SENSIBILIDAD AL

GLUTEN NO CELIACA

NON-CELIAC GLUTEN

SENSITIVITY

Dr. Paolo Duarte Sancho

Medicina Interna

Costa Rica

http://glutenimage.tumblr.com

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Sensibilidad al gluten

2,1 millones

Enfermedad celíaca

0,35 millones

Evitan el gluten (causas no médicas)

7 millones

…¿ES IDEA MÍA O HAY MÁS

CELÍACOS AHORA?

Aumento en

prevalencia EC y SGNC

• Propagación mundial de dieta mediterránea.

• Mecanización de la agricultura y pesticidas.

• Mayor cantidad de gluten debido al menor

tiempo de fermentación de la masa.

• Mayor utilización del gluten como preservante o

excipiente.

• Mejores herramientas diagnósticas.

Volta U et al. Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered despite increasing awareness. Cell Mol Immunol2013; 10: 383-392.

Fasano et al. Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148:1195-1204.

SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO

CELIACA

¿Tenemos argumentos suficientes?

Trastornos relacionados

con gluten

Fasano et al. Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148:1195-1204.Czaja-Bulsa G. Non coeliac gluten sensitivity - A new disease with gluten intolerance. Clinical Nutrition 2015; 34: 189-194.

Historia

• 1978: Ellis y Linaker

• 1980: Cooper y cols.

• 2011: “Gluten Sensitivity”

• 2012: “Non-Celiac Gluten Sensitivity”

Primeros casos reportados en

niños.

Czaja-Bulsa G. Non coeliac gluten sensitivity - A new disease with gluten intolerance. Clinical Nutrition 2015; 34: 189-194.

MANIFESTACIONES CLÍNICASGastrointestinales Hematológicos

Dolor abdominal (68-72%) Anemia (20%)

Diarrea (33-40%) Neurológicos

Náuseas Déficit atencional

Distensión, flatulencia (72%) Depresión (22%)

Estreñimiento (18%) Hiperactividad

General Ataxia

Cefalea (32-35%) “Foggy mind”

Contracturas musculares (34%) Cutáneos (40%)

Parestesias manos y pies (20%) Eritema, eccema

Fatiga crónica (33-36%) Otros

Artralgia, dolor óseo (11%) Estomatitis crónica ulcerativa

Czaja-Bulsa G. Non coeliac gluten sensitivity - A new disease with gluten intolerance. Clinical Nutrition 2015; 34: 189-194.Tonutti E y Bizarro N. Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity. Autoimmun Rev 2014; 13: 472-476.

Elli L et al. Non-celiac gluten sensitivity: Time for sifting the grain. World J Gastroenterol 2015; 21(27): 8221-8226.

Generalidades

• Prevalencia: desconocida

– 0.63-6%.

– Relación H:M > 3:1 (EC 2:1)

• Más frecuente en adultos.

• Aparición de los síntomas en horas (hasta 1 día)

• Más común en familiares en 1er grado con EC (12.8% con fam. EC +)

Volta U et al. Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered despite increasing awareness. Cell Mol Immunol2013; 10: 383-392.

Enfermedad celíaca vs Sensibilidad al

Gluten No Celíaca

FISIOPATOLOGÍA:

DIFERENCIAS Y SIMILITUDES

ENFERMEDAD CELÍACAFISIOPATOLOGÍA

Surprises from Celiac Disease. Scientific American. Ago 2009: 54-61

Surprises from Celiac Disease. Scientific American. Ago 2009: 54-61

Permeabilidad

intestinal baja• Reducción en test manitol/lactulosa

urinario.

Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Medicine 2011; 9:23.

Barrett KE. New ways of thinking about (and teaching about) intestinal epithelial function. Adv Physiol Educ 2008: 32: 25-34.

Permeabilidad

intestinal baja• Mayor expresión de claudina-4 a nivel

intestinal.

Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Medicine 2011; 9:23.

Lu Z, Ding L, Lu Q, Chen Y-H. Claudins in intestines: distribution and functional significance in health and diseases. Tissue barriers. 2013;1(3):e24978.

Fisiopatología

• Menor cantidad de linfocitos

intraepiteliales CD3+ que en la EC.

Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Medicine 2011; 9:23.

Fisiopatología

• Sobreexpresión TLR-2 y TLR-4.

Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Medicine 2011; 9:23.

Fisiopatología

• No hay elevación de IL-6, IFN-ɣ e IL-21

como en la EC

Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Medicine 2011; 9:23.

Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered despite increasing awareness. Cell Mol Immunol 2013; 10: 383-392.

Peña AS. Immunogenetics of non celiac gluten sensitivity. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2014; 7(1):1-5.

En la EC ambas la

inmunidad innata y

adquirida están alteradas,

mientras que en la SGNC

solo la inmunidad innata.

¿GLUTEN COMO ÚNICO

RESPONSABLE?

Apoptóticos

Liberación

zonulina

Liberación

IL8Inmunodo

-minantes

Fasano et al. Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148:1195-1204.

Gliadina – Motivos

proteicos

Aziz, I. et al. The spectrum of noncoeliac gluten sensitivity. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 30 June 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.107

Fasano et al. Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148:1195-1204.

ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS

Criterios diagnósticos

• Relación del gluten con los síntomas:

– Aparecen con su ingestión (horas o días)

– Desaparecen al restringirlo

– Recurrencia con la reintroducción

• Descartar

– EC (Serología e histología)

– Alergia al trigo (IgE y prick test)

• Test con gluten a doble ciego y controlado con placebo

Fasano et al. Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148:1195-1204.Tonutti E y Bizarro N. Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity. Autoimmun Rev 2014; 13: 472-476.

Catassi C et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts' Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977.

Otros elementos

• Síntomas típicos

• Deficiencias nutricionales:

– Vitamina D

– Ferropenia

– Zinc, Vit. B12

• Historia familiar

• Historia personal de enfermedades autoinmunes

Catassi C et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts' Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977. doi:10.3390/nu7064966

Serologías en EC

Celiac Disease. NEJM 2012; 367: 2419-26.

Serologías

Volta U et al. Serological Tests in Gluten Sensitivity (Nonceliac Gluten Intolerance). J Clin Gastroenterol 2012; 46: 680-685.

Serologías

Volta U et al. Serological Tests in Gluten Sensitivity (Nonceliac Gluten Intolerance). J Clin Gastroenterol 2012; 46: 680-685.

Serologías

• AGA IgG (56 vs 81%)

Volta U et al. Serological Tests in Gluten Sensitivity (Nonceliac Gluten Intolerance). J Clin Gastroenterol 2012; 46: 680-685.

Estudio genético

• DQA1*0501 / DQB1*0201

• Expresado en 90% con EC

• 30% población general

HLA-DQ2

• DQB1*0201 / DQA1*0501

• Expresado en 5% con ECHLA-DQ2

• DQA1*0301 / DQB1*0302

• Expresado en 5% con ECHLA-DQ8

Otros

• Biopsia duodenal

– Marsh 0-1

• HLA-DQ2 o DQ8

– En un 50% de los pacientes

Czaja-Bulsa G. Non coeliac gluten sensitivity - A new disease with gluten intolerance. Clinical Nutrition 2015; 34: 189-194.

DIETA SIN GLUTEN

Importancia del

diagnóstico

EC

SGNC

AT

DSG en Enfermedad

celíaca

Pietzak M. Celiac Disease, Wheat Allergy, and Gluten Sensitivity: When Gluten Free is Not a Fad. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 68S-75S.

DSG en Síndrome de

Colon Irritable• Beneficio en subgrupo de pacientes:

– SCI predominio diarrea

– AGA +

– HLA´s +

Aziz, I. et al. The spectrum of noncoeliac gluten sensitivity. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 30 June 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.107

MUCHAS

GRACIAS