La historia clínica es el documento en el que se recogen los datos del paciente y de sus allegados, asi como todos los antecedentes de su enfermedad y estado clínico actual destinados a formar un diagnóstico presuntivo. Debe ser confeccionada meticulosamente ya que de su lectura pueden surgir datos de sumo interés para el médico tratante, otros colegas y para el propio paciente, y eventualmente será utilizada como elemento de gran valor medicolegal.

A través de un interrogatorio prolijo, anotando los síntomas y signos en forma cronológica, y con la ayuda de maniobras semiológicas meticulosas, el Médico podrá orientarse hacia el órgano que sufre el padecimiento y establecer un diagnóstico que será confirmado o descartado por medio de los diferentes estudios complementarios.

Una historia clínica tipo consta de datos personales del paciente, motivo de internación, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales, estado actual (examen físico), estudios complementarios de diagnóstico, diagnóstico presuntivo, tratamiento, evolución, diagnóstico definitivo y epicrisis.

Se hará constar porqué ingresa el paciente:cólico renal, retención aguda de orina,hematuria, infección urinaria, etc.

Se recogen los datos en forma cronológica haciendo constar los

síntomas, signos y fecha en que comenzó la enfermedad.

Síntomas: Dolor: ubicación: lumbar, abdominal, inguinal, intraescrotal.

tipo: cólico, punzante, lancinante, urente o gravativo.

duración: permanente o intermitente.

irradiación: lumbar, genital, abdominal. Fiebre: continua, intermitente, remitente o recurrente. Otros síntomas: disuria, polaquiuria, ardor, tenesmo, micción

imperiosa, estranguria.

Signos:

Hematuria, piuria, filamenturia, posición antiálgica, escapes

miccionales, pérdida de orina con el esfuerzo o permanente,

menuria, enuresis.

 Hace constar los relacionados con laenfermedad actual (TBC, D.M., litiasis,etc.).

Malformaciones congénitas urinarias ogenitales, antecedentes de I.V.U., cólico renal,litiasis, varicocele, epididimitis, orquitis, TBC,etc.

Todo otro antecedente que pueda tenerrelación con la enfermedad actual,intervenciones quirúrgicas urogenitales, etc.

Descripción de las características semiológicas de cada aparato y sistema (piel,

cardiovascular, etc.), con especial énfasis en el aparato urogenital, que consta de:

Orina: Si es posible se debe ver orinar al paciente verificando la amplitud del

chorro miccional, su proyección y continuidad. Hacer orinar en un vaso

para verificar la transparencia normal y el color, que pueden variar por la

cantidad de cromógenos, deshidratación, poliuria, etc.

La orina puede ser turbia por la presencia de fosfaturia, uraturia o piuria.

La prueba de los vasos es útil para valorar la filamenturia, hematuria y

piuria. Cuando estos elementos aparecen en el primer vaso pueden ser

por arrastre de la uretra. Si aparecen en todos los vasos, el compromiso

puede ser vesical, prostático o renal. Si hay refuerzo terminal en la

hematuria puede deberse a una patología vesical.

Riñones y Ureteres: Se debe hacer constar las características de la piel regional

(rubor, temperatura, fluctuación, etc.). La palpación renal debe

ser cuidadosa, con ambas manos y buscando el peloteo del

órgano. La puñopercusión debe ser suave y sólo para descartar dolor a nivel de la

fosa lumbar. Se debe auscultar la zona lumbar por la posible presencia de soplos.

La investigación de los puntos ureterales no da signos precisos.

Vejiga: Será valorada por la inspección, palpación y percusión del

hipogastrio. La presencia de un globo vesical obliga a

pensar en una obstrucción baja con retención urinaria

aguda o crónica.

Uretra: Por la inspección se verá la situación del meato

(hipospadia, epispadias), su calibre, la presencia de

formaciones en su interior (condilomas).

Ver orinar al paciente puede ser suficiente para sospechar

alguna patología obstructiva. La palpación uretral puede

indicar la presencia de un cálculo o lesión cicatrizal.

Escroto: La inspección de la piel puede mostrar borramiento de los pliegues por aumento de tamaño, enrojecimiento, lesiones abscedadas o fístulas. Si hay líquido en la vaginal (hidrocele) en poca cantidad, será posible el examen del contenido escrotal y pellizcamiento de lavaginal; si la cantidad es mayor y la tensión aumenta no será posiblerealizar dicha maniobra.

En los niños puede variar el tamaño con el esfuerzo del llanto o ladefecación (hidrocele comunicante). La presencia de una herniaintraescrotal obligará al diagnóstico diferencial, aunque pueden coexistirambos procesos. La transiluminación positiva del escroto hará pensar

enun hidrocele o quiste; cuando es negativa podrá deberse a la presencia

deun tumor, hematocele o paquivaginalitis.

El varicocele puede formar el hemiescroto correspondiente, en especial en

posición de pie. Para palparlo es mejor hacerlo en esa posiciónrealizando la maniobra de Valsalva.

Testículo: La palpación testicular y epididimaria se hará tomando la glándula entre

los dedos anular y medio de ambas manos, palpando con el pulgar y el índice que quedan libres. Se verificará su tamaño y consistencia así como la presencia de zonas induradas. Si está ausente se lo buscará en la región inguinal (criptorquidia).

Epidídimo: Se investigará por palpación su ubicación (normalmente es posterior a la glándula), el estado de la cabeza, cuerpo y cola, su grosor y sensibilidad.

Deferente: Haciendo rodar el cordón entre los dedos se valorará su calibre y sensibilidad. El calibre puede estar aumentado en forma homogénea o presentarse arrosariado (TBC).

Pene: La palpación podrá detectar zonas induradas en el Glande o en los Cuerpos Cavernosos. Si hay fimosis, la retracción del Prepucio será dificultosa o imposible. En los niños son relativamente frecuentes las adherenciasbalanoprepuciales con retención de esmegma. El frenillo puede ser brevedificultando el decalotamiento. Cuando en un paciente fimótico hay escurrimientode pus o secreción sanguinolenta se debe sospechar la presencia de unabalanopostitis, chancro o lesión tumoral. En el Glande se consignará la presenciade lesiones ulcerosas, leucoplásicas o verrugosas.

Próstata: Se evalúa a través del tacto rectal, el cual se puede realizar en decúbito

dorsal, posición genupectoral, o de pie con el torso flexionado haciadelante. El tacto se hará bimanual dentro de lo posible, con una mano en el hipogastrio. Se consignarán los siguientes datos:1. = Estado del esfínter (tónico, hipotónico, hipertónico).2. = Ampolla rectal libre u ocupada (bolo fecal, infiltración en las paredes, hemorroides).3. = Tamaño de ambos lóbulos o global.4. = Presencia del surco ½ o su borramiento.5. = Límites.6. = Estado de la superficie (lisa, irregular).7. = Consistencia: normalmente se la describe como duroelástica. Puede estar aumentada en forma de nódulo, tomando todo un lóbulo o ambos (prostatitis litiásica, carcinoma). Si es fluctuante, sospechar absceso o sarcoma.8. = Sensibilidad: normalmente la palpación no despierta dolor. Cuando éste está presente se debe pensar en un proceso inflamatorio o infeccioso agudo o subagudo.9. = Temperatura: puede estar aumentada en procesos inflamatorios agudos.= Reflejos: El reflejo bulbocavernoso se investiga excitando el Glande o el Clítoris por pellizcamiento, con lo que se obtiene la contracción del esfínter

anal.

Vesículas Seminales: Pueden palparse cuando son patológicas por

infección, infiltración o dilatación.

Inspección Vulvo-vaginal: Descartar las lesiones del meato uretral (carúncula, ectropión) y palpar la

uretra

haciendo su expresión digital hacia el meato

(uretritis, divertículos simples o complicados).

Se hará constar la presencia de lesiones verrugosas o ulcerosas en labios

o vagina así como de cistocele o cistorectocele, elasticidad o infiltración

vaginal (pelvis congelada) y presencia de trayectos fistulosos.

Para facilitar la comprensión de la terminología se resumen las definiciones de lossíntomas y signos más frecuentes hallados en la consulta urológica.

Disuria: Dificultad para emitir la orina, puede ser inicial, terminal o total.Polaquiuria: Aumento de la frecuencia miccional sin modificar el volumen diario habitual. Puede ser diurna, nocturna o ambas.Micción Imperiosa: Urgencia miccional en el momento en que aparece el deseo, cuando se acompaña de polaquiuria se puede confundir con una incontinencia.Tenesmo: Percepción constante del deseo miccional.Ardor uretral y/o miccional: Sensación urente que en general se proyecta hacia la uretra y coincide con el acto miccional.Dolor miccional: Es común en los procesos inflamatorios o infecciosos vesicales y aumenta hacia el final de la micción. Cuando se proyecta hacia el Glande puede hacer pensar en una litiasis vesical.Poliuria: Aumento en la cantidad total de orina de 24 horas que se puede

acompañar de aumento de la frecuencia miccional.Incontinencia: Pérdida de orina involuntaria por la uretra, objetivable y que causa un problema social e higiénico.Enuresis nocturna: Micción completa incontrolada que puede ocurrir durante el sueño luego de la edad en la que el control miccional se espera sea establecido.

Estranguria: Intensa disuria, ardor y polaquiuria a los que se agrega dolor.Menuria: Eliminación de sangre menstrual con la orina.Hematuria: Es la presencia de sangre en la orina. Puede ser microscópica o macroscópica con o sin coágulos y a su vez ésta puede ser inicial, total o a refuerzo terminal.Piuria: Presencia de piocitos en la orina, que generalmente se manifiesta con turbidez de ésta.Fosfaturia: Presencia de fosfatos en la orina que ocasiona turbidez que se aclara con ácido acético.

Uraturia: Presencia de uratos en la orina que la enturbian y se aclara con el calor.Filamenturia: Es la expresión de un proceso inflamatorio o infeccioso localizado a nivel de la Uretra, la Próstata o ambas. La prueba de los vasos es útil ya que ayuda a ubicar su origen.Neumaturia: Es el pasaje de aire o gas a la orina. Hace pensar en una fístula vesicointestinal, o en infecciones con microorganismos productores de gas y en diabetes.