El Abdomen

Generalidades

• El abdomen se divide mediante lineas imaginarias que cruzan el ombligo en:–Cuadrante superior derecho–Cuadrante inferior derecho–Cuadrante superior izquierdo–Cuadrante superior derecho

• Existe otro sistema que divide el abdomen en 9 porciones– Epigastrio–Mesogastrio– hipogastrio– Region umbilical– Region suprapubica

• Si se desplaza en el sentido de las agujas del reloj, palpara diferentes organos.

• El estomago, vesicula biliar, bazo y gran parte del higado constituyen excepciones.

Cuadrante Derecho

• Se encuentran:– Borde inferior del higado– Vesicula biliar (no se palpa)– Duodeno (no se palpa)– Polo inferior del rinon derecho– Palpaciones Aorta abdominal– Apofisis xifoides

Cuadrante superior Izquierdo

• Se encuentran:– Bazo (protegido por costillas 9-11)– Pancreas (no se palpa)

Cuadrante inferior izquierdo

• Se encuentran:– Colon sigmoides – Vejiga– Promontorio sacro– Borde inferior osea de S1

(confundirse con tumor)– Utero– ovarios

Cuadrante inferior derecho

• Se encuentran– Asas intestinales– Apendice– Cola del ciego

* PERSONA SANA NO SE PALPARA NINGUNA ESTRUCTURA

La Vejiga

• La vejiga contiene 300mL de orina.

• Distendida puede palparse por encima de la sinfisis pubica.

• El incremento de la presion intrauretral se puede vencer aumentando las presiones en la vejiga y evitando la incontinencia.

• La presion intrauretral de la vejiga depende de:– Tono muscular del esfinter uretral

interno– Grosor de mucosa uretral–Mujeres: apoyo suficiente

• La capacidad de la vejiga se exceda cuando llega de 400-500mL

• La integridad de los nervios sacros que inervan a la vejiga se pueden explorar examinando la sensibilidad perirrectal y perineal en los dermatomas S2, S3, y S4.

Rinones

• Son organos posteriores

• El angulo costovertebral define la region donde se explora el rinon mediante puno percusion

Historia de Salud

• Las molestias fastroinestinales representan uno de los motivos mas frecuentes de consulta y de visita al servicio de urgencias.

• Numerosos sintomas se originan en el tracto genitourinario:

– Dificultad para la miccion– Urgencia y frecuencia– Titubeo y disminucion del chorro – Diuresis elevada– Miccion nocturna– Incontinencia– Hematuria– Dolor en flanco– Colico por nefrolitiasis– infeccion

Patrones y mecanismos del dolor abdominal

• 3 grandes categorias del dolor abdominal

Dolor Visceral

Dolor Parietal

Dolor Referido

DOLOR VISCERAL

• Cuando se contraen, distienden o estiran los organos abdominales HUECOS.

Intestino

Arbol biliar

• Los organos solidos tambien pueden sufrir dolor si se distiende su capsula.

Dolor epigastrico originado en el

ESTOMAGO, DUODENO, PANCREAS

Dolor periumbilical del INTESTINO

DELGADO,APENDICE, PARTE

PROXIMAL DEL COLON Dolor hipogastrico del

COLON, VEJIGA O UTERO.

• El dolor visceral es dificil de localizar

DOLOR PARIETAL

• Se origina por la inflamacion del PERITONEO PARIETAL.

• Dolor SORDO Y CONSTANTE, mas intenso que el visceral

• Se localiza con mas precision sobre la estructura danada

• Suele agravarse con MOVIMIENTO Y TOS.

• Px suele estar quieto.

DOLOR REFERIDO

• Se localiza en un lugar mas distane que tiene una inervacion que se corresponde aproximadamente con el mismo nivel medular de la estrucura alterada.

• Se irradia o desplaza del primer foco.

• Se localiza bien aunque se puede referir a la superficie o a la profundida.

• El dolor tambien puede referirse hacia el abdomen desde el torax, la columna vertebral o la pelvis.

EL TUBO DIGESTIVO

Epigastralgia, molestias epigastricas y pirosis

• DOLOR O MOLESTIAS EPIGASTRICAS AGUDAS:

Las causas varian desde benignas hasta potencialmente mortales.

Se debe realizar anamnesis cuidadosa

• Cronologia del dolor: – Agudo o cronico?– Aparecion subita o gradual?– Cuando aparecio?– Cuanto dura?– Cual ha sido su patron en las

ultimas 24 horas?

• Propias palabras del paciente:– Donde empezo el dolor?– Se ha irradiado o desplazado hacia

algun lugar?– Como es el dolor?– Es un dolor sordo, produce ardor,

es como si lo perfora?

• Senale el punto de dolor:– Si el px no tiene claro donde se

localiza el dolor exactamente, que indique el cuadrante.

– Si la ropa impide ubicar el dolor, repita la pregunta durante la exploracion fisica

• Intensidad del dolor– Escala de 1-10– No es de mucha utilidad ya que

varia entre las personas.

• Factores atenuantes:– Atencion especial a las comidas,

alcohol, medicacion – Estres– Posicion corporal– Uso de antiacidos– Se relacion con el esfuerzo?– Se alivia con el reposo?

• MOLESTIA o DOLOR EPIGASTRICO CRONICO: suele hablarse de DISPEPSIA (Dolor cronico recidivanete centrado en el epigastrio)

Molestia: incomodidad sin dolor. – Flatulencia– Nauseas– Plenitud gastrica– Pirosis

• DISPEPSIA FUNCIONAL o NO ULCEROSA: molestias epigastricas inespecificas de 3 meses de duracion, o nauseas durante ese mismo tiempo, que no tienen origen en ninguna alteracion estructural ni a enfermedad ulcerosa peptica.

• Los sintomas recidivan y estan presentes durantes mas de 6 meses.

• Si un px refiere reflujo acido, pirosis o regurgitacion mas de 1 vez por una semana, tiene ERGE mientras no se demuestre lo contrario.

• Sintomas de alarma para Ca gastrico:– Disfagia–Odinofagia– Vomitos recidivantes–Manifestaciones de hemorragia

digestiva– Adelgazamiento– Anemia

• DOLOR Y MOLESTIA HIPOGASTRICOS (A y C):

– Pida al px que senale el punto doloroso

– Explique todas sus caracteristicas – Algunos dolores agudos (region

suprapubica o irradiados desde el flanco) se originan en el tracto genitourinario.

• Dolor abdominal inferior agudo:– Dolor agudo en CID: Es punzante,

continuo o intermitente?– CII: fiebre y perdida de apetito?

• Dolor abdominal inferior cronico:– Cuadrantes inferiores: cambios en

el ritmo intestinal? Alternancia entre diarrea y estrenimiento?

• SINTOMAS GI ASOACIADOS CON DOLOR ABDOMINAL:– Nauseas (sensacion de arcadas) – Eructos (espasmo involuntaro del

estomago)– Vomitos (expulsion violenta del

contenido gastrico)– Regurgitacion (expulsion contenido

gastrico sin arcadas)

• Indague sobre material vomitado:– Color?–Olor?– Cuanto es?– Tiene sangre?– Cuanta sangre?– Desequilibrio hidroelectrico?

• OTROS SINTOMAS GI:– Disfagia y odinofagia– Cambio del ritmo intestinal– Diarrea y estrenimiento– Ictericia

EL TRACTO URINARIO

Dolor suprapubico

• Dolores vesicales producen dolor suprapubico

• Infecciones vesicales producen dolor hipogastrico sordo y opresivo

• Distension subita: ATROZ• Distension cronica: indolora

Disuria, urgencia o frecuencia urinarias

• Dolor prostatico– Se percibe en perine y a veces en

recto

• Infeccion o irritacion de vejiga: dolor al orinar (disuria)–Mujeres: dolor por inflamacion o

irritacion de los labios– Hombres: dolor proximal al glande

• Sxs asociados:– Urgencia urinaria– Incontinencia por urgencia– Frecuencia urinaria– Fiebre y escalofrio– Sangre en orina– Dolor en flancos o espalda

Varones con obstruccion parcial al flujo de orina: titubeo, esfuerzo para orinar, dsminucion del calibre y la fuerza del chorro, goteo posmiccional

Poliuria y Nicturia

• Poliuria: de volumen (>3L)

• Nicturia: frecuencia urinaria nocturna

Incontinencia Urinaria

• Perdida involuntaria de orina

• Preguntar cuando y con que frecuencia aparece

• Se fuga la orina con pequenas presiones intraabdominales (toser, estornudar)?

• Percibe el px cuando esta llena la vejiga?

• 4 categorias de incontinencia, pero los pxs pueden presentar combinaciones

Incontinencia por estres

Incontinencia por urgencia

Incontinencia de rebosamiento

Incontinencia funcional

Hematuria

• Sangre en orina

MACROHEMATURIA

MICROHEMATURIA

Dolor en el rinon o en el flanco: colico nefritico

• Dolor en los rinones es a menudo descrito como dolor en el flanco o bajo el recorde costal posterior, cerca del angulo costovertebral

• Es dolor vsiceral

• DOLOR URETRAL: – Intenso– Colico–Origina en AC– Irradia por el tronco hasta el

cuadrante inferior del abdomen o quiza la parte superior del muslo y el testiculo o los labios mayores

TECNICAS DE EXPLORACION

Tecnicas de Exploracion

• Se necesita buena iluminacion

• Relajacion y cubrimiento correcto del px para la exposicion completa del abdomen desde por encima de la apofisis xifoides hasta la sinfisis pubica.

Consejos para mejor la Exploracion del Abdomen

1. Compruebe si el px ha vaciado la vejiga

2. Haga que el px se sienta comodo en decubito supino colocando una almohada bajo la cabeza

3. El px debe colocar los miebros superiores a los lados

4. Pidale al px que senale las zonas dolorosas y asi podra explorarlas al final

5. Calientese las manos y el estetoscopio

6. Aproximese al px con calma y evite movimientos rapidos e inesperados

7. Distraiga al px con conversacion o con preguntas si fuera necesario.

Inspeccion

• Inspeccione al abdomen desde el lado derecho del px.

• Vigile el peristaltismo

• Conviene sentarse o flexionar el tronco para ver tangencialmente el abdomen

• Inspeccione la piel y anote:

1. CICATRICES: describa o dibuje u localizacion

2. ESTRIAS: plateadas antiguas o las marcas de estiramiento normales

3. VENAS DILATADAS: es normal ver algunas venas pequenas

4. EXANTEMAS Y LESIONES

5. OMBLIGO: observe su contorno y localizacion. Cualquier inflamacion o protrusion que haga pensar en una hernia.

6. CONTORNO DEL ABDOMEN: • si es plano, redondeado,

prominente o excavado (muy concavo o hundido).

• Si se observan protrusiones locales.

• Si el abdomen es simetrico

7. PERISTALTISMO: observar durante unos minutos en sospecha de obstruccion intestinal

8. PULSACIONES: las pulsaciones aorticas normales suelen verse durante el epigastrio.

Auscultacion

• Aporta informacion esencial sobre la motilidad intestinal.

• Ausculte el abdomen ANTES de percutirlo o palparlo, ya que esas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales.

• Coloque suavemente el estetoscopio sobre el abdomen.

• Ausculte los ruidos intestinales y anote su frecuencia y caracteristicas.

• Los ruidos normales son: CHASQUIDOS Y BARBOTEOS (5-34/min)

• A veces se puede auscultar un BORBORIGMO (borboteo prolongado por hiperperistaltismo)

• Los ruidos intestinales se transmiten difusamente por el abdomen, basta con auscultar un slo punto: cuadrante inferior derecho.

• SOPLOS Y ROCE DE FRICCION ABDOMINALES:

– Ausculte el epigastrio y cada cuadrante si el px presenta HTA.

– Ausculte los soplos sobre la aorta, A. iliaca, A. femorales.

– Son frecuentes los soplos limitados a la sistole.

Aorta

A. renal

A. Iliaca

A. Femoral

Percusion

• Ayuda a evaluar la cantidad y la distribucion del gas en el abdomen y a identificar posibles masas solidas y llenas de liquido.

• Percuta en 4 cuadrantes para examinar la distribucio del timpanismo y de la matidez.

• TIMPANISMO: predomina por la presencia de gas

• MATIDEZ: por el liquido y las heces.

• Anote cualquier region mate extensa que pueda senalar una masa u ona organomegalia

• Anote donde el timpanismo abdominal cambia hacia una matidez de las estructuras posteriores solidas.

Palpacion

• PALPACION LIGERA: ayuda a detectar el dolor abdominal, resistencia muscular de algunos organos y masas superficiales.

Si aprecia resistencia, trate de separar la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario

• PALPACION PROFUNDA: para delimitar las masas abdominales

Identifique cualquier masa y anote su localizacion, tamano, forma, consistencia, dolor, pulsaciones y posible modulidad con la respiracion o con la mano exploradora.

• EVALUACION DE LA INFLAMACION PERITONEAL: el dolor abdominal, espontaneo durante la palpacion, sobre todo si se acompana de espasmo muscular, hace pensar en una inflamacion del peritoneo parietal.

Palpe suavemente con un dedo para delimitar la zona de dolor.

• SIGNO DE REBOTE: Presione los dedos con firmeza y lentamente y luego retirelos enseguida. Vigile y escuche si el paciente hace muecas de dolor.

El dolor inducido que aumenta con la retirada rapida constituye el signo de rebote motivado por el movimiento rapido de un peritoneo inflamado.

EL HIGADO

El Higado

• Su exploracion es dificil.

• La mano que palpa permite examinar la superficie, la consistencia y el dolor.

• PERCUSION: mida la extension vertical de la matidez hepatica en la linea clavicular media derecha.

Percuta de forma suave y moderada pq esto puede alterar la subestimacion de la forma y tamano del higado.

• Identifique el borde superior de matidez hepatica.

• Comience por un lugar situado debajo del ombligo (en una zona timpanica, no mate), y siga percuetiendo hacia arriba, en direccion al higado. Identifique el borde inferior de matidez en la linea clavicular media.

• Mida la distancia en centimetros entre los dos puntos y obtendra la dimension vertical de la maidez hepatica.

• Si el higado aparece aumentado de tamano, delimite su bord inferior, percutiendo otras zonas.

• La mediciones de las dimensiones hepaticas por percusion es mas precisa cuando el higado aumenta de tamano y se palpa su borde.

Palpacion

• Coloque la mano izquierda detras del paciente, paralela y apoyada en la 11 y 12 costillas y en los tejidos blandos subyacentes.

• Coloque la mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, por fuera del musculo recto, con las yemas de los dedos algo por debajo del bod inferior del area de matidez hepatica.

• Pida al px que tome una inspiracion profunda.

• Durante la inspiracion, ell higado se palpa unos 3 cm por debajo del reborde costal derecho en la linea medioclavicular.

• Para palpar el higado, tendra que modificar la presion segun el grosor y la resistencia de la pared abdominal.

• Si no puede palparlo, desplace la mano que palpa mas cerca del reborde costal e intentelo de nuevo.

• TECNICA DEL GANCHO: ayuda ante pacientes obesos.

– Pongase de pie, a la derecha – Coloque ambas manos una al lado

de la otra por debajo del borde de matidez hepatica

– Presione con las yemas en direccion al reborde costal

– Pida al px que inspire profundamente

• HIGADO NO PALPABLE? – Coloque la mano izquierda plana

sobre la parte inferior de la caja toracica derecha

– Golpeela sueavemente con el borde cubital del puno derecho

– Pida al px que compare la sensacion con la producida por un golpe similar en el lado izquierdo

EL BAZO

• Cuando el bazo aumenta de tamano, se expande hacia delante, hacia abajo y hacia la cara medial, reemplazando a menudo el timpanismo del estomago y del colon por la matidez de este organo solido.

Percusion

• Hay 2 tecnicas que ayudaran a detectar esplenomegalia:

Percuta la parte anteroinferior de la pared toracica izquierda

Compruebe el signo de percusion esplenica

Percusion parte AI de pared toracica izquierda

• En la zona llamada ESPACIO DE TRAUBE (entre la resonancia pulmonar por arriba y el reborde costal por debajo).

• La matidez del bazo normal suele ocultarse tras la de los demas tejidos posteriores.

Signo de percusion esplenica

• Percuta el espacio intercostal mas bajo en la linea axilar anterior izquierda

• Pida al px que realice una inspiracion profunda y percuta de nuevo

• Posicion del bazo normal: TIMPANICO

Palpacion

• Con la mano izqierda, alcance y rodee al px para apoyar e impulsar hacia adelante la caja toracica izquierda y los tejidos blandos adyacentes.

• Comience la palpacion en un lugar suficientemente bajo como para situarse por debajo de una esplenomegalia

• Pida al px que tome una inspiracion profunda

• Trate de palpar el bazo cuando descienda acercandose a las yemas de los dedos

• Mida la distancia entre el punto mas bajo del bazo y el reborde costal izquierdo.

LOS RINONES

Palpacion

• PALPACION RINON IZQUIERDO: – Desplacese a la izquierda del px– Coloque su mano derecha detras

del paciente, debajo y paralelo a la costilla 12

– Levante el rinon tratando de desplazarlo hacia la cara anterior.

– Coloque suavemente la mano izquierda en el CSI, lateral y paralela al musculo recto.

– Px inspire profundamente– En el momento de maxima

inspiracion, presione con firmeza la mano izquierda en la profundidad del CSI, justo por debajo del reborde costal y trate de “agarrar” el rinon entre las 2 manos.

– Pida al px que espire y luego deje de respirar por unos momentos

– Suelte lentamente la presion de la mano izquierda, palpando al mismo tiempo el desplazamiento de retorno del rinon a la posicion espiratoria.

• PALPACION DEL RINON DERECHO: – Coloquese a la derecha– Utilice la mano izquierda para

levantarlo desde la cara dorsal y la derecha para palpar en la profundida del CSD

Percutir y examinar el dolor

• Se debe investigar en cada angulo costovertebral.

• La presion con las yemas de los dedos puede bastar para desencadernar el dolor

• La punopercusion ayuda

Punopercusion

– Coloque la region palmar de los metacarpianos en el angulo costovertebral y golpeela con el borde cubital del puno.

– Aplique la fuera suficiente para producir un golpe o ruido sordo, pero indoloro (persona normal)

LA VEJIGA

• No se puede explorar a menos que se distienda por encima de la sinfisis pubica.

• Se palpa lisa y redonda.

• Percusion para comprobar la matidez y determinar cuanto se eleva la vejiga

LA AORTA

• Presione con firmeza en la profundidad del epigastrio, ligeramente a la izquierda de la linea media,

• Identifique las pulsaciones aorticas.

• Evaluar la anchura de la aorta de las personas mayores de 50 anos presionando en la profundida del epigastrio con una mano a cada lado de la aorta.

Aorta normal: 2.5cm-3cm

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS

• “Abdomen globuloso con peristaltismo activo. Blando y no doloroso. No masas ni hepatoesplenomegalia. Higado de 7cm en la linea medioclavicular derecha. Borde liso y palpable 1 cm por debajo del reborde costal derecho. No se palpan el bazo ni los rinones. Punopercusion renal negativa.”

GRACIAS POR SU ATENCION