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José Luis Sánchez RodríguezServicio de GeriatríaHospital Clínico San Carlos. Madrid

José Manuel Ribera CasadoServicio de GeriatríaHospital Clínico San Carlos. Madrid

La fibra en la alimentación

GERIATRÍA

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Definicion de fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Ingesta de fibra recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Ingesta de fibra dietética en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Nutrición y envejecimiento: factores condicionantes del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Utilización de la fibra en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Potenciales efectos negativos de la fibra dietética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN. GERIATRÍA III

Índice

LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN. GERIATRÍA 1

En la actualidad hay una gran variedad de de-finiciones acerca del término «fibra». Algunas sebasan en el método analítico usado para aislar ycuantificar la «fibra dietética», mientras que otrasse orientan más hacia su efecto fisiológico.

La fibra dietética se puede definir como ungrupo de sustancias que forman parte de la es-tructura de las paredes celulares de los vegeta-les, que son resistentes a la hidrólisis de las enzi-mas digestivas humanas, pero que pueden serfermentadas (en grado variable) por las bacte-rias intestinales del colon, dando como resul-tado la producción de ácidos grasos de cadenacorta (AGCC) que son utilizados como fuente deenergía. Dentro de estas sustancias que confor-man la fibra dietética se incluyen polisacáridosno amiláceos (celulosa, hemicelulosa, pectinas,gomas y mucílagos), y lignina (molécula com-pleja de unidades de polifenilpropano).

Otra definición resalta los efectos fisiológicosde la fibra y sus efectos beneficiosos demostra-

dos, con la finalidad de quitarle énfasis al con-cepto de fibra dietética como parte cuantifica-ble de los alimentos. Esta vertiente propone dosdefiniciones: la de fibra dietética (formada porpolisacáridos no digeribles y lignina, compo-nentes estructurales de los vegetales) y la de fi-bra añadida (carbohidratos aislados, no digeri-bles, que tienen efectos fisiológicos beneficio-sos en humanos). Finalmente, el término fibratotal sería la suma de la fibra dietética y la aña-dida.

El proceso de fermentación de la fibra en elcolon es un factor fundamental en el manteni-miento y desarrollo de la flora bacteriana y de lascélulas epiteliales intestinales; además, duranteel mismo se producen AGCC (ácidos: acético,propiónico y butírico) que son fuente de energía.La producción de energía durante la fermenta-ción de la fibra en el colon se calcula entre 1 y2,5 cal/g, dependiendo del grado de fermenta-bilidad de la fibra.

Según su solubilidad y grado de fermenta-ción, las fibras se pueden dividir en solubles e in-solubles. Las fibras insolubles están compues-tas principalmente por celulosa y lignina (se in-cluyen también algunas hemicelulosas), sonpoco fermentadas por la acción de las bacteriasdel colon, no son viscosas (poca capacidad deformar geles) y se excretan prácticamente ínte-

gras en las heces. Las fibras solubles compren-den gomas, mucílagos, pectina y algunas hemi-celulosas, fermentan rápidamente por la acciónde las bacterias colónicas y son viscosas.

Estas características físicas, junto con la ca-pacidad o incapacidad de retener agua, estáníntimamente relacionadas con sus efectos fisio-lógicos.

Definición de fibra

Clasificación

2 LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN. GERIATRÍA

En general se recomienda una ingesta de fibraen adultos de 25-30 g/día. Otra recomendaciónse basa en la ingesta de energía, considerandoque un aporte entre 10-13 g por cada 1.000 Kcalaportadas es adecuado y seguro. No se han pu-blicado recomendaciones específicas para an-cianos, aunque suelen asumirse las mismas que

para el paciente adulto. No obstante, según lapresencia de alteraciones clínicas muy comunesen las edades avanzadas, numerosas guías re-comiendan elevar las dosis paralelamente con laedad. En todo caso, es fundamental insistir quelo necesario consiste en asegurar, junto con la fi-bra, una adecuada ingesta de líquidos.

España cuenta con una adecuada informa-ción sobre el consumo de alimentos, energía ynutrientes. Gracias a las encuestas realizadaspor el Instituto Nacional de Estadística (INE) so-bre presupuestos familiares, se han elaboradolas Encuestas Nacionales de Nutrición y Alimen-tación (ENNA), que han permitido analizar los há-bitos alimentarios y el estado nutricional de nues-tra población, así como la evolución del con-sumo de alimentos en los últimos años.

En 1991 la ingesta media de fibra dietética enEspaña fue de 20,6 g (7,8 g/1.000 Kcal), cuanti-

tativamente inferior a la recomendada. Además,el consumo de fibra ha ido disminuyendo en lasúltimas décadas, al pasar de 27,5 g en 1964, a21,9 g en 1981.

Un aspecto positivo es que gran parte de la fi-bra consumida procede de verduras, legumino-sas y frutas.

Desglosando los datos aportados por el estu-dio ENNA 3, se observa que dentro de las comu-nidades con mayor consumo de fibra se en-cuentran Galicia (23,5 g), Asturias (23,2 g) y Can-tabria (22,4 g).

El individuo anciano forma parte de un colec-tivo que está considerado como uno de los másheterogéneos y vulnerables de la población, ycon mayor riesgo de padecer carencias y pro-blemas nutricionales.

Existen múltiples factores biológicos, psí-quicos y sociales (tabla 1), relacionados con elenvejecimiento, que determinan cambios enlas necesidades nutricionales del anciano yque a su vez pueden afectar su estado de sa-lud:

– Cambios en la composición corporal. Conel envejecimiento hay una disminución de lamasa magra muscular, lo cual genera unmenor gasto metabólico basal y menoresnecesidades de energía. Este cambio tam-bién predispone a problemas de movilidady riesgo de caídas, que comprometen lafuncionalidad y la independencia del pa-ciente mayor.

– Cambios sensoriales. En líneas generaleshay una disminución de la percepción sen-

Ingesta de fibra recomendada

Ingesta de fibra dietética en España

Nutrición y envejecimiento: factores condicionantes del estado nutricional


sorial que puede afectar a la vista, al gusto yal olfato, sentidos que intervienen en la ape-tencia. Estas alteraciones suelen acentuarel desinterés por la comida.

– Alteraciones bucales. La salud bucal del an-ciano determina la calidad de la mastica-ción, la dentición suele estar comprometidapor falta de piezas, periodontitis o prótesisbucales no adecuadas. Otro problema fre-cuente es la xerostomía.

– Cambios en el sistema gastrointestinal (tabla2). La disminución del peristaltismo y la ten-dencia hacia la hipoclorhidria tienen ciertarelevancia con respecto al tema que aquínos ocupa. Un problema frecuente en el an-ciano es el estreñimiento, que se ve favore-cido por múltiples factores como la dismi-nución del peristaltismo intestinal y la in-gesta de dietas bajas en residuos y escasacantidad de líquidos.

– Fármacos. Es frecuente la polifarmacia y laindicación crónica de medicamentos, as-pecto a tener en cuenta dadas las numero-sas interacciones fármacos-alimentos. Losfármacos influyen indirectamente en el es-

tado nutricional al producir efectos secun-darios como anorexia, xerostomía, proble-mas digestivos, etc.

– Factores psicosociales. Son determinantessobre el comportamiento alimentario y lasposibilidades de control y mejoría de éste.Situaciones como la dependencia funcio-nal, el aislamiento social, la mala situacióneconómica, la depresión y el deterioro cog-nitivo, etc., influyen negativamente sobre elestado nutricional del anciano.

Los usos clínicos de la fibra se basan en susefectos fisiológicos. Su aplicación y beneficiosen general no difieren en el paciente anciano con

respecto al adulto de menor edad, aunque de-beremos tener en cuenta algunas consideracio-nes.

Utilización de la fibra en geriatría

Tabla 1. Factores de riesgo que inciden en elestado nutricional del anciano

Cambios en la composición corporalProblemas de la masticaciónDeterioro sensorial Disminución de la actividad físicaCambios metabólicos, neurológicos, de la

función renal y cardiovascularEnfermedades crónicas, pluripatologíaInmovilidad, dependencia funcionalPolifarmacia, interacciones fármaconutrientesFactores psicosociales

Tabla 2. Aparato digestivo: principales cambiosfisiológicos con el envejecimiento

En la boca Pérdida de denticiónDisminución de la salivaciónTendencia a la atrofia mucosa

En el esófagoTendencia a la atrofia mucosaMenor respuesta peristálticaAumento de la respuesta no peristálticaTendencia a la incompetencia del esfínter

esófago-gástrico y al reflujo

En el estómagoTendencia a la gastritis atróficaPérdida en la función motoraDisminución de la secreción gástricaPeor respuesta vagal

En el intestinoTendencia a la atrofia mucosaAcortamiento y ensanchamiento de los villiPérdidas en la función motoraTendencia a la aparición de divertículos

En el hígado y páncreas exocrinoReducción del tamañoMínimos cambios funcionales


Estreñimiento Es un síntoma común en la población an-

ciana, siendo más frecuente en mujeres que enhombres. No es fácil dar una definición única delestreñimiento, pero la más aceptada es la delconsenso del comité Roma II (tabla 3).

Su origen duele ser multifactorial (tabla 4). Enla valoración del paciente con estreñimiento esmuy importante realizar una minuciosa historiaclínica (incluyendo la historia médica general,historia farmacológica y hábitos dietéticos), asícomo una exploración física completa, siendoprimordial efectuar el tacto rectal. Orientadospor la historia clínica y exploración física, se de-ben realizar pruebas dirigidas para descartarcausas susceptibles de tratamiento específicocomo hipotiroidismo, cáncer de colon, recto-cele, etc.

Tras esta evaluación, el paciente que sufre es-treñimiento se puede orientar hacia uno de lossiguientes grupos diagnósticos:

– Secundario a enfermedad sistémica.

– Causa orgánica (obstrucción mecánica oefectos secundarios a fármacos).

– Estreñimiento con tránsito intestinal lento.– Obstrucción de salida anorrectal. – Combinación de obstrucción anorrectal y

estreñimiento de tránsito lento.– Síndrome del colon irritable.

Si la evaluación conduce a un diagnóstico po-dremos ofrecer un tratamiento apropiado. Inde-pendientemente de la causa, se deben revisarlos fármacos y, en la medida de lo posible, evitaraquellos con efectos negativos sobre el estreñi-miento (tabla 5). Se insistirá en mejorar la activi-

Tabla 4. Causas de estreñimiento en el anciano

InmovilidadDeshidratación y desequilibrios hidroelectro-líticos (hipopotasemia)

Alteraciones locales anorrectales: prolapsorectal, hemorroides, fisuras anales

Intestinales: cáncer de colon, diverticulosis,hernias, denervación inducida por laxantes

Neurológicas: enfermedades degenerativas,neuropatía autonómica

Endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo,insuficiencia renal grave

FármacosPsiquiátricas: depresión, demenciaAmbientales: dificultad de acceso al retreteCausa idiopática

Tabla 5. Fármacos que habitualmente causanestreñimiento

Antihipertensivos: bloqueantes de los cana-les del calcio, clonidina

Antidepresivos: antidepresivos tricíclicosAntiácidos: especialmente los que contie-nen aluminio

Antiepilépticos Antiparkinsonianos: anticolinérgicos y dopa-minérgicos

NeurolépticosOpiáceosDiuréticos

Modificado de: Lembo A, Camillero M. Chronic constipation. N EnglJ Med 2003; 349: 1360-1368.

Tabla 3. Criterios de estreñimiento Roma II(para adultos)

Presentación de dos o más de los siguien-tes síntomas, por al menos 12 semanas (nonecesariamente consecutivas) en el últimoaño

Necesidad de realizar esfuerzos en másdel 25 % de las deposiciones

Heces duras en más del 25 % de las de-posiciones

Sensación de evacuación incompleta enmás del 25 % de las deposiciones

Sensación de obstrucción anorrectal ( > 25 % de las deposiciones)

Necesidad de maniobras manuales parafacilitar la deposición

Menos de tres deposiciones a la semanaNo incontinencia fecal y ausencia de cri-terios suficientes para el diagnóstico desíndrome del colon irritable


dad física y en ingerir una adecuada cantidad delíquidos. Es importante valorar el grado de inde-pendencia motora del paciente para acudir al re-trete y la accesibilidad de éste. También es ade-cuado el entrenamiento intestinal, tratando deque el paciente se acostumbre a realizar las de-posiciones a una hora concreta del día.

Uso de la fibra dietética en el estreñimiento

La causa más frecuente del tránsito intestinallento es la disminución de la distensión intralumi-nal intestinal como resultado de una dieta bajaen fibra. La asociación entre la ingesta de fibra yel peso de las heces fue reseñada por primeravez (1972) por Burkitt y cols. en sus trabajos rea-lizados en África. A raíz de estas observacionesse estableció la relación entre ingesta de fibradietética y función intestinal.

El mayor peso de las heces viene dado porvarios factores, como la presencia misma de lafibra, el aumento en el contenido de agua que lafibra es capaz de asumir y por la fermentaciónparcial de la fibra que a su vez incrementa lacantidad de bacterias en las heces. Si la fibra esde tipo soluble (se fermenta casi totalmente en elintestino delgado), el peso de las heces no seelevará de forma significativa.

El aumento del bolo fecal produce un incre-mento del peristaltismo, reduciendo el tiempodel tránsito intestinal. En 1995, en un estudio deCheskin y cols. sobre el efecto de la fibra en indi-viduos ancianos con estreñimiento, se evidencióque el aporte de suplementos de fibra (fibra depsyllium = Plantago ovata) disminuía el tiempodel tránsito intestinal total en comparación conplacebo (de 53,9 a 30 horas) y además aumen-taba el número de deposiciones/día (0,8 frente a1,3 deposiciones/día).

Se recomienda iniciar un incremento gradualde la ingesta de fibra dietética para alcanzar, enun período de dos o tres semanas, una ingestaaproximada de 25 gramos al día. Es aconseja-ble comenzar con una modificación en los ali-mentos de la dieta, aumentando aquellos conalto contenido de fibra (cereales, frutas y vegeta-les), ya que la tolerancia a los alimentos es sensi-

blemente mejor que la correspondiente a los su-plementos de fibra comerciales. Otra ventaja deutilizar los alimentos como fuente de fibra estribaen que también aportan micronutrientes esen-ciales y componentes no nutritivos como los xe-nobióticos, antioxidantes y fitoestrógenos. Engeneral consiste en una dieta rica en frutas fres-cas, vegetales, legumbres y productos con gra-nos enteros no procesados.

Según la ADA (American Dietetic Association),esta dieta debería incluir las siguientes racionesdiarias:

– 2 a 3 raciones de fruta.– 3 a 4 raciones de vegetales.– 6 o más raciones de granos.

Debido a que la mayoría de frutas y vegetalescontienen menos de 2 gramos de fibra total porración, y que en general los granos son refina-dos (con menos de 1 gramo por ración), se su-giere que, siempre que sea posible, se incluyanlegumbres, granos enteros y salvado de cerea-les, para así aumentar la ingesta de fibra. En latabla 6 se reflejan aquellos alimentos que contie-nen más de 2 gramos de fibra por ración (100gramos del alimento).

A pesar de estas medidas, en ancianos frá-giles, con inmovilidad, institucionalizados, etc.,

Modificado de: García P, García A. Apuntes sobre la fibra. Novartis:3-19.

Tabla 6. Alimentos con alto contenido de fibra(> 2 g/100 g de alimento)

Judías blancasAlcachofasCol de bruselasLegumbresMembrilloZanahoriaFrutos secosArroz, pasta y pan

integralAguacateRemolachaHigo

ApioBrócoliColiflorTubérculosAceitunasAll Bran®

Frutas desecadasPlátanoKiwiManzanaNaranjas

suele ser necesario el aporte de concentradosde fibra como suplementos de la dieta o el usode laxantes y enemas. Es imperativo resaltarque la fibra siempre se debe ingerir junto conuna adecuada cantidad de líquido (entre 1,5 a 2litros al día), con el fin de evitar un empeora-miento del estreñimiento.

Otro problema frecuente que afecta a la po-blación anciana con estreñimiento crónico es laimpactación fecal. Suele presentarse en pacien-tes inmovilizados y generalmente se asocia auna mayor morbilidad y pérdida de la calidad devida.

Clínicamente se puede presentar como dolorabdominal, junto con malestar general y disten-sión abdominal. Con frecuencia aparece la lla-mada «diarrea por rebosamiento», por el pasode líquido o heces blandas alrededor de la im-pactación, produciendo incontinencia fecal se-cundaria. En pacientes con deterioro cognitivo,el diagnóstico puede ser más dificultoso, dadoel predominio de las manifestaciones generalesdel cuadro: síndrome confusional, negativa a laingesta, cambios del estado de ánimo, trastor-nos conductuales, náuseas y vómitos, etc. Antela sospecha de la presencia de impactación fe-cal, lo primero es realizar el tacto rectal, que en lamayoría de los casos nos aportará el diagnós-tico. La presencia de deposiciones diarias, dia-rrea o una ampolla rectal vacía, no descartan eldiagnóstico. Si persiste la sospecha diagnósticase debe realizar una radiografía de abdomen.

En casos de impactación fecal, las medidasa tomar serían: desimpactación manual en to-dos los casos que sea posible, vaciamientodel colon con enemas en pequeños volúme-nes, evitación de los factores que empeoran elestreñimiento, aumentar el contenido de fibrade la dieta y asegurar una adecuada ingestade líquidos. En algunas situaciones se deberecurrir a la sigmoidoscopia para lograr la de-simpactación.

Diverticulosis

El beneficio de la fibra dietética en el caso de ladiverticulosis está igualmente fundamentada

por sus efectos fisiológicos en el tracto intestinal.La fibra insoluble es capaz de aumentar el bolofecal y disminuir el tiempo del tránsito intestinal,efectos que asociados a la capacidad de la fibrasoluble de aumentar la viscosidad de las hecesprovocan una disminución de la presión intralu-minal del colon. Es por ello que se recomiendasu empleo en la prevención y tratamiento de ladiverticulosis.

Adenomas y cáncer colorrectal

El cáncer de colon es la segunda causa demuerte por cáncer, después del de pulmón en elhombre y el de mama en la mujer. Su incidenciaha ido aumentando en los países desarrolladosy en España se producen aproximadamente19.000 nuevos casos por año. Aun así, compa-rándonos con otros países europeos, nuestropaís ocupa una posición intermedia en cuanto aincidencia y mortalidad. La incidencia del cáncercolorrectal (CCR) varía en función de la edad, in-crementándose de forma notoria a partir de los50 años, doblándose posteriormente en cadadécada.

La mayoría de los CCR se desarrollan a par-tir de adenomas preexistentes, de crecimientolento, ubicados en el colon. El mayor potencialde malignidad corresponde a los adenomas tu-bulovellosos y vellosos. En su etiopatogenia sehan involucrado numerosos factores ambienta-les y de susceptibilidad genética, que tienen unpapel primordial en la transformación maligna delas lesiones precursoras de cáncer.

Los factores dietéticos han sido implicadoscomo unos de los más importantes en este pro-ceso. Así, se considera que las carnes rojas, lagrasa saturada, los carbohidratos refinados, elalcohol y una alta ingesta total de calorías sonfactores relacionados positivamente con el de-sarrollo de CCR. En el otro extremo, la ingestade fibra dietética, frutas y vegetales, antioxidan-tes, calcio y folato disminuyen este riesgo. Sinembargo, no es fácil establecer una relacióncausa-efecto entre los factores dietéticos y elCCR.



Los mecanismos por los cuales se cree que lafibra ejerce un papel protector en contra delCCR son los siguientes:

– Mecanismos directos: disminución del tiempode exposición de las células de la mucosa in-testinal a sustancias carcinogénicas, debidoquizá a la disminución del tiempo del tránsitointestinal y a la absorción y dilución de estassustancias.

– Mecanismos indirectos: a través de la pro-ducción de sustancias (en el proceso de fer-mentación de la fibra en el colon) como elácido butírico, que podrían frenar el desarro-llo del tumor por inducción enzimática, porinhibición de la formación de nitrosaminas, alproveer sustratos para la formación deagentes antineoplásicos o por efecto antioxi-dante.

La mayoría de los estudios biológicos y expe-rimentales aportan evidencias que apoyan elefecto protector de la fibra dietética contra elCCR. Asimismo, numerosos estudios epide-miológicos observacionales sugieren que la in-gesta de alimentos ricos en fibra (principalmentefibra insoluble) está inversamente relacionadacon el riesgo de desarrollar CCR. Sin embargo,recientes estudios de intervención clínica acorto-mediano plazo no han sido concluyentesen demostrar que una dieta rica en fibra dismi-nuya la incidencia de CCR o la recurrencia depólipos adenomatosos del colon en un períodode 2 a 4 años.

Aunque con la evidencia actualmente disponi-ble no se puede achacar de forma inequívoca elpapel protector del consumo de fibra en contradel CCR, hay consenso científico general en re-comendar una dieta rica en fibra (vegetales y fru-tas), sin olvidar la importancia en la modificaciónde otros factores dietéticos y estilos de vida quepueden implicarse en un aumento del riesgo delCCR.

DislipemiasLos niveles plasmáticos de colesterol total

(CT) aumentan en el hombre hasta los 60-65años, para luego ir descendiendo. En las muje-res el ascenso es más acusado a partir de los 50años e inician su descenso posteriormente (en-tre los 70-75 años). Esto explica que la prevalen-cia de hipercolesterolemia disminuya en edadesavanzadas. El estudio de Framingham refiereque el mejor indicador pronóstico para enferme-dad coronaria en el anciano es el cocienteCT/colesterol unido a lipoproteínas de alta den-sidad (C-HDL). Por otro lado, se ha visto que ni-veles elevados de colesterol LDL (C-LDL) y ba-jos del C-HDL mantienen aún su poder predic-tivo en las personas ≥ 65 años. En conjunto, delos estudios se puede concluir que el control lipí-dico en los ancianos tiene un efecto favorablesobre la mortalidad de origen cardiovascular.

Las fibras solubles (viscosas) se han emple-ado favorablemente en la reducción del coleste-rol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL). Hunninghake y cols. (1996) estudiaron elefecto hipolipemiante, a largo plazo, de unamezcla de fibra dietética (con contenido de guar,pectina, soja, etc.) administrada dos veces al díapor un período de 51 semanas, habiendo en-contrado que este tipo de fibra no influía en losniveles de los triglicéridos ni del colesterol unidoa lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). Sinembargo, se evidenció una reducción significa-tiva en los niveles plasmáticos de CT, C-LDL ydel cociente LDL/HDL. Al final del tratamiento(51 semanas), el porcentaje medio de reducciónfue del 5 % para el CT, del 9 % para el C-LDL ydel 11 % para el cociente LDL/HDL. Los cam-bios empiezan a manifestarse a partir de la ter-cera semana después del inicio del tratamientoy se alcanza un pico máximo de reducción alre-dedor de la semana quince.

La viscosidad es la característica común delas fibras con efecto hipocolesterolémico. A me-dida que los componentes de los alimentos sondigeridos y absorbidos en el intestino delgado, lafibra se convierte en el principal elemento en laluz intestinal, haciendo su viscosidad más evi-dente. La viscosidad de la fibra interfiere con laabsorción de los ácidos biliares, que posterior-mente serán excretados en las heces. Como


respuesta, el hígado extrae C-LDL de la sangrepara la producción de ácidos biliares.

Otro mecanismo implicado sería la inhibiciónde la producción de colesterol por inhibición dela hidroximetil glutaril coenzima A reductasa(HMG Co-A), que es la enzima limitante de la sín-tesis del colesterol. La HMG Co-A reductasa esestimulada por la insulina, y teniendo en cuentaque las fibras solubles disminuyen los niveles deinsulinemia posprandial, se disminuiría a su vezla actividad de esta enzima.

Actualmente se considera que recomendaruna dieta rica en fibra, especialmente soluble,puede ayudar en el control de los pacientes conhipercolesterolemia. Hay que tener en cuentaque la efectividad de la acción hipocolesterolé-mica de la fibra soluble variará según la compo-sición del resto de la dieta del individuo.

Diabetes mellitus (DM)

La DM es una de las enfermedades más fre-cuentes en el anciano. La incidencia de diabetesaumenta con la edad, siendo en la octava dé-cada de la vida de unos 7-8 nuevos casos/1.000 habitantes/año.

Con el envejecimiento aparecen ciertas altera-ciones en el metabolismo de los carbohidratos.Esto ocurre a partir de la cuarta década y se de-sarrolla independientemente del fenotipo o loshábitos de vida.

Las personas ancianas diabéticas tienen ma-yor riesgo de mortalidad, incapacidad funcionaly enfermedades coexistentes si se comparancon ancianos no diabéticos.

También presentan mayor riesgo de sufrir al-gunos síndromes geriátricos como deteriorocognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caí-das, polifarmacia y dolor crónico, situacionesque deterioran en gran medida su calidad devida.

Los objetivos del tratamiento de la DM en elanciano no se diferencian significativamente delos generales en los adultos más jóvenes. El tra-tamiento se orienta a controlar la hiperglucemiay sus síntomas, la prevención y tratamiento delas complicaciones microvasculares y macro-

vasculares, el propio cuidado a través de la edu-cación y el mantenimiento del estado general desalud y bienestar. Sin embargo, el cuidado delpaciente diabético anciano es más complicadodebido a la heterogeneidad clínica y funcional deeste grupo.

Varios estudios experimentales aportan evi-dencia de que la ingesta de fibra soluble (vis-cosa) enlentece el vaciamiento gástrico, la di-gestión y la absorción de glucosa, lo cual se tra-duce en un mejor control de la glucemia pos-prandial y a largo plazo. De ello se deduce la re-comendación a los pacientes diabéticos de in-gerir alimentos con bajo índice glucémico y ricosen fibra soluble como las verduras, legumbres yfrutas. Actualmente se pone énfasis para quelos diabéticos ingieran alrededor de 30 gramosde fibra/día.

Enfermedades cardiovasculares (EC)

El principal beneficio de incluir la fibra dietéticacomo parte del tratamiento médico de la ECestá asociado al efecto de la fibra sobre los nive-les de colesterol. Entre otros beneficios secun-darios aportados por la fibra en los pacientescon EC destacan un mejor control glucémico yefectos antioxidantes.

Mozaffarian y cols. (2003) estudiaron la rela-ción entre la ingesta de fibra y la incidencia deEC en personas ancianas. Este estudio incluyóun total de 3.558 pacientes mayores de 65años, con una media de seguimiento de 8,6años. Dichos autores encontraron que la ingestade fibra dietética proveniente de los cereales es-taba inversamente relacionada con la presenta-ción de episodios cardiovasculares, con una re-ducción del riesgo hasta del 21 % en los pacien-tes con mayor ingesta de fibra (quintil superior)en comparación con pacientes que ingerían unamenor cantidad de fibra (ubicados en el quintilinferior). Sin embargo, no encontraron la mismaasociación para la fibra aportada por frutas y ve-getales.

Según este estudio, la ingesta de fibra dieté-tica aportada por los cereales (principalmente

centeno y trigo) en ancianos está asociada conun menor riesgo de presentar EC, lo que corro-bora el hecho de recomendar un aumento delconsumo de este tipo de fibra en los ancianos.

Obesidad

Durante el envejecimiento se producen cam-bios en la composición corporal total, con unadisminución de la masa magra muscular y ósea.En cuanto a la grasa corporal total, aumenta ge-neralmente en los hombres hasta la edad de 40años y hasta los 50 años en las mujeres, luegopermanece relativamente estable hasta los 70años, cuando comienza a disminuir progresiva-mente. Sin embargo, la grasa visceral (intraab-dominal e intramuscular) aumenta con la edad.

La obesidad en el anciano va acompañada deuna mayor morbimortalidad, (tabla 7). En elhombre anciano la obesidad parece estar aso-ciada a una disminución de la actividad física yen las mujeres interviene el descenso de los ni-veles de estrógenos que acompañan a la meno-pausia. Otros factores implicados son el des-censo de los niveles de la hormona del creci-miento, el genotipo y la disminución del metabo-lismo basal que se produce en los ancianos. Lacausa más frecuente de la obesidad en el an-ciano es la combinación de una sobreingestacalórica asociada con el descenso del metabo-lismo basal y la actividad física. Otras causasque habría que descartar son el hipotiroidismo,síndrome de Cushing y terapia con corticoides.

Generalmente la obesidad representa un pro-blema menos frecuente en los ancianos encomparación con los adultos más jóvenes. Encuanto al tratamiento de la obesidad en el an-ciano, siempre deberemos sopesar el riesgo-beneficio de cualquier intervención terapéutica.Hay evidencias clínicas que sugieren que la pér-dida excesiva de peso en personas ancianas seasocia con un aumento de la mortalidad.

Como hemos comentado previamente, unode los principales factores que favorecen la obe-sidad en el anciano es la disminución de la activi-dad física, por lo que es conveniente caminar yrealizar una dieta hipocalórica sencilla y en lo po-sible variada considerando los gustos del pa-

ciente, y sobre todo eliminar o disminuir los ali-mentos ricos en grasa y azúcar refinado. Sedebe aportar una dieta de al menos 800Kcal/día y suplementarla con vitaminas y mine-rales, asegurar una adecuada ingesta de líqui-dos e insistir en la ingesta de una dieta rica en fi-bra.

Los mecanismos de acción de la fibra para re-ducir el peso se relacionan con la sensación desaciedad que producen y por el descenso delcontenido calórico total de la dieta. Por último,en líneas generales no se recomienda la admi-nistración de fármacos para disminuir el peso enancianos.

Fibra y nutrición enteralEn los ancianos, la indicación más frecuente

de nutrición enteral (NE) es la disfagia y los epi-sodios repetidos de broncoaspiración.

Se aconseja la utilización de sonda nasogás-trica para períodos cortos (menores de un mes),pero si se estima que el tiempo será mayor, sedebe plantear la NE por gastrostomía.

Algunos autores sugieren que la utilizaciónde fórmulas con fibra en nutrición enteral ten-dría un beneficio similar al de la fibra dietética.Basándose en esta suposición, cada día se uti-lizan más fórmulas con fibra y al mismo tiempo


Tabla 7. Complicaciones de la obesidad en elanciano

Aumento del riesgo de cáncer de colon ypróstata (en el hombre)

Trombosis venosa profundaHipertensiónOsteoartritisSíndrome de apnea del sueñoInmovilidadAumento del riesgo de enfermedades coro-

nariasDiabetes mellitusGotaÚlceras por presiónDeterioro del estado funcional y la calidad de

vidaIntertrigo


aparecen más fórmulas en el mercado. A pesarde disponer en la actualidad de una ampliagama de productos, no existe suficiente evi-dencia científica que demuestre que la fibra enla NE sea igual de beneficiosa que la fibra en ladieta.

Los pacientes alimentados con NE por sondanasogástrica que sufren de estreñimiento o dia-rrea, y que no presentan otra patología del tractogastrointestinal, pueden ser candidatos para re-cibir fórmulas enterales que contienen fibra,práctica que también puede hacerse extensiva

a los pacientes con NE que están institucionali-zados en centros de larga estancia. En pacien-tes críticos y posquirúrgicos, la utilización de fór-mulas con fibra fermentable tiende a reducir laincidencia de diarrea.

Aunque todavía faltan datos, las fórmulas confibra insoluble parecen disminuir el estreñimientoen pacientes con NE crónica, mientras que enotras situaciones no se ha demostrado benefi-cio. Sería necesario realizar más estudios antesde poder establecer recomendaciones firmessobre el uso de fórmulas de NE con fibra.

Dentro de los probables efectos negativosde la fibra se encuentran la disminución de laabsorción de vitaminas, minerales y proteínas.Las fibras insolubles reducen la absorción decationes divalentes, probablemente debido ala presencia de ácido fítico, que habitualmenteacompaña a estas fibras. Esto suele ocurrircon ingestas de fibra superiores a las reco-mendadas. Así, cuando se utilizan dietas conmuy alto contenido de cereales, se observanbalances negativos de calcio, hierro y cinc. Enindividuos sanos que ingieren una dieta con lacantidad de fibra recomendada es poco pro-bable que esto represente un verdadero pro-blema. Sin embargo, en niños y ancianos muy

frágiles habría que tomar en cuenta este posi-ble efecto.

Como resultado de la fermentación de la fibraen el intestino se producen gases (hidrógeno,metano y dióxido de carbono) que pueden origi-nar malestar abdominal por distensión y flatulen-cias. El aumento de la ingesta de fibra en un pe-ríodo corto de tiempo puede ocasionar diarrea,flatulencia, distensión abdominal y malestar ge-neral. Por esta razón se recomienda que al ini-ciar una dieta rica en fibra, o con suplementosde ésta, el incremento en el aporte se realice deuna forma gradual (en un período de semanas)para así dar tiempo al tracto gastrointestinal deadaptarse a esta nueva situación.

El consumo de fibra dietética está relacionadocon una gran variedad de efectos beneficiosospara la salud, incluyendo mejor control glucé-mico en diabéticos, ayuda en el control de la hi-percolesterolemia, tratamiento y prevención delestreñimiento, diverticulosis, obesidad, enfer-

medades cardiovasculares y probablemente al-gunos tipos de cáncer. En general, las recomen-daciones propuestas son de aplicación tanto enancianos como en individuos más jóvenes, re-cordando las características especiales y la he-terogeneidad del paciente anciano.

Potenciales efectos negativos de la fibra dietética

Conclusiones


Asano TK, McLeod RS. Dietary fibre for the pre-vention of colorectal adenomas and carcinomas(Cochrane Review). En: The Cochrane Library,Issue 3, 2004. John Wiley & Sons. Chichester(UK).

Burkitt DP, Walker ARP, Painter NS. Effect of dietaryfibre on stools and transit time and its role in thecausation of disease. Lancet 1972; 2: 1408-1411.

Carbajal A. ABC de la nutrición. Departamento deNutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Com-plutense de Madrid. http://www.ucm.es/ info/nu-tri1/carbajal/manual/manual.htm (5/09/2004).

Collins J. Helping an older patient eat well to staywell. Hospital Nurs 2002; 32 (11): 6-8.

Chandalia M, Garg A, Lutjohann D. Beneficial effectsof high dietary fiber intake in patients with type 2diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 342: 1392-1398.

Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD, Schuster MM,Whitehead WE. Mechanisms of constipation in ol-der persons and effects of fibre compared withplacebo. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 666-669.

García P, García A. Apuntes sobre la fibra. Novartis:3-19.

Hunninghake DB, y cols. Long-term treatment of hy-percholesterolemia with dietary fiber 1996; 38:746.

Lembo A, Camillero M. Chronic constipation. N EnglJ Med 2003; 349: 1360-1368.

Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. AmericanGastroenterological Association. Medical position

statement: guidelines on constipation. Gastroen-terology 2000; 119: 1761-1766.

Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of theAmerican Dietetic Association: health implicationsof dietary fiber. ADA Reports. J Am Diet Assoc2002; 102: 993-1000.

Mozaffarian D, Kumanyika SK, Lemaitre RN, OlsonJL,Burke GL, Siscovick DS. Cereal, fruit, and ve-getable fiber intake and the risk of cardiovasculardisease in elderly individuals. JAMA 2003; 289:1659-1666.

Müller-Lissner S. General geriatrics and gastroente-rology: constipation and faecal incontinence. BestPractice & Research Clinical Gastroenterology2002; 16: 115-133.

Olmo D, López Del Val T, Martínez de Icaya T, DeJuana P, Alcázar V, Koning A, Vázquez C. La fibraen nutrición enteral: revisión sistemática de la lite-ratura. Nutr Hosp 2004; 19: 167-174.

Schatzkin A, Lanza E, Corle D, Lance P, Iber F, ycols., y el Polyp Prevention trial Study Group. Lackof effect of a low-fat, high fiber diet on the recu-rrence of colorectal adenomas. N Engl J Med2000; 342: 1149-1155.

Varela G, Moreiras O, Carvajal A, Campo M. Estudionacional de nutrición y alimentación 1991 (ENNA-3). 1995. Tomo I. Encuesta de presupuestos fami-liares 1990-1991.

Young-In K. Vegetables, fruits, and colorectal cancerrisk: What should we believe? Nutrition Rev 2001;59: 394-398.

Bibliografía

ISIS

46

1500

2

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