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7/25/2019 seminario0

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Contenido del seminario

1. Qu es el trastorno por dcit de

atencin con/sin hiperactividad (TDAH)?

Definicin, manifestaciones clnicas, etio-

patogenia.

2. Criterios diagnsticos. Son necesa-

rias las evaluaciones neuropsicolgicas y

psicopedaggicas, y las exploraciones

complementarias? Instrumentos de cri-

bado y escalas especficas recomendables

para el diagnstico. Herramientas de

evaluacin recomendables.

3. Cul es el curso natural del TDAH?

4. El papel del pediatra en la atencin

al nio y adolescente con TDAH y sustrastornos comrbidos, con especial n-

fasis en la prevencin de lesiones (acci-

dentes) y dicultades de aprendizaje.

5. Tratamiento: psicolgico, pedaggi-

co, farmacolgico. Criterios de eleccin

de tratamiento. Valoracin de eficacia.

Mitos. Efectos secundarios.

6. Recursos en la consulta y estrategias

de intervencin coordinada con familias,

centros escolares y Unidades de Salud

Mental. Aspectos ticos y legales.

Conocimientos y habilidades

a alcanzar por el alumno

El alumno participante activo, a la fina-

lizacin del seminario, podr alcanzar los

conocimientos tericos y prcticos sobre

el TDAH referidos en el apartado Con-tenido del seminario.

Conocer varios escenarios clnicos en

los que participar en la toma de decisio-

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Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):115-26

Abordaje del trastorno por dficit de atencin

con/sin hiperactividad desde la visindel pediatra de cabecera

A. Lora Espinosaa, MJ. Daz AguilarbaPediatra. Unidad de Investigacin y Efciencia Clnica. CS Puerta Blanca. Mlaga. Espaa.

bDoctora en Psicologa. Asesora de Formacin, mbito Educacin Especial.Centro del Profesorado de Mlaga. Mlaga. Espaa.

Alfonsa Lora Espinosa, [email protected] autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.


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Lora Espinosa A, y cols. Abordaje del trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad desde la visin del pediatra de cabecera

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nes: realizar un diagnstico de TDAH,

clasificar el subtipo, eleccin y discusin

razonada segn las evidencias cientficas

disponibles de la mejor opcin de trata-miento y seguimiento a realizar.

Por ltimo, analizar las medidas a im-

plementar en su medio para realizar una

atencin ptima al nio y adolescente

con TDAH.

IntroduccinEl TDAH es el trastorno del neurodesa-

rrollo ms frecuente en la infancia. La

magnitud, determinada por su prevalen-

cia, su trascendencia negativa en el desa-

rrollo del nio y, sobre todo, su vulnera-

bilidad al tratamiento, hacen necesaria

una evaluacin y un abordaje adecuado

y temprano en los niveles primarios deatencin en salud y educacin1.

Con frecuencia, las familias refieren un

retraso en el diagnstico tras un largo pe-

regrinar por instituciones sanitarias y

educativas, pblicas y privadas, buscan-

do al especialista en TDAH.

En una encuesta realizada a 119 pedia-tras en las Jornadas de Pediatra de Aten-

cin Primaria de Andaluca en marzo de

2006, se pone de maniesto que los pe-

diatras conocen los sntomas (95%) y los

criterios diagnsticos (87%) de TDAH,

pero tienen dicultades (50%) en la

prctica clnica, especialmente para la

coordinacin entre los profesionales im-

plicados de las reas salud y educacin/

equipos de orientacin escolar, datos que

concuerdan con los publicados por Stein2y Power3.

Esto nos indica la necesidad de mejorar

los conocimientos y la organizacin-pla-

nificacin de la asistencia, empezando

por elementos facilitadores que desde el

mbito personal avancen hacia el mbito

del equipo profesional y posteriormentea las relaciones interniveles o interdiscipli-

narias. Si esperamos soluciones ideales

de coordinacin desde mbitos adminis-

trativos, probablemente la atencin a los

nios y familias con TDAH se mantenga

en niveles de calidad subptimos por

tiempo indefinido.

El TDAH es un trastorno de origenneurobiolgico, resultado de una com-

pleja interaccin de factores genticos,

con otros ambientales pre-, peri- o post-

natales que llevan a una alteracin de la

neurotransmisin dopaminrgica.

Diferentes guas de prctica clnica in-

ternacionales y, en Espaa, publicacionesbasadas en la evidencia4 y el Consenso

multidisciplinar5 proponen un mtodo

estructurado para el diagnstico del tras-

torno. Para realizarlo deben tenerse en

cuenta la frecuencia, la duracin y la in-

tensidad de los sntomas. Los anteceden-

tes personales y familiares, el examen


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clnico completo y una valoracin psico-

pedaggica para realizar un correcto

diagnstico diferencial.

Sintomatologa clnica

La sintomatologa del TDAH en la in-

fancia y la adolescencia se caracteriza por

un patrn persistente de inatencin se-

lectiva, sostenida y adaptativa, exceso de

actividad en relacin a la edad madurati-

va del nio y pobre control de su impulsi-vidad.

Este trastorno debe aparecer antes de

los siete aos y alcanzar al menos seis

meses de evolucin. Los sntomas han de

presentarse en dos o ms contextos, in-

terfiriendo en la vida social y acadmica

del nio y no se explican mejor por la

presencia de otro trastorno.Adems de estos sntomas descritos en

los criterios del Diagnostic and Statistical

Manual for Mental Disorders(DSM-IV-

TR) como sntomas cardinales (inaten-

cin, hiperactividad e impulsividad), los

nios con TDAH presentan sntomas aso-

ciados de conducta, cognicin, emocio-nalidad y adaptacin social, problemas

de autorregulacin de su conducta para

adecuarla a las demandas del entorno,

con un patrn de respuestas a las contin-

gencias del medio poco sensible a los re-

fuerzos positivos-negativos.

Diagnstico

El diagnstico es exclusivamente clni-

co, sin que exista en la actualidad ningu-

na prueba analtica o psicomtrica quepueda considerarse diagnstica, y puede

realizarse en el medio ms prximo, por

el pediatra de Atencin Primaria en cola-

boracin con el profesorado y el equipo

de orientacin del centro escolar al que el

nio acude y, si es necesario, en colabo-

racin con el Equipo de Salud Mental.

Consideraciones teraputicas

El TDAH causa una morbilidad impor-

tante y debe ser tratado. El objetivo del

tratamiento es disminuir la frecuencia e

intensidad de los sntomas y facilitar es-

trategias para su control, ya que en la

actualidad no se dispone de un trata-miento curativo.

Para lograr un tratamiento exitoso hay

que explorar la actitud de la familia hacia

el trastorno y su tratamiento, conocer sus

experiencias previas y sus expectativas,

llegar a acuerdos sobre los objetivos a al-

canzar y los medios que se pondrn enmarcha para lograrlo y explicar clara-

mente los beneficios esperados, as como

los efectos secundarios o riesgos poten-

ciales que se deben vigilar6,7.

El tratamiento farmacolgico se consi-

dera la primera opcin de tratamiento en

los nios con TDAH mayores de seis aos


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con sntomas y disfuncin severos, o en

los que presentando sntomas modera-

dos no responden al tratamiento no far-

macolgico.Las Guas de Prctica Clnica indican los

psicoestimulantes como frmacos de pri-

mera eleccin. En Espaa, el nico psi-

coestimulante comercializado con indica-

cin para el TDAH es el metilfenidato,

siendo el frmaco ms utilizado, coste-

efectivo y sobre el que ms experienciaclnica se dispone para el tratamiento del

TDAH8,9.

La atomoxetina, autorizada para el tra-

tamiento del TDAH en Espaa desde

2002, tiene menor efecto sobre los snto-

mas nucleares del TDAH y mayor cos-

te10,11. Est indicada en pacientes en los

que el metilfenidato no se considera deeleccin por:

Falta de respuesta: tras optimizacin

de dosis y valorar/tratar comorbili-

dad presente.

Contraindicacin: en pacientes con

glaucoma, enfermedad sintomtica

o estructural cardiovascular, hiperti-roidismo, hipertensin moderada-

grave.

Efectos secundarios que no mejoren

con modificacin de la dosis10.

Comorbilidad psiquitrica que no

responde favorablemente al metilfe-

nidato.

Enpacientes con uso ilcito de metil-

fenidato11.

Tanto para el metilfenidato como para

la atomoxetina se recomienda una cuida-dosa y sistemtica titulacin de la dosis

para determinar la dosis ptima para

cada nio, buscando la remisin de los

sntomas, no solo la mejora.

El comit del Nacional Institute Clinical

Excellence (NICE)12 recomienda conside-

rar las preparaciones de liberacin sosteni-da por la simplicidad, la confidencialidad,

una respuesta ms constante evitando los

picos y cadas de la formulacin de libera-

cin inmediata, la reduccin del riesgo de

uso inadecuado y la mejor adherencia.

En la edad infantil, el aprendizaje y la

conducta en el centro escolar es lo que

ms preocupa a los padres y a algunosprofesionales; por eso, aunque saben

que el tratamiento es necesario a lo largo

de todas las horas de actividad del da,

algunos padres y profesionales lo enfo-

can solo para dar respuesta a las necesi-

dades acadmicas. El profesional sanita-

rio debe acordar con el nio y la familia eltratamiento que disminuya el impacto

del trastorno y le ayude a alcanzar su

mximo potencial en todos los mbitos.

Debe realizarse un seguimiento regular

para comprobar la persistencia o control

de sntomas, as como la eficacia y tole-

rancia del tratamiento farmacolgico.


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Para suspender la medicacin, el pa-

ciente no debe presentar sntomas y debe

tener habilidades para compensar las de-

mandas personales, familiares, escolareso laborales.

La mala adherencia al tratamiento ori-

gina pobres resultados. Son determinan-

tes de pobre adherencia el comienzo tar-

do del tratamiento, la mayor edad, la

historia familiar de TDAH, las dosis mlti-

ples y la falta de revisin regular por elprofesional responsable. Si el paciente

entiende y participa en el diseo de su

tratamiento y encuentra mejora en los

sntomas, la probabilidad de adherencia

es mayor.

Preocupa especialmente al pediatra la

seguridad de los frmacos que prescribe.

Tanto metilfenidato como atomoxetinason frmacos bien tolerados, los efectos

secundarios son leves, transitorios y pue-

den controlarse con el ajuste de la dosis

en la mayora de los casos.

Antes de iniciar el tratamiento, es muy

importante realizar una completa anam-

nesis para conocer los sntomas presentesy explorar al paciente para poder valorar

con objetividad si los sntomas que pueda

presentar tras iniciar el tratamiento son o

no atribuibles a este.

Asimismo, es importante conocer en

qu horario se producen los sntomas/

efectos secundarios, para valorar si se

producen por el efecto farmacolgico,

por la prdida de este o por otras circuns-

tancias ajenas al tratamiento.

Con metilfenidato, en uno de cadacuatro nios tratados se produce dismi-

nucin del apetito, de forma ms acen-

tuada durante el primer mes de trata-

miento; en uno de cada nueve nios

tratados se produce dolor abdominal.

Deben potenciarse las comidas fuera del

efecto del frmaco (desayuno y cena). Encasos con prdida de peso, se puede re-

ducir la dosis del frmaco o establecer

estrategias individuales.

Los estudios publicados sobre creci-

miento son muy heterogneos en meto-

dologa y resultados, hecho que dificulta

la realizacin de un metaanlisis para al-

canzar una conclusin definitiva.Hanc13, junto con otros autores, cons-

tata un dficit de velocidad de crecimien-

to en los nios de nueve a 14 aos con

TDAH no tratados, y lo interpretan como

un retraso madurativo caracterstico de

esta etapa de desarrollo de los nios con

TDAH, aunque el tamao muestral deestos estudios hace que los resultados no

sean concluyentes.

Poulton14realiza una revisin bibliogr-

fica sobre los estudios de crecimiento pu-

blicados en nios con TDAH tratados

farmacolgicamente y concluye que la

menor velocidad de crecimiento se pro-


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duce durante los primeros seis meses de

tratamiento, coincidiendo con la prdida

de peso; esta situacin se reequilibra en

primer lugar para el peso (1-2 aos) y

posteriormente para la talla (2,5-3,5

aos), alcanzando posteriormente una

velocidad de crecimiento normal.

En el estudio MTA15 se constat una

disminucin de 0,96 cm/ao en los pa-

cientes que recibieron metilfenidato fren-

te a los que recibieron placebo.Spencer et al.16, en su estudio, publican

que la disminucin de la velocidad de

crecimiento es poco significativa clnica-

mente (0,23 cm inferior a la talla espera-

da para su edad y sexo tras 21 meses de

seguimiento).

En 2010, Biederman y et al.17publican

un estudio prospectivo de diez aos deseguimiento en nios y nias con y sin

TDAH y no encuentran evidencia de que

el tratamiento con psicoestimulantes se

asocie a diferencias en el crecimiento.

Para algunos autores, el efecto sobre el

crecimiento es dosis-dependiente, siendo

signicativo con dosis altas (2,5 mg/kg/da) y menos signicativo con dosis ba-

jas-medias, aunque otros autores arman

que la talla puede verse afectada inde-

pendientemente de la dosis de frmaco

recibida18.

Al cesar el tratamiento, algunos estu-

dios muestran un catch up y otros no

(MTA); por ello, el descanso vacacional

como estrategia para minimizar la menor

velocidad de crecimiento no ha demos-

trado eficacia en estudios controlados.Como conclusin,aunque para la ma-

yora de los nios el tratamiento no tie-

ne un efecto significativo sobre la talla,

es prudente monitorizar el crecimiento

de los nios en tratamiento y anticiparse

con medidas correctoras a la prdida de

peso.Efectos cardiovasculares no letales se

han descrito muy raramente (0,18 casos

por milln de prescripciones de metilfeni-

dato). El estudio de seguimiento de un

ao (Concerta Study Group)19demuestra

un aumento de 3,3 mmHg en la tensin

arterial sistlica, de 1,5 mmHg en la ten-

sin arterial diastlica (p < 0,001), y un

aumento de 3,9 latidos por minuto (p

< 0,001); estos cambios son pequeos y,

aunque estadsticamente significativos,

son clnicamente irrelevantes, salvo en ni-

os previamente hipertensos o con car-

diopata estructural.Estos hallazgos son

dosis-dependientes y en ms de la mitadde los casos son transitorios.

En 2004, la Food and Drug Administra-

tion (FDA)20comunic algunos casos de

muerte sbita en nios y adolescentes

que tomaban metilfenidato (incidencia

de 0,2 casos por 100 000 personas y

ao) y atomoxetina (incidencia de 0,5


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casos por 100 000 personas y ao).

Aunque la incidencia de muerte sbita en

la poblacin general es superior (1,4-1,6

casos por 100 000 personas y ao), la

FDA incluy desde 2006 una advertencia

acerca del riesgo de este suceso en nios

con defectos estructurales congnitos,

cardiomiopata o alteraciones del ritmo

cardiaco.

Aunque no existen evidencias de ries-

go de muerte sbita aumentado en losnios en tratamiento con metilfenidato o

atomoxetina, la American Academy of

Pediatrics y la American Heart Associa-

tion recomiendan, antes de instaurar el

tratamiento, realizar:

Anamnesis personal: sobre la exis-

tencia de mareos, desmayos o dolor

torcico, especialmente con el ejer-cicio; hipertensin arterial, cardiopa-

ta y medicacin que toma.

Anamnesis familiar: sobre muerte

sbita o ataque cardiaco en menores

de 35 aos, muerte sbita durante el

ejercicio, arritmias, miocardiopatas,

sndromes de QT largo, QT corto yBrugada, sndrome de Marfan, sn-

drome de WPW o similares, eventos

que hayan requerido reanimacin

en menores de 35 aos.

Exploracin fsica: tensin arterial,

frecuencia cardiaca y hallazgos su-

gestivos de sndrome de Marfn.

Si no existe enfermedad cardiaca cono-

cida, historia familiar o personal, o explo-

racin clnica sugestivas de cardiopata, el

tratamiento del TDAH no precisa de es-tudios previos adicionales. Solo en el caso

de detectarse algn dato significativo en

la anamnesis o en la exploracin clnica

estara indicado una derivacin a Cardio-

loga Peditrica.

El tratamiento puede realizarse en pa-

cientes con cardiopata considerada esta-ble por el cardilogo.

Se recomienda suspender el tratamien-

to y realizar una evaluacin cardiolgica

en los nios o adultos en tratamiento que

presenten dolor torcico que no se modi-

fique con el movimiento, la inspiracin o

la palpacin y que aparentemente no

tenga otra causa no cardiaca, especial-mente si el paciente tiene los anteceden-

tes personales o familiares referidos con

anterioridad.

Como conclusin, no existen eviden-

cias de riesgo de muerte sbita aumenta-

do en los nios en tratamiento con metil-

fenidato o atomoxetina en monoterapia,con dosis teraputicas y teniendo en

cuenta las precauciones y contraindica-

ciones conocidas.

Se considera que el metilfenidato y la

atomoxetina son frmacos seguros y

efectivos para la mayora de los nios con

tics. El Tourettes Syndrome Study Group,


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en 200221, y diversos ensayos clnicos

muestran que la tasa de tics en nios con

TDAH tratados con estimulantes no di-

fiere de los tratados con placebo, e inclu-so algunos estudios demuestran su dis-

minucin22.

La atomoxetina se propuso como alter-

nativa a metilfenidato cuando existen tics

comrbidos, pero tambin se han comu-

nicado recidivas o presentacin de tics en

pacientes tratados con atomoxetina23

.Si se desarrollan tics graves debe valo-

rarse la suspensin del tratamiento, el

cambio de este, o agregar tratamiento

para los tics.

Como conclusin, las consecuencias

de no tratar los sntomas del TDAH en los

nios con tics generalmente son peores

que el riesgo de presencia o aumento detics con el tratamiento. No se sustenta la

antigua contraindicacin del metilfenida-

to en los nios con TDAH y tics, aunque

se recomienda monitorizar su frecuencia

e intensidad y actuar en consecuencia.

El TDAH y la epilepsia son trastornos

frecuentes, y por ello es frecuente queambos trastornos concurran. Los nios

con TDAH y epilepsia forman un grupo

muy heterogneo, por ello se debe moni-

torizar individualmente el tratamiento

farmacolgico. Como conclusin,el me-

tilfenidato no induce convulsiones en ni-

os previamente sanos.

La mayora de los profesionalesconsi-

deran que el tratamiento farmacolgico

tiene una relacin riesgo-beneficio favo-

rable en los nios con TDAH y epilepsia,pero se recomienda control previo de las

convulsiones con anticonvulsivantes24,25.

Comorbilidad

La calidad de vida y el pronstico se

encuentran negativamente relacionados

con la severidad de la sintomatologa ycon la comorbilidad, postulndose perfi-

les comrbidos distintos para los subtipos

inatento e hiperactivo-impulsivo26.

La comorbilidad ms frecuente en eda-

des peditricas es el trastorno negativista

desafiante, el riesgo de accidentabilidad

y los trastornos del aprendizaje como dis-

lexia, disgrafa y discalculia.En este seminario analizaremos la rela-

cin entre la presencia de sntomas nu-

cleares del TDAH y un riesgo incrementa-

do del deterioro acadmico, entendido

este como rendimiento en lectura, escri-

tura y matemticas; el compromiso es

mayor en el subtipo inatento, y se estimaque la prevalencia de dificultades de

aprendizaje en nios con TDAH es el do-

ble de la observada en la poblacin gene-

ral. El rendimiento escolar se va viendo

comprometido conforme el requerimien-

to acadmico es ms exigente, encon-

trndose dificultades en la lectura y la


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aritmtica hasta en un 80% de los ado-

lescentes con TDAH.

Existe una fuerte asociacin entre el

dcit en las funciones ejecutivas, el

TDAH y el rendimiento acadmico27.

Cuatro son las funciones ejecutivas bsi-

cas que parecen tener un claro correlato

neurofisiolgico y que estaran alteradas

en los nios con TDAH: 1) la memoria de

trabajo no verbal,que permite retener la

informacin para su uso inmediato y pos-terior una vez que el estmulo original ha

desaparecido; 2) el lenguaje interno, a

travs del cual se regula y se autodirige el

comportamiento; 3) la autorregulacin

de las emociones,esto es, la contencin

de reacciones afectivas inadecuadas, y 4)

la adaptacin del comportamiento a un

fin determinado, mediante la cual sepuede flexibilizar la conducta segn las

necesidades y demandas del medio.

Los dficits observados en las funcio-

nes ejecutivas van a comprometer el pro-

ceso de aprendizaje en los nios con

TDAH. Si existen dificultades para rete-

ner informacin en la memoria operativa,surgirn problemas a la hora de recuperar

la informacin; por ejemplo, en tareas de

comprensin de textos. Si est alterada,

entre otras, su capacidad para flexibilizar

su conducta, difcilmente se podrn inhi-

bir contradicciones que se presentan en

el acceso lxico como, por ejemplo, las

planteadas en la lectura de palabras

pseudohomfonas.

Los trastornos del aprendizaje son des-

rdenes en uno o ms procesos psicolgi-cos y neurobiolgicos involucrados en la

comprensin y uso del lenguaje hablado o

escrito que se manifiesta en una menor

habilidad para leer, escribir, deletrear o ha-

cer clculos matemticos. Se dice que un

nio presenta dicultades de aprendizaje

cuando no adquiere las habilidades instru-mentales escolares apropiadas para su

edad, a pesar de poseer una capacidad

normal para aprender y haber tenido

oportunidades adecuadas para ello28.

Por su parte, las tareas lingsticas

(base para el aprendizaje de otras reas

acadmicas) se ven sensiblemente afec-

tadas en el TDAH debido a que requierende un adecuado nivel de atencin y con-

trol inhibitorio. Cohen29 e Ygual30, entre

otros autores, encuentran en los nios

con TDAH habilidades de lenguaje ms

pobres en pragmtica y en discurso na-

rrativo, menos habilidades metafonolgi-

cas, dificultades importantes en fluidezlxica, nivel inferior en vocabulario com-

prensivo y en definir el vocabulario que

conocen, y dificultades para establecer

relaciones semnticas interlxico (anal-

gicas y de semejanza).

Los mtodos de estudio empleados no

explican completamente la relacin entre


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