UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

CURSO o Medicina DOCENTE o ALUMNO o Deza Napur, Eduardo o Carln Zevallos, Rosario CICLO: o VI

2011

Introduccin El dolor es tan antiguo como la humanidad. A travs del tiempo, han sido innumerables los esfuerzos que se han realizado para conocerlo, explicarlo y manejarlo. El dolor es el sntoma ms comn por el que los pacientes solicitan atencin mdica. Si bien el dolor es considerado un sistema de alarma y de defensa del organismo, en algunas ocasiones se convierte en una patologa que compromete la calidad de vida del paciente y de su familia. Los avances mdicos en los mtodos de diagnstico y el mayor entendimiento de los sistemas moduladores del dolor a nivel del sistema nervioso central y de sus correlaciones neuroanatmicas han conducido a la aplicacin de estrategias de manejo ms especializadas e innovadoras. La funcin del mdico o terapeuta va dirigida a determinar la causa del dolor, a tratarla (si es posible) y a manejar el dolor como sntoma. En la mayora de los sndromes dolorosos clnicos, la terapia es paliativa. Para este tipo de enfermos, la meta del tratamiento del dolor es mejorar el estado funcional, sus interacciones sociales y, por lo tanto, su calidad de vida. El manejo del dolor es ms efectivo si lo hace un grupo multidisciplinario que utilice la experiencia de un amplio rango de profesionales del cuidado de la salud, sin olvidar que cada profesional debe tener un conocimiento adecuado del dolor para poder hacer un ejercicio completo y humano de su actividad. En ocasiones, lo que el paciente necesita es slo un poco de inters y dedicacin por parte del personal de la salud.

I.

Definicin

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, que resulta de un dao tisular (actual o potencial) o que se describe en trminos de este dao. El dolor es un sntoma complejo y multidimensional determinado no slo por el dao tisular, sino tambin por creencias personales, por experiencias dolorosas previas, por afectos y por el medio ambiente. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal. El dolor tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. II. Evaluacin

Es importante considerar el paciente como un todo y creer lo que refiere. Por lo tanto, el tratamiento debe ser dirigido al paciente y no al proceso patolgico puro, ya que se debe tener presenta la variabilidad individual frente a un mismo estmulo doloroso. En la evaluacin del dolor no hay una medida objetiva, hecho que representa una gran dificultad para el mdico y para el paciente. El dolor es un sntoma y, a diferencia de los signos, nos aporta una informacin subjetiva. Para la evaluacin del dolor se requiere la elaboracin de una historia clnica completa y un examen mdico exhaustivo. Al paciente se le debe preguntar sobre la localizacin, la intensidad, la duracin, las cualidades y las condiciones que alivian o exacerban su dolor. Se debe tener en cuenta que los marcadores de la actividad simptica (como la inquietud, la sudoracin, la taquicardia, el lagrimeo, la midriasis y la hipertensin) son buenos indicadores de dolor severo, pero necesariamente se observan en todos los pacientes. El indicador ms confiable de la existencia e intensidad del

dolor agudo y de cualquier molestia afectiva o de estrs emocional es el informe del paciente. III. Semiologa del dolor

La revisin de los aspectos bsicos del dolor servir como punto de partida y permitir una mejor comprensin de su exploracin clnica. El instrumento semiolgico ms importante es, sin duda alguna, el interrogatorio, que en algunos casos se puede complementar con maniobras fsicas percutorias o palpatorias que pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus caractersticas. La falta del relato de las caractersticas del dolor empobrece la comprensin del cuadro y obliga a hacer inferencias indirectas, como ocurre con los nios pequeos, que tienen dificultades de expresin o en la experimentacin con animales. El interrogatorio servir tambin para estableces las relaciones del dolor con otros sntomas constituyentes del cuadro clnico, por ejemplo, nuseas, mareos, limitacin de la motilidad, concomitancia de rubor, tumefaccin y aumento de la temperatura o prdida de peso. La anamnesis del paciente o de sus allegados permite reunir informacin para precisar la interpretacin del dolor y su significado semiolgico. La minuciosidad en los detalles y el tiempo asignado al interrogatorio sobre el dolor dependen del problema clnico y de las condiciones que se desarrolla el acto mdico. Por ejemplo, alcanzar un valor extraordinario en el estudio de un paciente con dolor abdominal de larga evolucin. En este caso servir para orientar el diagnstico y fundamentar la eleccin de las maniobras del examen fsico y las pruebas complementarias ms adecuadas para sostener o rechazar las hiptesis iniciales. En cambio, no tendra sentido perder tiempo interrogando sobre un dolor de causa obvia (p.ej., una fractura de tibia y peron o una quemadura), cuando la accin mdica debera aplicarse a calmar el padecimiento del paciente.

Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos: a) Antigedad La dimensin temporal es bsica para la interpretacin. En el dolor agudo, la duracin puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompaado por fenmenos autonmicos como sudoracin, intranquilidad, taquicardia,

vasoconstriccin, hipertensin y midriasis. Existen dolores episdicos ms o menos intensos, de comienzo y terminacin sbitos, intercalados con perodos de duracin variable libres de enfermedad: son los dolores paroxsticos, recidivantes o no, que pueden observarse, por ejemplo, en la migraa y en la fiebre peridica familiar. El dolor crnico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo autonmico, pero a menudo est acompaado por alteraciones psquicas que a veces es difcil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad. Son ejemplos frecuentes de dolor crnico las cefaleas y las lumbalgias. Por lo expresado en las consideraciones fisiopatolgicas, debe quedar claro que un dolor crnico no siempre es uno agudo que se prolonga, sino que existen diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patognico y teraputico. Otro aspecto importante es la velocidad de instalacin, los dolores de instauracin sbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vsceras (embarazo ectpico o perforacin de vscera hueca). Los de aparicin gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

b) Localizacin La localizacin ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta. Los ms evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es ms o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podra atribuirse de un dficit de perfusin en una arteriopata obstructiva, a una lesin osteoarticular, a una miositis, a una polineuritis o a una mononeuritis mltiple. El problema es ms complejo en el crneo, el cuello, el trax, el abdomen y el raquis, donde a veces es difcil determinar la estructura en la que se genera el dolor. c) Irradiacin o propagacin Un dolor puede quedar circunscripto a su punto de origen o extenderse a regiones ms o menos distantes. Esta irradiacin o propagacin sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. d) Carcter Entre otras acepciones, el carcter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las dems. Los pacientes suelen ser capaces, segn su estado psquico, su cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos las particularidades de su dolor, y esta sola expresin alcanza muchas veces gran valor diagnstico. Cuando un hombre en la edad media de su vida seala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompaado por un cortejo de manifestacin adrenrgicas (sudoracin, taquicardia, vasoconstriccin, ansiedad) est describiendo casi con seguridad la presentacin de un infarto agudo de miocardio. En cambio, al paciente tranquilo que consulta sin una sombra de preocupacin por un dolor en el pecho, que se seala con la punta de un dedo sobre una

articulacin condroesternal, se lo puede tranquilizar e informarle sobre la escasa gravedad de su enfermedad, sin necesidad de muchos exmenes. Las palabras y metforas empleadas para caracterizar los dolores son numerosas y variadas. Suelen elegirse denominaciones que, curiosamente, coinciden a travs de distintos idiomas y culturas. A semejanza de lo que ocurre con el timbre musical de un instrumento, el carcter del dolor da idea del rgano en que se origina y el mecanismo que lo provoca. Si el dolor se asemeja al que provocara una lanza clavada se lo denomina lancinante; si parece que quemara, urente o quemante; si apretara, constrictivo u opresivo; si atravesara de lado a lado, transfixiante; si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado, sordo, si por el contrario fuera instantneo y agudo, exquisito, si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante; si diera la sensacin de algo que se rompe, desgarrante; si fuera como un taladro, terebrante o taladrante; si estuviera acompaado por una sensacin de latido, pulstil, de retortijn, clico y de peso, gravativo. o Caractersticas del dolor Lancinante - Tabes Urente o quemante - Herpes zoster, lcera gastroduodenal Constrictivo u opresivo - Angina de pecho, infarto de miocardio Transfixiante Pancreatitis aguda Sordo - Cncer Exquisito Neuralgia del trigmino Fulgurante - Polineuritis Desgarrante Aneurisma disecante Terebrante o taladrante - Odontalgia Pulstil Absceso, fornculo Clico (retortijn) Clico biliar o renal Gravativo (de peso) Hepatomegalia por hepatitis

e) Intensidad La cuantificacin del dolor es un problema comn a varias disciplinas: la fisiologa, la farmacologa, la clnica y la psicologa. En cuanto fenmeno esencialmente subjetivo, la dependencia de la medicin segn la percepcin del paciente es casi total. Slo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonmicos vinculados con la respuesta simptica al dolor. En la prctica clnica, la evaluacin de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto de un dolor leve, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano como de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en las guardias, donde se ven, por ejemplo, heridos por arma blanca, politraumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con infarto de miocardio. La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios, en los cuales la magnitud real, en la que tanto influyen la personalidad del paciente y su reaccin al dolor es un criterio de valor para orientar el diagnostico que no se presenta como evidente. Por ejemplo, un dolor abdominal, dentario o torcico sugiere, segn su intensidad, distintas afecciones y condiciona diferente conductas diagnsticas y teraputicas. Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolucin del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al tratamiento. Para ello se han ideado una serie de procedimientos que, debidamente validados, se usan en forma habitual en farmacologa clnica y deberan incorporarse a la prctica asistencial. Un mtodo de cuantificacin es la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fcil comprensin para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los nios se ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegra, la

indiferencia, la preocupacin y el llanto, que se presentan al pequeo paciente para que seale la intensidad de su dolor segn la cara que mejor lo represente. El mtodo ms difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual anloga. En cada evaluacin se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10cm, con divisiones cada 1 centmetro, pidindole que marque el punto en el que considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estara el dolor mximo y en el extremo izquierdo (0), la ausencia de dolor. Suele ser til que el paciente compare la intensidad y el carcter del dolor que padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor de muelas, de odos, de parto, etctera. Numeroso estudios de epidemiologa clnica y biometra han encontrado una buena correlacin entre estos mtodos, con la evidente ventaja de la escala visual anloga en cuanto a ofrecer mediciones cuantificables con una regla con precisin de milmetros, que por su condicin de variable cuantitativa continua y de distribucin normal puede analizarse estadsticamente con procedimientos paramtricos, ms potentes y discriminativos que los no paramtricos aplicables a escalas graduadas. Este tipo de medicin tiene sensibilidad suficiente para estimar pequeas variaciones, por lo cual resulta til para evaluar modificaciones espontneas del dolor, la respuesta a los analgsicos o bien la necesidad de cambiarlos en caso de una analgesia insuficiente. Una forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre la duracin y calidad del sueo nocturno, el apetito y la posibilidad de desarrollar algunas actividades habituales. Estos datos son valiosos porque permiten definir en qu medida el dolor afecta la calidad de vida.

f) Atenuacin o agravacin Las circunstancias en que aparece un dolor y la deteccin de sus factores agravantes o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hiptesis diagnstica bien orientada. Es habitual afirmar, y la prctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiologa y en gastroenterologa permite formular un diagnstico fundado en ms del 60% de los casos de la prctica. El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnstico. Por ejemplo, una cefalea que sigue en forma sistemtica a la toma de una medicacin cardiolgica debe inducir a interrogar sobre el uso de nitratos antianginosos capaces de provocar una vasodilatacin intracraneal

responsable del sntoma. Un dolor poliarticular al despertar, que cede rpidamente al iniciar la actividad, sugiere un proceso degenerativo benigno; en cambio, uno que se prolonga muchas horas y se agrava con el movimiento, orienta ms a una poliartritis cuya causa se debe determinar. Junto a las situaciones espontneas de agravacin del dolor, se pueden emplear maniobras de provocacin. La prueba de esfuerzo graduada (ergometra) es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone de manifiesto la isquemia debida a la desproporcin entre el requerimiento y el aporte de oxgeno. Existen pocos analgsicos que calmen determinado tipo de dolor con especificidad tal que alcance valor diagnstico. En este sentido, es interesante destacar la accin de la colchicina, que no es un verdadero analgsico pero que, a travs de su accin antiinflamatoria prcticamente exclusiva en la gota, es capaz de sealar esa etiologa al controlar el dolor y otros signos de flogosis en una monoartritis u oligoartritis. Adems de las caractersticas descritas, resulta til adems evaluar la actitud del paciente que tiene dolor. Es tpica la quietud que adopta el paciente con dolor debido a afecciones osteoarticulomusculares o con un cuadro abdominal

que compromete el peritoneo. Por el contrario, en el dolor clico por compromiso de una vscera hueca (urter, intestino), el paciente est inquieto y se mueve sin cesar, porque no encuentra una posicin que calme su dolor. Siempre se deber evaluar cuidadosamente tambin los signos y sntomas acompaantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirn la clave del diagnstico. As, ser diferente la orientacin ante un paciente con dolor torcico semejante a una puntada de costado si ste est acompaado por disnea (neumotrax o tromboembolismo de pulmn) o por fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta (neumona con compromiso pleural). Lo mismo suceder frente a un dolor clico abdominal con vmitos que si adems hay distensin del abdomen y ausencia de eliminacin de gases y de materia fecal, sugerir un leo obstructivo, y si existen fiebre y diarrea, una gastroenteritis. En sntesis, la exploracin del sntoma dolor y su encuadre dentro de un contexto clnico adecuado es un buen ejemplo de un procedimiento semiolgico elemental que conserva una utilidad de primer nivel. Su dominio requiere una slida formacin en las disciplinas bsicas, un extenso conocimiento de las enfermedades y su evolucin y una destreza tcnica en la anamnesis que deber perfeccionarse con el entrenamiento sostenido.

IV.

Dolor en la cavidad oral

Los sntomas dolorosos en las estructuras orales son muy diversos y variables; el dolor primario se origina en ellas mismas y el dolor secundario es referido desde otras partes. En la gran mayora de los casos, el dolor se origina en el complejo dentoalveolar, principalmente en los dientes, en forma concreta en la pulpa dental y en el ligamento periodontal que une el diente al hueso alveolar. Este dolor dental u odontognico es de tipo somtico profundo y, por tanto, exhibe todas sus caractersticas. El dolor masticatorio, que afecta a los msculos masticadores y a la articulacin temporomandibular, tambin es de tipo profundo. El dolor de la mucosa oral, tanto de la masticatoria como la de revestimiento y especializada de la lengua, es superficial caracterstico, ms fcil de identificar aunque su origen no siempre es muy claro. Aunque el dolor profundo y superficial producidos en la boca se manifiestan con sus caractersticas generales, las condiciones anatmicas y funcionales especficas del sistema estomatolgico, la altsima carga emocional y el significado psicolgico de las afecciones orofaciales determinan que se presenten cuadros dolorosos mixtos y variables que dificultan el diagnstico y el tratamiento. Cuando se considera el dolor orofacial es necesario y muy importante tener en cuenta la compleja distribucin de la inervacin del trigmino, sus relaciones neuronales con los pares craneanos VII, IX, X, XI, XII y con los nervios cervicales C1, C2, C3 y posiblemente con C4. La funcin, adems de sensitiva, es tambin motora para los msculos masticadores; esto explica, en gran parte, los dolores referidos al rea que nos ocupa y las caractersticas que a veces asume el dolor. La manifestacin del dolor oral, particularmente del dental, puede ser variable, dramtica y, a veces, trascendental, similar al dolor

de origen cardiaco. Exige del clnico una buena anamnesis y un examen exhaustivo de los dientes, el periodonto, los huesos maxilares, los msculos masticadores, la articulacin temporomandibular y, por supuesto, de la mucosa. La falta de un procedimiento diagnstico sistemtico y completo ha conducido a que muchos pacientes hayan sido sometidos a tratamientos incorrectos, innecesarios e, incluso, contraproducentes por falta de un buen estudio o por no haber sido remitidos oportunamente a otros profesionales ms calificados para su tratamiento. Por ejemplo, son muchos los pacientes que han sido tratados por un dolor dental o muscular como si se tratara de un dolor neuroptico y, al contrario, muchos han sido sometidos a mltiples tratamientos dentales, sin mejora, para un dolor neurlgico. Caractersticas del dolor profundo Es deprimente, produce quietud, lasitud y depresin El paciente no logra localizarlo bien El rea del dolor es ms amplia que el sitio de origen No hay causa de dolor en el sitio donde se siente Puede no estar relacionado directamente con el estmulo Se complica por excitabilidad central y se acompaa de: o Dolor referido o Hiperalgesias secundarias efectos autnomos locales o Espasmos musculares No desaparece con la aplicacin tpica sino con infiltracin anestsica

Caractersticas del dolor superficial Es agudo y estimulante El paciente lo localiza bien El sitio del dolor coincide con el sitio de origen Se relaciona con el estmulo No se acompaa de efectos por hiperexcitacin central Desaparece con anestesia tpica

1. Dolor dental El dolor dental es el dolor orofacial ms frecuente y es tan verstil que puede simular otro dolor, por eso se debe considerar como odontognico cualquier dolor orofacial hasta que no se demuestre lo contrario. Como ya se mencion, el dolor dental puede originarse en la pulpa dental y en este caso asume las caractersticas de dolor profundo visceral, o puede originarse en el ligamento periodontal y manifestarse como un dolor profundo musculoesqueltico. Cuando ambas estructuras, pulpa y periodonto estn afectadas simultneamente o el dao en una de ellas ha avanzado hasta comprometer a la otra, el dolor es mixto, visceral y musculoesqueltico, lo que hace el cuadro ms complejo y; a veces, hasta enigmtico. 1.2 Dolor pulpar El diente est constituido por esmalte, dentina, cemento y pulpa. Esta ltima est alojada dentro de la dentina y con ella conforma el complejo dentinopulpar que tiene varias funciones, entre ellas la sensitiva. La inervacin pulpar la aportan la segunda y tercera rama del trigmino para todos los dientes; ocasionalmente, los molares mandibulares son inervados por C2 y C3. Los estmulos pulpares se expresan clnicamente con dolor, pero algunos estudios sugieren que la pulpa tambin percibe temperatura y tacto. La sensacin pulpar que se inicia en la dentina es aguda, rpida y grave, tal como sucede por ejemplo en los llamados cuellos sensibles que se presentan en los dientes en los que la dentina queda expuesta en la zona cervical. En ellos la sensibilidad es muy marcada con estmulos como el aire, el frio, los dulces, los cidos, el cepillado, etc. La sensacin dentro de la pulpa es lenta, sorda y difusa como sucede en la pulpitis. El dolor pulpar, como ya se dijo, es profundo de tipo visceral, lo que implica adems de las caractersticas del dolor profundo tiene otras que lo definen

como tal: est relacionado con una causa local como puede ser una lesin, enfermedad, hiperemia, inflamacin, presin, distensin o irritacin. Es provocado o agravado por manipulacin de las estructuras afectadas o por estimulacin de receptores sensoriales en el rea dolorosa y no se presenta disfuncin diferente a la que causa el mismo dolor o los efectos que por excitacin central lo acompaan. El dolor pulpar puede variar desde una sensibilidad leve hasta un dolor de intensidad intolerable. Sus causas son mltiples: caries, fracturas, fisuras, trauma oclusal, estmulos trmicos o qumicos a travs de obturaciones deficientes, erosiones, abrasiones, trauma agudo, etc. En todos los casos los cambios que sufre el tejido pulpar son de tipo inflamatorio y segn la gravedad de stos, el dolor se manifiesta con mayor o menos intensidad. El hecho de que el tejido pulpar est alojado dentro de un compartimiento rgido dentro del diente, hace que el aumento de presin intrapulpar produzca una mayor sensibilidad. Diagnstico diferencial En caso de sospecha de dolor dental no odontognico, el procedimiento bsico para diferenciarlo es aplicar estmulos y anestesia local infiltrativa selectiva a los dientes sospechosos. Las causas ms frecuentes de dolor dental no odontognico son de tipo: Muscular Neurovascular Cardiaco Neuroptico Sinusal y nasal Psicognico

Tratamiento El tratamiento del dolor dental a veces puede ser exitoso con analgsicos, pero slo la intervencin del odontlogo puede aportar un tratamiento etiolgico definitivo por medio con los de procedimientos operatorios como necesarios, analgsicos,

complementados

medicamentos

indicados

antiinflamatorios no esteroides y antibiticos.

V.

Dolor miofascial

El sndrome de dolor miofascial (myofascial pain syndrome, MPS) es una condicin de dolor musculoesqueltico que se caracteriza por dolor local y referido percibido como profundo y pungente, y por la presencia de puntos

desencadenantes miofasciales en cualquier parte del cuerpo.

Epidemiologa Pocos estudios epidemiolgicos han investigado la prevalencia o la incidencia de puntos desencadenantes miofasciales. Un estudio descubri que los puntos desencadenantes eran la fuente de dolor en el 30% de los pacientes que consultaban a un mdico clnico de atencin primaria por dolor, mientras un segundo estudio inform que los puntos

desencadenantes eran la causa principal de dolor en el 85% de los pacientes que visitaban una clnica terciaria. Diferentes estudios han demostrado que los puntos desencadenantes se asocian con varias condiciones de dolor, incluidos migraa, dolor de cabeza de tipo tensional, trastorno temporomandibular, dolor de cuello, dolor de hombros, epicondilalgia, sndrome de tnel carpiano, dolor de la parte baja de la espalda, dolor plvico y sndrome de latigazo.

Fisiopatologa La fisiopatologa de los puntos desencadenantes miofasciales no se comprende por completo y se han visto implicados una cantidad de cambios morfolgicos, neurotransmisores, caractersticas neurosensoriales, caractersticas

electrofisiolgicas y deterioros motores en su patognesis:

Cambios morfolgicos: se ha detectado un aumento significativo de la rigidez dentro de la banda tensa de puntos desencadenantes miofasciales. Neurotransmisores: se han detectado mayores niveles de neuropptidos (por ejemplo, sustancia P o pptido relacionado con el gen de la

calcitonina), catecolaminas (por ejemplo, norepinefrina) y citoquinas proinflamatorias (por ejemplo, factor alfa de necrosis tumoral, interleuquina 1-beta, interleuquina 6 e interleuquina 8) en los puntos desencadenantes activos. Caractersticas neurosensoriales: expansin del dolor referido,

hipersensibilidad a los estmulos nocirreceptivos (hiperalgesia) y estmulos no nocirreceptivos (alodinia), sensibilidad al dolor mecnico, facilitacin simptica de la sensibilizacin mecnica, facilitacin de los dolores locales y referidos, y respuestas atenuadas al flujo de sangre cutneo. Electrofisiologa: algunos estudios han descubierto actividad elctrica espontnea, que se atribuye a un aumento en los potenciales de las placas terminales en miniatura y una excesiva liberacin de acetilcolina en los puntos desencadenantes miofasciales, aunque se necesitan otros estudios para confirmar estos hallazgos. Deterioros motores: los puntos desencadenantes miofasciales pueden inducir cambios en los patrones normales de activacin muscular y tener como resultado una disfuncin motora.

Caractersticas clnicas Los puntos desencadenantes caractersticamente producen dolor referido cuando son estimulados. La duracin del dolor referido es variable (segundos, horas o das). El dolor referido se percibe como un dolor profundo, pungente y que produce ardor, aunque a veces puede ser percibido como un dolor superficial. El dolor referido puede extenderse caudal o cranialmente. La intensidad y la expansin del rea del dolor referido se correlacionan de manera positiva con el grado de actividad de los puntos desencadenantes (irritabilidad).

Criterios de diagnstico Hay tres criterios de diagnstico clnico mnimos (13) y seis criterios de confirmacin (49):

1) Presencia de una banda tensa palpable dentro de un msculo esqueltico 2) Presencia de un punto hipersensible dentro de la banda tensa 3) Reproduccin de una sensacin de dolor referido con estimulacin del punto 4) Presencia de una respuesta vibratoria local espasmdica con la palpacin aplicando presin de la banda tensa 5) Presencia de un signo de salto 6) Reconocimiento del paciente del dolor producido 7) Prediccin de patrones de dolor referido 8) Debilidad muscular o tensin muscular 9) Dolor al elongar o contraer el msculo afectado

Diagnstico y tratamiento

El manejo de los puntos desencadenantes miofasciales es multimodal. Las intervenciones usadas ms comnmente son las siguientes:

Los masajes, compresin isqumica, liberacin de la presin y otras intervenciones en el tejido blando (tales como energa muscular) han demostrado de manera moderada una fuerte evidencia de alivio inmediato del dolor.

La inyeccin seca de los puntos desencadenantes ha demostrado beneficios clnicos, pero es necesario realizar ms estudios. La terapia con lser presenta slida evidencia de eficacia en el alivio del dolor. La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea y la magnetoterapia han demostrado evidencia de efectos inmediatos en los puntos

desencadenantes miofasciales.

El ejercicio ha demostrado un beneficio moderado y puede incluir ejercicios de elongacin y rango de movimiento, fortalecimiento, resistencia o coordinacin.

La terapia con ultrasonido tiene una evidencia dbil de eficacia en el manejo de los puntos desencadenantes.

VI.

Neuralgia

Dolor paroxstico que se extiende por trayectoria de nervio. Es muy intensa y a veces se relaciona con el V par. 1. Neuralgia del Trigmino A. Tic Doloroso Corto, alcanza rpidamente su mximo y luego desaparece. Muy intenso. Dolor ms terrible conocido. Dolor tipo shock elctrico, paroxstico, un lado de la cara, con zona de gatillo, y corta duracin (pocos segs.). B. Zona gatillo En piel de la cara, desencadenan dolor al tocarse, afeitarse, comer, etc. adems en agujero mentoniano y suborbitario. A veces el paciente crea sus propios mtodos para aliviarse, como algodn con alcohol, etc. Se da con ms frecuencia en el agujero mentoniano y suborbitario.

Causas: Presin de raz de NT a la salida de base del crneo. Es la causa ms frecuente, y comienza a manifestarse a los 50 60 aos. Desmielinizacin