SEMIOLOGIA RESPIRATORIA YSINDROMES RESPIRATORIOS

Dr. Victor Hugo Garcia Paredes

MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA

NEUMOLOGIA

SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

• “La calidad de la práctica médica, depende de la calidad de 2 componentes principales”: EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO.

• A su vez, un buen tratamiento depende de un buen diagnóstico.

• El DIAGNOSTICO: comprende todas las acciones destinadas a identificar el origen de los síntomas y signos que presenta el enfermo.

• El TRATAMIENTO: incluye las medidas dirigidas a corregir o mejorar los síntomas y signos .

• Por lo tanto, en la la actualidad, a pesar de los grandes avances tecnológicos de los que disponemos, en ningún momento debe olvidarse la importancia que sigue teniendo la semiologia con la ANAMNESIS Y LA EXPLORACION FISICA.

EL ARTE DE LA SEMIOLOGIA

• La SEMIOLOGIA es la ciencia que estudia el conjunto de síntomas y signos ( SINDROMES ), de las enfermedades; GRIEGO: SEMEION=SIGNOS Y LOGOS=TRATADO.

PUNTOS IMPORTANTES EN LA ANAMNESIS DEL PACIENTE RESPIRATORIO

• HABITOS: - Tabaquismo y grado de adicción: Edad de inicio, duración, cantidad, marca etc.

• CONSUMO DE MEDICAMENTOS:– Depresores del centro respiratorio(hipnóticos)

– Brococonstrictores (betabloqueantes: propanolol

contraindicado en el asma)– Causantes de Tos crónica (enalapril)– Causantes de fibrosis pulmonar (amiodarona,

nitrofurantoina )

- Anticonceptivos orales ( factor de riesgo para el TEP)

• ANTECEDENTES OCUPACIONALES

– La estrecha relación que existe entre la inhalación de partículas y el desarrollo o la exacerbación de enfermedades pulmonares, hace necesario conocer la actividad laboral:

• PARTICULAS INORGANICAS: Minerales: neumoconiosis, asma ocupacional, etc.

• PARTICULAS ORGANICAS: Hongos: alveolitis alérgica extrinseca, aspergilosis etc.

• CONTACTO CON ASBESTO: mesotelioma pleural• CONTACTO CON ALERGENOS : Rinitis y asma alergica.

• ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

– Asma o alergias en la niñez o en la familia.– Tuberculosis previa o actual en la familia– Enfermedades infecciosas (coqueluche,TBC,

neumonias virales o bacterianas etc. causas de bronquiectasias).

– Antecedente de neoplásias, fibrosis quística etc. en la familia.

• SINTOMAS RESPIRATORIOS MAS IMPORTANTES Y MAS FRECUENTES

1.- TOS

2.- ESPECTORACION

3.- DISNEA

4.- DOLOR TORACICO

5.- HEMOPTISIS

6.- RUIDOS RESPIRAT. AUDIBLES : Sibilancias

7.- SINT. ASOC. A TRANST. RERSP. DEL SUEÑO:

Ronquidos y apneas.

8.- MANIFEST. DE INSUF. RESPIRATORIA :

Hipoxemia: Irritabil., desorient., depresión y coma

Hipercapnia : Sonnolencia y coma

1.- TOS Es un mecanismo importante de defenza de las vias aéreas, que se

produce por estimulación de los receptores de irritación en la tráquea y grandes bronquios, por secreciones, cuerpos extraños y partículas produce su eliminación.

Las razones por las cuales, la tos es el síntoma respiratorio mas importante son:

- Es el síntoma mas frecuente de la consulta médica en neumología y

en servicios de atención primaria: 10-20%. - Por la función de defenza de las vias aéreas - La protección de las vías aéreas, de la inhalación de sustancias

irritantes o aspiración de cuerpos extraños.

CAUSAS QUE PRODUCEN LA SUPRECIÓN DE LA TOS: - Depreción del SNC: Por drogas, alcohol, TEC, ACV etc. - Debilidad de la musc. Respirat.( por fatiga en enf. resp. graves, desnt.) - Ventilación mecánica ( por insuf. resp., estado de coma etc.) - Uso de antitusivos(contraproducente)

CLASIFICACION DE LA TOS SEGUN SU EVOLUCION

– TOS AGUDA: Duración menor a 3 semanas.– TOS CRONICA: Duración mayor a 3 semanas

CARACTERISTICAS DE LA TOS QUE DEBEMOS AVERIGUAR EN LA ANAMNESIS.– Momento de aparición en el día: nocturno y matinal en el

asma.– Tiempo de evolución– Causas desencadenantes: ejercicio, aire frio, contaminantes

etc.– Síntomas acompañantes: tos, disnea, sibilancias(asma),

fiebre, espectoracion, dolor toracico(neumonia),perdida de peso hemoptisis(TBC) etc.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA TOS AGUDA– Infecciones virales o bacterianas de vías respiratorias altas y

bajas.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE TOS CRONICA CON RX DE TORAX NORMAL:

• Descarga nasal posterior : 29% ( rinitis alérgica o rinosinusitis)• Asma bronquial: 25%. (nocturna y matinal)• Reflujo gastroesofágico: 10% ( hernia de hiato, con pirosis y

disfonía matinal).

- BRONQUITIS CRONICA Es una patologia cuyo diagnóstico es clínico, con compromiso de

bronquios de mayor calibre y caracterizado por la presencia de tos con expectoración diaria por mas de 3 meses al año, durante 2 o mas años consecutivos ( tabaquismo ).

CAUSAS MAS FRECUENTES DE TOS CRONICA CON RX DE TORAX PATOLOGICA:

• Tuberculosis pulmonar• Bronquiectasias• Derrame pleural• EPOC• Neoplasias pulmonares• Fibrosis pulmonar

2.- ESPECTORACION

• Normalmente se produce aproxim. 100cc. de moco por día, solo cuando su producción exede esta cantidad aparece tos y expectoración que es transportado en forma permanente por el sistema mucociliar y deglutido en forma inadvertida.

• En general , la tos con expectoración refleja la presencia de enfermedad inflamatoria(neumonia, TBC etc.), y la tos seca, la presencia de enfermedades del parénquima e intersticio pulmonar( fibrosis pulmonar,TBC etc.).

CARACTERISTICAS A AVERIGUAR EN LA ANMANESIS:

• Horario de presentación: matinal en bronquiectasias,asma etc.• Volumen: abundante en absceso, bronquiectasias etc.• Color y olor: verdosa y fetida en absceso. • Tiempo de evolución: De presentación reciente(neumonia),

prolongado(asma, bronquitis crónica, EPOC,bronquiectasias etc.).

CAUSAS, ASPECTO Y VOLUMEN DE LA ESPECTORACION :

Normalmente las características de la expectoración, reflejan la gravedad de la enfermedad respiratoria.

CAUSAS ASPECTO VOLUMEN

-Tuberculosis Purulenta, hemopurulenta o sangre viva.

Variable

-Bronquiectasias Purulenta o hemopurul. Abundante

-Absceso pulmonar Purulenta y fétida Abundante

-Ca bronquioloalveol.

-Neumonia

-Bronqitis crónica

-Asma bronquial

Mucosa

Purulenta, hemopurulenta

Mucosa clara

Muy viscosa y pegajosa

Abundante

Variable

Variable

Escasa

2.1.- VOMICA• Una forma de expectoración, con expulsión brusca y abundante de

secreción purulenta y fétida (absceso pulm.), o liquido blanquecino abundante y salado ( por ruptura de quiste hidatídico).

3.- DISNEA• Sensación subjetiva de falta de aire y dificil de cuantificar, que

es mas frecuente que sea manifestación de enfermedades pulmonares crónicas.

MECANISMOS DE PRODUCCION DE LA DISNEA

• Disminución de compliance (distensibilidad) pulmonar: fibrosis pulmonar, ICC etc.

• Disminución de compliance de la pared torácica: xifoescoliosis, obesidad, etc.

• Aumento de la resistencia de la vía aérea: asma, EPOC • Ventilación excesiva para nivel de actividad: ansiedad,

traumatismos de torax etc.

- En toda evaluación clínica de la disnea, debe intentarse investigar el origen respiratorio o cardiovascular: La presencia de disnea, tos y expectoración sugiere causa broncopulmonar y la presencia de disnea, intolerancia al decúbito o dolor precordial el origen cardiovascular.

CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN SU INTENSIDAD

• Disnea de reposo• Disnea de esfuerzo:

– De pequeños esfuerzos: pocos metros – De medianos esfuerzos: pocas cuadras– De grandes esfuerzos: solo con el ejercicio

CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN SU EVOLUCION:

- De inicio brusco o rápido: causas: -TEP : (dolor pleurítico) - Neumotorax ( dolor pleurítico) - Edema agudo de pulmon –DPN - Crisis de asma - Obstrucción alta de via aérea - Neumonia grave - De evolución gradual: causas: - Asma, EPOC, TBC, bronquiectasias, - Enferm. Pulm. difusas( fibrosis pulmonar) - Derrame pleural - Enferm. neuromusculares

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA

• TAQUIPNEA: Aumento de la FR > a 30 x min.• BRADIPNEA: Disminución de la FR < a 12 x min. - POLIPNEA: Aumento de la FR y la prof. de las resp.• ORTOPNEA:Disnea en reposo y posición horiz. que

obliga a tomar posición sentada para resp. mejor. • DISNEA PAROXITICA NOCTURNA (DPN ):

Disnea súbita nocturna, que despierta al pcte. y le obliga a sentarse para respirar mejor (ICC).

4.- DOLOR TORACICO

• El dolor toráxico puede ser el anuncio de una enfermedad y potencialmente letal, causa frecuente de consulta médica (12%), y el síntoma que motiva la consulta mas precóz.

• El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL del dolor toráxico es extenso, ya que puede originarse en la mayor parte de las estructuras torácicas y extrat.

• El parénquima pulmonar y la pleura visceral son insensibles, pero hay dolor a nivel de la mucosa traqueal, bronquios y la pleura parietal.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR TORACICO:

1.- PATOLOGIAS PLEURO-PULMONARES: Neumonía, derr. pleural, neumotorax, neoplasias, TEP, HTP, etc.

2.- PATOLOGIAS CARDIO-VASCULARES: Isquemia del miocardio( angina), IAM, pericarditis, ruptura de aneurisma de aorta, etc.

3.- PATOLOGIAS MUSCULO-ESQUELETICAS: Contracturas musc., traumat., neuritis intercostal, condritis (sd.tietze), neuritis post herpetica, etc.

4.- PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES: Esofagitis, TU de esof.,TU gástricos, úlcera gástrica, etc.

5.- HEMOPTISIS

• Eliminación de sangre por la boca, procedente del APARATO RESPIRATORIO

CLASIFICACION DE LA HEMOPTISIS SEGUN EL VOLUMEN:

• HEMOPTISIS LEVE • HEMOPTISIS MASIVA: Igual o mayor a 600 cc. en 24 -

48 hrs.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HEMOPTISIS

• Tuberculosis activa• Secuelas post-TBC• Bronquiectasias• Ca de pulmón

Son causas que producen hemoptisis, por lesión de las

neovascularizaciones comunmente presentes.

-TEP con infarto pulmonar

- Neumonias

- Aspergiloma, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

HEMOPTISIS HEMATEMESIS- Antecedentes de enfermedad respiratoria

Antecedentes de enfermedad gastrointestinal

- Precedida de accesos de tos Precedida de estado nauseoso

- Sangre viva con burbujas y coágulos.

- En poca cantidad

Sangre oscura digerida sin coágulos.

Mayores cantidades

SIGNOS CLINICOS DEL PACIENTE RESPIRATORIO

1.- SIGNOS DE ALTERACIÓN VENTILATORIA - Taquipnea ( FR > a 30 x min., en patologias pulm. graves) - Resp. de Kussmaul : profundas( acidosis metabólica) - Resp. de Cheyne-Stokes: episodios repetidos de apnea y aumento progresivo de la FR, ( narcosis hipercápnica ). 2.- USO DE MUSC. ACCESORIA EN REPOSO( signo de gravedad) - Incordinación toraco-abdominal – Respiración paradójica: - Por fatiga diafragmática con disminución del volumen abdominal y

torácica durante la inspiración ( signo de insuf. resp. e indicación de ventilación mecánica )

- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha: - Inyurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de MI,

reforzamiento del 2do. tono por hipertensión arterial pulmonar.

EXAMEN FISICO DEL TORAX

CONDICIONES IDEALES PARA REALIZAR EXAMEN FISICO DEL TORAX:

• Ambiente bien iluminado• Ambiente silencioso.• Temperatura adecuada del ambiente• Paciente sentado y desvestido de la cintura hacia

arriba

METODOS SEMIOLOGICOS PARA EL EXAMEN FISICO:

1.- INSPECCION

2.- PALPACION

3.- PERCUCION

4.- AUSCULTACION

• El examen físico debe realizarse en forma ordenada y sistemática, desde los ápices a las bases y en forma comparativa.

1.- INSPECCION: Debe evaluarse:

• La morfología del tórax ( deformidades )• La expansibilidad, ( debe ser simétrica )• Cambios de coloración: - CIANOSIS: coloración azulada de la mucosas y piel en

zonas distales, por aumento de la concentración de la HB reducida en la sangre por falta de O2 .

– Cianosis central: por alteración del intercambio gaseoso, si además es periférico la piel es caliente.

– Cianosis periférica: por alteración periférica del flujo sanguíneo con piel fría, por mala perfusión sanguínea.

HIPOCRATISMO DIGITAL (ACROPAQUIA O DEDOS• Signo extratorác., presente en diferentes patol., caract.

por acentuación de la convexidad exter. de las uñas y pérdida del ángulo entre el lecho ungueal y la piel.

• Los mecanismos exactos se desconocen, parece ser 2rio a hipoxia tisular y la acción de mediadores humorales ( fibrosis pulm., bronquiestasias, TBC pulm., CA de pulmon, enferm. Inflamat. del intestino etc.

DEFORMIDADES DEL TORAX:• Tórax en tonel: Caracterizado por el aumento

del diámetro A-P del tórax: pulmón enfisematoso: EPOC.

• Pectun excavatun: deformidad congénita, caract. por esternón hundido en su parte inferior.

• Cifoescoliosis: desviación posterior y lateral de la columna y del tórax

2.- PALPACION DE LA PARED TORACICA:

• Permite detectar:– Dolores de la pared torácica: condritis,

osteocondritis, fracturas costales, dolores musculares, etc.

– Tumoraciones– Abscesos– Crepitaciones: enfisema subcutáneo.

2.1.- PALPACION DE LAS VIBRACIONES

VOCALES:

Las vibraciones de las cuerdas vocales se perciben al pronunciar la palabra 33, el cual se transmite a través del árbol bronquial y el parénquima pulmonar, hacia la pared torácica. Consiste en apoyar la palma de la mano sobre la pared torácica en ambos hemitorax y en forma comparativa.

2.2.- ALTERACION DE LAS VIBRACIONES

VOCALES:

Vibraciones vocales aumentadas:

• Por condensación del parénquima pulmonar, que conduce bien las V V : neumonía, atelectasia, tumores, etc.

Vibraciones vocales disminuidas:• Por presencia de líquido en el espacio pleural, el líquido

no conduce las V V: Derrame pleural por TBC,derrame paraneumónico, ICC, IRC, hepatopatias cronicas, etc.

3.- PERCUSION DE LA PARED TORACICA:

ALTERACIONES DE LA PERCUSION

• Aumento de la sonoridad (HIPERSONORIDAD): Torax enfisemtoso, neumotorax, etc.

• Disminucion de la sonoridad (MATIDES): Derrame pleural, neumonia, atelectasias, tumores, etc.

4.- AUSCULTACION DE LA PARED TORACICA:

CLASIFICACION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS A LA AUSCULTACION:

• RUIDO RESPIRATORIO NORMAL :

– MURMULLO PULMONAR ( Antes murmullo vesicular): Ya que se produce por el paso del aire a través del árbol bronquial (y no por paso del aire a nivel alveolar o vesicular).

• RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES A LA AUSCULTACION:

– RESPIRACION RUIDOSA : por obstrucción de vías aéreas superiores ( cuerpos extraños, tumores etc).

– RESPIRACION SOPLANTE (SOPLO TUBARIO): Neumonía, atelectasia.

– DISMINUCION O ABOLICION DEL MURMULLO PULMONAR: Derrame pleural, neumotorax, atelectasia, etc.

RUIDOS SOBREAGREGADOS A LA AUSCULTACION:

• RONCUS: – Ruido sobreagregado que se produce por vibración

de las vías aéreas proximales obstruidas por secreciones : Bronquitis crónica , asma etc.

• SIBILANCIAS:– Ruidos finos , que se producen por paso de aire

atravez de vías aéreas inflamadas y obstruidas mas audibles en espiración pueden ser localizadas( obstrucc. localiz.), y difusas ( asma bronquial).

• ESTERTORES CREPITANTES: - Producidos por el paso del flujo de aire, atravéz de vias

aéreas ocupados por secreciones ( neumonia) o líquido ( edema pulmonar).

• CREPITACIONES O CREPITOS:– Se produce por paso del aire a través de bronquiolos

colapsados y compromiso del tejido intersticial, al final de la espiración: fibrosis pulmonar, edema pulmonar, etc.

• FROTE PLEURAL:– Auscultación de un frote, en presencia de pleuras inflamadas.

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SINDROMES RESPIRATORIOS

Dr. Victor Hugo Garcia Paredes

MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA

NEUMOLOGIA

SINDROME CAUSAS CUADRO CLINICO

EX. FISICO RX TX

SD. DE CONDENSACION POR RELLENO

ALVEOLAR

(NEUMONIA y EAP)

1.-Neumonía por exudado alveolar

2.-Edema Agudo de Pulmón por exudado de liquido

-Tos, espect., fiebre, dolor pleuritico

-Tos, disnea, antec. de cardiopatía

-Palpación: aumento de vibraciones vucales-Percusión: Matidez-Auscult.: Estertores crepit.

-Auscult: Estertores crepitantes basales.

- Condensación parenquimatosa lobar, presencia de broncograma aéreo.

-Infiltrados parahiliares (en alas de mariposa)

SD. DE CONDENSACION

POR ATELECTASIA

1.-Obst. de vía aérea con colapso pulmonar

2.-Compresión pulmonar con colapso (derrame pleural y neumotorax)

-Presencia o no de disnea

- Disnea, dolor torácico.

-Palpación: aumento de V.V.-Percusión: Matidez-Auscult: Disminucion del murmullo pulmonar.

-Condensación parenquimatosa con disminución del volumen pulmonar.

-Derrame pleural y Neumotorax con colapso pulmonar.

SD. BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

(ASMA)

-Disminución de la luz bronquial por: Inflamación, edema, moco y broncoconstriccion

- Tos, disnea y sibilancias

-Palpación: normal

-Percusión: normal

-Auscult.: roncus y sibilancias diseminados

-Rx Normal-Espirometría: Alteración ventilat.obstruct.iva.

SD. DE APNEA-HIPOPNEA

OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

- Obst. de vía aérea sup. por colapso de tejidos blandos.

- Ronquidos, microdespertares, apneas,,Disnea, obesidad, HTA, etc.

-Obesidad, cuello corto y grueso

-Rx Normal

-Polisomnografia alterada

-Oximetria alterada

SINDROME CAUSAS CUADRO CLINICO

EX. FISICO RX TX yTAC

SD. DE OCUPACION

PLEURAL (DERRRAME PLEURAL)

-TBC pleural

-CA pleural o extrapleural

-Empiema

-2ro a ICC, ICR, Hepatopatias crónicas

-Disnea-Tos-Fiebre-Dolor toráxico

-Palpación: Abolición de las Vibraciones Vocales-Percusión: Matidez-Auscult.: Abolición del murmullo pulmonar

-Derrame pleural unilateral (TBC pleural) o bilateral (ICC, IRC, Hepatopatias cronicas).

SD. DE NEUMOTORAX

-Espontáneo-Traumático-2rio. a daño pulmonar: : TBC, bulas, neumonía por P., Jirovesi(VIH).

-Disnea-Dolor Toráxico

-Palpación: Dism. De Vibraciones Vocales-Percusión: Timpanismo-Auscult.: disminución del murmullo pulmonar

-Aire en espacio pleural con colapso pulmonar( formas graves)

SD. DE COMPROMISO INTERSTICIAL

DIFUSO (FIBROSIS

PULMONAR)

- Idiopatico( forma mas frecuente) con engrosamiento del intersticio pulmonar

-Disnea crónica progresiva

-Tos seca crónica

-Hipocratismo digital

-Palpación: Normal

-Percusión: Normal

-Auscult.: crepitaciones basales

-Infiltrado intersticial bibasal y bilateral

- Imagenes de microquistes y en panal (formas avanz.) en TAC de torax.

SD. DE LA VENA CAVA SUPERIOR

Dr. Victor H. Garcia P.

-Infiltración por CA

-Trombos

- Sintomas constitucionales.

-Edema de cara, tórax sup. Y extremidades superiores (Edema en esclavina)

-Ensanchamiento del mediastino superior