SEMINARIO SOBRE LEPRA - hist.library.paho.orghist.library.paho.org/English/SPUB/42106.pdf · Dr....

SEMINARIO

SOBRE

LEPRA

Documentos de trabajo

Conclusiones y recomendaciones

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUDWashington, D. C., E. U. A.

1963

lI;JZ),

SEMINARIO SOBRE LEPRA

Cuernavaca, Morelos, México12-19 de agosto de 1963

Publicaciones Científicas No. 85 Agosto de 1963

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD1501 New Hampshire Avenue, N.W.

Washington 6, D. C., E.U.A.

SUMARIO DE MATERIAS

Página

LISTA DE PARTICIPANTES ........................................ V

INTRODUCCIÓN ................................................. vii


EL PROCESO DE PROGRAMAR EN SALUD Y SUS RELACIONES CON

EL DESARROLLO ECONÓMICO-Dr. Abraham Horwitz, Director,

Oficina Sanitaria Panamericana ............................ 1

CONCEPTOS EPIDEMIOLÓGICOS GENERALES Y SU APLICACIÓN EN LA

PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE PROGRAMAS

DE CONTROL DE LA LEPRA-Dr. Philip E. Sartwell ............ 9

EL PROCESO DE ORGANIZACIóN EN LAS ACTIVIDADES DE SALUD-

Dr. Fabio Londoño ....................................... 16

FORMACIóN PROFESIONAL Y ADIESTRAMIENTO DE PERSONAL-

Dr. José M. M. Fernández ................................. 27

Conclusiones y recomendaciones ................................ 35

iii

LISTA DE PARTICIPANTES

ARGENTINA

Dr. Carlos Maria BruscoDr. Ernesto T. CapurroDr. José M. M. Fernández

BRASIL

Dr. Reynaldo QuagliatoDr. José Martins de BarrosDr. Orestes DinizDr. Fausto Gayoso Castelo BrancoDr. Wandyck del Favero

COLOMBIA

Dr. Fabio LondoñoDr. Jaime Pérez Archila

COSTA RICA

Dr. Delfín Elizondo

ECUADOR

Dr. Edmundo Blum Gutiérrez

EL SALVADOR

Dr. Gerardo Mariona Baires

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

Dr. Philip E. SartwellDr. John H. HanksDr. Edgard B. Johnwick

GUATEMALA

Dr. Mario Roberto Cordón

HONDURAS

Dr. Eduardo Fernández

MÉxico

Dr. Miguel E. BustamanteDr. Rodolfo Acedo CárdenasDr. José Barba RubioDr. Miguel Chávez NúñezDr. Enrique Escobedo ValdésDr. Alejandro Guevara RojasDr. Miguel Angel LarreDr. Fernando LatapíDra. Blanca R. OrdóñfiezDr. Carlos Ortíz MariotteDra. Gloria Pérez SuárezDra. Obdulia RodríguezDr. Amado Saúl CanoDr. Jorge Vega NúñezDr. Jorge Vilchis Villaseñor

NICARAGUA

Dr. Jorge Garcia Esquivel

PANAMÁ

Dr. Alberto Espinosa

PARAGUAY

Dra. Amelia Aguirre de GonzálezDr. René Leguizamón

PERÚ

Dr. José Neyra Ramírez

REPÚBLICA DOMINICANA

Dr. Guillermo Herrera

TRINIDAD Y TABAGO

Dr. R. M. F. Charles

v

URUGUAY

Dr. James P. Whitelaw

VENEZUELA

Dr. Carlos SisirucáDr. Pedro Guedez-LimaDr. Rafael Albornoz Martínez

GUAYANA BRITÁNICA

Dr. C. C. Nicholson

MARTINICA

Dr. E. Montestruc

SURINAM

Dr. S. J. Bueno de Mesquita

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA, OFICINA

REGIONAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL

DE LA SALUD PARA LAS AMÉRICAS

Dr. Abraham Horwitz, DirectorDr. Luis Marino BechelliDr. Alfredo N. BicaDr. Raúl CantuariasDr. Jorge Castillo FrankeDr. Paulo Cerqueira PereiraDr. Joir Gongalves da FonteDr. Celio de Paula MottaDr. Mario Galdós LarrúDr. José Luis García GutiérrezDr. Ruperto HuertaDr. Norman KliwadenkoDr. Víctor Martínez DomínguezDr. Juan Antonio MontoyaDr. Enrique PeredaDr. Guillermo Samamé

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Introducción

Bajo los auspicios de la Oficina SanitariaPanamericana y con la colaboración delGobierno de los Estados Unidos Mexicanos,del 12 al 19 de agosto de 1963, se celebróen la Ciudad de Cuernavaca, Estado deMorelos, un Seminario sobre Lepra, en elque participaron especialistas en lepra ysalud pública de los siguientes paises yterritorios: Argentina, Brasil, Colombia,Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador,Estados Unidos de América, Guatemala,Honduras, México, Nicaragua, Panamá,Paraguay, Perú, República Dominicana,Trinidad y Tabago, Uruguay, Venezuela,Guayana Británica, Guayana Francesa,Martinica y Surinam.

El propósito de este Seminario fue elintercambio de ideas y experiencias acercade la planificación, programación y organi-zación de actividades de control de la lepraen los países del hemisferio occidental.

El Seminario celebró una sesión inaugural,siete sesiones plenarias, ocho sesiones degrupos de trabajo y una sesión de clausura.La sesión inaugural se celebró el 12 deagosto de 1963. Ocuparon el estrado presi-dencial, el Subsecretario de Salubridad deMéxico, Dr. Miguel E. Bustamante, elGobernador del Estado de Morelos, TenienteCoronel Norberto López Avelar, y elDirector de la Oficina Sanitaria Panameri-cana, Dr. Abraham Horwitz, quienes dieronla bienvenida a los participantes; el Dr.

Horwitz, además, se refirió a los propósitosdel Seminario y a sus alcances.

En la primera sesión plenaria, quepresidió con carácter provisional el Dr.Ruperto Huerta, Secretario General delSeminario, se dio a conocer el reglamentointerno, de conformidad con el cual seprocedió a la elección de la mesa directivadel Seminario, la que quedó constituidacomo sigue: Presidente, Dr. Miguel E.Bustamante (México); Vicepresidente, Dr.José M. M. Fernández (Argentina); RelatorGeneral, Dr. Orestes Diniz (Brasil); Secre-tario General, Dr. Ruperto Huerta (OSP/OMS).

El mismo 12 de agosto se constituyeronlos grupos de trabajo y se eligieron susfuncionarios. En calidad de secretariostécnicos de los grupos, actuaron funcionariosdesignados por la Oficina Sanitaria Pana-mericana.

El Programa consistió de cuatro temas, asaber: 1) Planificación de las actividades decontrol de la lepra; 2) Programación de lasactividades de control de la lepra; 3)Organización de las actividades de control dela lepra, y 4) Formación profesional yadiestramiento de personal. La exposiciónde estos temas precedió a las discusiones degrupo. Estas conferencias, que estuvieron acargo de personalidades de reconocidoprestigio, se presentan a continuación.

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EL PROCESO DE PROGRAMAR EN SALUDY SUS RELACIONES CON EL DESARROLLO ECONOMICO*

DR. ABRAHAM HORWITZ

Director de la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud para las Américas

Es propio de la condición humana latendencia a sistematizar, vale decir, adisponer ideas, principios esenciales o hechos,de modo que guarden conexión o depen-dencia racional. Un sistema es un conjuntode cosas que, ordenadamente relacionadasentre si, contribuyen a determinado objetivo.

Los hombres tienden a sistematizar parasatisfacer determinadas necesidades, sean deorden espiritual, biológico o material. Lo quemotiva esta inclinación de los seres humanoses un sentimiento de trascendencia, un afánde perpetuarse, cuyas consecuencias son porlo común constructivas, creadoras, peropueden ser destructivas.

Sea en búsqueda de la verdad-cual es elpropósito de la investigación científica-ocon el fin de servir directamente al bienestarde la humanidad, los hombres han tenidoque relacionar sus ideas, sus acciones y suconducta en sistemas que han permitido unintercambio de opiniones y experienciasporque son un verdadero lenguaje. En todaslas épocas de la evolución humana estatendencia es notoria. Los acontecimientosmás trascendentales, los que estimularon laimaginación y el espíritu de empresa, asícomo los que motivaron la organizaciónsocial, derivaron de un pensamiento racionalo se concretaron en sistemas que facilitaronla interpretación de los hechos y la investi-

* Presentación en la Tercera Sesión Plenaria delSeminario sobre Lepra, 14 de agosto de 1963,Cuernavaca, Morelos, México.

gación de los fenómenos desconocidos en suesencia.

En el curso de este siglo, en especial desdela Segunda Guerra Mundial, esta tendenciase ha ido acentuando, porque la vida ensociedad se ha hecho mucho más compleja.Sin pretender un análisis en profundidad deesta situación, es evidente que, gracias a laacción concertada de la ciencia y de las artes,han resultado técnicas que satisfacen lasaspiraciones materiales de los seres humanos,han contribuido a prolongar su vida y aestimular su sentimiento de trascendencia.El problema esencial de nuestra época lodefine Fromm al decir que "el hombre tieneque ser restablecido en su lugar supremo enla sociedad, no siendo nunca un medio, nosiendo nunca una cosa para ser usada porlos otros o por él mismo . . . la economíatiene que convertirse en la servidora deldesenvolvimiento del hombre. El capitaldebe servir al trabajo, las cosas deben servira la vida" (1).

El hecho concreto es que se han diferen-ciado claramente en el mundo paises que hanlogrado un desarrollo pleno, es decir, unestado en el cual las técnicas modernas hancontribuido al bienestar, logrando crear unaeconomía estable cuyos ingresos son superio-res al crecimiento de la población. Dostercios de los habitantes del mundo-lahumanidad sumergida de Myrdal-viven ensubdesarrollo, en franco desequilibrio entrenecesidades y aspiraciones y recuross para

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satisfacerlas. En la ciencia económica esrecurso todo aquello que puede ser utilizadopara producir bienes y servicios. Se les suelecalificar como trabajo, capital y recursosnaturales.

Ante el grave desequilibrio entre lo quelas sociedades quieren para su bienestar y loque disponen para lograrlo, se ha hechoindispensable crear un sistema que permitaarmonizar ambos factores en forma debeneficiar al mayor número de seres humanosen el menor lapso posible, con los recursosexistentes. Han surgido como imprescin-dibles la planificación y la programación.

El proceso de planificación ha sido definidode distintas maneras. Para el ProfesorDimock, "la planificación, en su forma mássimple, es lo que los franceses llaman'prévoyance'-mirar hacia el futuro. Seaplica a los individuos tanto como a losgrupos, tales como familias, institucionessociales, empresas y gobiernos.... La plani-ficación es la antítesis de la improvisación;la planificación es la previsión sistemática,más la retrospección correctiva; es unconcepto dinámico que conlleva decisión yacción. En su forma más simple, la planifi-cación también es universal, porque todoslos individuos y grupos la usan con diferentesgrados de intención consciente. Dondequieraque haya administración, habrá tambiénplanificación; y mientras más problemas yfactores haya, más atención tendrá quedarse a la planificación" (2).

De una manera general, toda actividadhumana, ya sea individual o de grupo, espreconcebida y obedece a un plan previa-mente trazado. En ocasiones, éste sólo existeen el subconsciente de los hombres y por lotanto sólo se evidencia a través de susactitudes y de su conducta. De esta consi-deración se deduce que el concepto deplanificar no está siempre relacionado con laconsecución de objetivos concretos. Seformula un plan también como una inten-ción, como una proposición, como unesquema, en síntesis, como una sucesiónarmónica de ideas que puede no tenerexpresión práctica inmediata, vale decir,como un sistema.

Valgan algunas definiciones. Conviene,con este fin, establecer una distinción entretres diferentes niveles que indican diversosgrados de especificación en el proceso deplanificación. Un plan incluye toda acciónpropuesta dentro de una función especialconsiderada en su conjunto, como es el casode la salud. Un programa abarca todas lasactividades encaminadas a la realización deun objetivo especial o un grupo de objetivosíntimamente relacionados. Un proyecto esun componente especifico de un programaque debe llevarse a cabo dentro de unperíodo determinado.

Puede decirse propiamente que un planpersigue la consecución de una finalidadúltima; un programa se propone el logro deunos objetivos, y un proyecto tiende a laobtención de un fin inmediato y especifico(3).

Esta serie de fases, dentro de una mismafunción, comporta la descentralización en laejecución de las acciones.

La revolución industrial reveló la impor-tancia de la planificación y de la progra-mación. En la medida que la producción debienes de capital y de consumo se ha idodiversificando e incrementando, gracias a losesfuerzos científicos y a las técnicas conse-cuentes, se ha hecho indispensable deter-minar cuidadosamente todas las etapas queconducen a la obtención de los diversosproductos, en la cantidad y de la calidadrequeridas por las comunidades. Cabereconocer que la industria privada ha tenidoel liderato en el perfeccionamiento y laaplicación de una metodología eficiente deplanificación y programación. Los incentivos,como las finalidades, son obvios, lo que noinvalida el aporte para el conocimiento de laorganización y administración racional detoda institución, cualesquiera sus propósitos.Hay en todo este proceso una actitud que,cualquiera su motivación, es digna deconsiderar cuando se compara la situacióndel sector público en materia de planificacióny programación.

La diferencia es notoria. Los organismospúblicos no han revelado, en los países endesarrollo, una tendencia similar al realizar

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las actividades propias de sus diversasdependencias. Es frecuente observar que nose precisan metas por alcanzar en relacióncon los funcionarios, los elementos y losfondos de que se dispone. Se estima elpresupuesto como la expresión de un plan yde un programa. Sin embargo, es habitual-mente un enunciado de medios para llevar ala práctica actividades generales, y no derecursos para alcanzar metas definidas. Enrealidad, los presupuestos reúnen una seriede "items" que no es simple traducir enefectos sociales. En síntesis, no son "presu-puestos por programa". No hacen excepciónlas funciones de protección, fomento yreparación de la salud, que son de laresponsabilidad de los Ministerios de Salud.

En América Latina, en años recientes, hasurgido la conveniencia de planificar y deprogramar en el sector público. Se ha hechoevidente la urgencia de determinar lo queprocede hacer para satisfacer las exigenciasde mejoramiento rápido de los gruposhumanos, y los recursos con que se cuenta.El desnivel entre ambos factores es ostensi-ble. Mientras la población crece a una tasaanual promedio de 2,9%, el ingreso mediopor persona lo hace en una proporción del1%. Podría estimarse que éste es de $120por persona en alrededor de la mitad de lapoblación actual, donde se concentran lasmás altas cifras de morbilidad y de mortali-dad; de desnutrición e ignorancia; devivienda insalubre y de saneamiento ausente;de reproducción elevada.

La estructura social muestra una seriairregularidad en lo que respecta a ingresos yconsumo. ". . . mientras el 50% de lapoblación tiene dos décimos aproximada-mente del consumo total de las personas, enel otro extremo de la escala distributiva el5% de los habitantes disfrutan de casi lostres décimos de aquel total, según aquellasestimaciones conjeturales" (4). A pesar dela alta cuota de analfabetismo-sobre 40millones de personas mayores de 15 años-hay conciencia entre los habitantes respectoa las conquistas de la civilización y a lo quepuede la técnica moderna para propender asu bienestar. De ello se han impuesto

precisamente por la difusión de los mediosde comunicación. La demanda por mejorescondiciones de vida sigue en aumento. Parasatisfacerla, lo racional es estimular elcrecimiento de la economía y redistribuir losingresos de una manera más equitativa. Elproceso es muy complejo y tanto más difícilde realizar cuanto mayor la sobrecargaemotiva y la presión política y social. Noobstante, se conoce la forma de llevarlo a lapráctica; se han determinado las reformasindispensables, tanto de orden tributariocomo fiscal e institucional y agrícola. Seconoce, asimismo, lo que procede hacer parapromover el ahorro y la capitalización, parautilizar adecuadamente el crédito inter-nacional y para influir sobre la organizaciónsocial de manera de asegurar una mayormovilidad, ensanchando el campo de lasoportunidades de acción para los dotados ylos preparados; además, para lograr unadistribución mejor de la riqueza y del in-greso. Cabe destacar la labor señera de laCEPAL, que ha logrado revelar la realidadlatinoamericana y los caminos más racio-nales para fomentar el progreso.

El plan de desarrollo contiene el lenguajeen el cual se definen los términos de creci-miento de la economía y de mejoramientodel bienestar en sus distintos componentes.Cada programa detalla las técnicas yprocedimientos que se emplearán, sobre labase de los recursos existentes, para cumplirmetas definidas en un período dado. Es unaforma de sistematizar.

Un documento histórico, a pesar de sudata muy reciente-la Carta de Punta delEste-expresa los objetivos de la Alianzapara el Progreso, un movimiento de lasAméricas para mejorar las condiciones devida de sus habitantes de manera que lespermitan alternar en el concierto del mundo,como lo reclama su tradición cultural y suvalor espiritual. Y este afán tan laudable hatraído serias responsabilidades frente afenómenos políticos y sociales muy com-plejos.

En materia de salud, la Carta establecelos objetivos que siguen: "Aumentar en unminimo de cinco años la esperanza de vida

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al nacer, y elevar la capacidad de aprendery producir, mejorando la salud individual ycolectiva. Para lograr esta meta se requiere,entre otras medidas, suministrar en elpróximo decenio agua potable y desagüe ano menos del 70 por ciento de la poblaciónurbana y del 50 por ciento de la rural;reducir la mortalidad de los menores decinco años, por lo menos a la mitad de lastasas actuales; controlar las enfermedadestrasmisibles más graves, de acuerdo con suimportancia como causas de invalidez omuerte; erradicar aquellas enfermedadespara las cuales se conocen técnicas eficaces,en particular la malaria; mejorar la nutri-ción; perfeccionar y formar profesionales yauxiliares de salud en el mínimo indis-pensable; mejorar los servicios básicos de lasalud al nivel nacional y local; intensificar lainvestigación científica y utilizar plena ymás efectivamente los conocimientos deri-vados de ella para la prevención y lacuración de las enfermedades" (5). LaResolución A.2 se refiere a un Plan Decenalde Salud Pública de la Alianza para elProgreso.

Para llevar a la práctica dichos objetivosse ha hecho indispensable determinar en elsector público, vale decir, en el Estado, lostécnicos y los recursos con que se cuenta, asícomo los que serfan necesarios en cadaperíodo, y el financiamiento de todas lasactividades. Con otras palabras, formular elprograma de salud y sus proyectos espe-cificos.

De igual importancia es una revisión, atono con el tiempo de hoy, del concepto desalud y del significado de las funciones parael medio social. Entre el ideal y la prácticase ha ido produciendo una gran distancia.Predicamos la salud como un completoestado de bienestar físico, mental y social;un ideal que procuramos para todos losmiembros de cada sociedad. Sin embargo, elpanorama de la morbilidad y de la mortali-dad en la América Latina nos revela lo quequeda por hacer con recursos escasos parauna población creciente (6). En lo querespecta a salud mental, si bien se hanproducido algunos progresos en la atención

de enfermos en instituciones especializadas,no se han modificado substancialmente losconceptos en materia de prevención. Y estasituación es tanto más grave cuanto que lamodernización de las sociedades a queconduce su tecnificación trae consigo con-flictos en los individuos que modifican susjuicios de valor y su conducta en lasrelaciones sociales. Afectan su salud mental."Es un signo, en nuestro sentir, del tiempoactual, con un predominio de los valoreseconómicos sobre los espirituales; un tiempo,en las expresiones de Schweitzer, 'acostum-brado a moverse en medio de consideracionesestéticas, históricas y materiales' " (7).

Lo que procede resaltar es el significadode la salud para el desarrollo; el carácter deinversión-y no de gasto-que tienen losfondos que se erogan para la aplicación delas técnicas de prevención y de curación; sucontribución al incremento de las riquezasnaturales cuando tienden a mejorar elambiente. Sirvan de ejemplo, la provisión deagua, la erradicación del paludismo, quecompromete extensas zonas agricolas. Porsobre todo, su carácter vital al mejorar lascondiciones de vida, lo que debe representarel fin mediato e inmediato de todo el procesode desarrollo económico. Más que de loscapitales en si, éste dependerá esencialmentede la capacidad e inventiva de los sereshumanos para transformarlos en bienestar yen progreso. Y para ello es indispensable unapoblación sana, en condiciones de crear,producir, invertir y consumir.

Será frecuente en los países una verdaderacompetencia por los recursos en el momentode su distribución en los Gobiernos. Priori-dad tendrán aquellos problemas que másbeneficien simultáneamente al bien comúny al bienestar. Y ello hay que demostrarloen un lenguaje homogéneo, cualquiera quesea el carácter de las actividades. Con estefin hay que formular los programas paracada función del sector público y el plannacional de desarrollo que muestre, de unamanera armónica, los ingresos esperados, lasinversiones y los efectos sociales.

En lo que respecta a salud, los argumentostendrán relación-a base de las informacio-

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nes existentes o estimadas-con la mag-nitud considerable de los daños, su reper-cusión en la economía, la escasez de losmedios y su bajo rendimiento. En esencia,con el resultado de sus acciones, lo queexplica la demanda social. Porque no essimple argumentar en términos económicosante las angustias y los impulsos queprovocan la enfermedad y la muerte.

Al destacar la necesidad de revisar elconcepto de salud a tono con el tiempo dehoy, hemos querido sugerir un análisisobjetivo y racional. El ha de reforzar susignificado espiritual, más que el de cual-quiera otra actividad pública y privada. Hade revelar, asimismo, la necesidad deprogramar las funciones para atender a losproblemas prevalentes-en términos de mor-bilidad y mortalidad-y para beneficiarse detodas aquellas otras que contribuyen, directao indirectamente, al bienestar y que sonpatrocinadas por el Estado. En este proceso,el hombre es el objeto, el fin y la medida detodas las cosas.

Contamos hoy con métodos para cuantifi-car los problemas, las técnicas de prevencióny curación y sus efectos sociales. Podemosformular planes y programas de salud yparticipar activamente en el debate paradistribuir los recursos. Es lógico que losprogramas están destinados fundamental-mente a aquellas personas que consultan alos servicios del Gobierno, si bien lasmedidas que modifican el ambiente físicobenefician a toda la población, cualquieraque sea su ingreso. Es, asimismo, evidenteque quienes están en condiciones de satis-facer sus necesidades en materia de preven-ción y curación de las enfermedades puedeny deben seguirlo haciendo en el sectorprivado del ejercicio de la medicina.

Como lo señala muy acertadamentePrebisch, "América Latina no tiene pordelante soluciones fáciles. Planificar significaun método riguroso-aunque no rígido-para atacar los problemas del desarrollo, unadisciplina continuada enla acción del Estado.Es una serie de actos de previsión, deanticipación de las necesidades futuras, devinculación racional de la forma de satis-

facerlas con los escasos recursos disponibles"(8).

La Alianza para el Progreso y su leyorgánica, la Carta de Punta del Este, handestacado el valor de la planificación y de laprogramación como un sistema para realizarel desarrollo económico y social. LosGobiernos se han comprometido a formularlos planes generales con sus programassectoriales. Es más, se ha determinado queestos documentos son necesarios para laobtención de créditos en el mercado inter-nacional de capitales, como catalizadores dela economía. Se ha recomendado, asimismo,la creación de Juntas o Comisiones dePlanificación del Desarrollo que tendrían laresponsabilidad de disponer, en un todoarmónico, las necesidades y recursos del paísque dependen del Estado, para un períododeterminado de tiempo, y además, la deofrecer las soluciones alternativas de manerade facilitar las decisiones del poder político.

Iguales proposiciones se aplican al sectorsalud. Como dijimos, la Carta establece losobjetivos que hay que cumplir en lasAméricas y las bases para un plan decenal.Le corresponde a cada Gobierno traducirlosen realidades nacionales y realizarlas a tonocon las posibilidades de la economía, lacalidad y cantidad de técnicos y la colabo-ración de las comunidades. En igual sentidose pronunció la Conferencia de Ministros deSalud, que actuó como Grupo de Estudiopara Tareas de Programación, de acuerdocon la Resolución A.4 de la Carta (9).

Por mandato de sus Miembros, la Organi-zación Panamericana de la Salud y laOrganización Mundial de la Salud los estánasesorando en el delicado proceso depreparar planes y programas de salud, conénfasis en la formación de técnicos en plani-ficación. Cabe señalar el Primer Cursodictado en el Centro de Estudios delDesarrollo de la Universidad Central deVenezuela, con la colaboración del Ministeriode Sanidad y Asistencia y la Escuela deSalud Pública de dicho país y la OficinaSanitaria Panamericana. Asimismo, el pro-grama docente que se desarrolla en elInstituto Latinoamericano de Planificación

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Económica y Social, en acción conjunta connuestra Organización, cuyo Segundo Cursodebe iniciarse en septiembre próximo. Ade-más, el organizado por la Escuela de SaludPública de la Universidad de Johns Hopkins,gracias a la contribución de la Agencia parael Desarrollo Internacional del Gobierno delos Estados Unidos, al cual asistieron variosespecialistas de la América Latina y partici-paron en la enseñanza diversos miembros dela Oficina Sanitaria Panamericana.

Durante estos dos años, alrededor de 80administradores de salud se han impuestode las bases y metodología de la planifica-ción, lo que han empezado a aplicar, engrado variable, en sus países de origen. Lamayor parte de ellos están organizando lasunidades respectivas en los Ministerios deSalud, las que tienen o tendrán un enlacecon las Juntas Nacionales de Desarrollo. Esevidente que hay que intensificar el procesodocente porque se requiere de un númeromucho mayor de profesionales capacitadosen esta disciplina. Ellos, a su vez, deben dara conocer las etapas para formular elprograma a los funcionarios de más altajerarquía de los Servicios de Salud de cadapaís. Cada uno deberá reunir la informacióncorrespondiente a su sector de trabajo,analizarla de acuerdo con indices estable-cidos y participar activamente en la formu-lación del plan general. S61o así podránresponsabilizarse de su ejecución.

Otra de las iniciativas de la OficinaSanitaria Panamericana ha sido la prepara-ción de una Guía de Planificación en Salud,solicitada a expertos del Centro de Estudiosde Desarrollo de la Universidad Central deVenezuela, de la Escuela de Salud Públicade la misma Universidad y de la propiaOficina. Será publicada en el año en curso.

La asesoría a los Gobiernos se ha reflejadoen la formulación de programas específicoso destinados a un área determinada o deextensión nacional. Hay conciencia de queestamos en las primeras fases de unaempresa compleja. Porque es evidente quetodos los métodos propuestos revelan lanecesidad de investigación. Por otra parte,cabe perfeccionar las técnicas de planifica-

ción integral, vale decir, las que permitenmostrar las necesidades totales de unasociedad, las prioridades y la forma deinvertir los recursos de manera de beneficiarsimultáneamente a varios sectores.

Algunos Gobiernos han determinado losproblemas de salud sobre la base de los datosexistentes, les han dado un orden de impor-tancia y descrito los posibles caminos aseguir para resolverlos. En síntesis, handefinido una política de salud, la querepresenta de por sí un instrumento valiosoy un real progreso para formular un plannacional con sus programas y proyectos paracada área geográfica y funcional. Un plan desalud no es un fin en sí mismo. Es sólo unaetapa en una actividad continua que conducea invertir, de la manera más efectiva posible,recursos limitados en problemas prevalentes,en cada uno de los cuales intervienennumerosas variables. La planificación es unproceso que comporta un examen y revisiónde las metas alcanzadas, del rendimiento oeficacia de las técnicas empleadas y de lasprioridades. Como los seres vivos, lassociedades son entidades sujetas a variacióny a evolución, las que, en buena medida,derivan de la presencia y las acciones de loshombres.

Al insistir que un plan es sólo una etapade una actividad continua queremos indicarque, al prepararlo, no deben interrumpirselos programas de salud en marcha en el país,en especial aquellos cuyo beneficio para loshabitantes y para la economía es obvio.Deben quedar, sin duda, incluidos en el plannacional, una razón más para no interrum-pirlos.

Todo método de planificación conduce aasignarle un valor a los daños y a las accionespara evitarlos o limitarlos, así como aprecisar las metas que se cumplirán-dentrode cada prioridad-con los medios dis-ponibles. Es un proceso de tasación, deevaluación. Nótese que nos referimos a lasacciones de salud y no a la salud en sí, quepor ser inherente a la vida humana, no tieneprecio. La planificación se transforma así enuna sistematización, lo que equivale a unverdadero lenguaje que permite comprensión

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y comparación con otras actividades, deorden económico o social, que integran eldesarrollo.

El diagnóstico tiene por objeto conocer lasituación en el área en que se realizará elprograma, identificar los factores causales,determinar las posibilidades de modificarfavorablemente el estado existente. La pro-gramación propiamente dicha conduce aproponer medidas alternativas, aunque nomutuamente excluyentes, a fin de que elpoder político pueda decidir respecto a lasinversiones que se solicitan por medio del"presupuesto por programa".

Es evidente que la formulación de un planse facilita tanto más mientras mejor es lainformación existente sobre problemas, ser-vicios y rendimientos. Mientras más com-pletas las estadísticas vitales y de salud,mayores las posibilidades de planificar yevaluar. Lamentablemente, dista mucho deser ésta la situación en la América Latina.Si bien los progresos de los últimos años sonde significado, aún la certificación de lascausas de muerte por médico no se hace enmás de un 50% de los casos. Basta sólo citareste hecho para probar nuestro aserto. Noobstante, es posible formular un plan condatos incompletos, porque siempre puedenhacerse estimaciones por muestreo y extra-polar. Por otra parte, hay una valiosaexperiencia acumulada en los países delContinente que permite complementar losdatos, reconocer los daños, asignar priori-dades, determinar metas, invertir los re-cursos. Es evidente que, en estas condiciones,es indispensable la evaluación cuidadosa delos resultados de un primer plan para fijarlas metas más en acorde con la realidad.

La organización administrativa es tanimportante como la concepción de un plan ysu traducción en programas y proyectosespecíficos. La experiencia demuestra quetoda acción en medicina individual ycolectiva se concreta en la aplicación de unanorma técnica por medio de un procedi-miento administrativo. En la AméricaLatina hay una marcada disociación en losprogresos de las disciplinas biológicas y lasprácticas administrativas para ponerlas al

servicio de los habitantes. Por razonesdiversas, éstas son débiles y por ello no seobtiene de los recursos todos los efectos quees dado esperar. Se ha hecho indispensablemejorar los métodos en todos los niveles enque se realiza un programa de salud. Es más,aun con los medios precarios de que hoy sedispone, esta única acción conducirla arendimientos muy superiores.

Sostenemos que las acciones de prevencióny curación de las enfermedades han sido másbien impuestas que derivadas de unademanda consciente de las sociedades. Noenvuelve esta afirmación una crítica, todavez que los problemas que han merecidoatención preferente han sido de real impactosocial. No obstante, es dado suponer que silas comunidades estuvieran informadas, sicomprendieran que lo que se persigue es parasu bienestar, que cada uno de sus miembrostiene algo que contribuir para el bien común;en suma, si se las motivara para organizarseen la consecución de las metas que señalacada programa, se podría garantizar unacontinuidad en la acción y en los efectos. Nole hemos dado a la colaboración voluntaria-cualquiera el nivel económico-la impor-tancia que se merece en la América Latina.Hemos pecado de un escepticismo queresponde más a impresiones que a realidades.Lo esencial es respetar los valores de lacultura que se reflejan en las tradiciones, enlas costumbres, en la manera de vivir de lasfamilias y de las colectividades. Siempre seráposible, por persuasión, modificar actitudesnegativas y vaciar el rico potencial que sedespierta en los seres humanos cuandoadquieren conciencia de lo que puede sig-nificar su vida para los demás.

Más sencillo, e igualmente indispensable,será concitar la colaboración de todos losgrupos profesionales de la salud, sea quetrabajen en organismos del Estado o en lapráctica privada. A los médicos, cualquieraque sea su especialidad, les cabe unaresponsabilidad particular por la esencia desu misión en la sociedad: el cooperar activa-mente al cumplimiento de los objetivos delplan de salud y difundir sus conceptos y susconsecuencias. Como hombres cultos, cons-

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cientes del momento que viven las Américas,les incumbe el deber moral de colaborar paraque se ensanche el campo de las oportuni-dades y sus habitantes puedan realizarse deacuerdo con su capacidad. Que no perma-nezcan muchos de ellos, como hoy, al margende la corriente de la vida. Que adquieran un

sentido de propósito nacional, de partici-pación real, y no simbólica, cualitativa y nos61o cuantitativa, en la cultura y en elprogreso que ésta engendra.

¡No debiera la América Latina seguir apaso lento ante la presión de su riquezaintelectual y espiritual!

REFERENCIAS

(1) Fromm, Erich: Psicoanálisis de la sociedadcontemporánea. México, D.F.: Fondo de CulturaEconómica, 1960. Pág. 294.

(2) Dimock, Marshall Edward: Business andGovernment. Nueva York: Henry Holt, 1953.Edición revisada, pág. 735.

(3) Organización Panamericana de la Salud: Informedel Grupo Asesor sobre Planificación en Salud.Documento mimeografiado TFH/5. Washington,D.C., 1963. Anexo 3, pág. 3.

(4) Consejo Económico y Social de las NacionesUnidas: "Hacia una dinámica del desarrollolatinoamericano". Décimo Periodo de Sesiones dela Comisión Económica para la América Latina.Documento E/CN.12/680, 14 de abril de 1963.Pág. 6.

(5) Unión Panamericana: Alianza para el Progreso.(Documentos Oficiales Emanados de la ReuniónExtraordinaria del Consejo Interamericano Eco-nómico y Social al Nivel Ministerial, Punta del

Este, Uruguay, 5-17 de agosto de 1961.) OEADocumentos Oficiales, OEA/Ser.H/XII.1 (Esp.),1961. Págs. 10-11.

(6) Organización Panamericana de la Salud:Resumen de los informes cuadrienales sobre lascondiciones de salud en las Américas, 1957-1960.Publicaciones Científicas No. 64. Washington,D.C., 1962.

(7) Organización Panamericana de la Salud: PrimerSeminario Latinoamericano de Salud Mental.Publicaciones Cientificas No. 81. Washington,D.C., 1963. Pág. 3.

(8) Consejo Económico y Social de las NacionesUnidas: "Hacia una dinámica del desarrollolatinoamericano". Décimo Periodo de Sesiones dela Comisión Económica para la América Latina.Documento E/CN.12/680, 14 de abril de 1963.Pág. 24.

(9) Organización Panamericana de la Salud:"Reunión de Ministros de Salud, Grupo deEstudio". Bol Ofic Sanit Panamer 55: 1-49, 1963.

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CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS GENERALES Y SU APLICACIONEN LA PLANIFICACION, PROGRAMACION Y ORGANIZACION DE

PROGRAMAS DE CONTROL DE LA LEPRA

DR. PHILIP E. SARTWELL

Profesor de Epidemiología, Escuela de Higiene y Salud Pública,Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos

La invitación a participar en este Semi-nario sobre planificación de las actividadesde control de la lepra en las Américas,constituye para mí un privilegio y un honor.

Sus organizadores, reconociendo que miexperiencia sobre lepra se limita a una ligerafamiliaridad con lo publicado al respecto y aun conocimiento de segunda mano de lo queestán haciendo algunos de mis colegas de laEscuela de Higiene de la Universidad deJohns Hopkins, no me han pedido que meocupe de la enfermedad. Más bien deseanque trate de la ciencia epidemiológica, por sugran contribución al conocimiento y controlde las enfermedades en general.

Los clínicos que, con frecuencia, me con-sultan sobre asuntos de epidemiologíaconsideran ésta un campo esotérico, tansólo accesible a los iniciados. Es tentador eladoptar esta actitud y colocarse en unpináculo, como el sumo sacerdote de unculto cuyos misterios no pueden penetrarlos simples mortales. Dicha actitud sería,desde luego, del todo improcedente. Dehecho la epidemiología consiste en el empleodel sentido común y del método científico enuna clase de problemas. Desde luego,abundan las posibilidades de engañarse ypor tanto, hay que avanzar con cautela, perola observación epidemiológica no se halla enmodo alguno más allá de la competencia decualquier clínico competente que tengasuficiente interés en trabajar y tenga deseode hacerlo; la recompensa que obtenga puedeser grande. Basta tan sólo indicar lostrabajos de Snow, Budd, Lurman, Panumy, en nuestros días, los de Pickles, médicos

generales todos ellos que hicieron contribu-ciones significativas a la epidemiología.Además, las impresiones clínicas en que sebasan la mayor parte de las investigacionesepidemiológicas se deben a personas familia-rizadas con los aspectos clínicos de laenfermedad, es decir, a médicos clínicos.

Sin embargo, el progreso del estudioepidemiológico de las enfermedades en losúltimos 30 años se ha logrado, en gran parte,mediante el trabajo de un grupo o equipo deinvestigadores. Esto se debe, por una parte,a la complejidad creciente de esta ciencia, y,por otra, al deseo de beneficiarse de laespecial competencia de quienes trabajan enlos más diversos campos científicos. Portanto, un grupo constituido para estudiar laprevalencia de la lepra, tendría que incluirun leprólogo que tenga un conocimientocabal de los aspectos clínicos de la enferme-dad; un epidemi6logo; una persona capaci-tada para preparar y examinar frotis para laidentificación de los bacilos de la lepra, y unbioestadistico para ayudar en los cálculos,proporcionar datos acerca de la población enpeligro, decir de qué manera se debe obteneruna muestra de esa población y colaboraren el análisis de los datos una vez obtenidos.Se necesitará, desde luego, personal auxiliarde administración, oficina y ayudantestécnicos.

La epidemiología puede definirse como elestudio de la distribución y de la dinámicade las enfermedades en las poblacioneshumanas. Su objetivo, al igual que el de lasdemás ciencias médicas, es acrecentar elconocimiento de los procesos mórbidos. Sus

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éxitos en el campo de las enfermedadesinfecciosas, del que nos ocupamos aqui, hansido muchos.

El proceso de transmisión o contagio es unconcepto de naturaleza epidemiológica ysurgió mucho antes de que los microbiólogosidentificaran algunas de las bacterias pató-genas para el hombre.

La epidemiología puede también explicarla historia natural de cualquier enfermedad,con una amplitud mayor, incluso que la quepuede alcanzar el clínico especializado endicha enfermedad. Un factor esencial delestudio epidemiológico de una enfermedades conocer todas las modalidades de lamisma, el espectro de sus manifestaciones.El epidemiólogo está tan interesado en lasformas subclínicas y leves como en el cuadroclínico total, y dedica mucho tiempo a laidentificación de esas formas que se deno-minan infecciones no aparentes. Por logeneral y por obligación, el clínico se en-frenta con las manifestaciones de mayorgravedad, que se traen ante su atención enbusca de tratamiento. Con frecuencia sonetapas finales de un proceso patológico queha abortado o revertido sin alcanzar unafase avanzada. El conocimiento pleno de laenfermedad exige que se preste tantaatención a las infecciones no aparentes comoa las que presentan la totalidad de lossíntomas de dicha enfermedad. Si no sesupiera que hay una forma no aparente deinfección en la poliomielitis, y sólo sepudieran observar casos paralíticos, difícil-mente se comprendería dicho estado o sellegaría a controlarlo, porque el número deinfecciones no aparentes es varias vecesmayor que el de la forma paralítica. Lomismo podría decirse de una enfermedadmicrobacteriana crónica, con muchos puntosde semejanza con la lepra, la tuberculosis.En realidad, son pocas las infeccioneshumanas carentes de formas no aparentes,y esas corresponden casi siempre a laszoonosis, como la rabia, por ejemplo. Tal vezla lepra tenga formas no aparentes; ahorabien, hay etapas de esta enfermedad en queno hay manifestaciones clínicas.

Casi todo lo que sabemos sobre la trans-misión de las enfermedades se aprendió pormétodos epidemiológicos, como es lo relativoal papel de los huéspedes y a los factoresambientales que favorecen la difusión de laenfermedad. Se sabe qué personas sonsusceptibles a la enfermedad, su edad, sexo,raza y otras características especiales. Tam-bién se conoce la influencia de la pobreza, dela nutrición defectuosa, del hacinamiento, laexposición a los artrópodos portadores deenfermedades, el agua, los alimentos y elaire sobre las enfermedades. El conocimientode lo que estos factores significan en relacióncon la lepra está considerablemente másrezagado que el relativo a la mayoría deotras enfermedades de igual alcance. Estose debe a las peculiares dificultades quepresenta la lepra.

La epidemiología tiene también una tareamenos ambiciosa, si bien importante, querealizar. Permite conocer la frecuencia de laenfermedad en lugares y en épocas distintas,y entre los más diversos individuos. Dehecho, el progreso a que antes nos hemosreferido deriva precisamente de la síntesis deesta clase de observaciones. Además, estasvaloraciones constituyen la única forma dehallar la significación de una enfermedad enrelación con la de otra y así establecer unorden de prioridad en materia de salud, paraaprender dónde y cómo buscar casos de laenfermedad y para evaluar el grado deeficacia de una campaña preventiva. Estesistema de medición epidemiológica, em-pleado en la forma indicada, es una herra-mienta esencial tanto para el funcionario desalud como para el médico clínico.

El primer paso en la planificación de unprograma de control de una enfermedaddada es conocer, tan exactamente como seaposible, su frecuencia en los distintossectores de la colectividad. En determinadascircunstancias y en relación con unascuantas enfermedades, las tasas de mortali-dad son también una guía en dicho sentido.Por razones obvias, no es la lepra unaenfermedad sobre la que, por lo general, secuenta con estadísticas de mortalidad apro-

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piadas. Esto limita los criterios cuantitativosa dos parámetros: la incidencia y la preva-lencia.

La primera es la tasa de nuevos casos deuna enfermedad, por unidad de población,en determinado periodo, por lo general unaño. La prevalencia es el número de casosque hay en una colectividad, por unidad depoblación y en un momento determinado.

La incidencia es, teóricamente, másvaliosa que la prevalencia. Por desgracia, nose tiene datos suficientes de incidencia decasi ningún lugar, ni de casi ningunaenfermedad crónica.

Un ejemplo corriente de la utilidad de lasestadísticas oficiales de notificación con elobjeto de hallar la incidencia de una enfer-medad, lo ofrece la tuberculosis. Ni siquieraen colectividades organizadas desde el puntode vista médico, en donde la notificación delos casos de tuberculosis es obligatoria desdehace más de medio siglo, se puede confiartodavía en las tasas de incidencia de talenfermedad, para fines comparativos. Pruebade ésto es que en Estados Unidos más del20% de las muertes por tuberculosis, segúnel certificado de defunción, nunca fueronnotificadas como tales casos durante su vida.En segundo lugar, la definición de lo que esun caso notificable de tuberculosis varíaentre límites muy amplios. En algunoslugares un niño con reacción tuberculino-positiva, pero sin manifestaciones clínicas, senotifica como un caso; mientras que en otroslugares, rara vez se notifica un caso mientrasno tenga esputos bacilo-positivos. La notifi-cación se limita, por lo general, a los casosactivos, pero no es fácil establecer de manerauniforme dónde comienza la actividad deuna enfermedad. Una tercera variable que,sin duda, afecta a la incidencia, es laintensidad con que se hace la búsqueda decasos, por medio de catastro radiológicocolectivo y otros procedimientos, en lasdistintas colectividades. Otra dificultad esdeterminar, en cada caso, el tiempo trans-currido desde el comienzo de la enfermedad.El reconocimiento de un caso durante uncierto periodo no implica que la enfermedad

comenzase dentro de tal período; el comienzopudo haber sido mucho antes. No es fácildeterminar el periodo desde el comienzohasta la notificación de la enfermedad, yestá sujeto a un amplio margen de error. Portanto, aunque se quisiera utilizar conregularidad la incidencia como indice de lafrecuencia de la tuberculosis, hay que teneren cuenta numerosas variables.

Por estos motivos el cálculo de la preva-lencia ha mostrado ser más valioso que el dela incidencia en lo que respecta a las enfer-medades crónicas. Puede lograrse con rapi-dez y cuando se recurre a un solo estudio, esposible emplear métodos fidedignos y uni-formes. Hay que reconocer, sin embargo, quetiene la falla de no dar información directasobre la significación clínica de los casoshallados.

Las observaciones de la frecuencia de unaenfermedad tienen un propósito fundamentaly no se reúnen para llenar informes decarácter administrativo, sino con el pro-pósito, directo o implícito, de estableceralgún tipo de comparación, la que puede nodar resultados de evidencia inmediata; pero,si las observaciones han de tener valoralguno, permitirán comparar la frecuenciade la enfermedad entre diferentes grupos depoblación, a edades distintas, en diversospaises o provincias, o bien acusarán tenden-cias en la enfermedad, es decir, la com-paración de la frecuencia en distintosperíodos.

Este hecho, que todas las mediciones dela frecuencia de una enfermedad sólo tienenvalor en cuanto permiten hacer comparacio-nes, es la clave de cómo estas medicionesdeben hacerse. Es necesario comenzar porconvenir en la definición del estado pato-lógico. A menudo se requiere un ciertocompromiso entre los puntos de vista devarios grupos, para sentar una definición quepuedan usar todos ellos. La definición debeser tal que pueda aplicarse en el campo baj odiversas condiciones. Debe, además, esta-blecer un equilibrio apropiado entre doscualidades: sensibilidad y especificidad. Silos criterios con respecto a cada caso son

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demasiado estrictos, no se pueden emplearen los estudios de campo, sino sólo en elámbito de un hospital especializado; si talescriterios son demasiado amplios, permitiránabarcar un número excesivo de personas queno padecen la enfermedad.

Al mismo tiempo que se establece ladefinición de la enfermedad, hay que con-siderar qué tipo de clasificación de los casosserá útil y posible hacer en el campo.Tratándose de la lepra, sería de desear laclasificación de los casos, al menos, enlepromatosos y no lepromatosos.

Sería de desear también una clasificaciónprovisional de los casos en cuanto a sugravedad o a la extensión de sus compli-caciones; tener alguna idea de la duración dela enfermedad, de la actividad actual de laslesiones y de si el caso ha sido previamentereconocido y tratado. En una encuesta, sinembargo, puede que no sea posible llegar aprecisar algunos de estos puntos en gradoque justifique los esfuerzos hechos para ello.

En los estudios de campo cuyo objeto espermitir hacer comparaciones precisas sobrela prevalencia de una enfermedad entredistintos grupos, es necesario a menudotomar ciertas medidas para garantizar dichacomparabilidad. El establecer criterios dediagnóstico es sólo el primer paso. Quienestrabaj an en la encuesta deben ser adiestradoscuidadosamente en el uso de los métodos quedeben emplear. Después se organizan prue-bas de campo en las que, en condiciones"ciegas", cada trabajador hace observa-ciones sobre el mismo conjunto de individuos.Se comparan los hallazgos, sujeto por sujeto,para ver si, de hecho, hay acuerdo. Este pasoes particularmente necesario si en lamedición entra un elemento de juiciosubjetivo, como ocurre en la interpretaciónde una lesión de la piel. Además, una vezcomenzado el estudio, conviene hacer, decuando en cuando, nuevas comprobacionespara cerciorarse de que los datos recogidospor los observadores siguen siendo compara-bles. Idealmente, todos los exámenes debierahacerlos un solo individuo, lo cual nosiempre es posible.

Una modificación útil de este plan, que

creo aplicó el Dr. Gay Prieto, consiste enque, trabajadores parcialmente adiestrados,hagan un examen selectivo destinado aseparar todos los casos sospechosos, y enque, después, el experto se limite al examende este grupo seleccionado y a hacer laclasificación final.

Al mismo tiempo que se identifican loscasos, interesa conocer algunas de suscaracterísticas tanto demográficas comosociales. Debe registrarse la edad y el sexo,aunque es de esperar cierta inexactitud, encuanto a la edad, si se trata de poblacionesanalfabetas o primitivas. Siempre se anotaráel lugar de residencia. Que deban registrarseotros datos, distintos de los ya señalados,dependerá del propósito de la encuesta. Enlepra podrían incluirse el grupo étnico, laocupación, el estado civil, el tamaño y lacomposición de la familia, y si hay o no enésta otros casos.

La necesidad de definiciones cuidadosas,en lo que ya se insistió al referirnos al estadoclínico, se aplica también a todas estascaracterísticas. Las definiciones que seadopten deberán ser fruto del acuerdo dediferentes grupos de investigadores, si sequiere que sus hallazgos coincidan. Comoejemplo, considérese el término "contacto",muy usado en la acepción de persona ex-puesta a un caso de la enfermedad. ¿Quieredecir esto contacto directo en el hogar, o serefiere también a otras formas más distantesde exposición? ¿Se alude a los contactos concualquier caso, o sólo a los que se hallan enla proximidad de un caso activo? ¿Debe serel contacto prolongado o restringirse aalguna ocasión durante la vida del indi-viduo? Pueden multiplicarse los ejemplos enque surge la necesidad de definir los términoscon precisión.

Nos referiremos ahora al otro aspecto, amenudo olvidado, de una encuesta. Se tratade la población dentro de la cual se hallanlos casos. El conocer la población, es esencialpara que los datos tengan valor significativo.Si se pretende hacer un estudio de unpueblo, debemos conocer el número de sushabitantes distribuidos según su edad, sexoy otras características de importancia para

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el propósito de la encuesta. Sólo asi se sabráen qué medida se estudió dicha población yen qué sectores no se pudo examinar elmayor número de personas. Esto puedetener extraordinaria importancia para lainterpretación de los hechos. El censo de lapoblación debe preceder al estudio.

A menudo se toma la decisión de haceruna encuesta a partir de una muestra de lapoblación, en vez de examinar ésta en sutotalidad. No se intentará ir más allá en loque al muestreo respecta, excepto añadir queéste sólo se puede hacer apropiadamente siantes se ha hecho un censo de toda lapoblación o, por lo menos, de las familias, yse toma como unidad de muestreo una aldea,una manzana urbana, una familia o casa, o,en ocasiones, un individuo. Sea cual fuere launidad que se escoja, el propósito delmuestreo es hacer generalizaciones a partirde los resultados obtenidos, vale decir,estimar la prevalencia de la enfermedad entodo un distrito, región o grupo étnicomediante el examen de una muestra parcial.Las ventajas del muestreo son evidentes,porque un estudio de prevalencia que podríaser tarea imposible, si se intentara llevar acabo en la totalidad de una población,resulta a menudo factible gracias al mues-treo. Además, puede ponerse más cuidadoen el examen y hacer acopio de más infor-mación acerca de los individuos observados.También es posible, si se desea, obtener unamuestra de un sector restringido de lapoblación; así se puede limitar el examen apersonas de determinada edad o a un ciertogrupo étnico. La decisión respecto al tamañode la muestra dependerá de que se tenga,con anterioridad, al menos, un cálculoaproximado de la frecuencia de la enferme-dad en la población, y se haya determinadoel margen de error que puede tolerarse en elmuestreo.

La enumeración de los casos nos propor-ciona lo que, en el lenguaje comercial, sedenominan datos del "numerador", mientrasque el recuento total de la poblaciónexaminada nos da datos del denominador, osea la base de población de la que se derivanlas tasas de prevalencia de la enfermedad.

Indicaré, aun a riesgo de redundancia, quees de escasa utilidad saber que se hallaron200 casos de lepra en un grupo étnico y sólo50 en otro, a menos que se sepa también elnúmero de personas que fueron examinadasen cada uno de los dos grupos, y que puedaestablecerse, por comparación, la tasa realde prevalencia. El grupo a que correspondenlos 200 casos puede, en realidad, tener unaprevalencia inferior a la del que tenía tansólo 50 casos.

No debiera ser necesario añadir que debenllevarse registros individuales, sistemáticosy fidedignos, en formularios bien concebidos.Estos formularios debieran ser objeto deensayo previo en el campo. En realidad,habría que ensayar cuidadosamente elmétodo general de encuesta y corregir susdeficiencias de planeamiento que, inevi-tablemente, se advierten en una pruebapiloto.

El esfuerzo que supone reunir a un grupode médicos y llevarlos a una localidad, porlo general remota, el diseñar una muestra dela población y realizar un considerableesfuerzo para persuadir al pueblo a queparticipe en la encuesta, justifica el deseo deque los resultados así obtenidos sirvan paramás de un propósito. Por el método deencuesta pueden estudiarse numerosas afec-ciones crónicas; por ejemplo, tuberculosis,tracoma, frambesia y ciertas deficienciasnutricionales. Puede aprenderse mucho sobrela historia de una población con respecto amuchos agentes infecciosos por medio demuestras de suero sanguíneo y de la deter-minación de sus anticuerpos a dichos agentes.Puede estudiarse también la prevalencia deagentes patógenos intestinales. Sin embargo,cada nuevo aspecto que se agrega a losexámenes representa un problema y gastonuevos y hace más complicada la organi-zación de la encuesta. Por lo tanto, elnúmero de pruebas debe mantenerse dentrode límites prudentes.

Al llegar al análisis de los datos surgiránmuchas preguntas. Vale la pena mencionaralgunas. ¿En qué grado ha sido examinadala población o la muestra elegida en elestudio? ¿Hay evidencia de que el grupo

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examinado es representativo; tiene, porejemplo, mayor proporción de niños ode mujeres que la población general,y en consecuencia un déficit de adultosvarones que pueden trabajar lejos del hogary son por tanto difíciles de alcanzar? ¿Esposible que individuos que tienen la enfer-medad de que se trata hayan procuradoevitar examen médico más veces que laspersonas sanas, quizás por miedo a lasconsecuencias del descubrimiento de laenfermedad? ¿O están quizás más inclinadosa hacerse examinar las personas que sos-pechan tener la enfermedad, con la esperanzade recibir tratamiento? Hay veces en quela participación de ciertos grupos puede serinhibida por creencias o costumbres locales.La gravedad de estos obstáculos puedeatenuarse si se los preve a tiempo, mediantela familiarización con la cultura local, unacampaña educativa preliminar y efectuandotenaces esfuerzos para contar con la partici-pación del 100% de la población si es posible.Los residentes de una colectividad que estánhospitalizados deben aparecer tanto en elnumerador como en el denominador de lastasas totales de su colectividad, con másrazón que en las correspondientes a lacolectividad en donde está situado elhospital.

Antes de comparar la prevalencia corres-pondiente a los distintos grupos, es impor-tante cerciorarse de que dichos grupos nodifieren entre si de manera tal que invalidentoda suerte de comparación. Por ejemplo, laedad se hace sentir en todas las enfermedadesy por tanto, sería inútil comparar entre doscolectividades, una de las cuales tiene unaproporción de niños mucho mayor que laotra, a menos que la comparación se refieraa grupos específicos de edad o a tasas deedad ajustadas.

Acaso sea oportuno en este momentoexponer en forma resumida algunos de losprincipios discutidos.

1. Al planear el control de una enfermedad enuna población, es necesario conocer antes lafrecuencia de aquélla.

2. Además de punto de partida y de justifi-cación de las medidas de control, los estudios para

determinar la frecuencia de una enfermedanpueden dar información importante acerca delcarácter de la enfermedad, de sus modalidades edlas poblaciones y en el área en donde se encuentra.Esta información puede ser de extraordinariaimportancia para identificar las personas suscep-tibles y el ambiente en que la enfermedad puedeprosperar. Incluso puede dar origen a hipótesistotalmente nuevas sobre la naturaleza de laenfermedad.

3. Todas estas medidas se toman con unpropósito fundamental, implícito, que es el de lacomparación. Para hacer una comparacióncuantitativa se ha de emplear la misma unidad omódulo en las distintas operaciones. Esto implica,en epidemiología, el contar por anticipado conuna definición de la enfermedad y de sus distintasformas; emplear métodos similares de examen yque los examinadores estén capacitados parallevar a cabo una labor uniforme.

4. La encuesta de prevalencia ofrece el métodomás factible y seguro para determinar la fre-cuencia de una enfermedad común en una región,con numerosos casos desconocidos y no hospi-talizados y en donde métodos sencillos de examenpermiten su diagnóstico y clasificación.

5. Los métodos de muestreo son muy útilesen las encuestas de prevalencia, siempre que seapliquen de una manera tal que garanticen elexamen de una muestra representativa de lapoblación en la cual estamos interesados.

6. Si se pretende atacar la enfermedad teniendocomo base la colectividad, se deben censar yclasificar tanto la población donde los casos seoriginan como los casos mismos.

La mayor parte de este análisis se refierea encuestas transversales de prevalencia,porque este tipo de estudio es el más eficazpara calcular la frecuencia de una enferme-dad crónica. Mas no por esto se ha desuponer que carecen totalmente de interésotras formas de estudios epidemiológicos.De éstos, las observaciones longitudinalesson las más valiosas. El estudio longitudinalconsiste en la identificación de los individuosde una población seleccionada, en su clasifi-cación de acuerdo con sus características, enrelación con sus condiciones específicas ypersonales y en la observación sistemáticaposterior de las personas seleccionadas parahallar la tasa a que enferman o cómo pasande una a otra etapa de la enfermedad. Así,

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por ejemplo, podemos clasificar grupos depersonas sanas de acuerdo con su sensibi-lidad a la tuberculina o a su exposiciónpresente a la tuberculosis y seguir exami-nándolos regularmente durante varios añospara precisar la influencia que ambosfactores tienen en el riesgo de contraer dichaenfermedad.

Los estudios longitudinales son muchomás difíciles y costosos que los estudiostransversales de prevalencia y exigen, ade-más, tiempo, sobre todo si se refieren a unaenfermedad crónica. S61o se pueden hacercuando la incidencia de la enfermedad esbastante alta.

Otra posibilidad, importante para demos-trar una hipótesis, es el estudio de los casosbajo control. Se investigan los casos de unaenfermedad según ciertos atributos que sesupone contribuyen a su frecuencia; simul-táneamente, y en igual forma, se estudia loque ocurre con una serie bajo control. Unbuen ejemplo de este sistema es la investi-gación de una serie de casos de cáncer delpulmón en comparación con un grupocontrol, para averiguar si la enfermedad

abunda más entre los que fuman muchoscigarrillos que entre los que forman el grupocontrol. En tales estudios la selección delgrupo control es el punto clave para obteneruna significativa respuesta a las preguntasplanteadas.

La epidemiología desempeña, en resumen,un papel esencial en la planificación de lasactividades de control de cualquier enfer-medad. Dicho papel debe reconocerse y hande ponerse en práctica medidas oportunaspara incorporar a las campañas, desde elcomienzo, la observación epidemiológica; encaso contrario, no se contará con un puntode referencia que permita comparar hallaz-gos posteriores. Necesitamos, por tanto, elestudio epidemiológico para responder a lapregunta "cuánto". Pero también lo necesi-tamos para responder a las preguntas"quién", "dónde", "cuándo" y, por último,"por qué", o sea, cuál es la prevalencia de laenfermedad, qué clase de personas contraenésta, cuál es su distribución geográfica, cómoaumenta o disminuye y cuál es la explicaciónde estos hallazgos en función de los factoreshuésped y ambiente.

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EL PROCESO DE ORGANIZACION EN LAS ACTIVIDADES DE SALUD

DR. FABIO LONDONO

Jefe de la Sección de Lepra, Ministerio de Salud Pública, República de Colombia

GENERALIDADES

Una organización, entendida en su acep-ción más amplia, es un ordenamiento deentes con funciones coherentes que tiende,en conjunto, a la obtención de objetivoscomunes de conservación y progreso, en lamedida en que esto no es posible por laacción independiente de cada uno de ellos.

Esta definición implica que toda organi-zación, para ser tal, requiere reunir lassiguientes características:

a) Que exista un ordenamiento o estruc-turación entre los entes que la constituyen;

b) Que cada ente tenga funciones deter-minadas;

c) Que haya coordinación entre los ele-mentos de la organización, y

d) Que el todo persiga un objetivo común.

Estos postulados no implican necesaria-mente que los componentes de una organi-zación deban tener conocimiento racional oinstintivo de sus funciones o de los pro-pósitos que su agrupación persigue. Existen,en efecto, organizaciones que cumplen acabalidad las premisas anteriores y queestán constituidas por entes inanimados.Por ello, una de las maneras de clasificar lasorganizaciones podría ser agrupándolas se-gún los impulsos que les dan origen yposibilitan su acción. De acuerdo con estepunto de vista, habría cuatro clases de ellas:

1) Las constituidas por entes sin vida, encuya formación y funcionamiento sólo inter-vienen fuerzas físicas;

2) Las formadas por entes vivos, perocarentes de instinto y de voluntad y que sonregidas por la energía derivada de reaccionesquímicas;

3) Las que surgen de los impulsosinstintivos de los seres vivos que las consti-tuyen, y

4) Las que tienen su origen en la inteli-gencia y la voluntad del hombre.

Aun cuando los cuatro tipos de organi-zación tienen como cualidad común la deevolucionar, condicionando de esta manerael progreso del conjunto, el proceso evolutivono es igualmente intenso en cada una deellas. Así las pertenecientes al primer grupo,se caracterizan, fuera de no obedecer aimpulsos biológicos, por la lentitud de suevolución, lo que garantiza la relativainmutabilidad del cosmos.

Dentro de la estructura del átomo,ejemplo de organización regida por fuerzasfísicas, la disposición y número de suselementos constitutivos confiere a la materiasus propiedades específicas. Cuando éstoscambian, como puede suceder de maneranatural o artificial, asistimos a la transfor-mación de una materia en otra o a laconversión de la materia en energía.

Otro ejemplo de organización no debida afuerzas biológicas lo constituye nuestrosistema solar, entre otros, en el cual cadaplaneta cumple, con su masa, la función deconservar el equilibrio del sistema.

Hasta tal punto están determinadas lasfunciones de los planetas que Neptuno yPlutón fueron descubiertos sin ayuda deltelescopio, únicamente por medio de estudiosmatemáticos, que determinaron la necesidadde que en tal posición existiese un planetade determinada masa.

Los entes vivos carentes de instinto yvoluntad, tales como los vegetales-inclui-dos los hongos y las bacterias-se organizan

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mediante la fuerza resultante de las reaccio-nes químicas que se producen entre suselementos constitutivos y los elementos delmedio ambiente en el cual están colocados.

Los factores ecológicos, eminentementevariables, inducen en ellos comportamientosdiferentes que los llevan a nuevos y mejo-rados patrones de organización con elconsiguiente adelanto biológico que ellosupone. Es decir, que las organizacionesvegetales conducen al perfeccionamiento delas especies mediante la evolución inducidapor las cambiantes condiciones del medio.

La naturaleza es pródiga en ejemplos parademostrar por una parte la extraordinariacapacidad de organización de los vegetalesy por otra, su constante evolución, inducidapor factores ecológicos. En el primer caso nose trata simplemente de la agrupación devegetales de la misma familia, sino deorganizaciones de plantas diferentes y aunde éstas con animales, organizaciones en lascuales, por ejemplo, unas plantas crean lasombra necesaria para el desarrollo de otras,y éstas proporcionan con sus restos orgánicosparte del alimento necesario para lasprimeras.

La evolución que experimentan los vege-tales, de acuerdo con los diferentes sistemasde organización originados en las diversascondiciones del medio, significa la adap-tación necesaria para su supervivencia ypara su progreso.

Los animales se organizan impulsados porsu instinto enriquecido a través de lostiempos por las experiencias de sus ante-pasados.

Innumerables son los ejemplos de organi-zaciones animales dentro de las cuales cadaser cumple fatalmente funciones tendientesal logro de propósitos comunes. Bastaría,como ilustración, mencionar las elaboradasorganizaciones de las abejas y las hormigas,tan estudiadas y por ende tan conocidas, enlas cuales se ha podido determinar la funciónque cumple cada uno de sus componentes, ylos propósitos de supervivencia que persiguela acción coordinada de los seres que lasconstituyen.

El estudio de las organizaciones creadas

por el hombre movido por la necesidadconsciente de lograr óptimas condiciones devida para el género del cual forma parte,constituye el propósito de esta conferencia.Esta revista panorámica es únicamente lanecesaria introducción al estudio propuesto,con la cual se quiere demostrar que lasorganizaciones no son invenciones del hom-bre, sino que tienen hondas raíces naturalesy que constituyen, de acuerdo con laexperiencia extraída del comportamiento delos entes inanimados y de los seres vivosdiferentes del hombre, una necesidad para lasupervivencia y el progreso.

EVOLUCION DE LAS

ORGANIZACIONES HUMANAS

La historia de las organizaciones humanases muy obscura en sus orígenes, pero hayindicios para suponer que ellas tuvieron suprimera representación en la familia, origi-nada como fenómeno biológico entre lasespecies subhumanas gregarias. De allí parteun lento pero continuo proceso de evoluciónsocial inducido por la inteligencia delhombre, que conduce a las diversas ycomplejas organizaciones contemporáneas.Este proceso, estudiado entre otras cienciaspor la arqueología, la antropología física yla antropología social, no ha sido uniformesino que, por el contrario, ha tenido épocasen que su progresión ha sido extraordinaria-mente lenta, y otras en que las transfor-maciones se han producido de maneravertiginosa. En todos los casos el progresose ha logrado debido a la mayor complejidady al mayor volumen de las organizaciones, alas cuales el hombre ha introducido gradual-mente factores nacidos de nuevos conoci-mientos, nuevas ideas y nuevas creencias.Ello no quiere decir que haya habidoparalelismo en la evolución de las organi-zaciones humanas y que todas las existenteshoy participen del común denominador dela complejidad funcional y estructural. Enpleno siglo XX subsisten innumerablescomunidades arcaicas, superadas en cuantose refiere a organización social, por muchosórdenes de insectos. Sin embargo, para los

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propósitos del presente estudio, al hablar deorganizaciones humanas contemporáneas,nos referiremos a las que han evolucionadode manera notable y que constituyen elpatrón de nuestra época.

Al estudiar los factores que han producidola transformación de las organizaciones,hemos tomado como punto de partida a lafamilia, constituida, en cuanto a las rela-ciones biológicas, por el ayuntamientosexual. Dentro de esta organización de vidaerrante, obligada por las circunstancias allevar una existencia casi tan salvaje y móvilcomo la de los rebaños de búfalos y ciervos,las funciones eran muy simples: el hombrecazaba para obtener el sustento y la mujerlo seguía para satisfacer la necesidad deprocreación. Pero he aquí que, bajo estaapariencia de identidad animal-hombre,surgen las potencialidades de éste y ayudadopor utensilios de su propia invención yfabricación, domestica las plantas, y yaarraigado a la tierra, como consecuencia delo anterior, puede procurarse una moradapermanente y hábitos de vida regular,favorables a una mayor educación. Comoexpresión material de este nuevo estadoaparece la aldea cuya representación funcio-nal es la sociedad.

Pero para que una agrupación de indi-viduos, base de toda sociedad, puedaconvertirse en tal, se hace necesario eldesarrollo de una serie de intereses e ideascomunes y la creación de métodos para viviry trabajar juntos. Es así como surge laconciencia de grupo y la adaptación de laconducta a la vida en comunidad.

Dentro de esta estructura las funcionesson ya más complejas, y aparece la especiali-zación en una forma simple. El hombrefabrica utensilios de trabajo y se dedica a lacaza, mientras la mujer cuida los vástagos ydesarrolla faenas agrícolas ya que "ladomesticación de las plantas parece en granparte obra femenina; en lugar de quitar lavida, como el cazador, la mujer la nutría dela tierra, como en su propio vientre".'

Acompañando a estos cambios, que no por1 Mumford, Lewis: Las transformaciones del

hombre. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, 1960.

simples dejan de ser importantes, hace suaparición un componente que ha de formarparte principal de las organizaciones a travésde todos los tiempos: el sentido del futuro.No se trata simplemente de la tendenciaanimal a guardar alimentos para el invierno,sino de una abstracción intelectual que llevaal hombre a sumar a la satisfacción de susnecesidades inmediatas el propósito pre-meditado de trascender los limites de supropia vida. Esta actividad imprime a lasacciones del hombre, dentro de las organi-zaciones, el carácter de esfuerzos vinculados,o mejor, comprometidos con el destino delgénero humano.

Son innumerables las ideas, creencias yconocimientos que se van sumando a estaprimitiva organización social para trans-formarla en las organizaciones estratificadasdel presente. Pero no todos estos elementosimplican progreso, y es así como las ideas dedominio y expansión y el ansia de poder yde riqueza llevan a la formación de organi-zaciones dentro de las cuales hay libres yesclavos, déspotas y sometidos.

El advenimiento de las organizacionesmodernas sólo se opera cuando, superadaslas ideas que prevalecieron hasta mediadosdel siglo XIX, se produce el unánimereconocimiento de la dignidad humana. Estehecho introduce a las organizaciones moder-nas su mayor factor de complejidad yconvierte en estructuras conscientes a lasque en muchos casos eran casi mecánicas.Si se parte de la consideración de que elhombre es un sujeto con derechos, cualquierorganización moderna, por pequeña que sea,es más compleja que la vasta organizaciónque fue necesaria para construir la pirámidede Queops. En ella sólo existía una relaciónhumana: la relación autoritaria de amo aesclavo. En contraste, un hombre libredentro de una organización hace necesarioque se establezcan complicados mecanismosen sus relaciones con sus jefes, compañerosy subordinados. De allí que se haya dichoque una "organización como entidad socialdemocrática encierra en si todos los con-flictos y oportunidades para la colaboraciónque cabe esperar de cualquier grupo de

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individuos conscientes de sí mismos".2 Conesto se da por aceptado que el hombre debeconservar su individualidad aun dentro delas más complicadas estructuras y no con-vertirse en presa indefensa, o en juguete degrandes fuerzas impersonales. Esta idea debeestar presente de manera constante en lamente del hombre para evitar el peligro deque, como consecuencia de su relativapequeñez, comparado con las grandes orga-nizaciones contemporáneas, sufra un nuevogénero de esclavitud: la del hombre comoengranaje inconsciente en la maquinaria delas organizaciones.

Es necesario desterrar la idea expresadapor Max Weber de que la organización engran escala constituye la suprema expresiónde la eficiencia del hombre, lograda mediantela despersonalización del individuo y graciasa un mayor hincapié en la importancia delas reglas y las normas uniformes de con-ducta.

Si el dilema consistiese en escoger entredespersonalización y progreso material, poruna parte, y exaltación de la individualidady pobreza, por otra, no vacilaríamos enaconsejar el retorno a la pequeña unidadfamiliar de explotación agrícola dentro de lacual el ser humano puede desarrollar todaslas potencialidades de su personalidad.

Para que el hombre no sea el inconscientemotor de acciones estereotipadas, se hacenecesario que conozca los fines de lasorganizaciones de las cuales forma parte, yconserve la capacidad de dar iniciativas quesean tenidas en cuenta como el producto delinterés que un ser consciente de las funcionesque desarrolla, tiene por los fines quepersigue.

Resultaría paradójico que al tiempo quese construyen máquinas con cierta capacidadde discernimiento, se convirtiese al hombreen el repetidor automático de acciones cuyafinalidad desconoce. Por otra parte, de nadavaldría la supresión del látigo como argu-mento material para obligar al esclavo adesarrollar una labor de cuya utilidad no

2 Pfiffner, John M. y Sherwood, Frank P.:Organización administrativa. México, D. F.: HerreroHermanos, 1960. 602 págs.

está compenetrado, si este género dedeshumanización es trocado por aquel queconvierte al hombre en un autómata queobra únicamente por reflejos condicionados.

Es necesario que las funciones que elhombre desarrolla dentro de las organiza-ciones tengan su aceptación consciente yque, en vez de conducirlo a la despersonali-zación, lo hagan sentir dueño de su individua-lidad y colaborador voluntario en el logrode un propósito común.

Esta omnipresencia del hombre en lasorganizaciones se hace extensiva a cada unode los individuos que integran una comuni-dad cuando aquéllas persiguen un fin útil aésta. Porque es necesario dejar sentado quela mal llamada masa forma parte integrantede las organizaciones que tienen comopropósito beneficiarla. Es por ello que nopuede llamarse masa a ese conjunto depersonas integrantes de una comunidad queson individualmente conscientes de queforman parte como beneficiarios de unaorganización y de que, al mismo tiempo,tienen funciones dentro de ella. Si ponemoscomo ejemplo a una organización de saludpública, vemos cómo, por una parte, hayuna relación entre el cuerpo de la organi-zación y la comunidad y, por otra, cómo sinel concurso de los componentes de ésta, noes posible alcanzar los objetivos que sepersiguen. Lo mismo sucede en el caso de losgobiernos como organizaciones: éstas nollegan al último de los burócratas, sino quese extienden hasta donde se halla el últimode los gobernados.

Hasta aquí hemos visto cómo la libertaddel individuo, manifiesta en nuestra filosofíay en nuestras orientaciones sociales, laaceptación de la naturaleza consciente de lacolaboración humana, y la participación dela comunidad en el funcionamiento de lasorganizaciones, las han convertido en enti-dades sociales extraordinariamente compli-cadas. Pero además, ellas forman parte deuna estructura social más vasta, por lo cualdeben procurarse metas adicionales para noir en contra del sistema social dentro del cualestán ubicadas. Esto quiere decir que fuerade los objetivos para los cuales fueron

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creadas, las organizaciones deben perseguirotros, tales como el bienestar de sus inte-grantes, el aprovechamiento máximo de losrecursos, etc.

Pero fuera de estos factores de ordendoctrinario, hay otros que han contribuidoal aumento en el volumen y a la complejidadde las organizaciones. Tal es el caso de lascomunicaciones.

Gracias a los adelantos experimentados aeste respecto, es posible que existan organi-zaciones extendidas por grandes territoriosgeográficos y compuestas por gran cantidadde individuos, ya que el control de ellaspuede ser realizado con efectividad.

Si se trata de una organización industrial,se hace factible la utilización de materiaprima proveniente de sitios muy lejanos y ladistribución de productos en regiones muyextensas. El volumen de producción enorganizaciones de este género, baja los costosy convierte en antieconómicas a las organi-zaciones pequeñas que quisieran competir.Esto ha conducido a la reducción del númerode las empresas industriales y al aumentoextraordinario de su volumen. Por otraparte, siempre dentro del ejemplo de lasorganizaciones industriales, los nuevos me-dios de comunicación han permitido elensanche de los mercados y han obligado ala ampliación de las empresas al posibilitarel desarrollo de vastas campañas publici-tarias.

Si tomamos como ejemplo una organi-zación de salud pública, nos encontramosante un hecho similar. La facilidad en lascomunicaciones ha vinculado una mayorcantidad de personas a los programas, yaque, por una parte, el personal encargado dedesarrollar las acciones sanitarias tienemayores facilidades de trasladarse de unlugar a otro y mayores posibilidades depenetrar a sitios antes inaccesibles y, porotra, los integrantes de la comunidad estánmás informados de las actividades que seestán desarrollando en su beneficio y de lautilidad de colaborar con ellas, gracias a laacción de la propaganda.

Este aumento en el volumen, ha traídoaparejada la multiplicación de los niveles de

autoridad. Pero éste no ha sido el únicofactor; a él es necesario agregar la diversidadde funciones que desarrollan los integrantesde las organizaciones y la estructura demo-crática de éstas. En las organizaciones delpasado, estos niveles, del más alto al másbajo, eran relativamente pocos ya que lasfunciones sencillas y no diferenciadas, per-mitían que una sola persona supervisara demanera efectiva la actuación de muchos.Hoy, esto es técnicamente imposible ya que,aun cuando la especialización ha hecho aúnmás sencilla la labor que debe desarrollarcada individuo, la diversificación de lasfunciones ha aumentado de manera extra-ordinaria.

Ya hemos visto que la estructura demo-crática que caracteriza a las organizacioneshumanas contemporáneas ha influido en lacomplejidad de ellas, y específicamente, enel aumento de los niveles de autoridad comoconsecuencia de la substitución de larelación dueño-esclavo por el complicadomecanismo de las relaciones humanas.

Queda esbozado de esta manera eldesarrollo de las organizaciones creadas porel hombre con el voluntario propósito deencontrar formas de asociación que lepermitan recorrer el camino de su evoluciónpsico-social. Si va a lograr ese objetivo, o si,por el contrario, va a rebajar su dignidadconvirtiéndose en un inconsciente e incon-dicional servidor del monstruo que hacreado, ello dependerá de que percibasiempre su propia significación en el conjuntomás amplio y más trascendente del cualforma parte.

Por otra parte, es necesario que luche porprevenir otro tipo de peligros: los que seoriginan en la suplantación de lo instintivoy biológico por lo intelectual. Es ya biensabido que los impulsos intelectuales puedensuperar, dentro de una organización, a losbiológicamente congénitos, y así, una per-sona trabajará más por alcanzar el éxitodentro de la función que le ha sido asignadaque para satisfacer sus impulsos sexuales.Este género de suplantaciones puede con-ducir a la aparición del "hombre post-histórico", epíteto creado por Seindemberg

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para designar al hombre del futuro, en elcual la vida instintiva iría perdiendo fuerzaa medida que su inteligencia conscientefuera conquistando mayor dominio.

El resultado de este proceso sería eldominio de la inteligencia despersonalizada,con la cual el hombre aplicaría a todos losorganismos vivos, sobre todo a sí mismo, lasmismas reglas que ha aplicado al mundofísico. Al establecer de esta manera uncomportamiento predecible, permitiría pro-ducir una sociedad similar a la de ciertosinsectos que no han cambiado en sesentamillones de años. Es decir, que por el caminode una evolución errónea, las organizacionesretornarían a un primitivismo carente de loque éste tiene de atrayente: la plena libertaddel hombre. Para evitar que se cumplanestas predicciones, no debemos olvidar queuna de las funciones de la inteligenciaconsiste en tomar en cuenta los peligrosprovenientes de la confianza excesiva en ella.

TEORIA DE LA ORGANIZACION

Las organizaciones humanas, de cuyaevolución nos hemos ocupado de maneramuy general, son de variada naturaleza comoconsecuencia de la diversidad de objetivosque ellas persiguen. Por otra parte, siendoproducto de la inteligencia del hombre,variarán en la medida en que existan con-ceptos y teorías diferentes acerca de cuáldeba ser su estructura y su dinámica. Sinembargo, puede afirmarse que los conceptosgenerales que rigen la organización de cual-quier actividad, tienen un contenido sempi-terno que es universal. Sobre esta baseharemos un resumen de los principios querigen las organizaciones antes de ocuparnosdel proceso de la organización en las activi-dades de salud pública.

De acuerdo con Gulick, la base funda-mental de toda organización es la divisióndel trabajo. Es más, él considera que es larazón misma de ella. Esto es muy explicablesi tenemos en cuenta que al hablar deorganización nos estamos refiriendo a laasociación de un grupo de individuos quedesarrolla acciones destinadas a alcanzar un

objetivo común. Por lo tanto, cada uno deellos tendrá que ejecutar una determinadafunción y de allí resulta la división deltrabajo.

El segundo elemento necesario en todaorganización es la coordinación. Esta sepuede realizar, o bien a través de órdenes delos superiores a los inferiores en formadescendente, o bien mediante el desarrollo deuna unidad de objetivos, de modo que cadatrabajador quiera, por su propia iniciativa,realizar su tarea dentro del conjunto.

Parece que la mejor manera de realizar lacoordinación es ejercitando los dos métodossimultáneamente. Ello hace necesario quehaya una autoridad ejecutiva dirigente, yaque en la práctica la unidad de acción queimplica la coordinación, sólo se puedeconseguir cuando hay una autoridad supe-rior capaz de determinarla. De tal maneraque la dirección es consecuencia de lanecesidad de coordinar las actividades paraque el objetivo de la organización seaatendido efectivamente.

A estos principios, que constituyen la basede la organización, se agregan otros que sinser fundamentales en las organizacionessimples, se tornan necesarios cuando éstasadquieren complejidad. Entre los másimportantes tenemos: el alcance del control,la unidad ejecutiva y la homogeneidad.

El principio del alcance del control se basaen la imposibilidad de que un solo hombretenga un número ilimitado de contactosintermediarios. Surge entonces la necesidadde que el ejecutivo sólo tenga bajo sudirección inmediata a pocas personas, lascuales dirigirán a otras, y éstas, a su vez,tendrán personal a su cargo, hasta llegar alúltimo hombre de la organización. A estaconsecuencia del límite de control se la llamaPrincipio de Jerarquía.

El principio de la unidad ejecutiva con-sagra la idea de que un trabaj ador sólo puedeatender las órdenes de un solo superior.Dentro de una organización puede haber, deacuerdo con lo visto anteriormente, muchaspersonas que den órdenes, pero una personadeterminada sólo debe recibirlas de un solosuperior.

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La homogeneidad es un principio deorganización que establece la convenienciade que un determinado grupo dentro de ellas61o desarrolle trabajos homogéneos, porprocesos uniformes y con propósitos únicos.Esto aumenta la eficiencia y facilita ladirección.

Construidos sobre estas bases, existendiferentes tipos de organización determi-nados por la clase de relaciones entre jefes ysubordinados. Entre ellos hay unos denomi-nados simples, que son el de línea o military el funcional, y otros denominados com-plejos, entre los cuales el más importante esel tipo Estado Mayor, conocido tambiéncomo "Staff". En el primero la autoridademana por delegación de una a otra de laspersonas que están colocadas en la escalajerárquica, es decir, que la autoridad seencuentra en línea recta descendente, desdela dirección superior hasta el personal degrado inferior en la línea jerárquica.

El tipo funcional, es aquel en el que laautoridad se ejerce de acuerdo con laespecialización de funciones. Es decir, queun grupo de trabajadores que ejerce unaactividad especializada es supervisado poruna misma persona.

El tipo Estado Mayor se basa en elconcepto de que la autoridad se divide endirección y estudio, lo que implica que losque deciden se encuentren asesorados porautoridades que estudien, hagan planes yorganicen. El Estado Mayor surgió comouna necesidad por la complejidad cada díamás grande de los conocimientos, lo queimpedía que una sola persona pudiera abar-carlos sin ser un genio. El ejecutivo debeentonces rodearse de personas que ejerzan lafunción de pensar por él, en aquellosaspectos en los cuales la necesaria limitaciónde la capacidad humana no le permiteprofundizar.

En resumen, podríamos decir que la teoríade la organización se concreta a la posibilidadde que un director, con una adecuadaasesoría, logre coordinar y verificar todas lassubdivisiones del trabajo, en tal forma queel todo tienda armónicamente a la conse-cución del objetivo propuesto. Sobre esta

base veremos cómo se han venido aplicandolos principios de organización a las activi-dades de salud pública.

EL PROCESO DE ORGANIZACION

EN LAS ACTIVIDADES DE SALUD PUBLICA

La salud pública como actividad organi-zada tiene muy corta tradición. Es cierto quedesde la más remota antigüedad se hanvenido desarrollando actividades que hanredundado en la conservación de la saludcolectiva, pero ellas no han sido producto deuna organización formal que tuviese esaúnica finalidad. Es decir, que las accionessanitarias eran inconscientes, y que a pesarde que mediante ellas se conseguían resul-tados benéficos para la salud de la comuni-dad, el propósito de tales acciones no eraespecíficamente el de obtener dichos resul-tados. Porque, si bien es cierto que entiempos remotos pudo haber esbozos deorganizaciones sanitarias, éstas no perdu-raron ya que limitaron su acción a las épocasde epidemia. Sólo hasta el siglo XIX se haceconsciente la necesidad de organizar servi-cios de salud. Una de las primeras organi-zaciones creadas con estos fines fue la JuntaNacional de Vacuna, fundada en Inglaterraen 1837. A partir de este momento puededecirse que las organizaciones sanitarias sehan desarrollado de manera vertiginosa.

Al contrario de lo que ha sucedido conmuchas organizaciones humanas, las desalud pública no han sido el producto de laevolución de organizaciones anteriores, sinoque surgieron para llenar una necesidad nosatisfecha con anterioridad. Esta necesidadse hizo perentoria cuando con el adveni-miento de la revolución industrial, seprodujo una notable migración humanahacia los centros. La población de lasciudades de más de cien mil habitantes, queen los albores del siglo XX sólo llegaba a 16millones, aumentó a 314 a mediados delsiglo. Esta situación creó graves problemassanitarios y forzó a los gobiernos a organizarlos servicios tendientes a evitar una heca-tombe. Es así como surgen, de manera quepodemos calificar de prodigiosa, diversas

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organizaciones encargadas de "prevenir lasenfermedades, prolongar la vida y fomentarla salud y la eficiencia, mediante el esfuerzoorganizado de la comunidad".

El desarrollo de tales organizaciones hapasado por diversas etapas, en cada una delas cuales la mayor capacidad de servicio seha logrado merced a una mayor complejidad.Su estructura y dinámica han tenido comopatrón los mismos principios administrativosque rigen el funcionamiento de otrasorganizaciones. Es así como los servicios desalud de la mayoría de los países, se organi-zaron sobre el esquema de una cabezavisible, de la cual se desprendía la vastapirámide que cubría todo el territorio delpaís y que terminaba en el último de losciudadanos, ya que en esta organización,más que en cualquier otra, el individuo,como parte integrante de la comunidad, estáinvolucrado dentro de la estructura.

La diversidad de problemas de los quedebía ocuparse esta organización, hizo quela subdivisión del trabajo creara múltiplesniveles e innumerables funciones. La cabezadirectiva, pese a los adelantos de las comu-nicaciones y a la delegación de funciones yatributos de supervigilancia, comenzó aperder el control de la organización. Lanecesidad impuesta por las normas adminis-trativas de participar en todas las decisionesde alguna importancia, le hizo perder lavisión de conjunto necesaria para establecerprioridades y planificar actividades. No eraposible que una compleja y vasta organi-zación siguiese teniendo una dirección única,y que ésta tuviese la capacidad de estarcompenetrada de los más pequeños pro-blemas y, al mismo tiempo, tuviese la pers-pectiva panorámica.

Era necesario encontrar nuevos patronesde organización que permitiesen, sin des-medro en la eficiencia, delegar lo que nuncase había delegado: responsabilidad.

Esta necesidad no se hacia sentir sólo enlas organizaciones de salud pública, y fue asícomo en el curso de la Segunda GuerraMundial la administración militar de Esta-dos Unidos tropezó con los mismos obstácu-los. De acuerdo con las normas existentes,

todos los problemas convergían a Wash-ington con el perjuicio consiguiente para laagilidad en el cumplimiento de las funcionesexigidas por la guerra.

Se juzgó entonces oportuno poner enpráctica un concepto administrativo quetenía algunos antecedentes en las organi-zaciones industriales, pero que distabamucho de ser una política unánimementeaceptada. Nos referimos a la descentraliza-ci6n. Este sistema administrativo invirtió lacorriente del papeleo, pasándolo de Wash-ington a los lugares de la campaña, y tuvoun éxito enorme en la administración de lasfinanzas, los suministros, el personal, etc.

Terminada la guerra, el evangelio de ladescentralización se difundió rápidamenteconvirtiéndose en tema obligado de todoslos tratadistas y estudiosos de los problemasadministrativos. De aquí que dijera alguien:"La verdad es que estamos respirandodescentralización"., La nueva doctrina afectó también a lasorganizaciones de salud pública, principal-mente en aquellos países que, como la mayorparte de los latinoamericanos, adolecen decentralismo.

Colombia, en donde impera un rígidocentralismo político que hace que hasta elnombramiento del alcalde del más alejado delos pueblos dependa en última instancia dela voluntad del Presidente de la República,no sólo no fue una excepción, sino que lasalud pública fue escogida como actividadpiloto para experimentar la doctrina de ladescentralización.

El primer paso que se dio fue el dereestructurar el Ministerio respectivo, qui-tando a sus funcionarios la responsabilidadejecutiva en la dirección de los programas yasignándoles, en cambio, funciones norma-tivas, de evaluación y de asesoría. Losprogramas de salud pasaron a ser dirigidosy ejecutados por funcionarios de niveldepartamental. Cada departamento del paísdebería sentirse en adelante dueño de susproblemas sanitarios y responsable de susolución, contando para ello con el aporteeconómico nacional y con las normasdirectrices del Ministerio de Salud Pública,

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como garantía de la uniformidad doctri-naria. Esta nueva situación permitió a losfuncionarios de nivel nacional, liberados delos problemas administrativos, dedicarse alestudio, a la evaluación y a la planificación.Por otra parte, situó la capacidad deresolver los problemas cerca de donde ellosse suscitan, evitando de esta maneratrámites costosos e inútiles.

La salud pública en Colombia quedóestructurada de tal manera que existentantas organizaciones cuantos departamen-tos hay; organizaciones que constituyenpirámides cuyo vértice está ocupado por elDirector de Salud Pública de la respectivasección del país. Cada Director es respon-sable ante el Ministerio, como EstadoMayor, de que los programas de salud seejecuten eficientemente y de acuerdo con lasnormas técnicas dictadas por los funcio-narios de nivel nacional.

Las relaciones entre directores departa-mentales y el Ministerio se establecenpor medio de una oficina que conservaprovisionalmente funciones administrativasmientras se ajustan los mecanismos nece-sarios para que ellos sean realizados única-mente por funcionarios de nivel departa-mental. Al respecto, es conveniente citaruna experiencia paradójica. Todos lostratadistas que se han ocupado de la doctrinade la descentralización están de acuerdo enque las dificultades para ponerla en prácticadimanan del hecho de que los hombresencuentran difícil delegar autoridad o funcio-nes, y de que, por ser un sistema quederriba muchas de las barreras levantadaspara proteger imperios personales, encuentragran oposición. Según ellos, los funcionariosde nivel nacional muestran poco entusiasmopor "escuchar, en vez de dar órdenes yevaluar a los demás, y evaluar su trabajo abase de los resultados globales, en lugar dehacerlo viendo las irritaciones y tensionesdel momento".

En Colombia el problema ha sido a lainversa: las dificultades se han presentadoprincipalmente porque las autoridades de-partamentales no se han hecho a la idea deque la solución de ciertos problemas sani-

tarios, que antes eran objeto de programasdesde Bogotá, es una responsabilidad deellas.

Tal cosa ha sucedido con la lepra desdeque las actividades de control de estaenfermedad han sido dirigidas desde laCapital de la República y han sido ejecu-tadas por funcionarios dependientes técnicay administrativamente del nivel nacional. Enesta forma los departamentos podían ignorary de hecho lo hacían, el problema sanitariocreado por la lepra. Al ponerse en prácticala descentralización, se pudo apreciar que enmuchos departamentos las autoridades sani-tarias seguían considerando la lepra comouna enfermedad de la incumbencia de laNación y no del departamento, así como losrecaudos del impuesto sobre la renta sonbienes nacionales y no de las secciones.

Este problema, por tener como causa unacostumbre, no puede ser solucionado única-mente con razonamientos. Es necesario quetranscurra el tiempo suficiente para crearen los departamentos el hábito de considerarla lepra como una enfermedad más entre lasque forman el mapa epidemiológico de ellas.Es decir que, como sucede cuando hay quemodificar patrones culturales nocivos, elproblema estriba más en acostumbrar queen convencer.

Otra causa de conflictos en nuestraexperiencia de descentralización la consti-tuyó el poco entusiasmo de los funcionariospor pasar del nivel nacional al departa-mental. Dentro de la organización anterior,a causa de la poca o ninguna supervisión porparte de las autoridades nacionales y de lafalta de dependencia de los niveles departa-mentales, los funcionarios que ejecutabanprogramas dirigidos desde la capital, nosentían el peso de la autoridad. Eran ruedassueltas en el engranaje sanitario del departa-mento en donde trabajaban. La descentrali-zación y la integración a que ello dio lugar,los obligó a coordinar sus actividades conlas de los funcionarios restantes, y los hizosentir aprisionados en las redes de unaorganización en la cual debían trabajar alritmo impuesto por una supervisión in-mediata.

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En contraste, los funcionarios de nivelnacional han delegado la responsabilidadejecutiva, unos resignados y otros gustosos,pero todos convencidos de que sus cono-cimientos son de mayor utilidad en laplanificación a largo plazo y en la asesoríade alto nivel, más bien que en las pequeñasactividades administrativas y de que ladirección centralizada, si no la más eficiente,permite a las secciones despreocuparse delos problemas que le son propios.

Aunque este proceso de descentralizaciónno puede considerarse completo hasta cuan-do no exista una descentralización financierabase de la verdadera autonomía, es un pasoimportante en lo que se refiere al fomento dela iniciativa y del interés local, y ha permi-tido que las autoridades regionales, conscien-tes, gracias a ella, de la totalidad de losproblemas sanitarios, conozcan la diversidady jerarquía de dichos problemas, y sobreesta base, puedan, cuando ello sea del caso,discutir con el poder central la necesidad deestablecer un orden de prioridades distinto,determinado por los estudios de alto nivel.

La descentralización no tuvo por único fincambiar la dependencia administrativa delos funcionarios que antes dependían delnivel nacional. Perseguía, además, el ob-jetivo de integrar todas las actividades desalud pública en un solo organismo quefuese responsable de todos los problemas desalud de una determinada área. Con respectoa la lepra, los Centros Integrados de Saludse encargaron de ejecutar los programas decontrol, de tal manera que tuvieron queconocer y trabajar en la solución de unproblema sanitario que antes no era de sucompetencia.

Esta unificación, además de redundar enuna mayor eficiencia al permitir una

supervisión inmediata, ha hecho concebirnuevas esperanzas en cuanto al éxito delprograma de control de dicha enfermedad,al hacer posible que, bajo la inmediatadirección técnica del leprólogo, ubicado en elCentro Integrado de Salud, todos losfuncionarios que trabajan en un DistritoSanitario realicen, como una función más,dentro de su campo de acción, actividadesdirecta o indirectamente vinculadas con elcontrol de la lepra. Porque, conocedores deque la enfermedad de Hansen es unaendemia fundamentalmente rural y dada lagran dispersión de nuestra población campe-sina, hemos considerado que sería imposibleefectuar un control de ella ateniéndonosúnicamente al trabajo del personal especia-lizado de que es posible disponer dentro denuestras limitaciones económicas. Por ello,hemos considerado útil la integración comomedio para que una parte importante de lasactividades de control de la lepra searealizada por el personal no especializado delos niveles locales. Con ello, además deconseguir la necesaria despersonalización delprograma, lograríamos extender extraordi-nariamente su radio de acción sin necesidadde multiplicar los servicios específicos, locual, por antieconómico, resultaría anti-técnico.

La complejidad del tema y lo novedoso demuchas de las teorías recientes en torno ala organización nos hubiesen permitidoextendernos mucho más en cada uno de losaspectos tratados. Sin embargo, no es elpropósito de esta conferencia hacer unestudio exhaustivo, sino el de dar pábulo auna amplia y democrática discusión que nospermita sacar conclusiones cuya aplicaciónbeneficie a nuestros pueblos. Esperamoshaberlo logrado.

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FORMACION PROFESIONAL Y ADIESTRAMIENTO DE PERSONAL

DR. JOSE M. M. FERNANDEZ

Profesor de Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional del Litoral, Rosario, Argentina

Este Seminario sobre Lepra, convocadopor la Oficina Sanitaria Panamericana y la

* Organización Mundial de la Salud, con elauspicio del Gobierno de los Estados UnidosMexicanos y con la participación de especia-listas en lepra, epidemiología y admi-nistración de salud, tiene característicassingulares.

Nos atreveríamos a afirmar que difieresustancialmente, por el enfoque original delproblema, de todas las reuniones internacio-nales sobre leprología, realizadas a partir delCongreso de El Cairo, en 1938, hasta lafecha.

Nunca hasta hoy los leprólogos noshabíamos reunido con un equipo tan com-pleto de gente avezada en salud pública paraintercambiar ideas y experiencias sobreplanificación, programación y organizaciónde las actividades de control de la lepra.

En nuestros habituales congresos y semi-narios se hace un balance de los progresoslogrados en los distintos aspectos de laespecialidad, y fijamos normas para per-feccionar nuestros conocimientos en lamateria. Esta vez el enfoque es distinto y, sise quiere, más amplio, puesto que los temasde discusión interesan por igual a losleprólogos, tisiólogos, malariólogos, pedía-tras, etc.; en una palabra, a todos los quetienen la responsabilidad de preservar lasalud de la comunidad. Y les interesa, porlo mismo que estamos considerando losdiversos aspectos de un problema de saludpública, el control de la lepra, contempladodesde un punto de vista general, panorámico,de modo que sus enseñanzas bien puedenaplicarse al control de la tuberculosis, lamortalidad infantil, etc., etc.

Permítasenos felicitar a las autoridadesorganizadoras de este Seminario, por laacertada elección del temario y augurarles elmás completo éxito de sus resultados.

El tema que se nos ha encargado exponersobre la formación y adiestramiento pro-fesional médico y auxiliar, también se apartade lo que se acostumbra tratar en lasreuniones tanto nacionales como inter-nacionales de lepra. Debemos referirnos enesta oportunidad, no como médicos especia-listas, sino como profesores universitarios,a los aspectos generales del problema y a laforma cómo se podría avanzar hacia lasolución del mismo, a fin de propiciar la metade conservar la salud de los miembros denuestras comunidades.

Tal vez, para ubicar el tema, resultasebeneficioso citar conceptos de otros autores:

El Dr. Abraham Horwitz, Director de laOficina Sanitaria Panamericana, en unacomunicación presentada a un simposiosobre la función de la universidad en la saludinternacional, patrocinado por la Universi-dad de Johns Hopkins y celebrado enfebrero de 1962, decía: "En la medida quela salud pública representa la relación de losindividuos con la sociedad en la que viven,su conocimiento comporta la participación,en íntima dependencia, de las disciplinasbiológicas y sociales. El hombre y sucondición, ligada permanentemente al am-biente total, al que influencia y del quedepende, es el hecho que domina el estudiode la salud, su aplicación y la enseñanza".'

'Horwitz, Abraham: "La Organización Mundialde la Salud y la universidad en la salud inter-nacional". Boletín de la Oficina Sanitaria Panameri-cana, Vol. LII, No. 5, mayo de 1962, págs. 375-377.

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Por otra parte, el Comité de Expertos enEducación Profesional y Técnica del Perso-nal Médico y Auxiliar de la OMS, en susegundo informe 2 anota: "En todo tiempo yen todo lugar, el carácter de la medicina estádeterminado principalmente por dos fac-tores: la etapa de desarrollo del conocimientocientífico y técnico, y la estructura social,económica y cultural de una determinadacivilización".

A nuestro juicio, estos dos conceptosconstituyen puntos de partida indispen-sables en cualquier intento de razonar acercadel tema que presentamos: el individuoindisolublemente ligado a su medio ambientey, este medio ambiente, sujeto a constantevariabilidad por el efecto de factoressociales, económicos y culturales. Y, siagregamos que la salud es un todo indivisible,y que, por lo mismo, sólo es posible defen-derla mediante acciones integradas deprotección, fomento y de reparación, ten-dremos el trípode en que fundar nuestradiscusión.

Discurramos, ahora, sobre algunos de loshechos más relevantes de la formaciónprofesional médica y el impacto que estascaracterísticas tienen en los problemas desalud de una colectividad. Adelantemos quenuestras palabras no se acomodarán almarco de una conferencia magistral; másbien, deben considerarse como un razonar envoz alta de un médico que en el ejercicio desu profesión, ora se siente vivamenteestimulado por la inmensidad del bien quepodríamos hacer a nuestros semejantes, orase ve sumergido en la desesperanza, porqueno se avanza con rapidez hacia las metas quenos corresponde alcanzar.

El ritmo acelerado del progreso cientificoha traído como consecuencia, por la imposi-bilidad de absorber todos los conocimientosque día a día se producen, la formación demédicos con un alto nivel de especialización.Este fenómeno es característico de la

2 Organización Panamericana de la Salud: Comitéde Expertos en Educación Profesional y Técnica delPersonal Médico y Auziliar. Segundo Informe.Publicación Científica No. 10. Washington, D.C.,1954. Pág. 2.

civilización contemporánea, y, en su opor-tunidad, Ortega y Gasset lo analizó conclarividencia, señalando los inconvenientesde su exageración. De entre estos inconve-nientes, tal vez el de mayor significación esla deshumanización de la medicina, rele-gando a un segundo plano el hecho funda-mental de que el sujeto de su ejercicio siguesiendo el hombre en su totalidad, un serdotado de cuerpo y alma, que piensa, sientey sufre, y no sólo un conjunto de sistemas yórganos que proteger o reparar.

Los efectos de la sobreespecialización seagravan cuando se trata de los paísessubdesarrollados. Sabemos que en ellos unaproporción elevada de los riesgos de enfermary de morir corresponden a cuadros pato-lógicos de fácil diagnóstico, directamenterelacionados con las condiciones adversas delmedio ambiente. Por otra parte, y debido asu misma naturaleza, las actividades médicassobreespecializadas, habitualmente, no inci-den en el campo de la patología más pre-valente de los paises subdesarrollados.Ocurre, por lo tanto, que en el ejercicio de lamedicina se ha ido produciendo un divorciopaulatino entre las necesidades reales deatención médica de la colectividad y el tipode conocimientos que más profundizan losmédicos que dispensan esos servicios. Y ellotraerá como corolario una agudización de losinconvenientes de la sobreespecialización y,consecuentemente, una disminución de lasposibilidades de adecuar nuestras actividadesa las aspiraciones de aquellos a quienesdebemos servir.

Por el contrario, para disminuir laimportancia de este factor negativo yaprovechar al máximo los progresos de laciencia en el mejoramiento de la salud delhombre, es indispensable un cambio deactitud de los profesionales de la salud, quelos lleve a empaparse de la doctrina yprincipios de la medicina integral, la queincluye en cuanto al individuo, el binomiopsico-somático; en cuanto a funciones, lacoordinación o integración de las medidas deprotección, fomento y reparación, distribui-das en proporción a los riesgos más preva-lentes de la población, y en cuanto a los

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factores condicionantes de la salud, loseconómicos, sociales y culturales, la relacióníntima del hombre con su medio ambiente.

A la universidad, fuente de conocimientostécnicos, instrumento de su difusión y antenasupersensible que debe captar los fenómenoscambiantes del medio social, le correspondeuna gran responsabilidad en los esfuerzos

n, que se hagan para avanzar en la solución deeste problema.

Naturalmente que de inmediato surge lapregunta de cuál debe ser el tipo de médicoque la universidad tendría que formar, y aeste respecto, en las escuelas de medicina deLatinoamérica hay una elevada uniformidadde criterio en cuanto a que su misión es,fundamentalmente, la formación de médicosgenerales; incluso algunas hacen menciónespecífica de la necesidad de impartirconocimientos sólidos sobre la patología másprevalente en la región.

Por otra parte, y siempre en relación conla misión de la universidad en la formaciónprofesional, digamos que los médicos nosienten o no valorizan en toda su signifi-cación su enorme responsabilidad frente a lacolectividad en que actúan. Factores dediversa índole hacen que prefieran el ejercicioindividual, liberal, y especializado de laprofesión. Incluso, en muchos países, elmédico de orientación clínica predominante,que forma legión, se resiste a los criterios,técnicas y procedimientos de ejercicio pro-fesional que utiliza el pequeño grupo demédicos de salud pública.

Sin embargo, quien mire con imparcialidady objetividad este problema, llegará a laconclusión que tal oposición no existe:siempre en la práctica de la medicina habráenfermos que necesiten del especialista degran experiencia, y por otra parte, tambiénsiempre habrá razones para que esos mismosespecialistas den a la salud pública laimportancia que merece y colaboren conaquellos que dedican sus esfuerzos a lasactividades de salud colectiva, del gruposocial considerado en su conjunto.

Parecería entonces que, en este aspecto, elpapel de la universidad es de extraordinariaimportancia: no sólo debe ser el instrumento

que imparta conocimientos sobre métodos,técnicas y procedimientos, sino que debe sertambién el estimulo de un ejercicio intelec-tual constante que despierte en los alumnosuna actitud favorable a los principios de lasalud y a las relaciones de ésta con elambiente físico, social, económico y cultural.

En función de las ideas antes mencionadas,deberíamos considerar a continuación elcontenido de la enseñanza médica. Lamateria no encaja, por su extensión, dentrode esta charla. Nos limitaremos, pues, aenumerar brevemente las materias que, anuestro juicio y al de numerosos autores deprestigio en la materia, deberían incluir loscursos básicos: humanidades (el desarrollodel pensamiento a través de la historia),ciencias biológicas y físicas (los fenómenosdel ser vivo y sus relaciones con el medioambiente), matemáticas y bioestadística(herramientas para mejorar la descripcióncuantitativa de los fenómenos biológicos ylas leyes que rigen su producción y varia-bilidad) y las ciencias de la conductahumana (psicología, sociología y antro-pología social).

En cuanto a los estudios específicos, sóloharemos una indicación restrictiva: creemosque sería un error copiar fielmente los pro-gramas y contenidos de la enseñanza médicade países con alto grado de desarrollo yelevado estándar de vida de sus habitantes.Nuestros problemas de salud, nuestra situa-ción económico-social, y nuestros valoresculturales son muy diferentes, y consecuen-temente, distinta la forma en que debemosabordarlos. Baste para destacar estas agudasdiferencias: el elevado porcentaje de nuestramorbimortalidad debida a agentes infeccio-sos; los graves problemas de saneamiento:agua potable, alcantarillado, control dealimentos; el complejo manejo de unapoblación heterogénea, desigualmente distri-buida y en crecimiento explosivo; elevadoíndice de analfabetismo, bajo ingreso percapita; elevada proporción de población ruralque por características geográficas y mediosde comunicación deficientes, quedan almargen de los beneficios de los serviciosmédicos.

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Cualquiera que sea el grado en que launiversidad esté cumpliendo la necesidad deformar profesionales con las característicasya discutidas, cabe preguntarse si el ritmode producción de médicos y otros profesio-nales de salud alcanza a satisfacer lasnecesidades de la comunidad. Problemalargamente debatido y que, al parecer, distamucho de estar resuelto satisfactoriamente.Para aclarar nuestro pensamiento hagamosreferencia a algunos aspectos de los pro-gramas de salud.

En la mayoría de los países latinoameri-canos estos programas apenas logran satis-facer la demanda de servicios de la población.El concepto de cobertura útil, la que permitela reducción efectiva de los riesgos enperíodos determinados de tiempo, no esfrecuente observarlo en la práctica de rutinade los servicios de salud. La atenciónprestada queda, pues, por debajo de lasnecesidades reales, primordialmente, porescaso rendimiento de los recursos humanosy materiales.

¿Cuáles son los factores que contribuyen ala disminución de los rendimientos? Losprincipales son: falta de interés de losmédicos por los problemas de salud colectiva,la habitual complejidad de los procedi-mientos administrativos en uso, el incum-plimiento de las obligaciones funcionales yel uso inadecuado de los equipos.

Cabría agregar que la mala distribución delos profesionales de la salud contribuye engran parte a disminuir la cobertura de lapoblación. En efecto, hay una tendencia,derivada del ejercicio liberal de la medicina,a la concentración de los médicos en losgrandes centros urbanos, en donde lasposibilidades de alcanzar prestigio, elevadasposiciones docentes, altos cargos directivos ysituación económica satisfactoria, son muchomayores. Por otra parte, las condicionesgeográficas de nuestros países, la dispersiónde la población rural, la falta de una buenared de caminos, etc., hacen poco atrayenteel ejercicio de la profesión en tales regiones.

Se puede suponer que la simplificación yperfeccionamiento de los procedimientosadministrativos, así como el mejor cumpli-

miento de las obligaciones funcionalespermitirían aumentar el rendimiento de losrecursos. Es probable también que la maladistribución de los médicos se corregiría enparte si existiera una organización nacionalde salud que hiciera posible la funciónprofesional y reglamentos que autorizaran laubicación de los mismos en las regiones enque se necesitan. Pero así y todo, se podríaadelantar que, con estas medidas, no selograrla extender los servicios preventivo-asistenciales al sector mayoritario de lapoblación de un país.

Una esperanza de solución surge entoncesen la cadena de nuestros razonamientos:que la universidad aumente el ritmo deformación de profesionales de la salud. Sinembargo, hay dos dificultades muy grandespara conseguirlo: el multiplicar los profesio-nales significa aumentar, en la misma medida,los recursos que los Gobiernos destinan alfuncionamiento de las universidades, incre-mento que excede de las disponibilidadespresupuestarias de muchos paises latino-americanos. Y, segundo: si por una especiede milagro, esta situación se remediara,ocurriría que esos mismos Gobiernos nopodrían construir a un ritmo tan aceleradolos establecimientos de trabajo que necesi-tarían los nuevos contingentes de médicos,enfermeras, matronas, etc., ni financiar sufuncionamiento.

Por otra parte, y en cuanto a estasdificultades, cabe la siguiente inquietantepregunta: ¿Guarda relación con los requisitosde crecimiento armónico de un grupo hu-mano, la satisfacción plena de alguna de susnecesidades, la atención médica por ejemplo,cuando otras quedan a la zaga y no cabeatenderlas con rapidez, porque lo impidenfactores económicos, sociales, culturales yantropológicos? ¿Podemos aspirar a tenerservicios médicos de alta calidad en todoslos rincones de un país cuando la desnutri-ción es el denominador común de suspoblaciones, cuando el grado de analfa-betismo es elevado y el ingreso per capitamuy bajo; cuando las propias estructurassociales están débilmente instaladas en suscimientos y cuando el respeto al individuo

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no ha alcanzado el rigor y solidez de unprincipio inalienable?

En realidad, es dudoso que se puedaaceptar como factible, en este momento, talaspiración. La posibilidad no cabe dentro delesquema y ritmo normal de desarrollo queestán experimentando nuestras colectivi-dades. Nos imaginamos, pues, que habrá queir a un paso más lento, usando servicios yrecursos humanos y materiales compatiblescon la realidad económica y social deAmérica Latina, y cuya distribución sea eljusto reflejo de la jerarquía de los diferentesproblemas de desarrollo que afectan a suspaíses.

Es dentro de este marco en donde, anuestro juicio, comienzan a dibujarse lostrazos de la clase de atención médica denuestras poblaciones. En primer término,surge con nitidez una línea básica de doc-trina y principios que fija la perspectiva delcuadro: que la salud del individuo, de sugrupo familiar, y, por extensión, de lá de lacolectividad entera, es un todo indivisibleque debe defenderse mediante accionesintegradas de protección, fomento, repara-ción y rehabilitación; en segundo términosurge que la salud y el desarrollo económico-social están estrechamente entrelazados, demodo que su avance debe ser igualmenteprogresivo y armónico y, consecuentemente,la distribución de los recursos disponibles,y, en tercer término, que en la determinaciónde las funciones, estructura y organizaciónde nuestros servicios de salud, hay que tenerpresentes algunos requisitos y condicionesque adquieren el carácter de principios; porejemplo, que en los países latinoamericanospor escaso que sea su desarrollo, siempreserá necesario regionalizar los serviciosmédicos; en los grandes conglomeradosurbanos habrá que establecer y concentrarservicios muy diferenciados, con toda clasede especialistas y equipos. Otras zonas,también urbanas, pero de menor volumen,sólo contarán con hospitales con serviciosbásicos (medicina, cirugía, maternidad yobstetricia) atendidos fundamentalmentepor médicos generales, periódicamente aseso-rados por los especialistas de los grandes

centros urbanos, y por último, habrá zonasrurales de población muy dispersa, en lascuales ni siquiera será posible construir unpequeño hospital, ni tampoco utilizar médi-cos generales de residencia permanente.

Si tales proposiciones gozaran de acep-tación general, no es difícil establecer ydecidir sobre los tipos y niveles de prepara-ción de los profesionales y personal compro-metidos en la solución de nuestros problemasde salud.

En este esquema, es indudable que elespecialista, con conocimientos adecuados desalud pública, deberá jugar un papel de altonivel jerárquico. Pero, por otra parte, resultaindudable que su acción, en el conjunto delos servicios de salud de un país, tiene queconcentrarse en las funciones directivas, lade asesoría de los programas nacionales ylocales de salud y la formación y adiestra-miento de personal.

Insistimos en que este modo de pensar noexcluye la participación del especialista en elterreno, siempre indispensable en un esque-ma racional de regionalización.

El segundo nivel de la estructura, tal vezel más importante por la extensión de lafunción, estaría constituido por los médicosgenerales, particularmente competentes enla patología más prevalente de la poblacióna que deben servir y con conocimientosadecuados en salud pública. En ellos recaerá,fundamentalmente, la responsabilidad de laejecución de los programas de salud.

Estos dos niveles no cubren la totalidaddel espectro de atención médica de lacolectividad. Existe más y más informacióny más y más experiencia sobre la posibilidadde delegar parte de la aplicación de técnicasmédicas a personal auxiliar, sobre todo enprogramas que deben abarcar la mayoría dela población: pruebas de laboratorio, lecturade placas radiográficas, ejecución y lecturade reacciones de Mantoux y otras, vacu-nación con BCG, control del cumplimientode las indicaciones terapéuticas, etc. Inclusohay experiencia suficiente que avala elcriterio de delegar a ese mismo personal laresponsabilidad del diagnóstico de proba-bilidad de ciertos cuadros mórbidos.

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No parece necesario abundar en argu-mentos para destacar que esta hipótesis detrabajo abriría amplísimas perspectivas a laaspiración de disminuir los riesgos deenfermar y morir: el costo de formación ysalarios de personal es muy pequeño com-parado con el de los profesionales universi-tarios, y por lo tanto, se halla más al alcancede los recursos de nuestros países.

Por último, llegamos al extremo izquierdodel espectro de la formación profesional y depersonal auxiliar: tal vez no se corre ningúnpeligro de ser desmentido al sostener queaun cuando contáramos con las auxiliaresque nuestras disponibilidades presupuesta-rias permiten, no alcanzaríamos a satisfacerla totalidad de las necesidades. Para quienconozca nuestra realidad económica y social,resulta evidente que quedaría aún al margende ella alguna proporción de la población delos grandes centros urbanos, una proporciónmayor de la población que reside en centrosurbanos menores, y casi la totalidad de lapoblación rural, sector para el cual lasolución de sus problemas de salud esremotísima, mientras no se den otrascircunstancias favorables del desarrollo eco-nómico y social. No parece, sin embargo,aceptable, que esta posición pueda seraceptada con resignación fatalista por laprofesión médica. Esas poblaciones estánenfermando y muriendo a un ritmo elevadopor falta de atención profesional y, lo que espeor, por enfermedades en su mayoriafáciles de prevenir, diagnosticar y tratar. Sicontáramos, pues, con personas a quienesenseñar algunas técnicas médicas sencillaspara que participaran en la ejecución de losprogramas de salud, parece indiscutible quese economizarían muchas enfermedades ymuertes en los grupos que actualmente notienen atención médica.

Y en esta línea de pensamiento, a menudoolvidamos que una de las fuentes de recursosmás importantes de toda colectividad esjustamente la participación activa e infor-mada de los miembros que la constituyen.Se da entonces la posibilidad concreta debuscar líderes de la comunidad y, porintermedio de ellos, seleccionar otras perso-

nas que, una vez adiestradas, colaboren conlas auxiliares, médicos generales y médicosespecialistas, bajo asesoría y supervisiónadecuadas. El esfuerzo que se invierta enesta veta riquísima de mano de obra, se hacemás promisor si se recuerda que esaspersonas ayudarán en las actividades desalud, como en cualquiera otra, no por afánutilitario, sino con la generosa intención deservir a sus semejantes.

Estos son, a nuestro modo de ver, loshechos que deberían ponerse sobre el tapetede la discusión al tratar de armonizar lasfinalidades de los dos instrumentos básicosdel mejoramiento de la salud individual ycolectiva: la universidad y los serviciospreventivo-asistenciales, disminuyendo latendencia exagerada de la primera a impartirconocimientos técnicos de alta especializa-ción y dar prioridad a la formación demédicos generales para cumplir con elobjetivo urgente de los servicios de salud deLatinoamérica, o sea atacar los problemasmédicos de mayor importancia colectiva,para muchos de los cuales no es imperativala aplicación de técnicas y procedimientos degran diferenciación y especialización.

Cabe, entonces, reconocer que la responsa-bilidad del médico, en su doble condición deprofesional y de ciudadano, es colaboraractivamente en la búsqueda de un justobalance de esta aparente oposición definalidades. Los caminos no son divergentes:es perfectamente posible dar cabida a lasactividades de perfeccionamiento y progresodel conocimiento científico para satisfacer elafán natural del hombre de escudriñar ydescubrir verdades nuevas que sirvan alhombre mismo y, por otra parte, se puededesarrollar una política sanitaria en armoníacon el progreso económico, social y culturalhaciendo uso, entre otras cosas, de unaescala descendente de profesionalismo hastallegar a la participación de elementos legosde la comunidad.

A continuación deberla hacer referencia aestos mismos problemas, pero en relacióndirecta con nuestra especialidad, la lepra. Nopodemos ocultar que el subconsciente nosmueve poderosamente en esa dirección.

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Refrenaremos, sin embargo, nuestra sanaintención porque es característica de esteSeminario no presentar los detalles de lasposibles soluciones de los problemas con-tenidos en el temario antes que los gruposde discusión se reúnan. Se desea que losparticipantes contribuyan activamente conel aporte de sus conocimientos, experiencia eimaginación al desbroce de los caminos queestamos hollando. Dej emos, por consiguiente,a nuestros colegas el beneficio integro de estaparticipación. Ellos indicarán cuáles puedenser la jerarquía y las funciones del personalque interviene en los programas de controlde lepra y los instrumentos para su for-mación y adiestramiento: la universidad, loscentros de enseñanza, el adiestramiento enservicio, y, por último, las líneas generalesde los planes de estudio.

Y ahora quisiéramos dar por terminadasnuestras reflexiones. Tal vez una solainquietud todavía se aferra, como unaenredadera, a nuestro espíritu buscando unasalida hacia la luz. Y es que cada dia, conmás y más insistencia, se nos hace patenteque los beneficios producidos por nuestroejercicio profesional son menores que a losque tenemos derecho a esperar. Tal vez ellose deba a que se han tenido mejores posi-bilidades de trabajo en la medicina con-siderada como un arte, más bien que comociencia; a que muy poco se sabía de lainterrelación psico-somática del hombre y elnexo indisoluble con su medio ambiente; alo poco que se había profundizado en elestudio de las relaciones de salud y economía.Pero, y para nuestra satisfacción, hoy díalas cosas están cambiando y nuestrosconocimientos crecen a ritmo tan rápido queahora podemos empinarnos por encima debarreras tradicionales para mirar la saludtanto desde el ángulo individual, como delcolectivo. A ello nos ayuda poderosamenteel uso, cada vez más riguroso, que hacemosdel método científico y la actitud, cada vezmenos agresiva, de los médicos ante lanecesidad de perfeccionar las técnicas de

planificación, programación y organizaciónde los recursos disponibles.

La proximidad de este cambio sustancial,en Indoamérica, está flotando en el airecomo una brisa estimulante. La sentimosuna y cien veces cuando conversamos connuestros colegas en el aula o en el serviciode salud y, lo que es mucho más trascen-dente, ha alcanzado la categoría de unlenguaje común cuando departimos concolegas de otros de nuestros países. Tal vezsería un mérito inestimable de los leprólogosestimular y tomar la iniciativa en esteproceso señero de avanzar por los caminosremozados de la salud pública, sacudiendoel polvo de moldes demasiado estrechos.Sólo necesitaríamos el impulso que brota delanálisis de nuestros problemas y de laaudacia y la imaginación que nos impulsa abuscar soluciones prácticas, por difícil quenos parezca la eliminación de la resistenciaal cambio, la propia y la ajena. Nada hayque nos impida ensayar en esa dirección.Aún más, es de nuestra responsabilidadhacerlo, porque tenemos el privilegio deformar parte del grupo universitario que,por definición, tiene la capacidad paradecidir sobre nuevos rumbos, y adaptarse aun mundo en perpetua transformación. Nohacerlo sería irracional. Menos cabría unaactitud de espera escéptica cuando lasociedad nos confiere el honor de formarparte de los cuadros universitarios docentes.Entonces, aprovechar el impulso de la brisabienhechora del progreso, es más que undeber, más que un imperativo: es destilar laesencia de una responsabilidad humana paraevitar que los estudiantes de medicina, lasfuturas legiones de nuestro ejercicio pro-fesional, no cambien su rostro de optimismopor la imagen fría de una juventud prema-turamente envejecida. Estamos íntima-mente convencidos de que este desafío a laprofesión médica debemos aceptarlo sinvacilaciones y sin reservas mentales, pro-fundamente convencidos de que habremoselegido el buen camino.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En la séptima sesión plenaria, celebrada ellunes 19 de agosto de 1963, se aprobaron lassiguientes conclusiones y recomendaciones:

En relación con los principios y doctrinasque deben orientar las actividades de salud,el Seminario declara:

Que siendo la salud un todo indivisible,las acciones tendientes a conservarla ymejorarla deben realizarse mediante pro-gramas coordinados de protección, fomentoy reparación.

Que dadas la relaciones evidentes entresalud y economía, se hace necesaria laparticipación de los médicos en las unidadeslocales y nacionales de planificación.

Que siendo toda acción de salud, indivi-dual o colectiva, la aplicación de técnicas porintermedio de un instrumento adminis-trativo, es indispensable perfeccionar lametodología de administración de salud.

Que la lepra debe considerarse un pro-blema de salud y como tal, su control debehacerse de acuerdo con los principiosgenerales que se aplican a las demás enfer-medades.

1. Planificación de las actividades de controlde la lepra

En cuanto a "Planeamiento" se consideraque:

Para perfeccionar las actividades decontrol de la lepra se requiere conocer lamagnitud y naturaleza del problema, laeficacia de las técnicas de control y lacantidad y rendimiento de los recursoshumanos y materiales.

Para perfeccionar los conocimientos rela-tivos al problema de la lepra y su control esnecesario estimular la investigación cientí-fica, pura y aplicada (epidemiológica, admi-nistrativa, sociológica, etc.).

Es indispensable uniformar la definiciónde términos y conceptos y perfeccionar el

sistema de estadísticas de lepra, lo queincluye la recolección, registro y utilizaciónde datos de interés clinico, epidemiológico,social y administrativo.

Para realizar estas aspiraciones se estimanecesario solicitar de la Oficina SanitariaPanamericana:

1) Que prepare un glosario de términosepidemiológicos y administrativos relativosal control de la lepra.

2) Que prepare un manual de registro dedatos.

3) Que colabore con los Gobiernos en lasactividades de investigación científica sobrela lepra.

4) Que colabore con los Gobiernos en elestablecimiento de áreas de investigaciónepidemiológica, administrativa y sociológicareferentes a la lepra y a su control.

5) Que solicite la colaboración de losorganismos internacionales correspondientesa fin de que obtengan de los Gobiernos elcumplimiento de los acuerdos internacionalessobre realización de censos generales depoblación.

Asimismo, el Seminario recomienda a losorganismos internacionales correspondientesque colaboren con los Gobiernos en elmejoramiento de los sistemas nacionales deestadística de salubridad.

2. Programación de las actividades de controlde la lepra

En lo referente a "Programación", se con-sidera que:

El propósito final de los programas decontrol de la lepra es la reducción progresivade su morbilidad, de tal manera que dejede ser problema de salud. La desaparición dela enfermedad es el objetivo ideal de losprogramas de control.

Al programar actividades tendientes adisminuir el daño que ocasionan las enfer-

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medades, el criterio de salud colectiva tieneprioridad sobre el criterio clínico individual.Ambos criterios se complementan y, por lotanto, no deben ser considerados antagó-nicos.

Los programas de salud pública, entreellos los de control de la lepra, debentener objetivos cuantitativos, ponderandolos diferentes factores que los definen.

Es necesario preparar tablas de opera-ciones, es decir, del número de\acciones quehay que realizar por unidad\de tiempo.Esto permite la evaluación continua deldesarrollo de los programas y facilita sucorrección o reorientación en tiempo opor-tuno, si las circunstancias lo requieren.

El diagnóstico precoz y el tratamientotemprano y regular de los enfermos sonfactores esenciales para el éxito de los pro-gramas de control. La rehabilitación de losenfermos es un complemento de los mismos.

Se reconoce la importancia de la educaciónsanitaria como instrumento del más altovalor para facilitar la aplicación de lastécnicas de control.

3. Organización de las actividades de controlde la lepra

Con respecto a "Organización" consideraque:

Por ser la salud un todo indivisible, losprogramas de control de la lepra debenencuadrarse en las estructuras de losservicios generales de salud.

La centralización técnica y normativa, asícomo la descentralización administrativa yejecutiva, deben ser los principios en que sebase la estructura de los servicios de controlde la lepra.

Las actividades que se realizan a nivelperiférico, ejecutivas en su naturaleza,deben integrarse, progresiva y gradual-mente, en los servicios locales de salud en lamedida en que éstos reúnan las condicionesnecesarias para este propósito. Es reco-mendable la coordinación en todos losniveles con otras instituciones oficiales oprivadas.

Es necesario que el personal médico

directivo de los programas de control de lalepra esté capacitado en salud pública y enleprología.

A los médicos dermatoleprólogos corres-ponden funciones de asesoría y ejecutivas,así como responsabilidades docentes en laformación y adiestramiento de personal.

Que en las actividades ejecutivas de losprogramas de control de la lepra se aprove-chen, en la mayor extensión posible, losservicios de los médicos generales, así comola participación de personal paramédico y decolaboradores voluntarios, adecuadamentepreparados.

La supervisión es una función indispen-sable para asegurar la ejecución satisfactoriade los programas de conformidad con losobjetivos previstos y las técnicas recomen-dadas.

La evaluación debe aplicarse en todas lasetapas de un programa. La determinaciónprevia de índices es indispensable para ellogro de este propósito.

Los presupuestos de los programas debentener carácter funcional. En materia econó-mica, debe darse prioridad a los programascuyas actividades contribuyan más eficaz-mente a reducir la prevalencia de la en-fermedad.

La iniciativa privada debe considerarsecomo fuente de recursos económicos para eldesarrollo de programas de control de lalepra.

4. Formación profesional y adiestramiento depersonal

Con referencia a "Formación profesional yadiestramiento de personal", el Seminarioopina que:

La formación y adiestramiento delpersonal son fundamentales en la planifica-ción y ejecución de un programa de controlde la lepra.

La preparación de personal debe ser unaactividad programada y organizada. Lascaracterísticas del adiestramiento estarán enrelación con las funciones que cada personacumpla dentro del programa.

Reconociendo que no es posible llevar a

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cabo un programa eficiente de control de lalepra sin la participación de los médicosgenerales, de personal auxiliar y de coopera-dores voluntarios, debe hacerse hincapié enel adiestramiento de este personal.

El personal médico encargado de laejecución de los programas debe tenerpreparación leprológica y conocimientos desalud pública, considerando la jerarquia delas funciones.

Es indispensable preparar al personalauxiliar de acuerdo con las funciones que sele asignen.

Se incorpore, o se destaque, según corres-ponda, la enseñanza de la leprologla, en susaspectos clinicos, sanitario y social, en lasescuelas de medicina, en las de salud públicay en los centros de capacitación de personalparamédico. Con ello se reafirman las con-clusiones del Seminario de Lepra de BeloHorizonte, Minas Gerais, Brasil (1958) yde congresos y conferencias internacionalessobre la materia.

Para el adiestramiento deben aprove-charse los servicios de control de la lepraexistentes en los países que cuenten con lasfacilidades necesarias y con personal califi-

cado. La cooperación entre paises debeestimularse para el mejor aprovechamientode estos centros de enseñanza.

Para los propósitos del adiestramiento eneducación sanitaria es necesario contar contécnicos especializados.

En consecuencia, el Seminario recomienda:1) Solicitar a los Gobiernos que consignen

en sus presupuestos los fondos necesariospara la formación y adiestramiento delpersonal que participa en los programas decontrol de la lepra.

2) Que la Oficina Sanitaria Panamericana:a) Amplie su colaboración con los Go-

biernos en los programas de capacitaciónleprológica para médicos generales y per-sonal paramédico.

b) Aumente el número de becas que seconceden para el adiestramiento del per-sonal directivo de los programas y, teniendoen cuenta la importancia de la investigacióncientífica, para la formación de investiga-dores en lepra.

c) Estimule y contribuya a la formaciónde educadores sanitarios para los programasde control de la lepra.

HOMENAJE

El Seminario, en sesión plenaria del dia17 de agosto, rindió homenaje a la memoria

4 del Dr. James Angus Doull, de los EstadosUnidos de América, de los Dres. GuillermoBasombrio y Norberto Olmos Castro, deArgentina, y del Dr. Heráclides C. deSouza Araujo, de Brasil, por sus valiosas

contribuciones en el campo de la medicinay en particular de la lepra.

Asimismo, acordó expresar a los familiareslos sentimientos de condolencia del Semina-rio por la desaparición de tan distinguidaspersonalidades.

VOTOS DE GRACIAS

El Seminario sobre Lepra expresa suagradecimiento al Gobierno de los EstadosUnidos Mexicanos, y en particular a laSecretaria de Salubridad y Asistencia, porsu generosa contribución a la organizacióndel Seminario; al señor Gobernador delEstado de Morelos, a los Servicios Coordina-dos de Salubridad y Asistencia, del Estadode Morelos, y al Honorable Consejo Munici-pal de Cuernavaca por la hospitalidad y

atenciones dispensadas a los señores partici-pantes; al Comité Directivo, por la formaexcelente en que condujo la marcha delSeminario; a la Comisión de Redacción, porla fidelidad y exactitud de interpretaciónen la preparación de las Conclusiones delSeminario, y al personal de secretaria, cuyaeficaz labor contribuyó en gran medida aléxito de la reunión.

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