CARIOLOGÍAEvaluación de riesgo y protocolo CAMBRA

Catalina Fernández GonzálezDra. Katina Marinkovic

Seminario n° 712 de mayo 2014

Universidad de ChileFacultad de OdontologíaClínica Integral del Adulto

Caries Es un proceso patológico, crónico,

progresivo y acumulativo, donde ocurre una pérdida de minerales desde la estructura dentaria por acción del biofilm, el cual metaboliza los azúcares de la dieta produciendo un descenso del pH (menor a 5.5) y migración de iones desde el esmalte.

Enfermedad infecto-contagiosa

Patogenia de la caries

bacterias

dieta

hiposialia

Estructura

dentaria

Patogenia de la caries: bacterias

Streptococos mutans Streptococos sobrinus

Lactobacilos (acidófilos, casei, fermentum)

Actinomyces (Israelis, Naslundii)

colonizadores

Gran ingesta de hidratos de carbono y en caries activa

Presente en caries radiculares y de avance lento

Patogenia de la caries: dieta Alto contenido en azúcares

fermentables, en especial SACAROSA

Patogenia de la caries: hiposialia Aumenta la actividad cariogénica

producto de la disminución de los procesos defensivos y el aumento cuantitativo bacteriano.

Funciones de la saliva : 1.- Limpieza físico-mecánica de la boca. 2.- Modulación de la flora bacteriana. 3.- Antiácido y neutralizante de sustancias tóxicas. 4.- Equilibrio calcio-fósforo. 5.- Digestión.

Patogenia de la caries: estructura dentinaria

Edad

ComposiciónAnatomía

Hipomineralización

Diente adultoDiente permanente joven

Factores protectores: Saliva Tasa de flujo salival cantidad de saliva secretada en un periodo de tiempo.

Calidad Proteínas salivales, IgA, defensinas alfa y beta.

Efecto buffer sistema orgánico-ortofosfórico (trabaja en el flujo no estimulado), sistema ácido carbónico-bicarbonato (trabaja sobre el flujo estimulado).

Efecto antibacteriano

Clearence de azúcar Tiempo que demora en disminuir la concentración de azúcar en boca.

Película adquirida es un depósito de proteínas provenientes de la saliva y fluido gingival crevicular, que carga negativamente la superficie del diente. Se opone a la desmineralización dentaria impidiendo la penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte.

Flúor Mineral que actúa a nivel local sobre la

superficie dentaria, favoreciendo los procesos de remineralización e inhibiendo la desmineralización. Además tiene un efecto antibacteriano sobre el biofilm cuando es usado en altas concentraciones.

Métodos diagnósticos de caries Método visual (clínico) Método táctil (clínico) Método radiográfico Método basado en medidas eléctricas Transluminación Método basado en fluorescencia

Método visual y visual táctil

Basados en la exploración clínica; los hallazgos serán diferentes en función del estado de la caries (cambios leves de coloración hasta cavidades extensas en dentina).

El examen incluye: - Inspección visual superficie limpia y seca, se

puede utilizar espejo.- Exploración táctil con sonda para detectar

cavitación o reblandecimiento del esmalte. Debe hacerse con cuidado porque se puede cavitar esmalte debilitado.

Método radiográfico Método más utilizado en odontología

como apoyo al diagnóstico definitivo. La sensibilidad y especificidad varía de

acuerdo a si la toma radiográfica es convencional o digital y de la superficie que se desea examinar (oclusal o proximal).

Métodos basados en médidas eléctricas

Detección eléctrica de las caries (ECM)Se basa en la medición de la conductividad eléctrica de cada diente. La conductividad se ve afectada con la desmineralización, incluso cuando no hay lesiones macroscópicas.Dientes deben estar secos para hacer la medición.Desventajas:- Necesita más tiempo para medición de todos los dientes. - Cantidad de falsos positivos y negativos que dan.

Transluminación por fibra óptica Se basa en que el esmalte de las lesiones cariosas tiene un

índice de transmisión de luz menor que el del esmalte sano, el esmalte cariado se verá más oscuro por absorber más luz.

FOTI la luz proviene de una fibra óptica convencional. DIFOTI la luz proviene de una fibra óptica de una cámara

digital y la medición es computacional.

Ventaja no usa radiación ionizante, por lo que puede ser usado en embarazadas.

Fluorescencia inducida por luz (QLF)

Se basa en la autofluorescencia del diente.

Cuando es iluminado conluz de alta intensidad (Neón o láser de 488 nm) desprende una luz situada en la parte verde del espectro.

Desventaja no permite discriminar entre las lesiones de esmalte o que ya afectan dentina.

Fluorescencia infrarroja por láser (DIAGNOdent) Láser portátil que mide fluorescencia aplicando

sobre el tejido cariado una luz de 6505 nm. Ilumina el diente a través de una sonda flexible

y capta la luz reemitida por fluorescencia por parte del diente dentro del espectro infrarrojo.

El dispositivo entrega un valor numérico que indica la profundidad de la lesión u opcionalmente una onda acústica que indica lo mismo.

ICDAS ICDAS International Caries Detection and

Assesment System. Su meta es proveer flexibilidad a los clínicos

e investigadores para escoger el estadio o severidad del proceso de caries.

Para realizar un examen con ICDAS se sugiere que las superficies estén limpias, buena iluminación y explorar todas las superficies.

Grupos de riesgo de caries

Los grupos de riesgo de caries dan origen a protocolos que se basan en diagnóstico, tratamiento y prevención.

Uno de estos protocoles es CAMBRA. Factores de riesgo protectores

Grupo de riesgo de caries

Equilibrio

Bajo riesgo de caries Pequeña historia de caries. Factores protectores han evitado la enfermedad. Ausencia de dientes, restauraciones aceptables.

PLAN DE TRATAMIENTO- Radiografía bitewing cada 24 meses.- Re-evaluar riesgo de caries cada 6-12 meses.- Pasta fluorada 2 veces al día.- Si hay excesiva esposición radicular o sensibilidad: Barniz de

flúor o Suplemento de fosfato de calcio.

Moderado riesgo de caries Factores de riesgo presentes. Ante un desequilibrio podría pasar a ser un paciente de alto

riesgo de caries. Mayor monitoreo, implementación más agresiva.

PLAN DE TRATAMIENTO- Bitewing cada 18-24 meses.- Reevaluar riesgo de caries cada 4-6 meses.- Xilitol en chicle o caramelos, 2 tabletas o pastillas 4 veces al

día.- Pasta dental que contenga fluoruro 2 veces al día, más

enjuague diario con colutorio de NaF 0,05%. 1 aplicación inicial de barniz NaF y la otra 4-6 meses después.

- Sellantes según protocolo de sellantes ICDAS.

Alto riesgo de caries Presenta enfermedad de caries. Cavidades observables. Seguirá progresando a menos que se intervenga.

PLAN DE TRATAMIENTO- Bitewing cada 6-18 meses o hasta que las lesiones cavitadas sean

evidentes.- Reevaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y aplicar barniz de flúor.- Test de flujo salival y bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia

y colaboración del paciente.- CHX 0,12%, enjuague con 10 ml por 1 minuto por una semana cada

mes.- Pasta de dientes con 1,1% de flúor dos veces al día.- Enjuague opcional de NaF 0,2%.- 1 aplicación de flúor y la siguiente a los 3 meses.- Sellantes de acuerdo al protocolo ICDAS.

Extremo riesgo de caries Paciente con necesidades especiales. Hiposalivación grave. Carecen de capacidad amortiguadora de saliva.

PLAN DE TRATAMIENTO- Bitewing cada 6 meses o hasta que las lesiones de caries sean evidentes.- Reevaluar riesgo de caries cada 3 meses y aplciar barniz de flúor.- Test de flujo salival y cultov bacteriano inicial.- CHX al 0,12%, enjuague con 10 ml por 1 minuto por 1 semana cada mes.- Pasta de dientes 1,1% NaF.- Enjuague diario con con colutorio de NaF 0,05% cuando sienta boca seca,

después de comer.- 1-3 aplicaciones de barniz de NaF y la otra 3 meses después.- Colutorio que neutralice ácidos si la boca se siente seca.- Pasta de fosfato de calcio 2 veces al día.

Terapéutica de la caries

Terapéutica de la caries: elementos más usados

•Aumenta resistencia de esmalte.•Inhibe proceso de caries por disminución de producción de ácido de los MO.

•Incrementa remineralización.Flúor

•Antimicrobiano catónico de amplio espectro.•Reduce formación de película adquirida.•Reduce adhesión microbiana a superficie dentalClorhexidina

•Polialcohol•Inhibe desmineralización•Media reminaralización•Disminuye los efectos del SM

Xilitol

•Resinas fluidas de baja viscosidad ,•Se aplican en fosas y fisuras de esmalte sano para proteger al diente de invasión bacteriana

•Protección mecánica de zonas susceptibles a caries.Sellantes

Terapéutica de la caries: agentes remineralizantes

Incorporación de minerales a zona dental desmineralizada para su reparación.

Indicado en caries de esmalte sin cavitación (lesión incipiente o mancha blanca).

Uso de flúor tópico, xilitol.

Terapéutica de la caries SellantesIndicaciones Lesiones de caries incipiente Paciente de alto riesgo Mal control de higieneContraindicaciones Paciente de bajo riesgo Fosas poco retentivas Dientes con caries dentinarias Molares semierupcionados (VI)

Sellantes de fosas y fisuras

Aislamiento absoluto o relativo. Profilaxis y pulido coronario. Lavar y desinfectar según las instrucciones del fabricante. Grabado ácido por 30 segundos. Lavar con choro de agua y secar. Aplicación del sellante. Polimerización. Verificar oclusión. Control.

Terapéutica de caries: barniz Protocolo de aplicación de flúor barniz:- Eliminación de lesiones, restauraciones defectuosas y tártaro.- Profilaxis.- Lavado.- Secado.- Aislamiento relativo.- Aplicación de barniz.

Indicaciones al paciente:- No comer en 3 horas.- No usar seda dental en 72 horas.- No cepillar los dientes en las primeras 12 horas.- Explicar que dientes permanecerán coloridos las primeras

horas.

Restauraciones Lesiones dentinarias o esmalte cavitado. Pasos para su realización:- Anestesia- Remoción de tejido cariado, según criterios establecidos- Preparación cavitaria- Desinfección de preparación cavitaria- Aplicación de base si esnecesario- Aplicación de material restaurador- Verificar oclusión- Terminado y pulido

Caries residual Caries primariaLesión que se inicia y progresa en una estructura libre de restauraciones

Caries secundariaLesión de caries en el margen de restauración preexistente

Caries terciariaLesión dejada durante el procedimiento de restauración del diente, bajo la restauración.Si hay microfiltración debido a falta de sellado puede haber reactivación de caries.

Caries radicular Lesión de caries reblandecida y progresiva en la progresiva

en la superficie de un diente que ha perdido su inserción epitelial por lo que ha estado expuesta al medio bucal.

25% en población adulta. En mayores de 75 años alcanza el 55,9% Destrucción mayor que en esmalte. PH crítico 6. Alteración de estructura de cemento. Canales abierto para colonización bacteriana. Ataque ácido, destrucción proteolítica de bacterias,

activación de MMP’s. Aumento de microbiota cariogénica gram + S. Mutans, L.

Acidofilus, algunas especies de A. Viscosus, y el A. Naeslundi.

Caries radicular: factores de riesgo

Sangrado al sondaje Número de dientes en boca Exposición LAC o superficie radicular Dieta rica en hidratos de carbono Tiempo Xerostomía e hiposialia PPR Piercing Ortodoncia Dificultad para comprender IHO Enfermedades sistémicas: parkinson, artritis reumatoide, infarto

al miocardio Agentes bacterianas Ingesta de alcohol y tabaquismo

Caries radicular: Características clínicas

• Márgenes bien definidos• Color café oscuro o negro• Superficie suave o brillante• Duro al sondaje con presión moderada• Usualmente no cubierto de placa• Puede o no estar cavitada

Inactiva, detenida o

remineralizada

• Color amarillo o café claro• Blando al sondaje bajo presión suave• Visiblemente cubierto de placa• Puede o no estar cavitada

Activa

Plan de tratamiento: Amalgama en sector posterior, VI o RC

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of matrix metalloproteinases in the oral environment. ICDAS is a peer-reviewed and internationally recognised visual assessment tool that allows a tooth's health

status to be graded numerically. The 90 minute e-learning programme available here has been developed to support training in the use of ICDAS. It explains the ICDAS examination protocol and reviews the coding system:

http://icdas.smile-on.com/courses/spanish/course/nav.html Baelum V, Heidmann J, Nyvad B. Dental caries paradigms in diagnosis and diagnostic research. Eur J Oral Sci.

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