Seminario“SGSSS; Retos, oportunidades y

compromisos para su consolidación”

Fortalecimiento de hospitales, y conformación de redes integradas

• Participación Mesa Antioquia• Mirada desde la Red Pública Hospitalaria• Avances mesa Temática Prestación de servicios Redes Integradas de servicios de Salud.• Perspectivas

Fortalecimiento de hospitales, y conformación de redes integrales

¿Que es la Mesa Antioquia?• Espacio amplio participativo donde

convergieron varias iniciativas de trabajo conjunto.

• Encuentro de concertación académica y sectorial

• Objetivo básico: aportar elementos de análisis y sus contenidos para mejorar el sistema de salud.

¿Quiénes conforman la Mesa Antioquia?

Secretaria de salud de Medellín Universidades :CES, UPB, U de A, San MartinRepresentantes de los usuariosRepresentantes antioqueños al Congreso de la Republica IPS privadas y públicas Personería de Medellín Empresas Promotoras de Servicios de Salud , COHAN y AESA Y los que quieran aportar….

“Productos” de la Mesa Antioquia• Propuesta de ley ordinaria• Proyecto de ley Estatutaria #131• Reglamentación.. (-Aseguramiento,

Financiación y Flujo de recursos, - Salud pública,- Talento humano,- Medicamentos, insumos y tecnología,- Vigilancia y Control, - Crisis y Prestación de servicios).

Nuestra participación pretende proponer textos que se incluyan en la reglamentación y que viabilicen la implementación de la reforma.Nuestra participación pretende proponer textos que se incluyan en la reglamentación y que viabilicen la implementación de la reforma.

Mirada desde la Red Pública Hospitalaria y avances de la mesa de

prestación

Motivaciones y Contexto para la Reforma

• (Sentencia T 760, Emergencia Social….)• Triada Legislativa al revés (Acto legislativo, Ley

Estatutaria, Ley Ordinaria)

2 vertientes

ASEGURAMIENTO PROVISIÓN

Oportunidades de la ley

“Reforma Estructural” A partir del DESARROLLO DEL TÍTULO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

Titulo VI Prestación de Servicios de Salud (arts. 52-117)

• Capítulo I disposiciones generales • Capítulo II redes integradas de servicios de salud • Capítulo III instituciones prestadoras de servicios de salud

públicas y Empresas Sociales del Estado • Capítulo IV Medicamentos, Insumos y dispositivos

médicos• Capítulo V Instituto de Evaluación Tecnológica en salud• Capítulo VI talento humano • Capítulo VII calidad y sistemas de información

Titulo VI Prestación de Servicios de Salud (arts 52-117)

Programa de Fortalecimiento, énfasis en 1° y 2° nivel(RG)

Recursos para el rediseño de los hospitales públicos y conformación de redes para la prestación de servicios de salud.

Garantía de financiación para la prestación del servicio en zonas de población dispersa.(RG)

RECONOCIMIENTO Y PAGO DEL PASIVO PRESTACIONAL. (RG

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS)

Fragmentación de Servicios de Salud

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

EAPB

Privado alta complejidad

MPS Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

Municipios

Universidades

VIH

-SID

A

Mala

ria-E

TV

Mate

rno-I

nfa

nti

l

GESTION

RECTORIA

RECTORIA

RECTORIA

RECTORIA

Participación en gestión

Participación en gestión

AUTORIDAD SANITARIAAUTORIDAD SANITARIA

MESA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

• Discusión e inquietudes• Consensos• Avances…estructura de decreto

Discusión • ¿Es posible poner en marcha, el modelo de

RISS-APS, incorporado dentro del SGSSS? • Se advierte una «incompatibilidad»

conceptual, entre el modelo planteado en RISS-APS tan aplicable a una lógica de «Estado», frente al modelo SGSSS, tan inspirado en el «mercado»

• ¿Son compatibles?, ¿pueden coexistir?

Discusión • La obligación de las EPS por conformar redes,

para proveer servicios de salud a sus usuarios, sigue viva

• Las redes de prestadores, conformadas por cada EPS, deberán reemplazarse por las nuevas RISS?

• ¿Cuál será el gobierno de las RISS? ¿queda en manos del CTSSS? ¿queda en cabeza de su órgano de dirección, UT… Consorcio?

Discusión

• ¿Las RISS serán una nueva persona jurídica, para comercializar servicios?

• ¿Hay suficientes motivaciones para que un grupo de IPS se convierta en RISS? ¿Con que motivación habrían de proceder?

• Los incentivos para hacerlo no son visibles, ni de orden normativo ni de otro tipo de estimulo.

CONSENSOS

CONSENSOS• Las RISS son una gran oportunidad, de generar la

real reforma estructural del sistema de salud Colombiano.

• Se requiere una acción gubernamental directa, de asistencia técnica y financiera, para estimular el desarrollo e incremento de la capacidad resolutiva local, necesaria para la RISS.

Redes de Servicios de Salud≠

Redes Integradas de Servicios de Salud

CONSENSOS• La conformación y desarrollo de las RISS deben ser parte

de plan decenal de S P• Fortalecer rectoría para las RISS….Subsecretarias… de RISS• Apostarle a la autonomía con articulación e integralidad• Reformar estándares de Habilitación para aumentar

resolutividad de primeros niveles.• Equipos básicos de salud multidisciplinarios,

intersectoriales, cercanos a las personas, con una población a cargo definida y en el primer nivel de atención.

CONSENSOSEQUIPOS BÁSICOS DE SALUD

•Multidisciplinarios•Intersectoriales•Cercanos a las personas•Con una población a cargo definida•En el primer nivel de atención•Conformados según las necesidades de las personas sus familias y las comunidades

CONSENSOS

ADSCRIPCIÓN•La red tiene a su cargo una población definida, cuyos integrantes individuales están identificados y asignados a su responsabilidad.

CONSENSOS

CARACTERISTICAS DE LA RISS•Redes de servicios: El modelo que se persigue es el de un sistema en el cual las personas pueden acceder a una red y no a servicios aislados, bajo la estrategia de atención primaria, en la que los distintos componentes actúen en función de las necesidades de las personas.•Los componentes de la red son, instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, organizadas por niveles de atención y localizadas con criterios de necesidad territorial.

CONSENSOS

ORDENAR LOS SERVICIOS EXISTENTES:- Redistribuir flujos y permitir un mejor acceso de los pacientes.-Evitar duplicidades y mejorar la eficiencia global-Es necesario transformar la «Competencia» entre prestadores por cooperación y coordinación.

De ...

…A

CITAS

HOSPITAL

PRUEBAS

LABORATORIO

RADIOLOGIA

HOSPITAL

LABORATORIO

RADIOLOGIA

CITAS

PRUEBAS

Estas fuerzas obliga a redefinir todos los procesos y

funciones de los prestadores….

Tomado de Sanigest solutionsTomado de Sanigest solutions

CONSENSOS

HABILITACIÓN GRADUAL Y/O PILOTOS•Éxito se asocia a gradualidad de los cambios.•Estabilidad de las políticas y de los esfuerzos a lo largo del tiempo.•Procesos participativos, involucrando a las partes interesadas.•Necesidad de una secuencia lógica de implementación.

HABILITACIÓN GRADUAL Y PROGRESIVA DE LA RISSCRITERIO DETERMINANTE

INCIPIENTE MODERADO ALTO

Población y territorio a cargo

Sin población ni territorio a cargo

Población/territorio a cargo definido, pero con escaso conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud

Población/territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades en salud, las cuales determinan la oferta

Oferta de servicios Muy limitada Amplia oferta de establecimientos y servicios pero bajo diversas dependencias organizacionales que funcionan independiente

Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, todos bajo un único paraguas organizacional

Modelo de atención primaria en salud

Centrado en la enfermedad Centrado en el individuo Centrado en la persona, la familia, la comunidad y el territorio

Recurso humano Suficiente e idóneo

Insuficientes para las necesidades del sistema

Recursos humanos suficientes, pero con deficiencias en cuanto a competencias técnicas

Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos

Servicios de baja complejidad fortalecidos

Predominio de programas verticales desintegrados

Actúa en teoría como puerta de entrada al sistema pero con muy baja capacidad resolutiva

Actúa como puerta de entrada al sistema, integra y coordina el cuidado asistencial, y resuelve la mayoría de las necesidades de salud de la población

HABILITACIÓN GRADUAL Y PROGRESIVA DE LA RISS

CRITERIO DETERMINANTE

INCIPIENTE MODERADO ALTO

Acción intersectorial efectiva.

No hay articulación con otros sectores

Existen vínculos con otros sectores sociales

Acción intersectorial amplia, más allá de los sectores sociales

Esquemas de participación social amplia.

Escasa participación Social Participación social fragmentada

Participación social amplia en toda la RISS

Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico.

Gestión administrativa débil y segmentada

Gestión administrativa integrada parcialmente

Gestión integrada de sistemas administrativos y de apoyo clínico, financiero y logístico.

Sistema de información único e integral

No hay sistema de información

Múltiples sistemas que no se comunican entre sí

Sistema de información integrado y que vincula a todos los miembros del SISS

Financiamiento adecuado y evaluación de resultados.

Insuficiente y discontínuo Financiamiento adecuado pero con incentivos financieros no alineados

Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas del sistema como untodo

CONSENSOSANÁLISIS FUNCIONAL DE RED•Estudio demográfico y epidemiológico de la población dentro del territorio(entre 300 a 400 mil personas), con esto se determina la “demanda”•Descripción de la red de servicios, con esto se determina oferta existente•Comparación de lo existente y lo requerido, con esto se identifican brechas•Planes de mejoramiento para ajustar oferta a demanda•Propuesta de líneas prioritarias de intervención

PERSPECTIVAS DEL SGSSS

Perspectivas del SGSSS“Aviso”

• Artículo 15. REGULACIÓN DE LA INTEGRACIÓN VERTICAL Y DE LA POSICION DOMINANTE. Las empresas Promotoras de Salud (EPS) privadas no podrán contratar el gasto en salud, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS. Queda prohibida toda integración vertical privada en el sector salud.

Perspectivas del SGSSS“Aviso”

ARTÍCULO 23°. GASTOS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. El Gobierno Nacional fijará el porcentaje de gasto de administración de las EPS, con base en criterios de eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios técnicos. Las EPS que no cumplan con ese porcentaje entrarán en causal de intervención. Dicho factor no podrá superar el 10% de la UPC.Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. Tampoco lo podrá hacer el Régimen Subsidiado.

Perspectivas del SGSSSLey Estatutaria

• “ARTÍCULO 17º. ESQUEMAS PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. La ley definirá el esquema para la prestación de los servicios de seguridad social en salud y establecerá políticas, procedimientos, instituciones y mecanismos de ejecución.

• La ley ordinaria podrá adoptar un esquema basado en el aseguramiento, un esquema basado en la provisión de servicios, esquemas mixtos o cualquier otro.

Perspectivas del SGSSSLey Estatutaria

• “ARTÍCULO 18º. ESQUEMA DE ASEGURAMIENTO. El esquema de aseguramiento favorece la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, sin perjuicio de la autonomía del usuario.

• El esquema de aseguramiento permite la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud y la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en el Plan de Beneficios, en las condiciones establecidas en la ley”.

Perspectivas del SGSSSLey Estatutaria

• “ARTÍCULO 22º. EL ESQUEMA DE PROVISIÓN DE SERVICIOS se realizará con una visión amplia de la salud pública que incorpore un sistema de atención integral y una articulación de las políticas públicas que permita afectar los determinantes sociales de la salud, con perspectiva poblacional y territorial, empleando como estrategias la atención primaria en salud, el respeto de la relación entre los profesionales de la salud con el paciente, así como en el uso transparente, planificado y pertinente de los recursos financieros, físicos, tecnológicos y del talento humano. El cumplimiento que el Estado de a este derecho se evaluará por el impacto positivo que logre en la calidad de vida de la población”.

PRINCIPALES INQUIETUDES

Proyección de fuentes nuevas 2011 – 2015 (millones de pesos)

Fuente: DGF. Ministerio de la Protección Social.

Recursos adicionales 2011 2012 2013 2014 2015

¿Incremento SGP? $ 696,525 $ 738,317 $ 782,616 $ 829,573 $ 879,347

Régimen Subsidiado $ 429,524 $ 455,295 $ 482,613 $ 511,570 $ 542,264

Estrategia de Atención Primaria en Salud $ 232,175 $ 246,106 $ 260,872 $ 276,524 $ 293,116

FONSAET $ 34,826 $ 36,916 $ 39,131 $ 41,479 $ 43,967

Rentas cedidas adicionales $ 161,156 $ 165,991 $ 170,971 $ 176,100 $ 181,383

Recursos Cajas de Compensación (1/4 de punto) $ 195,235 $ 201,093 $ 207,125 $ 213,339 $ 219,739

Impuesto social a las armas $ 4,909 $ 5,056 $ 5,208 $ 5,364 $ 5,525

Aporte adicional de la Nación - $ 1,158,610 $ 1,247,070 $ 1,342,283 $ 1,444,767

Ingreso de Subsidio a la Cotización $ 140,697 $ 157,519 $ 176,465 $ 195,055 $ 213,114

Total $ 1,198,523 $ 2,426,585 $ 2,589,454 $ 2,761,714 $ 2,943,875

Total (sin Aporte adicional de la Nación) $ 1,198,523 $ 1,267,975 $ 1,342,385 $ 1,419,431 $ 1,499,108

¿Hasta cuanto alcanzamos?

Acto Legislativo, “POR EL CUAL SE ESTABLECE EL DERECHO A LA SOSTENIBILIDAD FISCAL PARA

ALCANZAR LOS FINES DEL ESTADO SOCIAL DE DERECHO

Dimensión

Económica

CONDUCCIÓN FINANCIAMIENTO

ASEGURAMIENTO

Cumplimiento de la REGULACIÓN

PRESTACION DE SERVICIOS

Dimensión Política

Dimensión

Social

AutoridadSanitaria

Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud

Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

Mayor equidad y

eficiencia del

Sistema

Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.Participación ciudadana en saludGarantía de calidad de servicios de salud individuales y colectivos

Armonización y transparencia

del financiamiento,

SALUD

PUBLICA

¿HABRÁ FORTALECIMIENTO DE LA RECTORÍA DEL ESTADO?

“Reglamentación e implementación”

INSPECCIÓN VIGILANCIA Y

CONTROL

Vigilancia del aseguramientoVigilancia del aseguramiento

¡GRACIAS!

LUIS ALBERTO MARTINEZ SALDARRIAGADirector AESAdirector@aesa.org.co, www.aesa.org.co