Seminario nº 22: Defectos del Tubo Neural

Seminario nº 22: Defectos del Tubo Neural

Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Rodrigo Terra Valdés, Leonardo Zúñiga

Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

• Los defectos del tubo neural

corresponden a un grupo de

malformaciones, en su mayoría

ligados a una alteración en el cierre

del tubo neural, o neurulación

primaria.

• Corresponde a la segunda causa de

malformaciones congénitas:

– 323.000 rnv en el mundo (2001)

The March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. 2006.

Introducción

• Prevalencia histórica 1/1000 rnv

– 0,5-0,8/1000 en EEUU y Europa

• 0,2/1000 post fortificación con ácido fólico

– 7/1000 en norte de China

• Riesgo de recurrencia: 2,5-4,5%

– Se reduce en 66% con suplementación

de a. fólico -Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia 2003; 44 Suppl 3:4.

-Cowchock S et al. The recurrence risk for neural tube defects in the United States: a collaborative study. Am J Med Genet.

1980;5(3):309.

-De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects.

Cochrane Database Syst Rev 2015.

Embriología

• Ectodermo embrionario engrosado placa neural

• Plegamiento lateral de la placa neural, a lo largo del

surco neural

(4+4 sem) (4+6 sem)

Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014

Embriología • Plegamiento lateral de la

placa neural, inicialmente en su parte ventral (bisagra medial), inducida por la notocorda

• Bisagra lateral

• Fusión de cresta neural

• Cierre del tubo neural y separación de cresta neural (5+1 sem)

• Mesodermo paraaxial somitos esclerotomo vértebras


Embriología

• Aposición y fusión de cresta neural inicialmente zona cervical

• Extensión craneo-caudal en siguientes dos días

• Neuroporos craneal y caudal permanecen abiertos – Neuroporo craneal se cierra el día 25 (5+4) y caudal 3 días después

(5+1 sem) (5+2 sem)


Etiología

• La mayoría de las veces aislada y

multifactorial

• Síndromes genéticos: Meckel-Gruber,

Roberts

• Trisomias 13 y 18, triplodias

• Asociada a extrofia cloacal, teratoma

sacrococcígeo o bandas amnióticas

ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003

Factores de riesgo en forma

aislada • Bajos niveles de folato

– Baja ingesta

– Antagonistas del folato: metotrexato

• Uso de antiepiléticos: ácido valproico, carbamazepina

• Antecedentes familiares

• Diabetes mellitus

• Obesidad

• Hipertermia

• Bandas amnióticas


Factores de riesgo –

Antecedentes familiares

-ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003

-Nussbaum RL et al. Genetics of disorders with complex inheritance. In: Thompson & Thompson

genetics in medicine. 6th ed.2001

Screening

• 90-95% de casos de DTN ocurre en pacientes sin FR screening universal

• Alfa fetoproteína – Globulina fetal específica, sintetizada en

saco vitelino, tracto GI e hígado

– Screening ideal 16 a 18 semanas (15 a 20 sem)

– Alterado > 2 a 2,5 MoM

– Requiere dos valores alterados

– Sensibilidad 75%, especificidad 97%

– Elevada: US vs Amniocentesis (aumento de AFP + presencia acetilcolinesterasa)


Screening

• Ultrasonografía

– Dado avances puede utilizarse como

técnica de screening y diagnóstico.

– Expertos

• 97% sensibilidad

• 100% especificidad

– ¿Uso combinado si ecografistas no

expertos?


Clasificación

Defectos en Neuroporo craneal

Acrania / Anencefalia

Encefalocele

Iniencefalia

Defectos en Neuroporo caudal

Disrafias espinales abiertas

Disrafias espinales cerradas

Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014

Copel J, D’alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012


Acrania - Anencefalia

• Acrania: ausencia de formación de bóveda craneana sobre el nivel de las órbitas

• Permite exposición de tejido cerebral a líquido amniótico: exencefalia

• Posterior destrucción de tejido cerebral: anencefalia

Incidencia 0,3/1000 rnv



Acrania – Anencefalia

Diagnóstico

Ecografía normal 12 sem, osificación craneal


Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.

13 sem, ausencia de bóveda craneana


Diagnóstico

13 sem,

exencefalia 2º trimestre, anencefalia




Complicaciones y pronóstico

• Muerte fetal in utero: 23%

• Muerte intraparto: 35%

• Otras complicaciones

– 27% Polihidramnios

– 16% Distocia de hombros

– Inducción fracasada

– Dilatación estacionaria

• La mayoría muerte neonatal primeras

horas post parto, anecdótico 8 días. Obeidi N, Russell N, Higgins JR, et al. The natural history of anencephaly. Prenat Diagn. 2010;30:357-360.


Condiciones asociadas

• Riesgo de anomalías cromosómicas

– 2-3% si aislado

– 11% si asocia otras malformaciones

• Otras malformaciones

– 27% asociado a disrafia espinal

– Bandas amnióticas


Encefalocele Protrusión de estructuras intracraneales a través de un defecto óseo • Meningocele: sólo

meninges

• Encefalocele: tejido cerebral y meninges

• Encefalomeningocistocele:

tejido cerebral, meninges,

ventrículos laterales

Incidencia 1 en 5000 rnv


Clasificación según

contenido

Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology (VISUOG). 2014

Clasificación según

ubicación



Encefalocele

Diagnóstico

12 semanas, encefalocele 23 semanas, encefalocele occipital


Encefalocele

Diagnóstico

Meningocele occipital

Meningocele parietal




Encefalocele

Diagnóstico diferencial

Occipital:

Higroma quístico

-Septos internos

-Base amplia

-Cráneo intacto

-Ausencia de

otros defectos

intracraneales Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014

Encefalocele


Occipital:

Hemangioma occipital o cervical

-Puede tener compromiso óseo

-Alta vascularización


Encefalocele


Frontal

• Glioma nasal

-Integridad ósea y

de tejido cerebral

• Dacriocistocel

e

• Hemangiomas


Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

(VISUOG). 2014

Encefalocele

Condiciones asociadas

• Asociación a cromosomopatías: 14 a 18%

• Asociación a otras malformaciones: 80%

– SNC: ACC, ventriculomegalia, holoprosecenfalia,

disrafia espinal

– Cardiopatías congénitas

• Síndromes

– Meckel-Gruber

– Banda amniótica


Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

(VISUOG). 2014

Iniencefalia

• Herniación de

tejido cerebral y

meninges a

través de un

defecto severo

de la base de

cráneo


Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9

Iniencefalia

Diagnóstico

• Ausencia de cuello,

con retroflexión de

cabeza

• Acortamiento

espinal

• Vértebras cervicales

mal diferenciadas,

falta de cierre

posterior



Iniencefalia

• Incidencia 1/1000 a 1/100.000

• 80% asociada a otras malformaciones

– Anencefalia

– Disrafia espinal

– Dandy-Walker

– ACC

– Onfalocele


Disrafia espinal o espina

bífida • Ventrales: muy raras

– Cervicales o torácicas altas

– Quistes neuroentéricos

• Dorsales

– Abiertas (85%): defecto de tamaño variable de piel y vertebral, con herniación de tejido neural, con o sin meninges

– Cerradas: defecto vertebral está cubierto por piel

Prevalencia 3/10.000 en <19 años


Shin M et al. Prevalence of spina bifida among children and adolescents in 10 regions in the US.

Pediatrics. 2010 Aug;126(2):274-9

Espina bífida

Clasificación

Normal Abierta Cerrada

Mielomeningocele Mielocele Cerrada no

quística

Cerrada con

Meningocele Lipomielome-

ningocele Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014

Espina bífida abierta

Fisiopatología • Falla en cierre de

neuroporo caudal

• Impide acumulación de LCR en vesícula romboencefálica, ausencia de dilatación fisiológica

• Fosa posterior pequeña

• Hernia de cerebelo y tronco encefálico en crecimiento

• Tardíamente ventriculomegalia

(22-26 sem) Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014

Elgamal EA. Natural history of hydrocephalus in children with spinal open neural tube defect. Surg Neurol Int 2012;3:112.


Diagnóstico 11-13+6 sem

Translucencia intracraneal (IV ventrículo) en feto normal

Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11–13-

week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.


Diagnóstico 11-13+6 sem Translucencia intracraneal ausente en fetos

con espina bífida abierta.

Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11–13-

week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.


Diagnóstico 11-13+6 sem

DBP < al percentil 10, resto biometría normal

-Menor a p5

26% en US 11-13+6

70% en US 16-24

61% US 16-23 semanas

(Nicolaides 1989)

Karl K et al. Small biparietal diameter in fetuses with spina bifida on 11-13 week and mid-gestation ultrasound.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Aug;40(2):140-4.

Nicolaides KH et al. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs. Lancet 1986; 2: 72–74.


Diagnóstico 22 sem 1. Signos

indirectos a) “Signo del limón” -Concavidad de los huesos frontales

-Descrito desde las 13 semanas

-Sensibilidad 50-90% antes de las 24 semanas

-Sólo 13% después de las 24 semanas

Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.

2015;37(3):179-96.


Diagnóstico 22 sem

1. Signos indirectos

b) “Signo de la banana”

-Cerebelo en forma de C

-Obliteración de la cisterna magna

-Hipoplasia cerebelar

(DT <p10)

Sensibilidad 93-96%


2015;37(3):179-96.



Diagnóstico 22 sem

1. Signos indirectos

c) Ventriculomegalia

-Corresponde a un signo

tardío (>22-26 sem)

-Puede ser asimétrico

-Sensibilidad 81%

-Progresivo


2015;37(3):179-96.


Diagnóstico 22 sem

2. Visualización de columna

vertebral

Feto normal

Axial Sagital Coronal Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther.

2015;37(3):179-96.

www.ultrasoundpaedia.com


Diagnóstico 22 sem

2. Visualización de columna vertebral

a) Mielomeningocele

-Sagital: interrupción paralelismo, imagen quística hacia dorsal

-Axial: Vértebra en “U”, imagen quística

-Coronal: Separación de los centros de osificación en zona de defecto




Diagnóstico 22 sem

2. Visualización de columna vertebral

b) Mielocele

Interrupción de eje vertebral, sin imagen quística



Espina bífida cerrada

Diagnóstico 22 sem

• Imagen quística similar a lesiones

abiertas en zona de defecto

• Ausencia de signos indirectos

• Post natal: cambios cutáneos como

lipomas, hemangiomas, hipertricosis


Diagnóstico 22 sem

a) Espina bífida cerrada con

meningocele




Diagnóstico 22 sem b) Lipomielomeningocele

-Alteración de la disyunción del ectodermo epitelial y tubo neural, por lo que mesénquima contacta TN abierto

-Éste induce formación de tejido lipomatoso

-Impide cierre de TN

Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg

Focus. 2012 Oct;33(4):E3


Diagnóstico 22 sem

b) Lipomielomeningocele

-Invariablemente médula

anclada

-Disgenesia sacra 5%

-Malformaciones

genitourinarias 4%

Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg

Focus. 2012 Oct;33(4):E3


Diagnóstico 22 sem c) Diastematomelia

-División de médula espinal en dos

-Tipo A: un solo saco meníngeo. Sin dg prenatal

-Tipo B: dos sacos, separados por un septo sagital óseo, cartilaginoso o fibroso. Rol eco 3D. Asocia médula anclada.



2015;37(3):179-96.

Profilaxis - Fortificación

Rosenthal J et al. Neural Tube defects in Latin America and the impact of fortification: a literature review.

Public Health Nutr. 2014 March ; 17(3): 537–550

Profilaxis – Suplementación

post fortificación

• Estudios de cohorte históricos muestran

beneficio de suplementación

– Sin antecedente DTN (RR 0,07 a 0,27)

– Con antecedente DTN uso altas dosis (RR 0,31)

• Post fortificación

– No queda claro beneficio adicional de

suplementación

De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth

defects. Cochrane Database Syst Rev 2015.

Viswanathan M et al. Folic acid supplementation for the prevention of NTD. JAMA. 2017 Jan

10;317(2):190-203.

Cirugía fetal

MOMS Study • Aleatorización cirugía 18-25 semanas

(n=91) vs cirugía post natal (n=92) – Necesidad shunt VP 44% vs 84%

(OR 0,53, 95% IC 0,41-0,67 )

– Mayores puntajes en evaluaciones cognitivas y motoras a los 30 meses de vida

– Mortalidad similar en ambos grupos (?)

– Aumento de parto prematuro, complicaciones respiratorias, DPPNI, dehiscencia histerorrafia, necesidad de transfusión

Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of

myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364:993.

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