucesión prácticamentecontinuada de episodios depresivos e hipo-maníacos, con afectación funcional ya impor-tante (incapaz de mantener trabajo ni rela-ciones de pareja, perdida de red social, etc.).En cualquier caso, además del estabilizante,se mantuvo el tratamiento con antidepresivosla mayor parte del tiempo, tanto inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) como duales. Aunque se le indicó lasuspensión del antidepresivo cuando estabaen fase hipomaníaca, con frecuencia el pa-

ciente no cumplía la indicación. El consumode alcohol era fluctuante, escaso en las fasesdepresivas, considerable en los escasos pe-ríodos de eutimia, y elevado y diario en lasfases hipomaníacas. No presentó síndromeabstinencial franco.

Enfermedad actual

Dada la presencia de ciclación rápida,sin mejora ni en frecuencia ni en severidadde los episodios a pesar del tratamiento euti-mizante y la creciente afectación funcional,se nos remite al paciente para valoración.Desde hace dos semanas presenta un nuevoepisodio depresivo de intensidad moderaday de características similares a lo descrito.Refiere último consumo de cocaína haceaproximadamente 3 meses y consumo de 1-2 UBE (10 g de alcohol puro)/día en las últi-mas 2 semanas. Tratamiento farmacológicoactual: valproato sódico 1.000 mg/día y du-loxetina 120 mg/día.

Exploración psicopatológica

Vígil, bien orientado auto y alopsíquica-mente, euproséxico. Discurso fluido y cohe-rente sin alteraciones relevantes del curso delpensamiento. No se aprecia sintomatologíadelirante ni alucinatoria. Hipotimia de predo-minio matutino, leve disminución de la reac-tividad emocional, anhedonia parcial, apatíamarcada y clinofilia. Leve hipersomnia e hi-porexia sin pérdida ponderal. Sin sintomato-logía abstinencial. Buen insight de los episo-dios depresivos, parcial respecto a loshipomaníacos, y minimizador respecto alconsumo de sustancias y sus consecuencias.

La orientación diagnóstica es de:

— Trastorno bipolar tipo II con ciclación rá-pida (F31.8/296.89).

36


— Dependencia de alcohol (F10.24).— Consumo perjudicial de cocaína (F14.1).

Abordaje terapéutico y evolución

En primer lugar, se plantea el ajuste deltratamiento farmacológico del trastorno bi-polar. Dado que el paciente cumple criteriosevidentes de ciclación rápida se decide la sus-pensión paulatina del tratamiento antidepre-sivo. Puesto que el paciente focaliza todo sumalestar y sus demandas en las fases depre-sivas, es necesario además un abordaje psi-coeducativo en las visitas para que puedacomprender que el mejor tratamiento para evi-tar las fases depresivas pasa por estabilizar eltrastorno y reducir la frecuencia de los ciclos,al contrario de lo que le está ocurriendo conlos antidepresivos. Se considera adecuado eltratamiento con valproato, como tratamientode primera línea para pacientes con trastornobipolar y alcoholismo. Se solicitan valores plas-máticos, que resultan de 40 µg/ml, por lo quese incrementa la dosis a 1.500 mg/día, obte-niendo niveles de 69 µg/ml en la siguiente de-terminación. Se considera que dada la malaevolución, la refractariedad al tratamiento y laciclación rápida, el paciente precisa de trata-miento de combinación y se escoge la quetia-

pina como fármaco de eficacia demostrada enlos episodios depresivos bipolares. Se realizauna titulación progresiva hasta llegar a 400mg/día en 3 semanas.

Por otro lado, se plantea una interven-ción individual para el tratamiento de la de-pendencia de alcohol. A nivel farmacológicose añade naltrexona para reducir el craving yel consumo de alcohol. A nivel psicoterapéu-tico, se inicia un seguimiento con periodici-dad semanal que incluye determinaciones deorina, enfoque motivacional (el paciente mi-nimiza el consumo), psicoeducativo (explica-tivo de la importancia de abandonar el con-sumo para mejorar el curso de la enfer-medad) y cognitivo-conductual.

En el transcurso de 1 año se objetivauna evolución favorable, con reducción de lafrecuencia de episodios, de su gravedad(tanto hipomaníacos como depresivos) y conuna reducción importante del consumo de al-cohol, a pesar de no haber llegado a alcanzaruna abstinencia completa sostenida. La fun-cionalidad del paciente ha mejorado consi-derablemente. La mejoría es escasa los pri-meros 3 meses, pero progresivamente másmanifiesta a partir de los 5-6 meses de iniciarel seguimiento.

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Evaluación

Instrucciones para la acreditación

La acreditación se obtiene al aprobar el test de evaluación que aparece en la plataformaon-line Protocolos de Intervención en Patología Dual. Aquí se encuentran los contenidos de losmódulos didácticos, las preguntas de evaluación (necesarias para obtener los créditos de for-mación continuada) y un enlace a TutoríaTutoría del programa formativo, en la que se podrán consultarlas dudas que puedan presentarse.

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Pasos a seguir

• Entre en www.brainpharma.es (apartado de Formación y Proyectos) o en www.patologiadual.ese inscríbase (una vez inscrito recibirá un e-mail de confirmación de sus datos).

• Para realizar el test de evaluación, vaya directamente a Entrada al programa formativoEntrada al programa formativo, re-llenando usuario y clave de acceso.

• Entre en el módulo correspondiente y acceda a Test de evaluaciónTest de evaluación.• Para conseguir los créditos del programa formativo deberá responder correctamente a un mí-

nimo de 20 de las 25 preguntas del test. Cada pregunta puede tener una sola respuesta válida,que usted deberá señalar marcando la casilla de la opción que considere adecuada.

• Podrá acceder al test tantas veces como desee, ya que las respuestas que haya cumplimen-tado quedarán guardadas provisionalmente, clicando en la opción Guardar borradorGuardar borrador, pu-diendo ser revisadas y rectificadas en sucesivas entradas. Además, en caso de que tengadudas o precise alguna aclaración, podrá acceder a TutoríaTutoría.

• Cuando dé por definitivas sus respuestas, envíe el test clicando en la opción Enviar evaluaciónEnviar evaluación.Recibirá el resultado en su correo electrónico de forma automática, en un plazo no superior a3 días hábiles desde el momento de enviar la consulta.

• Este e-mail será el comprobante hasta que descargue el diploma de acreditación*. Puede ha-cerlo a través de MenúMenú––Test de evaluaciónTest de evaluación––DiplomaDiploma, donde se abrirá un PDF con el docu-mento acreditativo que podrá imprimir.

Nota: Una vez enviada la respuesta y recibida la calificación no podrá hacer nuevos intentosde cumplimentar el test, aunque éste permanecerá visible para usted a efectos informativos.

* El diploma sólo se carga en el sistema cuando el alummno ha aprobado el test de eva-luación con un mínimo del 70% de respuestas correctas.


1. De acuerdo con los estudios epidemio-lógicos, ¿qué patología del eje I se aso-cia con mayor frecuencia con un TUS?

a. Trastorno bipolarb. Esquizofreniac. Trastorno obsesivo compulsivod. Trastorno de ansiedad generalizadae. Trastorno depresivo mayor

2. ¿En qué subtipo de trastorno bipolarexiste una mayor prevalencia de patolo-gía dual?

a. Tipo Ib. Tipo IIc. Ciclotimiad. Trastorno bipolar subumbral (espec-tro)

e. No hay diferencias entre los subtipos

3. De acuerdo con las prevalencias de co-morbilidad con TUS y las odds ratios ha-lladas en los pacientes bipolares en losestudios epidemiológicos, considera-mos que el riesgo de comorbilidad conTUS en el trastorno bipolar es:

a. Casualb. Nuloc. Bajo d. Moderadoe. Elevado o muy elevado

4. Respecto a las comorbilidades múlti-ples, identifique cuál de las siguientesaseveraciones no es correcta:

a. La comorbilidad con TUS en un tras-torno bipolar incrementa el riesgo depadecer otras comorbilidades, como

trastornos de ansiedad o de la perso-nalidad

b. La comorbilidad múltiple no existe, enrealidad es la misma enfermedad quese acaba diagnosticando como variaspor artefacto de los sistemas diagnós-ticos actuales

c. La comorbilidad con un trastorno poruso de alcohol, también incrementa elriesgo de comorbilidad con trastornospor uso de otras sustancias

d. Las comorbilidades múltiples compor-tan una peor evolución

e. Las comorbilidades múltiples implicanun abordaje terapéutico más complejotanto a nivel psicofarmacológico comopsicoterapéutico.

5. ¿Cuál de las siguientes hipótesis contri-buye a explicar la elevada prevalenciade TUS en los pacientes con trastornobipolar?

a. Implicación de las vías dopaminérgi-cas en la fisiopatología de ambos tras-tornos

b. La psicopatología propia de la maníac. La ansiedad como síntoma acompa-ñante o trastorno comórbido

d. Mecanismos genéticos comunese. Todas ellas

6. Respecto al diagnóstico de trastornobipolar en pacientes que han presen-tado sintomatología maniforme en elcontexto de consumo de psicoestimu-lantes, es especialmente importantedetectar:

Test de evaluación


a. Síntomas psicóticosb. Episodios (hipo)maníacos previos enausencia de consumo

c. Episodios depresivos previosd. Comorbilidad con otros trastornose. Ciclación rápida

7. Cuando un paciente que ha presentadosintomatología maniforme ha sido en elcontexto de consumo continuado de psi-coestimulantes, resulta útil para el diag-nóstico de trastorno bipolar detectar:

a. Que los episodios han durado más alláde 4 semanas después del último con-sumo

b. Que los síntomas maniformes han pre-cedido al consumo

c. Que la sintomatología maníaca ha sidosevera

d. Que existen antecedentes familiaresclaros de trastorno bipolar

e. Todas ellas

8. Señale cuál es la afirmación incorrectaen relación a los pacientes bipolaresduales en comparación con los pacien-tes bipolares sin TUS comórbido:

a. Tienen más riesgo de virar cuando sontratados con antidepresivos

b. Presentan menos ciclación rápidac. Los episodios maníacos son más gra-ves

d. Presentan más episodios mixtose. Requieren más hospitalizaciones

9. Con respecto a la relación entre conduc-tas agresivas y violentas y TUS en lospacientes con trastorno bipolar, señalecuál es la afirmación correcta:

a. El riesgo de agresividad es similar alde los pacientes bipolares en fase ma-níaca sin TUS

b. El TUS comórbido incrementa sustan-cialmente el riesgo de conductas vio-lentas

c. El TUS por cocaína es el que incre-menta el riesgo de conductas violentasen los pacientes bipolares

d. El mayor riesgo de conductas violentasse debe exclusivamente a la mayorpresencia de síntomas psicóticos enlos bipolares duales

e. Todas ellas son correctas

10. ¿Cuál de las siguientes característicasno es propia de los pacientes bipolaresduales?

a. Peor funcionamiento globalb. Mayor riesgo de conducta suicidac. Peor adherencia al tratamiento farma-cológico

d. Más episodios maníacos puros (enlugar de mixtos)

e. Todas ellas son correctas

11. De las asociaciones entre sustancia ypsicopatología, señale cuál de ellas noes característica de los pacientes bipo-lares duales:

a. Cocaína – Maníab. Alcohol – Depresiónc. Cannabis – Psicosisd. Opiáceos – Psicosise. Cannabis – Manía

12. ¿Qué dominio neuropsicológico pareceestar más afectado en los pacientes bi-polares en comparación con los bipola-res sin TUS?

a. Atención sostenidab. Cálculoc. Control inhibitoriod. Fluencia verbale. Abstracción

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13. ¿Qué tipo de episodio se asocia a unmayor incremento del consumo de sus-tancias en los pacientes bipolares?

a. Maníacob. Depresivoc. Psicóticod. Subdepresivoe. No hay diferencias entre ellos

14. Con respecto a la relación entre la po-laridad predominante y el trastorno bi-polar dual, señale cuál de las afirmacio-nes es incorrecta:

a. Es más frecuente la polaridad predo-minante maníaca

b. Los de polaridad predominante depre-siva tienen una peor evolución deltrastorno bipolar

c. Los de polaridad predominante maní-aca tienen más éxito en la reduccióndel consumo.

d. Los de polaridad predominante depre-siva tienen mayor riesgo de suicidio

e. Los de polaridad predominante depre-siva tienen más episodios afectivos alo largo del curso de la enfermedad

15. Acerca de la secuencia temporal de ini-cio del trastorno bipolar y del TUS, se-ñale la afirmación correcta:

a. Es irrelevante qué trastorno comienceprimero

b. La edad de inicio del trastorno bipolares más baja cuando se inicia despuésde la presencia de un TUS

c. Los pacientes con TUS primero suelentener una evolución más grave del tras-torno bipolar

d. Los pacientes que debutan con un tras-torno bipolar que luego se complica conun TUS son los que tienen una peorevolución del trastorno bipolar

e. Los pacientes con TUS primero no sue-len tener antecedentes familiares detrastorno bipolar

16. Acerca del TUS comórbido en las fasestempranas (primeros episodios y prime-ros años de enfermedad), señale quéafirmación es incorrecta:

a. Es especialmente elevada la prevalenciade abuso o dependencia de cannabis

b. La prevalencia de TUS es elevada enlos primeros episodios pero se reduceposteriormente gracias al tratamientoestabilizante

c. En los primeros dos años de evoluciónde la enfermedad, el riesgo de TUScomórbido tiende a incrementarse

d. Es conveniente iniciar estrategias psi-coeducativas para la profilaxis del TUSen los pacientes con primeros episo-dios bipolares que no padecen TUS

e. Tras la primera hospitalización mu-chos pacientes reducen o abandonanel consumo inicialmente pero tiendena recaer en pocos meses

17. ¿Qué fármaco ha demostrado en diseñodoble-ciego aleatorio reducir el consumode alcohol en pacientes bipolares con al-coholismo?

a. Quetiapinab. Lamotriginac. Valproatod. Topiramatoe. Risperidona

18. En referencia al tratamiento con litio delos pacientes bipolares duales, señalela afirmación incorrecta:

a. Probablemente sea menos eficaz queen los pacientes bipolares sin patolo-gía dual

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b. La evidencia científica demuestra queno es eficaz

c. La menor adherencia de los pacientesduales implica un mayor riesgo deabandono del tratamiento y recaída

d. Continúa siendo una alternativa de tra-tamiento razonable en pacientes conun perfil clásico de trastorno bipolar

e. Es necesaria la monitorización de ni-veles con la misma frecuencia o in-cluso mayor que en los bipolares noduales

19. Señale cuál de los siguientes fármacosutilizados para el tratamiento de la de-pendencia de alcohol tiene alguna evi-dencia que apoye su administración enel trastorno bipolar comórbido con alco-holismo:

a. Acamprosatob. Naltrexonac. Disulfiramd. Todos ellose. Ninguno de ellos

20. En el tratamiento con antidepresivos enel trastorno bipolar dual, señale la afir-mación incorrecta:

a. Pueden provocar virajes y aceleraciónde ciclos por lo que se desaconsejanen los pacientes con ciclación rápida

b. Podrían tener un papel desestabiliza-dor del trastorno bipolar que en pa-cientes duales también puede favore-cer las recaídas en el consumo

c. La evidencia tanto a favor como encontra de su administración en esta po-blación es prácticamente inexistente

d. Los pacientes duales tienen mayorriesgo de virar con antidepresivos quelos bipolares no duales

e. Son el tratamiento de elección anteuna fase depresiva mayor

21. Con respecto al abordaje terapéutico deltrastorno bipolar dual, señale la afirma-ción incorrecta:

a. Primero se debe estabilizar el tras-torno bipolar y después se puede ini-ciar el tratamiento del TUS

b. La psicoterapia grupal integrada queincluye el abordaje de los dos trastor-nos en el mismo tratamiento ofrecemejores resultados

c. Idealmente, el paciente debe ser tra-tado de forma integrada en unamisma unidad o centro

d. El tratamiento farmacológico debe in-cluir no solo el trastorno bipolar sinotambién el TUS

e. El tratamiento integral debe incluir tra-tamiento farmacológico, psicoterapéu-tico (individual y/o grupal), además deotras medidas de seguimiento, apoyoy control psicosocial

22. El mejor momento para iniciar una des-habituación del tabaquismo en un pa-ciente bipolar es:

a. En hipomaníab. En eutimiac. Con síntomas depresivos levesd. Cuando el paciente quierae. Siempre es buen momento

23. De los tratamientos farmacológicos uti-lizados para la deshabituación del taba-quismo, el bupropión no es un trata-miento de primera línea en los pacientesbipolares porque:

a. No tiene evidencia de eficaciab. Se tolera peor que las otras alternativas

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c. Puede provocar un episodio (hipo)ma-níaco o mixto

d. Puede provocar crisis comicialese. Sí es un tratamiento de primera línea

24. Acerca del tratamiento de deshabitua-ción del tabaquismo, señale la afirma-ción incorrecta:

a. Debe integrar tratamiento farmacoló-gico y psicoterapéutico

b. Los sustitutivos de nicotina son unaopción de primera línea por su segu-ridad, en comparación con los otrostratamientos farmacológicos

c. Es importante el tipo de psicoterapia,y no su duración

d. El tratamiento con vareniclina debeser especialmente controlado por unposible riesgo de descompensacióndel trastorno bipolar

e. Puede ser necesario prolongar el tra-tamiento farmacológico durante más

tiempo que en las personas sin pa-tología psiquiátrica

25.De los dispositivos asistenciales, cuálle parece más indicado para un pa-ciente con un trastorno bipolar tipo I,con historia de numerosos episodiosque actualmente presenta sintomato-logía mixta subsindrómica (no cumplecriterios de episodio), con dependen-cia a nicotina, alcohol y cocaína, queha sido desintoxicado ambulatoria-mente con éxito (abstinente a alcoholy cocaína hace 3 semanas) y con his-toria de numerosos intentos de aban-dono del consumo con recaídas enpocos meses:

a. Hospitalizaciónb. Hospital de díac. Comunidad terapéuticad. Centro de salude. Ninguno de ellos

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DirectorNéstor Szerman

AutoresJosé Martínez-Raga, Carlos Knecht

Consell Catalàde Formació ContinuadaProfessions SanitàriesS

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