•Seminario N°4: Ficha Clínica

Asignatura: Clínica Integral del AdultoDocente: Dr. Pablo Milla

1. Ficha Clínica

“Documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia”

“Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. (Artículo 3 Ley 41/2002*)

2.Finalidad ficha clínica

Tiene como finalidad principal recopilar todos los datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria y mantener en el tiempo una visión completa y global del paciente.

Además cumple con otras finalidades como:

a.- Docencia e investigación

b.- Evaluación de la calidad asistencial: constituye fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación sanitaria prestada.

c.- Administrativa: control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal: existe obligación legal de realizarla y puede ser un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.

3. Partes constituyentes de una ficha clínica

1. Datos del Paciente2. Motivo de Consulta3. Anamnesis a. Próxima b. Remota c. Familiar4. Examen Físico y Funcional5. Exámenes Complementarios6. Diagnóstico7. Pronóstico8. Plan de Tratamiento9. Evolución10.Consentimiento informado

4. Anamnesis Próxima

➔ Se refiere a la Enfermedad Actual.➔ Precisa qué le ha pasado al paciente.➔ Mencionan los síntomas que la persona a presentado.➔ Ordenado de forma cronológica. ➔ Bien hilvanado.➔ Fácil de comprender

Observaciones:● Es adecuado adaptar el lenguaje del paciente a términos más técnicos. ● Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que

se presentan. ● Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no

prestarse a interpretaciones erradas.

Es la parte más importante de la Historia Clínica.

5.- Aspectos a evaluar en el examen clínico

I) Examen físico general

1.- Marcha y deambulación2.- Posición/decúbito3.-Facies4.-Conciencia y estado psíquico5.-Constitución, peso, talla y estado nutritivo

6.- Piel fanerios y linfáticos7.-Signos vitales

II) Examen físico segmentario

1.-Cráneo2.-Cara (exámen facial frontal y lateral. Clase esqueletal)

3.- Ojos4.- Nariz5.- Labios6.- Orejas7.- Cuello8.- Tejidos blandos9.-Arcadas10.-Tórax11.- Abdomen12.- Extremidades

Aquellos datos que podemos pesquisar en nuestro paciente mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación:

6.-Aspectos a evaluar en el examen funcional

Corresponde a la evaluación de todas las funciones del sistema estomatognático:

1. Deglución y fonoarticulación2. Examen postural frontal y lateral3. Rangos de movilidad del cuello4. Examen muscular5. Rangos y patrones de movimientos mandibulares6. Evaluación de la ATM (palpación y ruidos)

7. Examenes Complementarios

• Son un conjunto de estudios que aportan valiosa información al análisis odontologico, ya sea para confirmar o dar mayor certeza al diagnóstico de una patología en cuestión.

• Los exámenes complementarios como su nombre lo indica, contribuyen a identificar alteraciones sistémicas o bucales; por ellos mismos, sin un interrogatorio y un examen físico previos, tienen poco o escaso valor, por lo que deben ser interpretados a la luz de la información que el odontólogo ha recabado previamente.

7 Importancia

• Existen diferentes tipos de exámenes complementarios– Radiografías, biopsias , pruebas de laboratorio, cultivo,

etc.• Las radiografías son una imagen en 2 dimensiones que nos

puede aportar valiosa información a nuestro diagnóstico definitivo en areas como:– Implantologia: Evaluar defectos oseos– Endodoncia: lesiones apicales– Protesis fija: ajuste de estructura– Operatoria: Caries – Periodoncia: Reabsorción ósea marginal por periodontitis

8. Diagnóstico

• Diagnóstico – día-, "a través", y gnosis, "conocimiento" o "apto para

conocer"– Es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una

persona; a partir del analisis de signos, sintomas y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué determina que enfermedad padece una persona.

– Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad..

9 Pronóstico en Odontología

• Se define como la predicción del desarrollo, duración y resultado de una enfermedad basado en la patogenia de esta y la presencia de factores de riesgo.

• El pronóstico se establece luego de realizado el diagnóstico y antes del plan de tratamiento.

• En el pronóstico siempre estará relacionado a los factores de riesgo del paciente, tanto generales (enf. sistémicas) como particulares.

10 Plan de tratamiento en odontología

• Se define como la propuesta de resolución integral de los problemas de salud oral encontrados durante el proceso de diagnóstico.

• La finalidad de la realizar un plan de tratamiento es plantear de forma Secuencial, lógica y ordenada los tratamientos necesarios para la resolución y mantención de la salud oral.

• Es esperable la confección de un plan de tratamiento antes de realizar cualquier acción o procedimiento.

Importancia de un plan de tratamiento en odontología

• Es importante la realización de un plan de tratamiento debido a:

–Informar al paciente de forma lógica y ordenada el tratamiento a seguir.

–Ayuda al clínico a guiar las fases del tratamiento.

–Incluir derivaciones y/o interconsultas de aquellas condiciones que necesitan de atención especial.

–Inclusión dentro del plan de tratamiento fases posteriores de mantención y reevaluación.

• Es importante destacar que será finalmente el paciente el encargado de aprobar o rechazar el plan de tratamiento sugerido.

11. Coherencia interna de la ficha clínica

• Es la característica de la ficha clínica que indica que cada una de las partes debe conducir a un diagnóstico, plan de tratamiento, pronóstico acordes y en consecuencia con la información consignada.

• Debe existir un orden y relación entre las partes, y no contradecirse entre estas.

• Esto se verá reflejado en un diagnóstico y plan de

tratamiento correspondientes entre sí.

12. Ficha clínica un instrumento público o Privado?

• El Código Civil Chileno, artículo 1699, señala: "Instrumento Público o auténtico es el autorizado con las solemnidades legales por un funcionario competente", y debe reunir tres requisitos:

• 1. Ser autorizado por un funcionario público en su carácter de tal (su fuerza probatoria reside precisamente en la confianza del funcionario cuando actúa en su calidad de ministro de fe).

• 2. Competencia del funcionario público, que depende de dos elementos: que sea materia de su territorio jurisdiccional, y que esté autorizado por la ley para otorgar el instrumento de que se trate.

• 3. Que el Instrumento Público esté revestido de las solemnidades legales correspondientes, que varían según de qué instrumento se trate.

• La Ficha Clínica NO cumple con estos requisitos y• no puede ser considerado como Instrumento

Público, todo documento de este tipo es un

Instrumento Privado.

• Para ser reconocidos como Instrumentos Públicos,

deben cumplir con lo establecido en el artículo 346,

número 4 del Código de Procedimiento Civil: "los• Instrumentos Privados se tendrán por reconocidos

cuando se declare su autenticidad por resolución judicial".

Bibliografía

Temas de Bioética Rev Calidad Asistencial 2001;16:66-68 Argente, H. Álvarez, M. “Semiología Médica”. Editorial Médica Panamericana, 2013.“¿A quién pertenece la ficha clínica?” Rev. méd. Chile v.131 n.12 Santiago dic. 2003“Semiología Médica” Drs. Alejandro Goic y Gastón Chamorro. 1987 Págs.: 334-336.“Semiología Médica” Drs. Alejandro Goic y Gastón Chamorro. 2010 Págs.: 545-547.