PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILEFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA

SEMIOLOGIA Y EXAMEN FISICO DE HOMBRO

DR. JORGE FILIPPI NUSSBAUMRESIDENTE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA UC

INTRODUCCION

EL HOMBRO ES LA ARTICULACION MAS MOVIL DEL CUERPO HUMANO, Y POR ELLO TAMBIEN LA MAS EXPUESTA A LUXACIONES.

ESTA CUALIDAD SOLO PUEDE MANTENERSE SI TODAS LAS ESTRUCTURAS (OSEAS, TENDONES, MUSCULOS, ETC.) FUNCIONAN ADECUADAMENTE.

POR ELLO LA IMPORTANCIA DE CONOCER A FONDO LA ANATOMIA Y SEMIOLOGIA DEL HOMBRO, DADA LA GRAN CANTIDAD Y PREVALENCIA DE PATOLOGIA DEGENERATIVA Y TRAUMATICA.

ANATOMIA

ESTA COMPUESTA POR CUATRO ARTICULACIONES:- ESTERNOCLAVICULAR- ACROMIOCLAVICULAR- GLENOHUMERAL- ESCAPULOTORACICA (SEUDOARTICULACION)

PARA COMPENSAR SU ESCASA ESTABILIDAD OSEA, EL HOMBRO PRESENTA VARIAS ESTRUCTURAS ESTABILIZADORAS:- ESTABILIZADORES ESTATICOS:

- SUPERFICIE ARTICULAR- LABRUM

- LIGAMENTOS GLENOHUMERALES (ANTERIOR, SUPERIOR E INFERIOR)

- ESTABILIZADORES DINAMICOS- MANGUITO DE ROTADORES (SUPRAESPINOSO, INFRAESPINOSO,

SUBESCAPULAR Y REDONDO MENOR) - ROTADORES DE LA ESCAPULA (TRAPECIO, SERRATO ANTERIOR, ROMBOIDES

ELEVADOR DE LA ESCAPULA)

EL MANGUITO ROTADOR ESTÁ COMPUESTO POR CUATRO MÚSCULOS:- SUPRAESPINOSO, INFRAESPINOSO, REDONDO MENOR QUE SE INSERTAN EN LA

TUBEROSIDAD MAYOR COMPORTÁNDOSE FUNCIONALMENTE COMO ROTADORES EXTERNOS

- Y EL MÚSCULO SUBESCAPULAR INSERTO EN EL TROQUIN O TUBEROSIDAD MENOR QUE SE COMPORTA COMO ROTADOR INTERNO. EL MANGUITO ROTADOR COMPRIME LA CABEZA HUMERAL CONTRA LA GLENOIDES. CUANDO EXISTE UNA LESIÓN (DESGARRO) LA CABEZA HUMERAL MIGRA HACIA

ARRIBA DENTRO DE LA ARTICULACIÓN DEBIDO A LA ACCIÓN DEL MÚSCULO DELTOIDES.

LA ESTABILIDAD ESCAPULAR ESTA DADA POR LOS MUSCULOS TRAPECIO, SERRATO ANTERIOR Y ROMBOIDES. - EL MÚSCULO ELEVADOR DE LA ESCÁPULA Y EL TRAPECIO SUPERIOR SOPORTAN LA

POSTURA; - EL TRAPECIO Y EL SERRATO ANTERIOR AYUDAN A ROTAR A SUPERIOR LA

ESCÁPULA, - Y EL TRAPECIO Y EL ROMBOIDES REALIZAN LA RETRACCIÓN ESCAPULAR.

ANAMNESIS

COMO SIEMPRE, HAY QUE OBTENER UNA ADECUADA HISTORIA QUE CONTEMPLE :- EDAD- MANO DOMINANTE- ACTIVIDADES LABORAL Y DEPORTIVA- LOCALIZACION DEL DOLOR- SENSACION DE INESTABILIDAD- RIGIDEZ- BLOQUEO- RESALTES- EDEMA

LA RIGIDEZ Y PÉRDIDA DE MOVILIDAD PUEDE SE EL SÍNTOMA MAYOR EN PACIENTES CON CAPSULITIS ADHESIVA ( HOMBRO CONGELADO), LUXACIONES O ARTRITIS. EL DOLOR CON LAS MANIOBRAS DE LANZAMIENTO, SUGIERE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL. PACIENTES HIPERLAXOS A FRECUENTEMENTE PRESENTAN INESTABILIDAD GLENOHUMERAL MULTIDIRECCIONAL.

DISTINGUIR ENTRE PROBLEMAS AGUDOS Y CRÓNICOS, ES DE GRAN AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO. POR EJEMPLO, UNA HISTORIA DE TRAUMÁTICA CON UN MECANISMO DE ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO, SUGIERE UNA LUXACIÓN ANTERIOR CON UNA LESIÓN DEL COMPLEJO CÁPSULO-LABRAL. POR EL CONTRARIO, UN DOLOR CRÓNICO ASOCIADO A DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA MOVILIDAD DEL HOMBRO SUGIERE UN HOMBRO CONGELADO O UNA LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR.

UNA VEZ CARACTERIZADO EL DOLOR EN CUANTO A LOCALIZACIÓN, INTENSIDAD, IRRADIACIÓN, FACTORES AGRAVANTES Y ATENUANTES, SE DEBE DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE QUE EL DOLOR SEA REFERIDO. EL DOLOR CERVICAL

ASOCIADO A IRRADIACIÓN BAJO EL CODO, PUEDEN ORIENTAR HACIA UNA PATOLOGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL, QUE PUEDEN INTERPRETARSE COMO UN PROBLEMA DEL HOMBRO.

SE DEBE AVERIGUAR ACERCA DE LA PRESENCIA DE PARESTESIAS Y PARESIAS MUSCULARES. PATOLOGÍAS COMO LA NEUMONÍA, INFARTO AL MIOCARDIO Y LA ÚLCERA PÉPTICA, PUEDEN PRESENTARSE CON DOLOR DE HOMBRO. UNA HISTORIA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA AUMENTA LA POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD METASTÁSICA.

EL USO DE CORTICOIDES LOCALES ES DE IMPORTANCIA EN LA HISTORIA, SOBRE TODO SI SE PIENSA EN UNA PATOLOGÍA COMO MANGUITO ROTADOR O AL OBSERVAR UNA OSTEOPENIA LOCAL.

EXAMEN FISICO

UN EXAMEN FISICO COMPLETO DEBE EVALUAR LO SIGUIENTE1. INSPECCION2. PALPACION3. RANGO DE MOVILIDAD4. FUERZA5. TEST ESPECIFICOS (PELLIZCAMIENTO O INESTABILIDAD)

DEBE RECORDARSE DE EXAMINAR CUELLO Y CODO POR POSIBLES DOLORES REFERIDOS AL HOMBRO.

INSPECCIONOBSERVAR COMO MUEVE Y LLEVA EL HOMBRO. DEBE DESVESTIRSE

ADECUADAMENTE PARA OBSERVAR AMBOS HOMBROS INCLUYENDO ESCAPULA Y CLAVICULA.

OBSERVAR ASIMETRIAS, ATROFIA MUSCULAR, CICATRICES, EQUIMOSIS, ETC. DEFORMIDADES COMO HOMBRO EN CHARRETERA SUGIEREN LUXACION ANTERIOR, ESCAPULA ALADA SE ASOCIA A INESTABILIDAD O DISFUNCION DE SERRATO ANTERIOR O TRAPECIO, ATROFIA DE SUPRA E INFRAESPINOSO PUEDE ORIENTAR A LESION DE MANGUITO O ATRAPAMIENTO DEL N. SUPRAESCAPULAR.

PALPACIONRECORDAR QUE EL HOMBRO FUNCIONA GRACIAS A 4 ARTICULACIONES POR LO TANTO HAY QUE PALPARLAS TODAS:- ESTERNOCLAVICULAR- ACROMIOCLAVICULAR- GLENOHUMERAL- ESCAPULOTORACICA

SE DEBEN PALPAR EL TENDON BICIPITAL, CABEZA HUMERAL, ACROMION, CORACOIDES EN BUSCA DE DOLOR O DEFORMIDAD.

RANGOS DE MOVILIDAD

SIEMPRE EXAMINAR AMBOS HOMBROS PARA COMPARAR.EXAMINAR RANGOS EN FORMA ACTIVA Y PASIVA, DADO QUE UNA LESION DE MANGUITO, POR EJEMPLO, AFECTARA MOVILIDAD ACTIVA PERO NO DEBIERA AFECTAR LA PASIVA. ESTO ULTIMO INDICARIA LESION ARTICULAR.

ABDUCCION: 180 GRADOSADDUCCION: 45 GRADOSFLEXION: 90 GRADOSEXTENSION: 45 GRADOS

ROTACION INTERNA: 55 GRADOSROTACION EXTERNA: 40-45 GRADOS

LA ABDUCCIÓN DEL HOMBRO INVOLUCRA A LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Y A LA ESCAPULOTORÁCICA. LA MOVILIDAD GLENOHUMERAL PUEDE AISLARSE SOSTENIENDO LA ESCÁPULA DEL PACIENTE CON UNA MANO, MIENTRAS EL PACIENTE ABDUCE EL BRAZO. LOS PRIMEROS 20 A 30 GRADOS DE ABDUCCIÓN NO REQUIEREN DE LA MOVILIDAD ESCAPULOTORÁCICA. CON EL BRAZO ROTADO A INTERNO ( PALMA HACIA ABAJO) LA ABDUCCIÓN CONTINÚA HASTA LOS 120 GRADOS, MÁS ALLÁ DE LOS 120 GRADOS, PARA PERMITIR UNA ABDUCCIÓN COMPLETA DEBE ROTARSE A EXTERNO ( PALMA HACIA ARRIBA ), PARA ALEJAR EL TROQUITER DEL ACROMION.

TEST DE APLEY: EVALUA FACILMENTE TODOS LOS RANGOS DE MOVILIDAD- ABDUCCION Y ROTACION EXTERNA: EL PACIENTE DEBE PASAR LA MANO SOBRE LA

CABEZA Y TOCAR EL ANGULO MEDIAL SUPERIOR DE LA ESCAPULA CONTRALATERAL.

- ROTACION INTERNA Y ADDUCCION: TOCAR EL ACROMION CONTRALATERAL Y LUEGO TOCAR CON LA PUNTA DE LOS DEDOS EL DORSO DEL ANGULO INFERIOR DE LA ESCAPULA CONTRALATERAL.

OTRAS FORMAS DE EVALUAR RANGOA ARTICULARES SE VEN EN LAS SIGUIENTES IMAGENES

EVALUACION DE FUERZAS MUSCULARES

SUPRAESPINOSO: PUEDE SER EVALUADO COLOCÁNDOLE BRAZO DEL PACIENTE ABDUCIDO A 90 GRADOS EN FLEXIÓN CON EL PULGAR APUNTANDO HACIA ABAJO. LUEGO SE LE PIDE QUE ELEVE LA EXTREMIDAD CONTRA-RESISTENCIA DONDE HABRÁ IMPOSIBILIDAD PARA VENCER LA RESISTENCIA DEL EXAMINADOR FRENTE A LA EXISTENCIA DE PATOLOGÍA DEL SUPRAESPINOSO.

INFRAESPINOSO Y REDONDO MENOR: SE EVALUAN CON EL PACIENTE CON AMBOS CODOS EN 90 GRADOS Y EL EXAMINADOR OPONE RESISTENCIA A LA ROTACION EXTERNA

SUBESCAPULAR (LIFT-OFF TEST): EL PACIENTE PONE EL DORSO DE LA MANO APOYADA EN LA REGION LUMBAR Y SE LE PIDE QUE ALEJE LA MANO DE LA ESPALDA. EN UN PACIENTE CON MUCHO DOLOR ESTA PRUEBA PUEDE REALIZARSE CON LA MANO APOYADA EN EL ABDOMEN.

SERRATO ANTERIOR: SE PIDE AL PACIENTE QUE APOYE AMBAS MANOS CONTRA LA PARED CON CODOS EN 90 GRADOS, Y QUE REALICE FUERZA CONTRA LA PARED. SI HAY DEFICIT DEL SERRATO ANTERIOR, SE PRODUCIRA ESCAPULA ALADA

TESTS ESPECIFICOS

TEST DE NEER: FLEXION DEL HOMBRO CON ANTEBRAZO PRONADO Y ESCAPULA ESTABILIZADA.

ES POSITIVA CUANDO GENERA DOLOR EN REGION SUBACROMIAL Y TRADUCE PELLIZCAMIENTO

TEST DE HAWKINS: ROTACION INTERNA DEL HOMBRO CON ABDUCCION DE 90 GRADOS. ES POSITIVO

CUANDO SE GENERA DOLOR E INDICA PELLIZCAMIENTO

DROP ARM TEST: SE ABDUCE COMPLETAMENTE EN FORMA PASIVA EL BRAZO, LUEGO SE PIDE AL

PACIENTE QUE LO ADDUZCA LENTAMENTE. ES POSITIVO CUANDO ES INCAPAZ DE ADDUCIR LENTAMENTE Y EL BRAZO CAE BRUSCAMENTE A LOS 90 GRADOS. INDICA ROTURA DEL TENDON SUPRAESPINOSO.

CROSS ARM TEST: AISLA ARTICULACION ACROMIO-CLAVICULAR. CON BRAZO EN FLEXION DE 90 GRADOS SE REALIZA ADDUCION ACTIVA PARA TOCAR ACROMION CONTRALATERAL. ES POSITIVA CUANDO GENERA DOLOR EN REGION ACROMIO-CLAVICULAR E INDICA LESION DE ESA ARTICULACION.

TEST DE APREHENSION: SE REALIZA CON EL PACIENTE EN POSICION SUPINA O SENTADO, CON EL HOMBRO

EN ABDUCCION DE 90 GRADOS. LUEGO SE APLICA UNA FUERZA ANTERIOR CON ROTACION EXTERNA. ES POSITIVA CUANDO EL PACIENTE PRESENTA DOLOR O SENSACION DE LUXACION INMINENTE. INDICA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR.

TEST DE RELOCACION:LUEGO DE UN TEST DE APREHENSION POSITIVO, SE REPITE LA MANIOBRA PERO

APLICANDO UNA FUERZA HACIA POSTERIOR PARA ESTABILIZAR LA ARTICULACION GLENOHUMERAL. ES POSITIVA SI EL PACIENTE DISMINUYE EL DOLOR O DESAPARECE LA APREHENSION.

“LOAD AND SHIFT” TEST: SIRVE PARA EVALUAR INESTABILIDAD O LAXITUD. UNA MANO SOSTIENE LA

CABEZA HUMERAL MIENTRAS LA OTRA ESTABILIZA LA ESCAPULA. LUEGO SE APLICAN FUERZAS HACIA ANTERIOR Y POSTERIOR Y SE OBSERVA LA TRASLACION DE LA CABEZA HUMERAL.

TEST DE YERGASON:

EVALUA INFLAMACION O INESTABILIDAD DEL TENDON BICIPITAL. CON EL CODO DEL PACIENTE EN 90 GRADOS DE FLEXION Y EL PULGAR APUNTANDO HACIA ARRIBA, SE PIDE AL PACIENTE QUE HAGA SUPINACION Y FLEXION DEL CODO, MIENTRAS EL EXAMINADOR REALIZA CONTRARESISTENCIA. ES POSITIVA SI PRESENTA DOLOR EN SURCO BICIPITAL.

MANIOBRA DE SPEED:EVALUA TAMBIEN TENDON LARGO DEL BICEPS. CON CODO EN FLEXION EN 30

GRADOS, EN SUPINACION Y HOMBRO EN FLEXION DE 60 GRADOS, EL EXAMINADOR APLICA CONTRARESISTENCIA AL INTENTO DEL PACIENTE DE FLEXIONAR EL CODO.ES POSITIVA SI PRESENTA DOLOR.

SIGNO DEL “SULCUS”:CON EL BRAZO EN POSICION NEUTRA, EL EXAMINADOR APLICA TRACCION HACIA

ABAJO ESDE EL CODO O MUÑECA. CUANDO HAY INESTABILIDAD GLENOHUMERAL INFERIOR SE PRODUCE UNA DEPRESION LATERAL O INFERIOR AL ACROMION. ESTA PRUEBA PUDE SER POSITIVA TAMBIEN EN PACIENTES SANOS, EN ESPECIAL ADOLESCENTES.

TEST DE INESTABILIDAD POSTERIOR:CON CODO EN 90 GRADOS Y HOMBRO ABDUCIDO EN 90 GRADOS SE APLICA

FUERZA HACIA POSTERIOR. SI HAY DOLOR O APREHENSION ES POSITIVA.

CRANK TEST:SE UTILIZA PARA EVALUAR LESIONES SLAP (SUPERIOR LABRUM ANTERIOR

POSTERIOR). CON HOMBRO EN ABDUCCION DE 90 GRADOS, SE REALIZA LENTAMENTE ROTACION INTERNA MIENTRAS SE APLICA CARGA AXIAL CONTRA ARTICULACION GLENOHUMERAL. SE CONSIDERA POSITIVA SI HAY DOLOR, RESALTE O CRUJIDO.